ΔΙΑΤΑΡΑΧΕΣ ΝΑΤΡΙΟΥ ΚΑΛΙΟΥ ΑΣΒΕΣΤΙΟΥ ΣΧΟΛΙΑ ΔΗΜΗΤΡΙΟΣ Σ. ΓΟΥΜΕΝΟΣ Νεφρολογικό και Μεταμοσχευτικό Κέντρο Πανεπιστημιακό Νοσοκομείο Πατρών

Εργαστηριακός έλεγχος Life-threatening hypercalcemia in patients with rhabdomyolysis – induced oliguric acute renal failure Άνδρας ηλικίας 61 ετών που ζει μόνος βρέθηκε πεσμένος στο πάτωμα με απώλεια συνείδησης και μεταφέρεται στο νοσοκομείο Μετά την απόκτηση των αισθήσεων του αναφέρει ότι δεν θυμάται τι συνέβη αλλά ότι αισθάνεται αδυναμία στα άκρα Ιστορικό διαβήτη τύπου 2 Στο ΗΚΓ διαπιστώνεται εκτεταμένο έμφραγμα του μυοκαρδίου ΑΠ: 160/100mmHg σφύξεις : 80/min χωρίς αρρυθμία Εργαστηριακός έλεγχος Ουρία: 106mg/dl Κρεατινίνη ορού:4.9mg/dl Na:142mEq/l K: 3.2mEq/l Ολικό ασβέστιο: 7.8mg/dl Ιονισμένο ασβέστιο: 1.01 mmol/l (1.14-1.29mmol/l) CPK: 28848 IU/l →→ 65000 (80-180IU/l) SGOT: 324 →→→ 897 SGPT: 68 →→→ 146 PTH: 700pg/ml (κατά τη φάση της υπασβεστιαιμίας) Graziani G et al J Nephrol 2011

Life-threatening hypercalcemia in patients with rhabdomyolysis – induced oliguric acute renal failure Ο ασθενής εμφανίζει ολιγουρία κατά την εισαγωγή του και σε δείγμα ούρων διαπιστώνεται μυοσφαιρινουρία Στη συνέχεια εμφανίζει ανουρία και υποβάλλεται σε συνεδρίες αιμοκάθαρσης για μερικές ημέρες Σε 15 ημέρες από την εισαγωγή του εμφανίζει διούρηση και προοδευτική πτώση της CPK Graziani G et al J Nephrol 2011

Life-threatening hypercalcemia in patients with rhabdomyolysis – induced oliguric acute renal failure Μετά την αποκατάσταση της διούρησης παρατηρείται αύξηση του ασβεστίου του ορού το οποίο φθάνει στα 14mg/dl με αλλοιώσεις στο ΗΚΓ (βράχυνση του QT και ανύψωση του ST διαστήματος) Διενεργούνται 2 συνεδρίες αιμοκάθαρσης και χορηγούνται διφοσφωνικά με αποτέλεσμα την πτώση του ασβεστίου στα 12mg/dl PTH στη φάση αυτή: 19pg/ml Graziani G et al J Nephrol 2011

Life-threatening hypercalcemia in patients with rhabdomyolysis – induced oliguric acute renal failure Σχόλια Κατά την ολιγουρική φάση διαπιστώθηκε πολύ αυξημένη PTH Μειωμένη 1-α υδροξυλίωση → μειωμένη παραγωγή καλσιτριόλης Υπερφωσφαταιμία λόγω απελευθέρωσης φωσφορικών από τους μυς που εμφανίζουν βλάβη κατακράτησής τους λόγω ΟΝΑ Υπασβεστιαιμία λόγω υπερφωσφαταιμίας παγίδευσης ασβεστίου στα μυϊκά κύτταρα που έχουν υποστεί βλάβη κατά την αρχική φάση της ραβδομυόλυσης [έλλειψη ΑΤΡ λόγω ισχαιμίας → δυσλειτουργία Ca ATPase → συσσώρευση Ca σε μιτοχόνδρια και ενδοπλασματικό δίκτυο] ↓ Απελευθέρωση μεγάλης ποσότητας ασβεστίου προς την κυκλοφορία με τη βελτίωση της βλάβης Graziani G et al J Nephrol 2011

Hypercalcemic crisis successfully treated with prompt calium-free hemodialysis Ασθενής 63 ετών με ιστορικό λεμφώματος και πολλαπλές οστικές μεταστάσεις εισάγεται στο νοσοκομείο σε κώμα Σοβαρή υπερασβεστιαιμία (Ολικό ασβέστιο: 4.13 mmol/l) και αντιμετώπιση με χορήγηση χλωριονατριούχου ορού, φουροσεμίδης, διφοσφωνικών Υποβάλλεται σε αιμοκάθαρση με διάλυμα χωρίς ασβέστιο για 2 ώρες και εμφανίζει σημαντική βελτίωση ενώ το ασβέστιο μειώνεται στα 2.15 mmol/l. Wang CC et al Am J Emerg Med 2009

The agony of Ecstasy:(3,4-Methylenedioxymethamphetamine (MDMA) and the kidney 3,4-Methylenedioxymethamphetamine (MDMA) and related compounds on their effects on neurotransmitters and hormones. CNS, central nervous system; MAO, monoamine oxidase. Campbell G A and Rosner M H CJASN 2008

The agony of Ecstasy (MDMA) and the kidney Clinical syndromes associated with ecstasy CNS [hyperactivity, restlessness, palpitations, dry mouth, panic] Cardiovascular [hypertension, tachycardia, arrhythmias, sudden death, cardiomyopathy] Gastrointestinal [acute hepatotoxicity, fulminant hepatic failure] Renal [acute renal injury, hyponatremia] Musculoskeletal [rhabdomyolysis] Endocrine [hypoglycemia, lower testosterone levels]

The agony of Ecstasy (MDMA) and the kidney Factors involved in the pathogenesis of ecstasy-associated hyponatremia Factors that are involved in the pathogenesis of ecstasy-associated hyponatremia. AVP, arginine vasopressin; GI, gastrointestinal. Campbell G A and Rosner M H CJASN 2008

The agony of Ecstasy (MDMA) and the kidney Υπονατριαιμία Η συμπτωματική υπονατριαιμία αποτελεί πολύ σοβαρή επιπλοκή Η πλειοψηφία των περιπτώσεωνών αφορά σε γυναίκες 15-30 ετών που έχουν λάβει ένα δισκίο. Θάνατος σε 16 από 34 περιστατικά Αυξημένη θνητότητα σε γυναίκες έχει αναφερθεί και σε άλλες καταστάσεις υπονατριαιμίας και ενδεχομένως σχετίζεται με ανασταλτική δράση των οιστρογόνων στην αντλία Να- Κ- ΑTP ase στα εγκεφαλικά κύτταρα και ευκολότερη εμφάνιση οιδήματος Μηχανισμοί πρόκλησης υπονατριαιμίας: αυξημένη πρόσληψη υγρών αυξημένη έκκριση AVP [arginine vasopressin] λόγω αυξημένης έκκρισης σεροτονίνης στο ΚΝΣ αυξημένη έκφραση ακουαπορίνης -2 [άμεση δράση] Campbell G A and Rosner M H CJASN 2008

Does uremia protect against demyelination associated with correction of hyponatremia during HD? Άνδρας ηλικίας 62 ετών προσέρχεται στο ΤΕΠ λόγω αισθήματος αδυναμίας από 10ημέρου. Παρουσιάζει πυρετό, ταχυκαρδία και ταχύπνοια ΑΠ: 125/75mmHg Ο ασθενής έχει υποβληθεί σε μεταμόσχευση νεφρού προ 10μήνου και η τιμή της κρεατινίνης ορού (baseline) είναι 2.0-2.5mg/dl ΗΚΓ: κολπική μαρμαρυγή, οξυκόρυφα Τ Εργαστηριακός έλεγχος Ουρία: 150mg/dl Κρεατινίνη ορού:7.0mg/dl Σάκχαρο: 100 mg/dl Na:119mEq/l K: 6.8mEq/l Cl: 90mEq/l HCO3: 17mEq/l Γενική ούρων: άφθονα ερυθρά, άφθονα πυοσφαίρια, λεύκωμα 3+ ΔΙΑΓΝΩΣΗ – ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ Οξεία νεφρική ανεπάρκεια λόγω πυελονεφρίτιδας επί εδάφους ΧΝΑ Χορήγηση ευρέος φάσματος αντιβιοτικών Αιμοκάθαρση Oo TN et al Seminars in Dialysis 2003

Does uremia protect against demyelination associated with correction of hyponatremia during HD? Πορεία Νόσου Ο ασθενής υποβλήθηκε σε αιμοκάθαρση για 3 ώρες Νάτριο Δ/τος: 135mEq/l Κάλιο Δ/τος: 2mEq/l Εργαστηριακός έλεγχος μετά τη συνεδρία αιμοκάθαρσης Ουρία: 104mg/dl Κρεατινίνη ορού: 5.6mg/dl K:4.1mEq/l Na:128mEq/l [Μεταβολή της τιμής νατρίου κατά 9mEq/l σε 3 ώρες] Ρυθμός διόρθωσης νατρίου σε χρόνια υπονατριαιμία: όχι ταχύτερος από 0.5mEq/l/hr, 10 mEq/l στις πρώτες 24ώρες Η νευρολογική κατάσταση παρέμεινε αμετάβλητη Τις επόμενες 2-3 ημέρες το νάτριο κυμαινόταν μεταξύ 126 και 129 mEq/l Από τις καλλιέργειες ούρων και αίματος απομονώθηκε Klebsiella oxytoca Ο ασθενής εξήλθε του νοσοκομείου μετά 10 ημέρες σε καλή κατάσταση

Το αίμα καθίσταται υπέρτονο με συνέπεια συρρίκνωση του εγκεφάλου Brain volume changes in response to correction of chronic hyponatremia in nonuremic subjects Αρχικά [πρώτα λεπτά, 2-3 ώρες] κατά την υπονατριαιμία Na, Cl και Κ χάνονται στο ΕΝΥ Στις 48 ώρες ο εγκέφαλος χάνει ενδογενείς ωσμωτικά δραστικές ουσίες [γλουταμίνη, ταυρίνη, μυοινοσιτόλη] με αποτέλεσμα αντιρρόπηση και επάνοδο του περιεχομένου στον εγκέφαλο ύδατος στο φυσιολογικό Με τη διόρθωση της υπονατριαιμίας Na, Cl αποκαθίστανται σε 24 ώρες και ενδογενείς ουσίες σε 5-7 ημέρες ΤΑΧΕΙΑ ΔΙΟΡΘΩΣΗ Το αίμα καθίσταται υπέρτονο με συνέπεια συρρίκνωση του εγκεφάλου Solid line: brain volume before correction Dash line: after rapid correction [shrinkage]

Brain volume changes in response to correction of chronic hyponatremia in uremic subjects Οι ασθενείς με ουραιμία μπορούν να ανεχτούν ταχύτερη διόρθωση της υπονατραιμίας Πιθανολογείται ότι η ουρία και άλλες ωσμωτικά δραστικές ουσίες που ευρίσκονται στα εγκεφαλικά κύτταρα παρεμποδίζουν την μετακίνηση ύδατος επί τα εκτός του εγκεφάλου και τη συρρίκνωσή του Αντίστροφο φαινόμενο με το disequilibrium syndrome The elevated urea in the brain prevents the development of osmotic gradient from correction of hyponatremia during dialysis

Μετά τη διόρθωση της υπονατριαιμίας Azotemia decreases the risk of brain damage in rats after correction of chronic hyponatremia Μετά τη διόρθωση της υπονατριαιμίας Νευρολογικά συμπτώματα διαπιστώθηκαν σε όλα τα πειραματόζωα χωρίς αζωθαιμία και στο 6.6% αυτών με αζωθαιμία Σημαντικά μικρότερη θνητότητα των αζωθαιμικών πειραματοζώων Η αζωθαιμία εμποδίζει την ρήξη του αιματεγκεφαλικού φραγμού και την ενεργοποίηση του συμπληρώματος στον εγκέφαλο Soupart A et al Brain Research 2000 Neurologic symptoms and mortality in azotemic and non-azotemic rats

Mortality and serum sodium: Do patients die from or hyponatremia? Impact of severe hyponatremia to mortality Out of 45693 patients admitted in a hospital over a decade 53 patients died after developing serum sodium <120mEq/l 32 survived after developing serum sodium <110mEq/l Chawla A et al Clin J Am Soc Nephrol 2011

Mortality and serum sodium: Do patients die from or hyponatremia? Analysis of fatal cases with sNa <120mEq/l 73% of them had sNa <125mEq/l at admission 27% developed severe hyponatremia (<120mEq/l) during hospitalization About 2/3 of patients died despite return of their sNa to or near normal and all these had severe underlying disease 50% were septic, 60% had AKI, 70% had two or more diseases In only 3 deaths (5.6%) hyponatremia seemed to play a causal role Analysis of survivors with sNa <110mEq/l All patients had become severely hyponatremic outside hospital Medications were the most common cause [72% of cases] No patient had sepsis or severe AKI Chawla A et al Clin J Am Soc Nephrol 2011

Mortality and serum sodium: Do patients die from or hyponatremia? Mortality rates Tended to increase as sNa fell from 134 to 120mEq/l, above 10% for patients with sNa of 120 to 124mEq/l The trend reversed as sNa was below 120mEq/l The nature of underlying illness rather than the severity oh hyponatremia best explains mortality associated with hyponatremia Chawla A et al Clin J Am Soc Nephrol 2011

The efficacy of cinacalcet combined with conventional therapy in dialysis patients with secondary hyperparathyroidism: a meta-analysis Li D et al Endocrine 2012

The efficacy of cinacalcet combined with conventional therapy in dialysis patients with secondary hyperparathyroidism: a meta-analysis Safety analysis Dose ranging from 30 to 180 mg/d was well tolerated The most common adverse events were: nausea 28% vs. 13% vomiting 23% vs. 10% diarrhea 15% vs. 9% hypocalcemia 7% vs. 2% Episodes of hypocalcemia were generally asymptomatic and needed only modification of dose of cinacalcet, vit D, phosphate binders Li D et al Endocrine 2012

Continuous infusion of calcium gluconate in 5% albumin prevents hypocalcemia during plasma exchange Hypocalcemia and hypokalemia during plasma exchange Calcium chelation by citrate used as anticoagulant Manufactured albumin is stripped of calcium leading to fall of ionized calcium 851 plasma exchanges in 84 patients over 5 years were analyzed Calcium and potassium was added to the replacement fluid [each bottle of 5% albumin (500ml) was supplemented with 12ml of an electrolyte solution containing 1mEq of calcium gluconate and 2 mEq of KCl] Despite the continuous infusion of KCl in 5% albumin there was a 7% decrease in the pre- and post K levels [4.1 →3.8mEq/l] Kankirawatana S et al J Clin Apheresis 2007

Continuous infusion of calcium gluconate in 5% albumin prevents hypocalcemia during plasma exchange Out of 581 sessions hypocalcemia was observed in 16(2.7%) Out of 17 sessions not completed 3 due to hypocalcemia Symptoms: Oral paresthesia Cold feeling Chest tightness Transient arrhythmia Kankirawatana S et al J Clin Apheresis 2007

Υποκαλιαιμία Γυναίκα 50 ετών με ενδοκαρδίτιδα από εντερόκοκκο τίθεται σε αντιβιοτική αγωγή με νατριούχο πενικιλλίνη (18εκ/ημ) και γενταμυκίνη (80mgx3 ημερησίως). Την 10η ημέρα της νοσηλείας η ασθενής εμφανίζει βαριά μυϊκή αδυναμία. Εργαστηριακός έλεγχος Σάκχαρο: 90mg/dl Κρεατινίνη ορού: 1.0mg/dl Ουρικό οξύ : 2.0mg/dl Na: 140mEq/l K: 2.0mEq/l Ca: 9.6mg/dl P: 1.7mEq/l Mg: 1.7mEq/l Εξετάσεις ούρων K δείγματος ούρων: 54mEq/l, Κλασματική απέκκριση Κ (FEK): 36% Γλυκοζουρία, κοκκώδεις κύλινδροι

Σύνοψη των προβλημάτων της ασθενούς Υποκαλιαμία + Καλιουρία Νεφρική γλυκοζουρία Υποφωσφαταιμία Υποουριχαιμία Κοκκώδεις κύλινδροι Βλάβη εγγύς σωληναρίου (σ. Fanconi) ΑΜΙΝΟΓΛΥΚΟΣΙΔΕΣ

Υποκαλιαιμία λόγω αυξημένης απέκκρισης καλίου Νατριούχος πενικιλλίνη ↑ προσφορά Na στα αθροιστικά σωληνάρια με ένα μη επαναρροφήσιμο ανιόν Δημιουργία διαφοράς δυναμικού μεταξύ αυλού και κυττάρων (αυλός αρνητικά φορτισμένος) ΠΑΘΗΤΙΚΗ ΕΞΟΔΟΣ ΚΑΛΙΟΥ ΣΤΟΝ ΑΥΛΟ ΜΕΣΩ ΔΙΑΥΛΩΝ

Απέκκριση καλίου στον αυλό του σωληναρίου Ηλεκτρο-αρνητικό φορτίο προς την πλευρά του αυλού Αυξημένη έξοδος Κ προς τον αυλό

Θεραπεία υποκαλιαιμίας Χορήγηση KCl σε υπότονα νατριούχα διαλύματα Μέγιστη ποσότητα Κ+ : 60mEq/l (4Amp KCl) Συνήθης ποσότητα Κ+ : 40mEq/l (3Amp KCl) Ρυθμός χορήγησης Κ+ : 10-20mEq/h KCl : δεν εισέρχεται στα κύτταρα KHCO3 : εισέρχεται στα κύτταρα

Θεραπεία υποκαλιαιμίας Αντιμετώπιση διαβητικής κετο-οξέωσης και υποκαλιαιμίας Κλινικο-εργαστηριακή εκτίμηση:χορήγηση υγρών IV: 1.0L/h 0.9% NaCl Εάν αρχικά το Κ είναι <3.3mEq/l → ΟΧΙ ΧΟΡΗΓΗΣΗ ΙΝΣΟΥΛΙΝΗΣ Χορήγηση Καλίου: 40mEq/l με στόχο Κ>3.3mEq/l και μετά ινσουλίνη Εάν αρχικά το Κ είναι >5.0mEq/l → ΟΧΙ ΧΟΡΗΓΗΣΗ ΚΑΛΙΟΥ Χορήγηση ινσουλίνης και παρακολούθηση του Καλίου ανά 2ωρο Εάν αρχικά το Κ είναι >3.3mEq/l αλλά <5.0mEq/l Χορήγηση καλίου:20-30mEq/l με στόχο Κ=4-5mEq/l και μετά ινσουλίνη ADA Diabetes Care 2004; 27(Suppl1):S94

www.nephrology-patra.gr