ΑΛΛΕΣ ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ ΠΕΡΙΤΟΝΑΪΚΗΣ ΕΚΤΟΣ ΠΕΡΙΤΟΝΙΤΙΔΑΣ ΑΛΛΕΣ ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ ΠΕΡΙΤΟΝΑΪΚΗΣ ΕΚΤΟΣ ΠΕΡΙΤΟΝΙΤΙΔΑΣ ΣΔΦΔΣΦΣΔΩΣΔΔ

ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ ΑΠΟ ΤΟΝ ΚΑΘΕΤΗΡΑ (Ι) ΠΡΩΪΜΕΣ Φλεγμονή τραύματος Τραύμα ή διάτρηση σπλάχνου Αιματηρό υγρό Κοιλιακός πόνος Αντανακλαστικός ειλεός Διαρροή διαλύματος (πρώιμη) Αιμάτωμα χειρουργικού τραύματος Δυσλειτουργία καθετήρα (απόφραξη, μετακίνηση)

ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ ΑΠΟ ΤΟΝ ΚΑΘΕΤΗΡΑ (ΙΙ) ΟΨΙΜΕΣ Φλεγμονή σημείου εξόδου και σήραγγας Έξοδος δακτυλίου Διαρροή διαλύματος

ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ ΕΞ ΑΙΤΙΑΣ ΤΗΣ ΠΑΡΟΥΣΙΑΣ ΤΟΥ ΠΕΡΙΤΟΝΑΪΚΟΥ ΔΙΑΛΥΜΑΤΟΣ Κήλες Οίδημα κοιλιακού τοιχώματος ή/και γεννητικών οργάνων Αιμοπεριτόναιο Υδροθώρακας Αναπνευστική δυσλειτουργία Οσφυαλγία

ΚΗΛΕΣ Συχνότητα (10-25% των ασθενών ΣΦΠΚ) Συχνότερα είδη Βουβωνοκήλη Ομφαλοκήλη Χειρουργικού τραύματος Προδιαθεσικοί παράγοντες Μεγάλη ηλικία Παχυσαρκία Ιστορικό προηγούμενης κήλης Πρώιμη διαρροή διαλύματος Γυναίκες (κυρίως πολύτοκες)

ΟΙΔΗΜΑ ΚΟΙΛΙΑΚΟΥ ΤΟΙΧΩΜΑΤΟΣ Συχνότητα (10% ασθενών ΣΦΠΚ) Αιτία (βλάβη περιτοναίου στη θέση εισόδου) Ύποπτα σημεία διάγνωσης Μείωση ποσότητας εξερχόμενου υγρού Αύξηση περιμέτρου κοιλιάς Αύξηση βάρους σώματος χωρίς οιδήματα αλλού Διαφορική διάγνωση Υδροκήλη, λοξή βουβωνοκήλη, οίδημα οσχέου Θεραπεία Ανάπαυση και μείωση όγκων διαλύματος Προσωρινή διακοπή ΣΦΠΚ (4-6 εβδομάδες) Χειρουργική διόρθωση

ΑΙΜΟΠΕΡΙΤΟΝΑΙΟ (Ι) Συχνότητα (σπάνια καλοήθης επιπλοκή) Σχετίζεται συχνά με την περίοδο ή την ωοθηλακιορρηξία (64% επεισοδίων) Άλλα αίτια Ενδομητρίωση Λιθοτριψία Κολονοσκόπηση Κοιλιακό τραύμα Ιδιοπαθής θρομβωτική θρομβοπενική πορφύρα Πανκυτταροπενία

ΑΙΜΟΠΕΡΙΤΟΝΑΙΟ (ΙΙ) Βλάβη εξωπεριτοναϊκών ιστών Θεραπεία Αιμορραγία κύστεως ΠΚΝ Αγγειομυολίπωμα Χολοκυστίτιδα Παγκρεατίτιδα Θεραπεία Σπάνια χρειάζεται άμεση παρέμβαση

ΥΔΡΟΘΩΡΑΚΑΣ (Ι) Συχνότητα (σπάνια επιπλοκή <2%) Κλινική εικόνα Τυχαίο εύρημα (90% δεξιά) Οξεία αναπνευστική ανεπάρκεια Διαφορική διάγνωση Συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια Λοιμώξεις Νεοπλάσματα υπεζωκότα Εξέταση πλευριτικού υγρού Διίδρωμα (λεύκωμα, LDH , γλυκόζη)

ΥΔΡΟΘΩΡΑΚΑΣ (ΙΙ) Διάγνωση Ενδοεπεριτοναϊκή έγχυση ανθρώπινης λευκωματίνης σεσημασμένης με 99Τc Αξονική τομογραφία (μετά ενδοπεριτοναϊκή έγχυση ιωπαμιδόλης) Θεραπεία Προσωρινή διακοπή ΣΦΠΚ με ή χωρίς πλευροδεσία Αλλαγή μεθόδου κάθαρσης (HD) Πλευροδεσία (τάλκη, τετρακυκλίνη, αυτόλογο αίμα) Χειρουργική διόρθωση ελλειμμάτων διαφράγματος

ΑΝΑΠΝΕΥΣΤΙΚΗ ΔΥΣΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑ Το περιτοναϊκό υγρό προκαλεί στην αρχή : Μείωση ολικής χωρητικότητας πνευμόνων Μείωση υπολειπόμενης χωρητικότητας πνευμόνων Υποξαιμία (διαταραχή αερισμού-διάχυσης) Προδιάθεση σε ατελεκτασία ή πνευμονία Πως προσαρμόζεται ο οργανισμός στη συνέχεια; Βελτιώνει την υπολειπόμενη χωρητικότητα πνευμόνων Αυξάνει τη συσταλτικότητα του διαφράγματος

ΟΣΦΥΑΛΓΙΑ Αίτια Θεραπεία Μειωμένος μυϊκός τόνος Εκφυλιστική οστεοπάθεια Κήλες δίσκων Μετάθεση κέντρου βάρους και υπερλόρδωση (αύξηση ενδοκοιλιακού όγκου) Θεραπεία Ειδικές ασκήσεις Υποστηρικτικές ζώνες κοιλιάς Αλλαγή μεθόδου ΣΦΠΚ (νυχτερινή APD)

ΑΛΛΑ ΠΡΟΒΛΗΜΑΤΑ Απώλεια υπερδιήθησης Σκληρυντική περιτονίτιδα Ασβέστωση περιτοναίου Φλεγμονή σημείου εξόδου καθετήρα

ΑΠΩΛΕΙΑ ΥΠΕΡΔΙΗΘΗΣΗΣ (Ι) Ορισμός Κατάσταση κατά την οποία υπάρχει ανάγκη για περισσότερες από δύο αλλαγές υπέρτονου διαλύματος (3.86%) καθημερινά για να διατηρηθεί το ισοζύγιο του ύδατος (χωρίς οιδήματα) Τύποι Τύπος 1 : Μειωμένη απομάκρυνση υγρών και αυξημένη απορρόφηση γλυκόζης Τύπος 2 : Μειωμένη διαπερατότητα (σηνήθως σε σκληρυντική περιτονίτιδα) Τύπος 3 : Αυξημένη λεμφική απορρόφηση

ΑΠΩΛΕΙΑ ΥΠΕΡΔΙΗΘΗΣΗΣ (ΙΙ) Συχνότητα Αυξάνεται με τη διάρκεια της ΣΦΠΚ από 10% στον πρώτο χρόνο σε 30% στα δύο χρόνια Το 10% των ασθενών υπό ΣΦΠΚ στα 3 χρόνια έχει προβλήματα με την υπερδιήθησή του Αίτια Ταχεία απορρόφηση γλυκόζης Αυξημένη πρόσληψη νερού από το στόμα Μείωση δραστικής επιφάνειας περιτοναίου Συμφύσεις, μετακίνηση καθετήρα, δυσκοιλιότητα, διαρροή διαλύματος

ΑΠΩΛΕΙΑ ΥΠΕΡΔΙΗΘΗΣΗΣ (ΙΙΙ) Διάγνωση PE test (γλ εξ. Διαλ/γλ. εισ. Διαλ.) ή Gr διαλ/Cr πλασ.) Θεραπεία Τύπου 1 : Μικροί χρόνοι παραμονής υγρού στην κοιλιά (4 αλλαγές την ημέρα και κοιλιά άδεια τη νύχτα) Νυχτερινή περιτοναϊκή κάθαρση (Cycler) - Κοιλιά άδεια ημέρα Lasix 500 mg/ημέρα (σε ύπαρξη νεφρικής λειτουργίας) Ανάπαυση περιτοναίου για 1-3 μήνες Δεξτρίνη σαν οσμωτικά δραστική ουσία

ΑΠΩΛΕΙΑ ΥΠΕΡΔΙΗΘΗΣΗΣ (ΙV) Θεραπεία Τύπου 2 Δεν υπάρχει θεραπεία της σκληρυντικής περιτονίτιδας Άλλα θεραπευτικά μέσα Φωσφατιδυλοχολίνη Βεραπαμίλη Αμφοτερικίνη Β

ΣΚΛΗΡΥΝΤΙΚΗ ΠΕΡΙΤΟΝΙΤΙΔΑ (Ι) Συχνότητα (σπάνια) Κλινική εικόνα Ανορεξία, ναυτία, έμετοι, καχεξία Κοιλιακά άλγη, διαλείπουσα εντερική απόφραξη Μειωμένη υπερδιήθηση Αιματηρό περιτοναϊκό υγρό Πιθανά αίτια Περιτοναϊκά διαλύματα (οξικό) Υποτροπιάζουσες ή βαριές περιτονίτιδες Φορμαλδεϋδη, χλωρεξιδίνη, πλαστικά τεμαχίδια, IL-1, β-αναστολείς, υπέρτονα διαλύματα

ΣΚΛΗΡΥΝΤΙΚΗ ΠΕΡΙΤΟΝΙΤΙΔΑ (ΙΙ) Θνητότητα 50-90% των περιπτώσεων Πρόληψη Άμεση αφαίρεση καθετήρα σε περιπτώσεις σοβαρής περιτονίτιδας Μείωση χρήσης υπέρτονων διαλυμάτων Ανάπαυση περιτοναίου

ΑΣΒΕΣΤΩΣΗ ΠΕΡΙΤΟΝΑΙΟΥ Συχνότητα (πολύ σπάνια - συνολικά 6 περιπτώσεις) Κλινική εικόνα Επίμονος κοιλιακός πόνος Ακανόνιστες κενώσεις Αιματηρό υγρό Μειωμένη υπερδιήθηση Διάγνωση Απλή ακτινογραφία κοιλιάς Αξονική τομογραφία Η ασβέστωση του περιτοναίου σχετίζεται με : Υποτροπιάζουσα περιτονίτιδα, υπερφωσφαταιμία, υπερασβεστιαιμία, οξικά διαλύματα, υπερπαραθυρεοειδισμό

ΦΛΕΓΜΟΝΗ-ΛΟΙΜΩΞΗ ΣΗΜΕΙΟΥ ΕΞΟΔΟΥ ΚΑΙ ΣΗΡΑΓΓΑΣ

ΦΛΕΓΜΟΝΗ-ΛΟΙΜΩΞΗ ΣΗΜΕΙΟΥ ΕΞΟΔΟΥ (σημασία-ορισμοί) Σημασία : Είναι ένα από τα σημαντικότερα προβλήματα της ΣΦΠΚ Ορισμοί : Pierratos 1984 : Είναι η παρουσία ερυθρότητας ή και σκλήρυνσης του δέρματος ή η πυώδης έκκριση από το σημείο εξόδου 1989 : Είναι η παρουσία ερυθήματος ή και πυώδους έκκρισης από το σημείο εξόδου του καθετήρα, μαζί με θετική καλλιέργεια

ΦΛΕΓΜΟΝΗ-ΛΟΙΜΩΞΗ ΣΗΜΕΙΟΥ ΕΞΟΔΟΥ (ορισμοί) Ορισμοί : Η παρουσία ερυθήματος <4 mm μαζί με παρουσία μικρόβίου (όχι σαπρόφυτο δέρματος) ή ερύθημα διαμέτρου >4 mm με ή χωρίς μικρόβιο

ΦΛΕΓΜΟΝΗ-ΛΟΙΜΩΞΗ ΣΗΜΕΙΟΥ ΕΞΟΔΟΥ (προδιαθεσικοί παράγοντες) Παράγοντες που επηρεάζουν την επούλωση : Τοπικοί (μηχανικοί, υποξία, μικρόβια) Συστηματικοί (κακή θρέψη, διαβήτης, ουραιμία, κορτικοειδή) Παράγοντες που δρουν μετά την επούλωση : Αποικισμός της κοιλότητας Χρυσίζων σταφυλόκοκκος ρινικής κοιλότητας Κατεύθυνση σημείου εξόδου καθετήρα Μήκος κοιλότητας υποδόριας σήραγγας Έξοδος δακτυλίου, αριθμός δακτυλίων Υλικά κατασκευής καθετήρα και δακτυλίων α

ΦΛΕΓΜΟΝΗ-ΛΟΙΜΩΞΗ ΣΗΜΕΙΟΥ ΕΞΟΔΟΥ (ταξινόμηση εξόδου με βάση την εμφάνιση) Πολύ καλή Καλή Αμφίβολη Οξέως φλεγμαίνουσα Χρονίως φλεγμαίνουσα Τραυματισμένη Λοίμωξη εξωτερικού δακτυλίου

ΦΛΕΓΜΟΝΗ-ΛΟΙΜΩΞΗ ΣΗΜΕΙΟΥ ΕΞΟΔΟΥ (αιτιολογία - συχνότητα) Αιτιολογία 25-85% Χρυσίζων σταφυλόκοκκος 16-35% Πολλαπλοί μικροοργανισμοί 7-15% Αρνητικά κατά Gram 5-14% Επιδερμικός σταφυλόκοκκος Συχνότητα Επεισόδια λοίμωξης/ασθενή/έτος : 0.05-1.02 Πιθανότητα εμφάνισης ΛΣΕ καθετήρα : Στους 12Μ=33%, στους 24Μ=49% και στους 36Μ=59%

ΦΛΕΓΜΟΝΗ-ΛΟΙΜΩΞΗ ΣΗΜΕΙΟΥ ΕΞΟΔΟΥ (θεραπεία) (Ι) Πολύ καλή και καλή έξοδος Ακινησία καθετήρα Περιποίηση με νερό και σαπούνι (καθημερινά) Αποφυγή λουτρού (κίνδυνος τραυματισμών) Αμφίβολη έξοδος Καυτηριασμός κοκκιωματώδους ιστού Αλοιφή μουπιροσίνης (bactroban) για Gram θετικά Αλοιφή Neosporin (για χρ. σταφ ή ψευδομονάδα)

ΦΛΕΓΜΟΝΗ-ΛΟΙΜΩΞΗ ΣΗΜΕΙΟΥ ΕΞΟΔΟΥ (νοσηρότητα) Η λοίμωξη του σημείου εξόδου ή της σήραγγας αποτελεί αιτία : Αυξημένης νοσηρότητας Υποτροπιαζουσών περιτονίτιδων Απώλειας του καθετήρα

ΦΛΕΓΜΟΝΗ-ΛΟΙΜΩΞΗ ΣΗΜΕΙΟΥ ΕΞΟΔΟΥ (θεραπεία) (ΙΙ) Οξέως φλεγμαίνουσα έξοδος Χλωρεξιδίνη (Ηibitan), Μουπιροσίνη (Βactroban), Οξυζενέ, Tev-a-Sept Gram θετικά : Συστηματικά κεφαλοσπορίνη ή βανκομυκίνη και ριφαμπικίνη σε επιμονή της φλεγμονής Gram αρνητικά : Σιπροφλοξασίνη (Ciproxin) Διάρκεια αγωγής : 2-4 εβδομάδες Σε επιμένουσα φλεγμονή, σε ύπαρξη ψευδομονάδας ή μυκήτων στην καλλιέργεια ή σε συνύπαρξη περιτονίτιδας : Αφαίρεση καθετήρα Τοποθέτηση νέου καθετήρα : Άμεσα ή μετά 2 εβδομάδες

ΦΛΕΓΜΟΝΗ-ΛΟΙΜΩΞΗ ΣΗΜΕΙΟΥ ΕΞΟΔΟΥ (θεραπεία) (ΙΙΙ) Χρονίως φλεγμαίνουσα έξοδος Καυτηριασμοί 1-2 φορές ανά εβδομάδα Αντιβίωση όπως και σε οξέως φλεγμαίνουσα Διάρκεια αγωγής : Μακροχρόνια Αν υπάρξει περιτονίτιδα πέραν των 48 ωρών αφαιρείται ο καθετήρας

ΦΛΕΓΜΟΝΗ-ΛΟΙΜΩΞΗ ΣΗΜΕΙΟΥ ΕΞΟΔΟΥ (θεραπεία) (ΙV) Τραυματισμένη έξοδος Εφαρμόζεται αγωγή σε βαρύ τραυματισμό, όπως επίσης και όταν η έξοδος δεν επανέρχεται μέσα σε 2-3 ημέρες στο φυσιολογικό Αγωγή : Συστηματική χορήγηση αντιβιοτικών Λοίμωξη εξωτερικού δακτυλίου με ή χωρίς φλεγμονή εξόδου Αγωγή χρόνιας λοίμωξης Αφαίρεση καθετήρα σε συνύπαρξη περιτονίτιδας πέραν των 48 ωρών

ΦΛΕΓΜΟΝΗ-ΛΟΙΜΩΞΗ ΣΗΜΕΙΟΥ ΕΞΟΔΟΥ (πρόληψη) Μέτρα πριν την τοποθέτηση του καθετήρα - τα αποτελέσματα πιθανά είναι καλύτερα σε : Ευθύ καθετήρα Tenckhoff με δύο δακτυλίους Διαπεριτοναιοσκοπική τοποθέτηση καθετήρα Προφυλακτική χρήση αντιβιοτικών Μέτρα αμέσως μετά τη χειρουργική τοποθέτηση Όψιμη φροντίδα ανεπίπλεκτου καθετήρα

ΦΛΕΓΜΟΝΗ-ΛΟΙΜΩΞΗ ΣΗΜΕΙΟΥ ΕΞΟΔΟΥ (προφυλακτική θεραπεία) Τοπική εφαρμογή αντιβιοτικών γίνεται μόνο σε : Αμφίβολη έξοδο Σε ασθενείς με υποτροπιάζουσες οξείες φλεγμονές (μετά την παρέλευση οξέος επεισοδίου)

ΦΛΕΓΜΟΝΗ-ΛΟΙΜΩΞΗ ΣΗΜΕΙΟΥ ΕΞΟΔΟΥ (σχεδιασμοί για το μέλλον) Μείωση αποικισμού μικροβίων στο δέρμα Βελτίωση βιοσυμβατότητας υλικών καθετήρα Τιτάνιο Υδροξυαπατίτης Περιορισμός έκτασης τραύματος Υλικά υποδόριου δακτυλίου (σύνθεση) Στεγανοποιητικές υποδερματικές τεχνικές Τοποθέτηση εξωτερικού δακτυλίου στο πρόσθιο τμήμα του ορθού κοιλιακού Προστερνική έξοδος καθετήρα Αντιμικροβιακός καθετήρας

ΛΟΙΜΩΞΗ ΣΗΡΑΓΓΑΣ - ΟΡΙΣΜΟΙ Ορισμός σήραγγας Είναι η υποδόρια περιοχή μεταξύ των δύο δακτυλίων (σε ανάλογους καθετήρες) ή η περιοχή μεταξύ του περιτοναϊκού δακτυλίου και της δερματικής εξόδου του καθετήρα Ορισμός λοίμωξης σήραγγας Χαρακτηρίζεται από ερύθημα, οίδημα και ευαισθησία της υποδόριας σήραγγας με ή χωρίς πυώδη έκκριση και θετική καλλιέργεια