ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΤΗΣ ΦΥΜΑΤΙΩΣΗΣ ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΑ ΣΧΗΜΑΤΑ Αλεξάνδρα Κοσμά Πνευμονολόγος

Συνδυασμοί αντιφυματικών φαρμάκων αίτια ανάπτυξη αντίστασης* μονοθεραπεία βαριά νόσος ↓ ανοσολογική απάντηση ↑ αριθμός ΜΒ 1960: ΙΝΗ+PAS+STM, 18mo 1970: INH+RIF+EMB ή STM, 9mo 1980: INH+RIF+PZA, 6mo INH+RIF+PZA+ETH, 6mo* *CDC/ATS/IDSA, 2003 WHO, 2003

Βακτηριοκτόνοι συνδυασμοί φαρμάκων Παρατεταμένη θεραπεία αποστείρωσης Φάσεις θεραπείας Αρχική φάση: Ταχέως πολ/μενα ΜΒ Επόμενη φάση: Βραδέως πολ/μενα ΜΒ, υποτροπή βακτηριοκτόνα ενδοκυττάριων ΜΒ Βακτηριοκτόνοι συνδυασμοί φαρμάκων βραδέως πολλαπλασιαζόμενα ΜΒ Παρατεταμένη θεραπεία αποστείρωσης

Πληθυσμοί μυκοβακτηριδίων ΠΛΗΘΥΣΜΟΣ ΜΦ ΔΡΑΣΤΙΚΑ ΦΑΡΜΑΚΑ πληθυσμός Α (τοιχώματα σπηλαίων) ΙΝΗ RIF, STM, EMB πληθυσμός Β (μακροφάγα) PZA RIF, INH πληθυσμός Γ (κλειστές τυρεοειδοποιημένες βλάβες) RIF INH πληθυσμός Δ (λανθάνουσα κατάσταση) RIF ? Βακτηριοστατικά: ↓ ρυθμού ανάπτυξης Βακτηριοκτόνα: ↓ αριθμού βιόσιμων βακίλων

Κριτήρια διαμόρφωσης σχήματος πιθανότητα ανθεκτικής νόσου* αγωγή στο παρελθόν, περιοχή με ↑ επιπολασμό, (+) πτύελα μετά 2mo αγωγής, γνωστή αντίσταση αξιοπιστία και συμμόρφωση ασθενούς βαρύτητα νόσου κόστος αγωγής (μη αναπτυγμένες χώρες) κορτικοειδή: μορφές εξωπνευμονικής TBC * CDC/ATS/IDSA, 2003

Σύγχρονες απόψεις πρέπει να περιέχουν ΙΝΗ <6 mo → υποτροπή* PZA, 2mo → βραχυχρόνιο σχήμα** διαλείπουσα θεραπεία, προσαρμογή δόσεων βιταμίνη Β6 προσθέτουμε ΠΑΝΤΑ ≥2 νέα βακτηριοκτόνα φάρμακα σε αποτυχία *World Health Organization, 2006 **Am J Respir Crit Care Med 2003;167(4):603–62. **World Health Organization, 2004

World Health Organization, 2003. Κανόνες ζήτημα δημόσιας υγείας υλικά για άμεση χρώση και καλλιέργεια έλεγχος νεφρικής, ηπατικής λειτουργίας, οπτικής και ακουστικής οξύτητας συνεχής αγωγή συμμόρφωση στην αγωγή – επίβλεψη World Health Organization, 2003.

Πνευμονική φυματίωση Εξάμηνα σχήματα: INH(5-10mg/kg, max300mg)+RIF(10, 600)+PZA(15-30, 2)+EMB(15-25) (ή STM(15, 1000)), 2mo → INH+RIF, 4mo* (2HRZE / 4HR) INH+RIF+PZA, 2mo → INH+RIF, 4mo* (2HRZ / 4HR) INH+RIF+PZA+EMB, 2 mo → INH+RPT, 4mo (2HRZE / 4ή7H1P1) Εννιάμηνα σχήματα (PRZ): INH+RIF+EMB ή STM, 2-3mo →INH+RIF, 7mo** (2HRE ή 2HRS / 7HR) Οκτάμηνα σχήματα:*** INH+RIF+PZA+SM, 2mo → INH+EMB ή θειακεταζόνη, 6mo (2HRZ / 6HE) *International Standards for Tuberculosis Care, WHO, January 2006 *Interventions for Tuberculosis Control and Elimination, IUATLD, 2002 **CDC/ATS/IDSA, 2003 ***Lancet 2004;364:1244–1251

Άλλα σχήματα Εξάμηνα διαλείποντα σχήματα: Εναλλακτικά σχήματα: αυξημένες δόσεις (εκτός RIF) Directly observed therapy-DOT* Directly Observed Therapy, short course (DOTS)** 2HRZE / 4HR3 2(HRZE)3 / 4(HR)3 (BI) 2HRZE / 4HR2 (AI) Εναλλακτικά σχήματα: RIF+PZA+EMB, 6mo (BI) RIF+EMB+PZA, 2mo → RIF+EMB, 10mo (BII) INH+EMB+PZA+κινολόνη (FQN), 2mo → INH+EMB+FQN, 10-16mo RIF+EMB+STM, 3mo → RIF+EMB, 18mo *CDC/ATS/IDSA, 2003 **WHO, 2003

Δόσεις αντιφυματικών φαρμάκων φάση σχήμα 1η φάση 2η φάση 6μηνο 56 126 9μηνο 217

Επιλογή σχήματος 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 (CDC/ATS/IDSA, 2003) ΙΝΗ+RIF ΑΡΝΗΤΙΚΗ ΚΑΛΛΙΕΡΓΕΙΑ ΣΤΟΥΣ 2 ΜΗΝΕΣ ΙΝΗ+RIF ΘΕΤΙΚΗ ΚΑΛΛΙΕΡΓΕΙΑ ΣΤΟΥΣ 2 ΜΗΝΕΣ ΙΝΗ+RIF κοιλότητα Η (+) επίχρισμα σε 2mo ΧΩΡΙΣ ΚΟΙΛΟΤΗΤΑ ΕΝΑΡΞΗ ΑΓΩΓΗΣ ΜΕ ΚΟΙΛΟΤΗΤΑ ΙΝΗ+RIF ΙΝΗ+RIF+EMB+PZA χωρίς κοιλότητα ΚΑΙ (-) επίχρισμα σε 2mo ΙΝΗ+RIF ΙΝΗ+RPT 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 (CDC/ATS/IDSA, 2003)

Δοσολογία αντιφυματικών φαρμάκων* φάρμακο Δόση / ημέρα (mg/kg) Δόση / 3 χ εβδομάδα (mg/kg) Ισονιαζίδη 5 (4-6), max 300 10 Ριφαμπικίνη 10 (8-12), max 600/ημέρα Πυραζιναμίδη 25 (20-30) 35 (30-40) Εθαμβουτόλη 15 (15-20) 30 (25-35) Στρεπτομυκίνη 15 (12-18) *WHO, 2003

Διακοπή θεραπείας διακοπή στην αρχική φάση ΝΑΙ ΟΧΙ % δόσεων 2ης φάσης διάρκεια <14d ≥14d <80% ≥80% συνέχεια (όχι ολοκλήρωση σε 3 mo: επανέναρξη) επανέναρξη διακοπή διάρκεια <3mo ≥3mo συνέχεια (όχι ολοκλήρωση σε 3 mo: επανέναρξη) επανέναρξη με 4 φάρμακα (CDC/ATS/IDSA, 2003)

Αποτυχία αντιφυματικής αγωγής τα πτύελα παραμένουν ή ξαναγίνονται θετικά μετά από θεραπεία ≥4 mo. προστίθενται 2 ή 3 νέα φάρμακα, ποτέ 1* INH+RIF+PZA+FQN+αμινογλυκοσίδη+ εθειοναμίδη (ή PAS ή κυκλοσερίνη)* *CDC/ATS/IDSA, 2003

Υποτροπή νόσου (αναζωπύρωση) θετικά πτύελα μετά το τέλος της θεραπείας χωρίς πιθανότητα ανθεκτικότητας*: INH+RIF+PZA+EMB, 2-3mo →INH+RIF, 10mo πιθανότητα ανθεκτικότητας*: INH+RIF+PZA+EMB+STR+FQN+ETH οκτάμηνο σχήμα (DOT) (WHO)** 2HRPES / 1HRZE / 5HRE *CDC/ATS/IDSA, 2003 **WHO, 1997

Ανθεκτική TBC στην INH*: στη RIF*: σε INH+PZA*: RIF+PZA+EMB, 2mo → RIF+EMB, 4-7mo στη RIF*: INH+EMB+PZA+FQN, 2mo → INH+EMB, 12-18mo σε INH+PZA*: RIF+EMB+FQN *WHO, 2006

(WHO, 2006)

Πολυανθεκτική TBC 6-9mo μετά την τελευταία (-) καλλιέργεια δευτερεύοντα φάρμακα ανθεκτικότητα σε INH+RIF*: PZA+EMB+ενέσιμο+1ή2 δευτερεύοντα ανθεκτικότητα σε INH+RIF+EMB ή PZA: PZA ή EMB+ενέσιμο+≥2 δευτερεύοντα παρακολούθηση /4mo για 2y χειρουργική εκτομή υπό προϋποθέσεις προηγείται θεραπεία με δευτερεύοντα ακολουθεί θεραπεία για 18mo *WHO, 2006

Φάρμακα για την πολυανθεκτική φυματίωση δευτερεύοντα αντιφυματικά αμινογλυκοσίδες (αμικασίνη, καναμυκίνη, καπρεομυκίνη) εθειοναμίδη (ETH) κυκλοσερίνη π-αμινοσαλικυλικό οξύ (PAS) θειακεταζόνες κινολόνες (σιπροφλοξασίνη, οφλοξασίνη) παράγωγα ριφαμυκίνης μακρολίδες (κλαριθρομυκίνη) β-λακταμικά (και συνδυασμοί με αναστολείς β-λακταμάσης)

Χορήγηση κορτικοειδών Εξωπνευμονική φυματίωση: Μηνιγγίτιδα Περικαρδίτιδα Προσβολή επινεφριδίων Προσβολή οφθαλμών Νόσος Addison Νοσήματα κολλαγόνου Μεταμοσχεύσεις οργάνων Ενδοβρογχική φυματίωση Πολύ βαριά, απειλητική για τη ζωή νόσος Δόση: 30-40mg/ημέρα Απαραίτητη η συγχορήγηση επαρκούς αντιφυματικής αγωγής

Προϋποθέσεις επιτυχίας συμμόρφωση ασθενούς- έλλειψη σε: κλινική βελτίωση προβληματική πρόσβαση και επικοινωνία ↓ διαθεσιμότητα φαρμάκων ↓ σαφήνεια ιατρικών οδηγιών μη αποδοχή και στήριξη από το οικογενειακό περιβάλλον ανεπιθύμητες ενέργειες φαρμάκων κακή σχέση ιατρού-ασθενούς σωστό θεραπευτικό σχήμα συγχορηγούμενα φάρμακα

Βιβλιογραφία Κλινική Πνευμονολογία, Πολυζωγόπουλος, Πολυχρονόπουλος, Αθήνα 2006 Φυματίωση, Εκδόσεις της Ελληνικής Πνευμονολογικής Εταιρείας, Αθήνα 2004 Interventions for Tuberculosis Control and Elimination, IUATLD, 2002 MMWR, CDC, ATS, IDSA, 2003 Am J Respir Crit Care Med 1997;156:918-923 Am Rev Respir Dis 1981;123:367-371 Lancet 2002;360:528-534 Tubercle 1984;65:1-4 Int J Tuberc Lung Dis 1998;2:265-271 Guidelines for the programmatic management of drug-resistant tuberculosis, WHO 2006 International Standards for Tuberculosis Care, WHO, January 2006 World Health Organization. Treatment of tuberculosis. Guidelines for national programmes. Geneva: World Health Organization, 2003. International Union Against Tuberculosis and Lung Disease, 2000. Am J Respir Crit Care Med 2003;167(4):603–62. Cochrane Database Syst Rev 2000(2):CD001362. Toman’s tuberculosis. Case detection, treatment and monitoring, 2nd Edition. Geneva: World Health Organization, 2004:144-151 Semin Respir Crit Care Med 2004;25(3):307–315. Toman’s tuberculosis. Case detection, treatment and monitoring, 2nd Edition. Geneva: World Health Organization, 2004: 130–138. J Assoc Physicians India. 2006 Mar;54:219-34. Lancet 2004;364:1244–1251. Am Rev Respir Dis 1991;143:700-706