Σύνδρομο Υπερδιέγερσης Ωοθηκών: Εστιάζοντας στην πρόληψη Ευάγγελος Μακράκης

σύνδρομο υπερδιέγερσης ωοθηκών [ovarian hyperstimulation syndrome - OHSS] Η σοβαρότερη επιπλοκή της ‘ελεγχόμενης ωοθηκικής διέγερσης’ Η δεύτερη επιπλοκή (μετά τις πολύδυμες κυήσεις) στην Αναπαραγωγική Ιατρική που πρέπει να ελαχιστοποιηθεί ή να εξαλειφθεί Πότε εμφανίζεται σε γυναίκες που ακολουθούν πρωτόκολλα IVF σπάνια σε γυναίκες υπό αγωγή πρόκλησης ωοθυλακιορρηξίας εξαιρετικά σπάνια σε φυσικούς κύκλους ΤΜΗΜΑ ΥΠΟΒΟΗΘΟΥΜΕΝΗΣ ΑΝΑΠΑΡΑΓΩΓΗΣ – Β’ Μ-Γ ΚΛΙΝΙΚΗ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟΥ ΑΘΗΝΩΝ

σύνδρομο υπερδιέγερσης ωοθηκών χαρακτηριστικά εκσεσημασμένη διόγκωση ωοθηκών υπερπαραγωγή ωοθηκικών ορμονών υπερπαραγωγή αγγειοδραστικών ουσιών που οδηγούν σε κατάσταση αγγειακής ‘υπερδιαπερατότητας’ συχνότητα ήπιας μορφής: έως 5% των κύκλων IVF μέτριας-σοβαρής μορφής: 1 – 2% των κύκλων IVF τα 2/3 των περιπτώσεων: σε κύκλους με επιτευχθείσα κύηση θνησιμότητα: 1/45000-50000 γυναίκες που λαμβάνουν γοναδοτροπίνες ΤΜΗΜΑ ΥΠΟΒΟΗΘΟΥΜΕΝΗΣ ΑΝΑΠΑΡΑΓΩΓΗΣ – Β’ Μ-Γ ΚΛΙΝΙΚΗ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟΥ ΑΘΗΝΩΝ

αιτιολογία κορυφαίος ρόλος της hCG (εξωγενούς-ενδογενούς) κορυφαίος ρόλος του VEGF ωοθηκική αγγειογένεση ωοθυλακική φάση: ανάπτυξη τριχοειδικού δικτύου στην θήκη ωχρινική φάση: εντονότατη και απαραίτητη αύξηση αγγειακής διαπερατότητας δράση και στην περιτοναϊκή κοιλότητα ΤΜΗΜΑ ΥΠΟΒΟΗΘΟΥΜΕΝΗΣ ΑΝΑΠΑΡΑΓΩΓΗΣ – Β’ Μ-Γ ΚΛΙΝΙΚΗ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟΥ ΑΘΗΝΩΝ

παθοφυσιολογία Αγγειοδραστικοί παράγοντες ωοθηκικών στεροειδών αγγειακή διαπερατότητα Διαταραχή εξωαγγειακού ισοζυγίου ύδατος Μετακίνηση υγρών στον εξωαγγειακό(τρίτο) χώρο Αιμοσυμπύκνωση Υπερπηκτικότης Υποβολαιμία Ασκιτική, υπεζωκοτική, πλευριτική συλλογή Πίεση κάτω κοίλης φλέβας Καρδιακού προφορτίου Καρδιακής παροχής Νεφρικής αιμάτωσης Επαναρρόφησης άλατος-ύδατος στο εγγύς σωληνάριο Εκθεσης του άπω σωληναρίου σε νάτριο Διαταραχή ανταλλαγής Na-H/K στο άπω σωληνάριο Απέκκρισης άλατος - Ολιγουρία Υπερκαλιαιμική οξέωση - προνεφρική αζωθαιμία ΤΜΗΜΑ ΥΠΟΒΟΗΘΟΥΜΕΝΗΣ ΑΝΑΠΑΡΑΓΩΓΗΣ – Β’ Μ-Γ ΚΛΙΝΙΚΗ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟΥ ΑΘΗΝΩΝ

σύνδρομο υπερδιέγερσης ωοθηκών Ταξινόμηση (κατά Golan) ήπια υπερδιέγερση Βαθμός 1: ωοθήκες ≤ 5 cm, κοιλιακή διάταση μέτρια υπερδιέγερση Βαθμός 2: ωοθήκες 5-12 cm, ναυτία, έμετος, ίσως διάρροια Βαθμός 3: ως άνω + ασκιτικό υγρό (υπερηχογραφικώς) σοβαρή υπερδιέγερση Βαθμός 4: ωοθήκες ≥ 12 cm+ κλινική διάγνωση ασκίτη ± υδροθώρακα με δυσκολία αναπνοής Βαθμός 5: ως άνω + υποογκαιμία, αιμοσυμπύκνωση, διαταραχές πηκτικότητας, ολιγουρία, επηρεασμένη νεφρική λειτουργία Golan et al, Obstet Gynecol Surv 1989 ΤΜΗΜΑ ΥΠΟΒΟΗΘΟΥΜΕΝΗΣ ΑΝΑΠΑΡΑΓΩΓΗΣ – Β’ Μ-Γ ΚΛΙΝΙΚΗ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟΥ ΑΘΗΝΩΝ

σύνδρομο υπερδιέγερσης ωοθηκών σοβαρή υπερδιέγερση ασκίτης ± υδροθώρακας Hct > 45% WCC > 15000 Ολιγουρία Κρεατινίνη 1-1,5 mg/dl Κάθαρση κρεατινίνης > 50 ml/min Ηπατική δυσλειτουργία Γενικευμένο οίδημα υπερδιέγερση ‘κριτικού’ σταδίου ασκίτης υπό τάση ± υδροθώρακας ± περικαρδιακή συλλογή Hct > 55% WCC > 25000 Ολιγο-ανουρία Κρεατινίνη>1,6 mg/dl Κάθαρση κρεατινίνης < 50 ml/min Νεφρική ανεπάρκεια Θρομβοεμβολικά επεισόδια ARDS Navot et al, Fertil Steril 1992 ΤΜΗΜΑ ΥΠΟΒΟΗΘΟΥΜΕΝΗΣ ΑΝΑΠΑΡΑΓΩΓΗΣ – Β’ Μ-Γ ΚΛΙΝΙΚΗ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟΥ ΑΘΗΝΩΝ

αντιμετώπιση Αντιμετώπιση ήπιας – μέτριας μορφής παρακολούθηση βάρους, διούρησης-λήψη ισοτονικών ροφημάτων με ηλεκτρολύτες(>1 lt) Αντιμετώπιση σοβαρής μορφής απόλυτα εργαστηριακά κριτήρια: Hct>45 ή αύξηση κατά 30%, WCC> 25000 εισαγωγή στο Νοσοκομείο ΕΝΔΕΛΕΧΗΣ ΕΛΕΓΧΟΣ αυστηρή καταγραφή ισοζυγίου υγρών εργαστηριακός έλεγχος ουρία, ηλεκτρολύτες, ωσμωτικότητα ούρων-πλάσματος έλεγχος πηκτικότητας έλεγχος ηπατικής λειτουργίας υπερηχογραφική εκτίμηση ασκίτη – ωοθηκών ΣΥΝΤΗΡΗΤΙΚΗ ΑΓΩΓΗ διόρθωση κυκλοφορικών και ηλεκτρολυτικών διαταραχών: κρυσταλοειδή (Nacl ± Dextrose) 1,5->3lt χορήγηση λευκωματίνης: 25% 50-100 gr iv κάθε 2-12 ώρες διουρητικά:φουροσεμίδη 10-20 mg όταν η ολιγουρία επιμένει και εφόσον όχι αιμοσυμπύκνωση ντοπαμίνη: όταν η ολιγουρία επιμένει παράλληλα με μη διορθώσιμη αιμοσυμπύκνωση αναστολείς συνθετάσης προσταγλανδινών (με προσοχή στην νεφρική λειτουργία):? αντιπηκτική αγωγή (επί κλινικών ή εργαστηριακών ενδείξεων) ΕΠΕΜΒΑΤΙΚΗ ΑΓΩΓΗ παρακεντήσεις ασκιτικού υγρού διακολπικά ή διακοιλιακά ανακουφίζει από τα συμπτώματα βελτιώνει την νεφρική λειτουργία, την φλεβική επιστροφή του αίματος και την καρδιακή παροχή λαπαροσκόπηση: επί συστροφής εξαρτήματος λαπαροτομία: επί ρήξης ωοθήκης ή εξωμητρίου κυήσεως ΤΜΗΜΑ ΥΠΟΒΟΗΘΟΥΜΕΝΗΣ ΑΝΑΠΑΡΑΓΩΓΗΣ – Β’ Μ-Γ ΚΛΙΝΙΚΗ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟΥ ΑΘΗΝΩΝ

πρόληψη στρατηγική πρόβλεψης εντοπισμός παραγόντων κινδύνου στρατηγική κατά την φάση ωοθηκικής διέγερσης χειρισμοί hCG ακύρωση χορήγησης μείωση χορηγούμενης δόσης αντικατάσταση καθυστέρηση χορήγησης χειρισμοί πρωτοκόλλου διέγερσης πρωτόκολλα με GnRH αγωνιστή πρωτόκολλα με GnRH ανταγωνιστή στρατηγική μετά την ωοληψία – εμβρυομεταφορά προφυλακτική χορήγηση αλβουμίνης ακύρωση εμβρυομεταφοράς καθυστέρηση εμβρυμεταφοράς πρωτόκολλο υποστήριξης μετά εμβρυομεταφορά άλλες στρατηγικές αναρρόφηση ωοθυλακίων εφαρμογή διαθερμίας/laser στις ωοθήκες in vitro maturation χορήγηση κορτικοστεροειδών καταστολή ωοθηκικής στεροειδογένεσης αιτιολογική θεραπεία ΤΜΗΜΑ ΥΠΟΒΟΗΘΟΥΜΕΝΗΣ ΑΝΑΠΑΡΑΓΩΓΗΣ – Β’ Μ-Γ ΚΛΙΝΙΚΗ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟΥ ΑΘΗΝΩΝ

Πρόληψη συνδρόμου υπερδιέγερσης ωοθηκών: στρατηγική πρόβλεψης Πρόληψη συνδρόμου υπερδιέγερσης ωοθηκών: στρατηγική πρόβλεψης ΤΜΗΜΑ ΥΠΟΒΟΗΘΟΥΜΕΝΗΣ ΑΝΑΠΑΡΑΓΩΓΗΣ – Β’ Μ-Γ ΚΛΙΝΙΚΗ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟΥ ΑΘΗΝΩΝ

καθορισμός παραγόντων κινδύνου Υψηλός κίνδυνος Μικρή ηλικία (<35 έτη) Ασθενικός σωματότυπος PCOS USS: Ωοθήκη με ‘σημείο περιδεραίου’ Υψηλή οιστραδιόλη ορού ART > 4000 pg/ml OI > 1700 pg/ml Πολλαπλά ωοθυλάκια ART > 20 OI > 6 Υποστήριξη με hCG Κύηση Χαμηλός κίνδυνος Μεγάλη ηλικία (>35 έτη) Ισχυρός σωματότυπος Υπογοναδοτροφισμός USS: Σιωπηλή ωοθήκη Χαμηλή οιστραδιόλη ορού Λίγα ωοθυλάκια Υποστήριξη με προγεστερόνη Ανεπιτυχής προσπάθεια ΤΜΗΜΑ ΥΠΟΒΟΗΘΟΥΜΕΝΗΣ ΑΝΑΠΑΡΑΓΩΓΗΣ – Β’ Μ-Γ ΚΛΙΝΙΚΗ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟΥ ΑΘΗΝΩΝ

υπερηχογραφικοί δείκτες υψηλού κινδύνου υπερηχογραφικοί δείκτες υψηλού κινδύνου Πολυκυστική εμφάνιση ωοθηκών Σημείο ‘περιδεραίου’: 79% πρόβλεψη OHSS Μεγάλος αριθμός & αναλογία ανώριμων ωοθυλακίων Ογκος ωοθηκών κατά την έναρξη διέγερσης Θετική συσχέτιση με OHSS Doppler στα ωοθηκικά αγγεία Peak systolic velocity: Θετική συσχέτιση με ΟΗSS PI & RI: χαμηλότερες τιμές επί σοβαρού OHSS σε σχέση με τις τιμές επί ηπίου OHSS Delvign et al, Hum Reprod 1993 Blankstein et al, Fertil Steril 1987 Danninger et al, Hum Reprod 1996 Agrawal et al, Fertil Steril 1998 Moohan et al, Fertil Steril 1997 ΤΜΗΜΑ ΥΠΟΒΟΗΘΟΥΜΕΝΗΣ ΑΝΑΠΑΡΑΓΩΓΗΣ – Β’ Μ-Γ ΚΛΙΝΙΚΗ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟΥ ΑΘΗΝΩΝ

Πρόληψη συνδρόμου υπερδιέγερσης ωοθηκών: στρατηγική κατά την φάση ωοθηκικής διέγερσης ΤΜΗΜΑ ΥΠΟΒΟΗΘΟΥΜΕΝΗΣ ΑΝΑΠΑΡΑΓΩΓΗΣ – Β’ Μ-Γ ΚΛΙΝΙΚΗ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟΥ ΑΘΗΝΩΝ

ακύρωση χορήγησης hCG Με τίμημα την ματαίωση του κύκλου Με ή χωρίς συνέχιση του GnRH αναλόγου Κριτήρια υιοθέτησης μεθόδου Πολύ υψηλά επίπεδα Ε2 Αιφνίδια αύξηση επιπέδων Ε2 Παρουσία >20 ωοθυλακίων, ιδίως μικρών Ιστορικό PCOS Ιστορικό OHSS σε προηγούμενο κύκλο Rizk et al, Hum Reprod 1991 ΤΜΗΜΑ ΥΠΟΒΟΗΘΟΥΜΕΝΗΣ ΑΝΑΠΑΡΑΓΩΓΗΣ – Β’ Μ-Γ ΚΛΙΝΙΚΗ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟΥ ΑΘΗΝΩΝ

χορήγηση ανασυνδυασμένης hCG Χορήγηση 5000 iu για πυροδότηση ωοθυλακιορρηξίας πτωχότερη συλλογή ωαρίων παρατηρείται μόνο σε δόση 2000 iu hCG Χορήγηση 250 μg rhCG για πυροδότηση ωοθυλακιορρηξίας ταχύτερος χρόνος υποδιπλασιασμού ίδια αποτελέσματα με 5000-10000 hCG Abdalla et al, Fertil Steril 1987 χορήγηση ανασυνδυασμένης hCG International rhCG Study Group, Fertil Steril 2001 ΤΜΗΜΑ ΥΠΟΒΟΗΘΟΥΜΕΝΗΣ ΑΝΑΠΑΡΑΓΩΓΗΣ – Β’ Μ-Γ ΚΛΙΝΙΚΗ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟΥ ΑΘΗΝΩΝ

STUDIES IN HIGH RISK PATIENTS αντικατάσταση hCG GnRH-a για πυροδότηση ωοθυλακιορρηξίας STUDIES IN HIGH RISK PATIENTS ART TYPE TYPE OF GnRH-a SUCCESS OHSS Emperaire et al, Hum Repod 1991 IUI-CC/hMG Buserelin nasal 0,2mg x 3 97% 0% Kulikowski et al, Gyn Endocrinol 1995 IUI – IVF CC/hMG 0,3 mg s.c. Imoedemhe et al, Hum Reprod 1991 IVF Suprefact nasal 0,1 mg x 2 93% mature Itskovitz et al, Fertil Steril 1991 Buserelin s.c. 0,5mg x 1 ή 0,25mg x 2 78% mature Shalev et al, Hum Reprod 1994 Triptoreline s.c. Single dose Balasch et al, Gyn Endocrinol 1994 Leuprolide s.c. 0,5 mg x 1 Van der Meer, Hum Reprod 1993 Buserelin nasal 3/48 moderate Gerris et al, Hum Reprod 1995 GnRH 500 mgr 1/38 moderate ΤΜΗΜΑ ΥΠΟΒΟΗΘΟΥΜΕΝΗΣ ΑΝΑΠΑΡΑΓΩΓΗΣ – Β’ Μ-Γ ΚΛΙΝΙΚΗ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟΥ ΑΘΗΝΩΝ

GnRH-a για πυροδότηση ωοθυλακιορρηξίας αντικατάσταση hCG GnRH-a για πυροδότηση ωοθυλακιορρηξίας ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ Μείωση κινδύνου OHSS σε σύγκριση με hCG Εξακολουθεί να υπάρχει μια μικρή πιθανότητα ανάπτυξης OHSS, πάντα όμως ηπίας/μετρίας μορφής Δεν μπορεί να χρησιμοποιηθεί σε κύκλους όπου GnRH-a χορηγείται για down-regulation Η επικείμενη ωχρινική φάση απαιτεί ισχυρή υποστήριξη με προγεστερόνη ΤΜΗΜΑ ΥΠΟΒΟΗΘΟΥΜΕΝΗΣ ΑΝΑΠΑΡΑΓΩΓΗΣ – Β’ Μ-Γ ΚΛΙΝΙΚΗ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟΥ ΑΘΗΝΩΝ

αντικατάσταση hCG rLH για πυροδότηση ωοθυλακιορρηξίας Συγκριτική μελέτη 5000-30000iu rLH vs 5000iu hCG Ovarian enlargement, ascites, symptoms rLH up to 10000 iu 0% rLH 30000 iu 1/26 (3,8%) hCG 5000 iu 13/121 (10,7%) Loumaye et al, 1999 European Recombinant LH study Group, 2001 ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ Πιθανώς ασφαλέστερη σε γυναίκες υψηλού κινδύνου Προτεινόμενη δόση:15000-30000 iu εφάπαξ Η rLH φαίνεται να έχει μεγαλύτερο χρόνο ημισίας ζωής in vivo συγκρινόμενη με την φυσική LH ΤΜΗΜΑ ΥΠΟΒΟΗΘΟΥΜΕΝΗΣ ΑΝΑΠΑΡΑΓΩΓΗΣ – Β’ Μ-Γ ΚΛΙΝΙΚΗ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟΥ ΑΘΗΝΩΝ

coasting – καθυστέρηση hCG Μέθοδος Διακοπή χορήγησης γοναδοτροπινών Καθυστέρηση χορήγησης hCG μέχρι τα επίπεδα της οιστραδιόλης να πέσουν σε ‘ασφαλέστερα’ επίπεδα Μηχανισμός Η διακοπή γοναδοτροπινών επηρεάζει τα κοκκιώδη κύτταρα Αναστολή ανάπτυξης-πολ/μου κυττάρων Down regulation των LH υποδοχέων: λιγότερα κύτταρα προς ωχρινοποίηση Επιτάχυνση απόπτωσης: ατρησία μικρών ωοθυλακίων (που είναι τα κυρίως υπεύθυνα για την υψηλή Ε2 και την παραγωγή αγγειοδραστικών παραγόντων) Τελικά: μείωση αγγειοδραστικών παραγόντων ΤΜΗΜΑ ΥΠΟΒΟΗΘΟΥΜΕΝΗΣ ΑΝΑΠΑΡΑΓΩΓΗΣ – Β’ Μ-Γ ΚΛΙΝΙΚΗ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟΥ ΑΘΗΝΩΝ

coasting – καθυστέρηση hCG Levinsohn-Tavor, Hum Reprod 2003 ΤΜΗΜΑ ΥΠΟΒΟΗΘΟΥΜΕΝΗΣ ΑΝΑΠΑΡΑΓΩΓΗΣ – Β’ Μ-Γ ΚΛΙΝΙΚΗ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟΥ ΑΘΗΝΩΝ

coasting – καθυστέρηση hCG Κριτήρια έναρξης – διάρκειας Επίπεδα Οιστραδιόλης: Αντανακλούν τον ολικό πληθυσμό λειτουργικών κοκκιωδών κυττάρων Εναρξη στα 2500-3000 pg/ml Μικρότερος κίνδυνος OHSS, καλύτερα αποτελέσματα κύκλου, μικρότερη διάρκεια coasting Τα επίπεδα οιστραδιόλης θα ανέρχονται για 1-2 ημέρες μετά την έναρξη coasting Χορήγηση hCG όταν Ε2< 2500-3000 pg/ml η Ε2 δεν πρέπει να πέσει υπερβολικά (καθημερινή μέτρηση) Λήψη λίγων ωαρίων πτωχής ποιότητας Κίνδυνος αιμόρροιας ΤΜΗΜΑ ΥΠΟΒΟΗΘΟΥΜΕΝΗΣ ΑΝΑΠΑΡΑΓΩΓΗΣ – Β’ Μ-Γ ΚΛΙΝΙΚΗ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟΥ ΑΘΗΝΩΝ

coasting – καθυστέρηση hCG Κριτήρια έναρξης – διάρκειας Αριθμός – διάμετρος ωοθυλακίων Προβλέπει την δυναμική για περαιτέρω ανάπτυξη των κοκκιωδών κυττάρων και αύξηση της E2 Μετά την διακοπή των γοναδοτροπινών Μόνο ωοθυλάκια>15mm μπορούν να μεγαλώσουν περαιτέρω Η κατάληξη των ωαρίων εντός ωοθυλακίων<15mm μπορεί να είναι: ωρίμανση, ατρησία, ή αναστολή Αν υπάρχουν πολλά ωοθυλάκια>15mm το αποτέλεσμα ίσως είναι κυστικά ωοθυλάκια & ωάρια πτωχής ποιότητας Το όριο των 15-18mm για τα κυρίαρχα ωοθυλάκια προτείνεται για την έναρξη coasting ΤΜΗΜΑ ΥΠΟΒΟΗΘΟΥΜΕΝΗΣ ΑΝΑΠΑΡΑΓΩΓΗΣ – Β’ Μ-Γ ΚΛΙΝΙΚΗ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟΥ ΑΘΗΝΩΝ

coasting – καθυστέρηση hCG Επιτυχία στην πρόληψη OHSS δεν αναφέρεται το πότε χορηγήθηκε η hCG το coasting ξεκίνησε σε πολύ υψηλά επίπεδα Ε2 > 6000 pg/ml ΤΜΗΜΑ ΥΠΟΒΟΗΘΟΥΜΕΝΗΣ ΑΝΑΠΑΡΑΓΩΓΗΣ – Β’ Μ-Γ ΚΛΙΝΙΚΗ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟΥ ΑΘΗΝΩΝ

coasting – καθυστέρηση hCG Επιπτώσεις στην επιτυχία του κύκλου -Τα αποτελέσματα επηρεάζονται όταν το coasting διαρκεί > 4 ημέρες (έως και 20% μείωση) -Το παρατεταμένο coasting επηρεάζει την υποδεκτικότητα του ενδομητρίου - Δεν επηρεάζεται η ποιότητα των ωαρίων όταν coasting < 4 ημέρες ΤΜΗΜΑ ΥΠΟΒΟΗΘΟΥΜΕΝΗΣ ΑΝΑΠΑΡΑΓΩΓΗΣ – Β’ Μ-Γ ΚΛΙΝΙΚΗ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟΥ ΑΘΗΝΩΝ

τύπος πρωτοκόλλου και OHSS Πρωτόκολλα με GnRH αγωνιστή Παράδοξο φαινόμενο ως προς OHSS Ισχύει τόσο για το μακρύ όσο και το βραχύ πρωτόκολλο καταστολή από GnRH-a όχι αιχμή LH συνεχής διέγερση από FSH περισσότερα ωοθυλάκια με πλήρη/ μερική ωρίμανση Υψηλότερος κίνδυνος OHSS Αύξηση Ε2 ΤΜΗΜΑ ΥΠΟΒΟΗΘΟΥΜΕΝΗΣ ΑΝΑΠΑΡΑΓΩΓΗΣ – Β’ Μ-Γ ΚΛΙΝΙΚΗ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟΥ ΑΘΗΝΩΝ

τύπος πρωτοκόλλου και OHSS CYCLE DAY-3 : FSH 75 iu / day πρωτόκολλο σταθερά χαμηλής δόσης±step up σε γυναίκες με PCOS σε 70% ανάπτυξη ενός ωοθυλακίου συχνότητα OHSS: 0,14% 7 DAYS follicle < 10 mm maintain dose follicle > 10 mm -maintain dose until follicle >18mm 7 DAYS follicle < 10 mm increase dose by 37,5 iu/day follicle > 10 mm hCG injection 7 DAYS follicle < 10 mm increase dose by 37,5 iu/day weekly to a max. of 225 iu follicle > 10 mm follicle < 10 mm cancel cycle next start with 112 iu/day follicle > 10 mm ΤΜΗΜΑ ΥΠΟΒΟΗΘΟΥΜΕΝΗΣ ΑΝΑΠΑΡΑΓΩΓΗΣ – Β’ Μ-Γ ΚΛΙΝΙΚΗ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟΥ ΑΘΗΝΩΝ

τύπος πρωτοκόλλου και OHSS CYCLE DAY-3 : FSH 150 – 250 iu / day/5 DAYS πρωτόκολλο step down σε γυναίκες με PCOS μιμείται τις διακυμάνσεις FSH κατά τον φυσιολογικό κύκλο οδηγεί περισσότερα ωοθυλάκια σε ατρησία ελαχίστη συχνότητα OHSS USS every 2-3 days follicle < 10 mm follicle > 10 mm -decrease dose by 37,5 iu/day every 3 days -increase dose by 37,5 iu/day -maintain 10 days maintain 75 iu/day until hCG injection follicle < 10 mm follicle > 10 mm cancel cycle ΤΜΗΜΑ ΥΠΟΒΟΗΘΟΥΜΕΝΗΣ ΑΝΑΠΑΡΑΓΩΓΗΣ – Β’ Μ-Γ ΚΛΙΝΙΚΗ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟΥ ΑΘΗΝΩΝ

τύπος πρωτοκόλλου και OHSS Πρωτόκολλα με GnRH ανταγωνιστή Σύγκριση πρωτοκόλλων ανταγωνιστή vs. αγωνιστή (μακρύ) Μετα-ανάλυση 7 μελετών Cetrorelix (Cetrotide): σημαντική μείωση OHSS: OR 0,23—95% CI 0,10-0,54 σχεδόν σημαντική μείωση 3ου βαθμού OHSS: OR 0,26—95% CI 0,07-1,01 Ganirelix (Orgalutran) όχι σημαντική μείωση OHSS: OR 1,13—95% CI 0,24-5,31 Cochrane ανάλυση 4 μελετών όχι σημαντική μείωση 3ου βαθμού OHSS: OR 0.79; 95% CI 0.22–1.18 Ludwig et al, Arch Gynecol Obstet 2001 Al-Inany et al, Hum Reprod 2002 ΤΜΗΜΑ ΥΠΟΒΟΗΘΟΥΜΕΝΗΣ ΑΝΑΠΑΡΑΓΩΓΗΣ – Β’ Μ-Γ ΚΛΙΝΙΚΗ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟΥ ΑΘΗΝΩΝ

τύπος πρωτοκόλλου και OHSS Πρωτόκολλα με GnRH ανταγωνιστή Δυνατή η χρήση αγωνιστή για πυροδότηση ωοθυλακιορρηξίας Αύξηση της δόσης του ανταγωνιστή σε επικίνδυνες περιπτώσεις (με βάση την E2) ώστε να επιταθεί η καταστολή όταν Ε2>16500 pmol/l de Jong et al, Hum Reprod 1998 ΤΜΗΜΑ ΥΠΟΒΟΗΘΟΥΜΕΝΗΣ ΑΝΑΠΑΡΑΓΩΓΗΣ – Β’ Μ-Γ ΚΛΙΝΙΚΗ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟΥ ΑΘΗΝΩΝ

τύπος γοναδοτροπίνης και OHSS Σύγκριση rFSH και uFSH ΜΕΛΕΤΗ ΤΥΠΟΣ FSH ΣΥΧΝΟΤΗΤΑ OHSS Bergh et al, Hum Reprod 1997 GONAL-F vs METRODIN 5,2% vs 1,7% (not significant) Schats et al, Hum Reprod 2000 2,8% vs 1,2% (not significant) Frydman et al, Hum Reprod 2000 5% vs 2,2% (not significant) Al Inany et al, 2005 COCHRANE REVIEW (not significant) ΤΜΗΜΑ ΥΠΟΒΟΗΘΟΥΜΕΝΗΣ ΑΝΑΠΑΡΑΓΩΓΗΣ – Β’ Μ-Γ ΚΛΙΝΙΚΗ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟΥ ΑΘΗΝΩΝ

Πρόληψη συνδρόμου υπερδιέγερσης ωοθηκών: στρατηγική κατά την φάση ωοληψίας - εμβρυομεταφοράς ΤΜΗΜΑ ΥΠΟΒΟΗΘΟΥΜΕΝΗΣ ΑΝΑΠΑΡΑΓΩΓΗΣ – Β’ Μ-Γ ΚΛΙΝΙΚΗ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟΥ ΑΘΗΝΩΝ

προφυλακτική χορήγηση αλβουμίνης Κατά την ωοληψία (και αμέσως μετά) Θεωρία δράσης δέσμευση αγγειοδραστικών παραγόντων διατήρηση ενδαγγειακού χώρου, πρόληψη υποβολαιμίας, ασκίτη, αιμοσυμπύκνωσης Δυνητικοί κίνδυνοι ναυτία, έμετος πυρετός αλλεργική αντίδραση, αναφυλακτικό shock μετάδοση ιογενών λοιμώξεων ΤΜΗΜΑ ΥΠΟΒΟΗΘΟΥΜΕΝΗΣ ΑΝΑΠΑΡΑΓΩΓΗΣ – Β’ Μ-Γ ΚΛΙΝΙΚΗ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟΥ ΑΘΗΝΩΝ

προφυλακτική χορήγηση αλβουμίνης Αντικρουόμενα αποτελέσματα μελετών Cochrane ανάλυση 5 μελετών (378 γυναίκες) σημαντική μείωση σοβαρού OHSS: OR:0.28; (95% CI 0.11–0.73]. σχετικός κινδυνος 0,35—απόλυτος κίνδυνος 5,5 για κάθε 18 γυναίκες υψηλού κινδύνου το OHSS θα αποφευχθεί σε μία επιπλέον Τυχαιοποιημένη μελέτη 988 γυναικών κριτήριο εισόδου: >20 ωάρια στην ωοληψία χορήγηση 40gr αλβουμίνης vs. όχι αγωγή όχι σημαντική διαφορά στην εμφάνιση μετρίου/σοβαρού OHSS (7,1% vs. 6,7%) Aboulghar et al, Hum Reprod 2002 Bellver et al, Hum Reprod 2003 ΤΜΗΜΑ ΥΠΟΒΟΗΘΟΥΜΕΝΗΣ ΑΝΑΠΑΡΑΓΩΓΗΣ – Β’ Μ-Γ ΚΛΙΝΙΚΗ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟΥ ΑΘΗΝΩΝ

ακύρωση εμβρυομεταφοράς κρυοσυντήρηση εμβρύων δεν υπάρχουν επαρκή δεδομένα για την πραγματική αξία της μεθόδου ΤΜΗΜΑ ΥΠΟΒΟΗΘΟΥΜΕΝΗΣ ΑΝΑΠΑΡΑΓΩΓΗΣ – Β’ Μ-Γ ΚΛΙΝΙΚΗ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟΥ ΑΘΗΝΩΝ

καθυστέρηση εμβρυομεταφοράς παρακολούθηση και εκτίμηση της πορείας του συνδρόμου εμβρυομεταφορά στο στάδιο της βλαστοκύστης μεταφορά ενός εμβρύου με υψηλή εμφυτευτική ικανότητα περιορισμός πολυδύμων κυήσεων μείωση βαρύτητας OHSS Trout et al, Fertil Steril 2001 ΤΜΗΜΑ ΥΠΟΒΟΗΘΟΥΜΕΝΗΣ ΑΝΑΠΑΡΑΓΩΓΗΣ – Β’ Μ-Γ ΚΛΙΝΙΚΗ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟΥ ΑΘΗΝΩΝ

υποστήριξη μετά ωοληψία - εμβρυομεταφορά υποστήριξη μετά ωοληψία - εμβρυομεταφορά Αποφυγή ενέσεων hCG Χορήγηση προγεστερόνης κολπικά ενδομυϊκά ΤΜΗΜΑ ΥΠΟΒΟΗΘΟΥΜΕΝΗΣ ΑΝΑΠΑΡΑΓΩΓΗΣ – Β’ Μ-Γ ΚΛΙΝΙΚΗ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟΥ ΑΘΗΝΩΝ

Πρόληψη συνδρόμου υπερδιέγερσης ωοθηκών: άλλες στρατηγικές Πρόληψη συνδρόμου υπερδιέγερσης ωοθηκών: άλλες στρατηγικές ΤΜΗΜΑ ΥΠΟΒΟΗΘΟΥΜΕΝΗΣ ΑΝΑΠΑΡΑΓΩΓΗΣ – Β’ Μ-Γ ΚΛΙΝΙΚΗ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟΥ ΑΘΗΝΩΝ

αναρρόφηση ωοθυλακίων ετερόπλευρη αναρρόφηση ωοθυλακίων 6-8 ώρες πριν την χορήγηση hCG μελέτη 31 γυναικών όχι σημαντική μείωση εμφάνισης OHSS (25% vs. 33,3%) ετερόπλευρη αναρρόφηση ωοθυλακίων 10-12 ώρες μετά την χορήγηση hCG σύγκριση με μέθοδο coasting συγκρίσιμα αποτελέσματα (26,6% vs. 20%) Egbase et al, Hum Reprod 1997 Egbase et al, Hum Reprod 1999 ΤΜΗΜΑ ΥΠΟΒΟΗΘΟΥΜΕΝΗΣ ΑΝΑΠΑΡΑΓΩΓΗΣ – Β’ Μ-Γ ΚΛΙΝΙΚΗ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟΥ ΑΘΗΝΩΝ

εφαρμογή διαθερμίας/laser στις ωοθήκες πιθανώς ευεργετικά αποτελέσματα στις γυναίκες με PCOS ετερόπλευρα ή αμφοτερόπλευρα μπορεί να εφαρμοσθεί στον προ της διεγέρσεως κύκλο Fukaya et al, Am J Gynecol 1995 Rimington et al, Hum Reprod 1997 Egbase et al, Hum Reprod 2000 ΤΜΗΜΑ ΥΠΟΒΟΗΘΟΥΜΕΝΗΣ ΑΝΑΠΑΡΑΓΩΓΗΣ – Β’ Μ-Γ ΚΛΙΝΙΚΗ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟΥ ΑΘΗΝΩΝ

In vitro maturation (IVM) πιθανώς ευεργετικά αποτελέσματα στις γυναίκες με PCOS κύκλοι IVM vs. IVF λήψη λιγοτέρων ωρίμων ωαρίων-λιγότερα έμβρυα χαμηλότερο ποσοστό εμφύτευσης συγκρίσιμα ποσοστά κλινικών κυήσεων εμφάνιση OHSS: 0% Child et al, Obstet Gynecol 2002 Tan et al, RBM Online 2002 ΤΜΗΜΑ ΥΠΟΒΟΗΘΟΥΜΕΝΗΣ ΑΝΑΠΑΡΑΓΩΓΗΣ – Β’ Μ-Γ ΚΛΙΝΙΚΗ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟΥ ΑΘΗΝΩΝ

χορήγηση μετφορμίνης σε γυναίκες με PCOS - υπερινσουλιναιμία ενθαρρυντικά δεδομένα μελέτη σύγκρισης κλομιφένης vs. κλομιφένης + μετφορμίνης μείωση συχνότητας OHSS (όχι στατ. σημαντική) μελέτη χορήγησης μετφορμίνης παράλληλα με γοναδοτροπίνες χορήγηση 500 mg x 3, ξεκινώντας ένα μήνα πριν την διέγερση χαμηλότερα επίπεδα Ε2 μικρότερη πιθανότητα ακύρωσης κύκλου λόγω υπερδιέγερσης Malkawi et al, Saudi Med J 2002 DeLeo et al, Fertil Steril 1999 ΤΜΗΜΑ ΥΠΟΒΟΗΘΟΥΜΕΝΗΣ ΑΝΑΠΑΡΑΓΩΓΗΣ – Β’ Μ-Γ ΚΛΙΝΙΚΗ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟΥ ΑΘΗΝΩΝ

χορήγηση κορτικοστεροειδών αντιφλεγμονώδης δράση αντικρουόμενα δεδομένα θετική επίδραση 16mg μεθυλ-πρεδνιζολόνης ημερησίως από την 6η ημέρα διέγερσης έως 13η ημέρα μετά μεταφορά OHSS στο 10% (έναντι 43,9% ομάδας ελέγχου) ουδεμία επίδραση Lainas et al, Fertil Steril 2002 Tan et al, Fertil Steril 1992 ΤΜΗΜΑ ΥΠΟΒΟΗΘΟΥΜΕΝΗΣ ΑΝΑΠΑΡΑΓΩΓΗΣ – Β’ Μ-Γ ΚΛΙΝΙΚΗ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟΥ ΑΘΗΝΩΝ

καταστολή της ωοθηκικής στεροειδογένεσης μετά την ωοληψία κύκλοι όπου όλα τα έμβρυα κρυοσυντηρήθηκαν συνέχιση χορήγησης GnRH αναλόγου για 1 εβδομάδα κύκλοι όπου έγινε εμβρυομεταφορά χορήγηση συνδυασμού υδροξυπρογεστερόνης im και οιστραδιόλης po Edno et al, Hum Reprod 2002 Rjosk et al, Hum Fertil 2002 ΤΜΗΜΑ ΥΠΟΒΟΗΘΟΥΜΕΝΗΣ ΑΝΑΠΑΡΑΓΩΓΗΣ – Β’ Μ-Γ ΚΛΙΝΙΚΗ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟΥ ΑΘΗΝΩΝ

αιτιολογική θεραπεία πειραματικό στάδιο χορήγηση ανταγωνιστή του υποδοχέα VEGF σε πειραματόζωα (αρουραίοι) πρόληψη της αυξημένης τριχοειδικής διαπερατότητας χορήγηση fms-like tyrosine kinase δέσμευση VEGF Gomez et al, Endocrinol 2002 McElhinney et al, J Reprod Med 2003 ΤΜΗΜΑ ΥΠΟΒΟΗΘΟΥΜΕΝΗΣ ΑΝΑΠΑΡΑΓΩΓΗΣ – Β’ Μ-Γ ΚΛΙΝΙΚΗ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟΥ ΑΘΗΝΩΝ

συμπεράσματα OHSS: σοβαρότατη επιπλοκή της ωοθηκικής διέγερσης αναγνώριση των ασθενών υψηλού κινδύνου και εφαρμογή πρωτοκόλλων χαμηλής δόσης μέθοδοι πρόληψης ακύρωση χορήγησης hCG: η πλέον σίγουρη coasting ? προφυλακτική χορήγηση αλβουμίνης ? ακύρωση εμβρυομεταφοράς ? in vitro maturation πρωτόκολλο GnRH ανταγωνιστή με χορήγηση GnRH αγωνιστή ή rLH για πυροδότηση ωοθυλακιορηξίας αιτιολογική θεραπεία: το μέλλον ? ΤΜΗΜΑ ΥΠΟΒΟΗΘΟΥΜΕΝΗΣ ΑΝΑΠΑΡΑΓΩΓΗΣ – Β’ Μ-Γ ΚΛΙΝΙΚΗ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟΥ ΑΘΗΝΩΝ

σας ευχαριστώ ΤΜΗΜΑ ΥΠΟΒΟΗΘΟΥΜΕΝΗΣ ΑΝΑΠΑΡΑΓΩΓΗΣ – Β’ Μ-Γ ΚΛΙΝΙΚΗ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟΥ ΑΘΗΝΩΝ