ΤΡΑΥΜΑΤΙΚΕΣ ΚΑΚΩΣΕΙΣ ΚΑΤΙΟΥΣΗΣ ΘΩΡΑΚΙΚΗΣ ΑΟΡΤΗΣ Γ.Ν.Θ. «Γ. ΠΑΠΑΝΙΚΟΛΑΟΥ» ΚΛΙΝΙΚΗ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗΣ ΘΩΡΑΚΟΣ-ΚΑΡΔΙΑΣ-ΜΕΓΑΛΩΝ ΑΓΓΕΙΩΝ Δ/ΝΤΗΣ: Γ. Ε. ΔΡΟΣΟΣ ΤΡΑΥΜΑΤΙΚΕΣ ΚΑΚΩΣΕΙΣ ΚΑΤΙΟΥΣΗΣ ΘΩΡΑΚΙΚΗΣ ΑΟΡΤΗΣ Χαλβατζούλης Ελευθέριος Καρδιοχειρουργός Επιστημονικός συνεργάτης

Τραυματικές Κακώσεις Κατιούσης Θωρακικής Αορτής Δυνητικά θανατηφόρος κάκωση 2η μετά τις κακώσεις κεφαλής ως αιτία θανάτου μετά από τραύμα Am J Surg 1986;152:660–663. Επιζώντες με τραυματική ρήξη ισθμού αορτής έχουν κατά μ.ο δυο συνυπάρχουσες κακώσεις Τροχαία ατυχήματα ως αιτία σε 75% Ann Thorac Surg 1994;57:726–730. Εξωνοσοκομιακή θνητότητα 85% Circulation 1958;17: 1086–1101

Εντόπισης Της Βλάβης 80-90%: αορτικός ισθμός – επιζώντες 80-90%: αορτικός ισθμός – επιζώντες 20-25%: Ανιούσα αορτή – σε νεκρωτομικό υλικό Λίγοι ασθενείς: αορτικό τόξο κατιούσα θωρακική αορτή, αορτικό τρήμα,. Patel NH et al 1998.

Μηχανισμός της βλάβης Συνδυασμός δυνάμεων, (έκταση, διάτμηση, συστροφή) “waterhammer”effect (ταυτόχρονη απόφραξη της αορτής και απότομη αύξησης της αρτηριακής πίεσης) “osseous pinch” effect (εγκωβισμός της αορτής μεταξύ του προσθίου θωρακικού τοιχώματος και της σπονδυλικής στήλης) N Engl J Med 2008;359:1708-16.

Ανοιχτή Αποκατάσταση Σημαντική νοσηρότητα θνητότητα 8% to15% J Vasc Surg 2001; 34: 1029–1034 Παραπληγία 2.3% to 25.5% Ann Thorac Surg 1999; 67:957-64 Ann Thorac Surg 1994; 58 :585-93

Υλικό - Μέθοδος 13 Ασθενείς ΄Αρρενες Μέση ηλικία 32.5 ± 7.8 έτη Μέση ηλικία 32.5 ± 7.8 έτη Πολυτραυματίες Αιμοδυναμικά ασταθείς Τροχαίο ατύχημα 9 ασθενείς Πτώση από ύψος 4 ασθενείς

Απεικόνιση και μετρήσεις CT angiography Ψευδό-ανεύρυσμα 9 ασθενείς Πλήρης ρήξη 4 ασθενείς Απόσταση μεταξύ βλάβης και αριστερής υποκλειδίου αρτηρίας 24.8 ± 8.2 mm εύρος 14 to 41 mm Διάμετρος εγγύς αυχένα: 24.7 ± 3.7 mm εύρος 20 to 34 mm Digital subtraction angiography

Διαχείριση τραύματος Σε 5 ασθενείς προηγήθηκε άλλη χειρουργική επέμβαση πριν την ενδαυλική αποκατάσταση -σε 3 λόγω ενδοκοιλιακής αιμορραγίας -σε 2 λόγω υποσκληριδίου αιματώματος Εννιά ασθενείς υποβληθήκαν σε ορθοπεδική/αγγειοχειρουργική επέμβαση μετά την ενδαυλική αποκατάσταση

Ενδαυλικη τεχνική Γενική αναισθησία Παρασκευή της δεξιάς κοινής μηριαίας αρτηρίας, προώθηση J σύρματος και καθετήρα arrow 7 Fr στη θωρακική αορτή Προώθηση από την αριστερή βραχιόνιο αρτηρία J σύρματος και καθετήρα arrow 6 Fr στην αριστερή υποκλείδιο και στο αορτικό τόξο Προώθηση της συσκευής και απελευθέρωση του μοσχεύματος υπό ακτινοσκοπικό έλεγχο Επιβεβαίωση της θέσης του μοσχεύματος με αγγειογραφία

Ενδαυλικά Μοσχεύματα 14 grafts TALENT 7 TAG 7 διάμετρος: 27.6 ± 3.2 mm Ενδαυλικά Μοσχεύματα 14 grafts TALENT 7 TAG 7 διάμετρος: 27.6 ± 3.2 mm εύρος 24 to 36 mm μήκος: 107.7 ± 18.8 mm εύρος 100 to 150 mm oversizing: 12.28% ± 5.32% εύρος 5.88% - 23.80%

Αποτελέσματα Αποκλεισμός τραυματικής ρήξεως 100% Θνητότητα 0% Αποκλεισμός τραυματικής ρήξεως 100% Θνητότητα 0% Παραπληγία 0% Ενδοδιαφυγή 0% Στόμιο αρ. υποκλειδίου αρτ. μερική κάλυψη (2/12) πλήρης κάλυψη (2/12)

Επιπλοκές Κατάρρευση Μοσχεύματος (Stent Collapse) 4η μετεγχειρητική ημέρα Ο.Ν.Α Οξύ πνευμονικό οίδημα Άσφυγμες μηριαίες αρτηρίες Διαφορά αρτηριακής πιέσεως 85 mmHg μεταξύ άνω και κάτω ακρών Αξονική τομογραφία : εγγύς κατάρρευση μοσχεύματος

Κατάρρευση Μοσχεύματος

Κατάρρευση Μοσχεύματος Αιτία: oversizing 23.8% (εγγύς αορτικός αυχένας 21mm, τοποθέτηση TAG 26 mm) Άμεση αντιμετώπιση Ενδαυλική αποκατάσταση (TAG 26 mm)

Παρακολούθηση 41.5 ± 22.4 μήνες εύρος 6 - 64 μήνες 41.5 ± 22.4 μήνες εύρος 6 - 64 μήνες Όλοι ασθενείς εν ζωή Χωρίς επιπλοκές

Ενδαυλική Αποκατάσταση Rousseau et al Tehrani et al 33 pts 30 pts Τεχνική επιτυχία 91% 100% Θνητότητα 0% 7% (2/30) παραπληγία 0% 0% ΑΕΕ 0% 3% (1/30) Ενδοδιαφυγή 9% (3/33) 0% Κατάρρευση μοσχεύματος 0% 3% (1/30) J Thorac Cardiovasc Surg Ann Thorac Surg 2006;132:1037-41 2006;82:873-7

Σύγκριση Ενδαυλικής - Ανοιχτής Χειρουργικής Αποκατάστασης 699 ασθενείς με τραυματική ρήξη θωρακικής αορτής ενδαυλική 370 pts ανοιχτή 329pts θνητότητα 7.6% 15.2% p=0.0076 παραπληγία 0% 5.6% p<0.0001 ΑΕΕ 0.85% 5.3% p=0.0028 J Vasc Surg 2008;47:671-5

Διαχείριση Ασθενούς I Αιμοδυναμικά ασταθής ασθενής (ρήξη αορτής) (ενεργός αιμορραγία, αιμάτωμα μεσαυλίου, αριστερός αιμοθώραξ) ↓ Άμεση Ενδαυλική αντιμετώπιση J Thorac Cardiovasc Surg 2006;132:1037-41

Διαχείριση Ασθενούς II Αιμοδυναμικά ασταθής ασθενής (αιτία άλλη από την ρήξη αορτής) ↓ Εγχειρητική αποκατάσταση & Ενδαυλική αντιμετώπιση εντός 24 ωρών J Thorac Cardiovasc Surg 2006;132:1037-41

Διαχείριση Ασθενούς III Αιμοδυναμικά σταθερός ασθενής ↓ Ενδαυλική αντιμετώπιση Αντένδειξη ; Ανοιχτή αποκατάσταση J Thorac Cardiovasc Surg 2006;132:1037-41

Περιορισμοί Προσπέλαση και μέγεθος αγγείων Μικρή αορτική διάμετρος σε νέους ασθενείς <19 mm : υπερβολικό oversizing, κατάρρευση μοσχεύματος Οξεία γωνιά αορτικού τόξου : κατάρρευση μοσχεύματος, ενδοδιαφυγή Βραχεία εγγύς ζώνη εναπόθεσης 15-20mm : αποκλεισμός στομίου αριστερής υποκλειδίου αρτηρίας Μακροχρόνια αντοχή μοσχευμάτων

Πλεονεκτήματα Ενδαυλικής Αντιμετώπισης Αποφυγή θωρακοτομής Αποφυγή αναπνοής με ένα πνεύμονα Αποφυγή εξωσωματικής κυκλοφορίας Αποφυγή ηπαρινισμού Αποφυγή αορτικού αποκλεισμού Λιγότερες απώλειες αίματος Βραχύτερη διάρκεια επέμβασης

Ενδαυλική Αντιμετώπιση Τραυματικών Κακώσεων Θωρακικής Αορτής Ασφαλής και αποτελεσματική μέθοδος με χαμηλή μεσοπρόθεσμη νοσηρότητα και θνητότητα Απαιτείται στενή μακροχρόνια παρακολούθηση Απαιτούνται Τεχνικές βελτιώσεις (μέγεθος και ελαστικότητα μοσχευμάτων ) Πρέπει να είναι η θεραπεία εκλογής