Πρόληψη και αντιμετώπιση ηπατίτιδας Α και E Κατάρτιση Προσωπικού Υπηρεσιών Υγείας σε Λοιμώδη Νοσήματα Αλεξανδρούπολη, 14 & 15 Ιανουαρίου 2008 Πρόληψη και αντιμετώπιση ηπατίτιδας Α και E Γρηγόρης Ι. Λεοντιάδης Γαστρεντερολόγος Λέκτορας Β' Πανεπιστημιακής Παθολογικής Κλινικής Δ.Π.Θ.

Ηπατίτιδα Α και E Παγκόσμιο πρόβλημα δημόσιας υγείας ► 1.500.000 κρούσματα ετησίως Ηπατίτιδα Ε ► Στις αναπτυσσόμενες χώρες της Αφρικής και της Ασίας αποτελεί το 50% των περιπτώσεων οξείας ιογενούς ηπατίτιδας (επιδημίες)

Ηπατίτιδες Α και E Υποχρεώσεις λειτουργών υγείας και πολιτείας Ανίχνευση ασθενών με ηπατίτιδα Παροχή παρακολούθησης και θεραπείας Αναζήτηση της πηγής μόλυνση, εντόπιση όσων διατρέχουν αυξημένο κίνδυνο μόλυνσης, ώστε να τους παρασχεθούν όλα τα μέσα πρόληψης Εκπαίδευση ασθενών μείωση κινδύνου επιδείνωσης της υγείας τους μείωση κινδύνου διασποράς της λοίμωξης Βελτίωση συνθηκών διαβίωσης και υγιεινής Επιστημονική έρευνα και ενημέρωση λειτουργών υγείας Ενημέρωση γενικού πληθυσμού Μέθοδοι πρόληψης και προστασίας Καταπολέμηση προκαταλήψεων που οδηγούν σε κοινωνική και επαγγελματική απομόνωση των αρρώστων

Ηπατίτιδα Α

Ηπατίτιδα Α Το μέγεθος του προβλήματος Παγκοσμίως: 1.500.000 κρούσματα ετησίως Συχνότητα αντιστρόφως ανάλογη με το κοινωνικο-οικονομικό επίπεδο και τις συνθήκες υγιεινής Ελλάδα: χαμηλή έως μέση επίπτωση περιοχές ή ομάδες πληθυσμού με υψηλότερη επίπτωση (αθίγγανοι ή ορισμένες κλειστές μουσουλμανικές κοινότητες της Θράκης)

Ηπατίτιδα Α Γεωγραφική κατανομή

Ηπατίτιδα Α Επιδημιολογικές μορφές Αναπτυσσόμενες χώρες Βολιβία: anti-HAV + 82% σε παιδιά προσχολικής ηλικίας Βιομηχανικές χώρες ΗΠΑ: anti-HAV + 10% σε παιδιά , 37% σε ενήλικες Κλειστές κοινωνίες (νησιά νότιου Ειρηνικού) Επιδημίες που προσβάλουν όλο τον μη άνοσο πληθυσμό

Ηπατίτιδα Α Ιολογία ΗAV: RNA ιός Μονόκλωνο RNA

Ηπατίτιδα Α Τρόπος μετάδοσης Κύρια οδός: κοπρανο-στοματική από άτομο σε άτομο ή έμμεσα με μολυσμένα αντικείμενα/τρόφιμα Τα ηπατοκύτταρα απεκκρίνουν το ιό στην χολή Υψηλότερη μολυσματικότητα κοπράνων: η περίοδος 2 εβδ. πριν και 1 εβδ. μετά την εμφάνιση ικτέρου ή τρανσαμινασαιμίας Ιταλική μελέτη για τρόπους μαγειρέματος μυδιών Νότια Ιταλία 15% των μυδιών του εμπορίου ήταν μολυσμένα με ιό ηπατίτιδας Α Depending on conditions, HAV can be stable in the environment for months (41). Heating foods at temperatures >185°F (>85°C) for 1 minute or disinfecting surfaces with a 1:100 dilution of sodium hypochlorite (i.e., household bleach) in tap water is necessary to inactivate HAV (42).

Ηπατίτιδα Α Τρόπος μετάδοσης Κύρια οδός: κοπρανο-στοματική από άτομο σε άτομο ή έμμεσα με μολυσμένα αντικείμενα/τρόφιμα Τα ηπατοκύτταρα απεκκρίνουν το ιό στην χολή Υψηλότερη μολυσματικότητα κοπράνων: η περίοδος 2 εβδ. πριν και 1 εβδ. μετά την εμφάνιση ικτέρου ή τρανσαμινασαιμίας Ενδοοικογενειακή μετάδοση Στενή επαφή μεταξύ παιδιών σε βρεφονηπιακούς σταθμούς σε ιδρύματα για παιδιά με νοητική υστέρηση σπανιότερα στο σχολείο Ωμά ή μερικώς μαγειρεμένα τρόφιμα (μύδια, λαχανικά) Μολυσμένο πόσιμο νερό Ιταλική μελέτη για τρόπους μαγειρέματος μυδιών Νότια Ιταλία 15% των μυδιών του εμπορίου ήταν μολυσμένα με ιό ηπατίτιδας Α Depending on conditions, HAV can be stable in the environment for months (41). Heating foods at temperatures >185°F (>85°C) for 1 minute or disinfecting surfaces with a 1:100 dilution of sodium hypochlorite (i.e., household bleach) in tap water is necessary to inactivate HAV (42).

Ηπατίτιδα Α Τρόπος μετάδοσης Κύρια οδός: κοπρανο-στοματική από άτομο σε άτομο ή έμμεσα με μολυσμένα αντικείμενα/τρόφιμα Ιταλική μελέτη για τρόπους μαγειρέματος μυδιών Νότια Ιταλία 15% των μυδιών του εμπορίου ήταν μολυσμένα με ιό ηπατίτιδας Α Depending on conditions, HAV can be stable in the environment for months (41). Heating foods at temperatures >185°F (>85°C) for 1 minute or disinfecting surfaces with a 1:100 dilution of sodium hypochlorite (i.e., household bleach) in tap water is necessary to inactivate HAV (42).

Ηπατίτιδα Α Τρόπος μετάδοσης Κύρια οδός: κοπρανο-στοματική από άτομο σε άτομο ή έμμεσα με μολυσμένα αντικείμενα/τρόφιμα Δευτερεύουσες οδοί (σπάνια) παρεντερική οδός (μετάγγιση αίματος ή προϊόντων του, ΕΦ χρήση ουσιών) ιαιμία κατά την περίοδο επώασης (2 - 6 εβδομ.), σπάνια κατά την ανάρρωση σεξουαλική οδός (κυρίως μεταξύ ομοφυλόφιλων ανδρών)

Ηπατίτιδα Α Κλινική εικόνα Μετά από περίοδο επώασης 2-6 εβδομάδων Σε παιδιά <6 ετών 70% ασυμπτωματική νόσος 30% συμπτωματική νόσος – σπάνια με ίκτερο Σε μεγαλύτερα παιδιά ή ενήλικες 80% συμπτωματική νόσος – κατά κανόνα με ίκτερο Συμπτώματα (παρόμοια σε όλες τις οξείες ηπατίτιδες) Πρόδρομο στάδιο (1-14 ημέρες): αδυναμία, εύκολη κόπωση, ανορεξία, ναυτία, μυαλγίες, κεφαλαλγία, χαμηλός πυρετός Ικτερικό στάδιο (4 - 100 ημέρες)

Ηπατίτιδα Α Διάγνωση Η διάγνωση πιθανολογείται με βάση το ιστορικό, την κλινική εικόνα και τα εργαστηριακά ευρήματα (χολερυθριναιμία, τρανσαμινασαιμία) Η διάγνωση τίθεται ορολογικά: IgM anti-HAV

Ηπατίτιδα Α Πορεία Αυτοΐαση: 99,7% Κεραυνοβόλος πορεία (οξεία ηπατική ανεπάρκεια): 0,3% συχνότερη (1,8%) σε άτομα > 50 ετών Χρόνια ηπατίτιδα: ποτέ

Ηπατίτιδα Α Αντιμετώπιση Συμπτωματική αντιμετώπιση (δεν υπάρχει ειδική θεραπεία) Άρρωστοι με ήπια κλινική εικόνα νοσηλεύονται στο σπίτι Άρρωστοι με βαριά κλινική εικόνα νοσηλεύονται στο νοσοκομείο Άρρωστοι με κεραυνοβόλο πορεία διακομίζονται σε κέντρο μεταμοσχεύσεων

Ηπατίτιδα Α Αντιμετώπιση ► Αποφυγή έντονης κόπωσης Δεν χρειάζεται αυστηρή σύσταση για παραμονή στο κρεβάτι ► Υποστήριξη θρέψης Σε περιορισμένη θερμιδική πρόσληψη (ανορεξία, ναυτία, έμετοι) ● αντιεμετικά φάρμακα ● ενδοφλέβια χορήγηση υγρών ● σοκολάτες, καραμέλες, ανθρακούχα σακχαρώδη ποτά, χυμοί φρούτων ● πολλά μικρά γεύματα ● μεγάλο πρωινό

Ηπατίτιδα Α Πρόληψη Κύρια οδός μετάδοσης: κοπρανο-στοματική από άτομο σε άτομο ή έμμεσα με μολυσμένα αντικείμενα/τρόφιμα Ο ιός της ηπατίτιδας Α ► αποβάλλεται στα κόπρανα στο διάστημα 2 εβδομάδες πριν έως μια εβδομάδα μετά την εμφάνιση του ικτέρου ► επιβιώνει στο θαλασσινό νερό ► επιβιώνει για μήνες στο περιβάλλον και στα τρόφιμα ► απενεργοποιείται ταχύτατα σε θερμοκρασία βρασμού ή σε 1 λεπτό στους 85°C Ιταλική μελέτη για τρόπους μαγειρέματος μυδιών Νότια Ιταλία 15% των μυδιών του εμπορίου ήταν μολυσμένα με ιό ηπατίτιδας Α Depending on conditions, HAV can be stable in the environment for months (41). Heating foods at temperatures >185°F (>85°C) for 1 minute or disinfecting surfaces with a 1:100 dilution of sodium hypochlorite (i.e., household bleach) in tap water is necessary to inactivate HAV (42).

Ηπατίτιδα Α Πρόληψη Τήρηση κανόνων προσωπικής υγιεινής (και εκπαίδευση παιδιών) ► Πλύσιμο χεριών μετά την χρήση τουαλέτας πριν τον χειρισμό τροφίμων πριν από το γεύμα ► Καθαριότητα στην τουαλέτα Τήρηση κανόνων περιβαλλοντικής υγιεινής πόσιμο νερό μυδοκαλλιέργειες εργαζόμενοι στο χειρισμό τροφίμων

Ηπατίτιδα Α Πρόληψη Εμβολιασμός (2 δόσεις ενδομυϊκά 0, 6-12 μήνες) Ηπατίτιδα Α Πρόληψη Εμβολιασμός (2 δόσεις ενδομυϊκά 0, 6-12 μήνες) Προστασία 94-100% για τουλάχιστον 7 χρόνια Μετά από έκθεση στον ιό (σε 14 ημέρες) ή ανοσοσφαιρίνη Άτομα που ήρθαν σε στενή επαφή με πάσχοντα από ηπατίτιδα Α: ► διαμένοντες στο ίδιο σπίτι ► σεξουαλικοί σύντροφοι ► babysitters ► παιδιά και εργαζόμενοι βρεφονηπιακών σταθμών, εφόσον εκδηλωθούν κρούσμα σε τουλάχιστον 1 παιδί ή εργαζόμενο ή σε τουλάχιστον 2 οικογένειες παιδιών ► εργαζόμενοι στο χειρισμό τροφίμων, εφόσον στο χώρο τους εμφανίσθηκε τουλάχιστον 1 κρούσμα HAVRIX, VAQTA Hepatitis A remains one of the most common vaccine-preventable diseases acquired during travel. One study estimated the risk among persons who did not receive IG or vaccine before departure to be four to 30 cases per 100,000 months of stay in developing countries ACIP has recommended hepatitis A vaccination of users of illicit drugs, Although not at increased risk for HAV infection, persons with chronic liver disease are at increased risk for fulminant hepatitis A

Ηπατίτιδα Α Πρόληψη Εμβολιασμός (2 δόσεις ενδομυϊκά 0, 6-12 μήνες) Ηπατίτιδα Α Πρόληψη Εμβολιασμός (2 δόσεις ενδομυϊκά 0, 6-12 μήνες) Προστασία 94-100% για τουλάχιστον 7 χρόνια Μετά από έκθεση στον ιό (σε 14 ημέρες) ή ανοσοσφαιρίνη Ταξιδιώτες σε αναπτυσσόμενες χώρες (κίνδυνος 1: 3000-20000 ανά μήνα) Άρρωστοι με χρόνιες ηπατοπάθειες (ιδίως χρόνια ηπατίτιδα Β ή C) Εργαζόμενοι σε βρεφονηπιακούς σταθμούς και ιδρύματα με παιδιά με νοητική υστέρηση Χρήστες ενδοφλέβιων ναρκωτικών Ομοφυλόφιλοι άνδρες Hepatitis A remains one of the most common vaccine-preventable diseases acquired during travel. One study estimated the risk among persons who did not receive IG or vaccine before departure to be four to 30 cases per 100,000 months of stay in developing countries ACIP has recommended hepatitis A vaccination of users of illicit drugs, Although not at increased risk for HAV infection, persons with chronic liver disease are at increased risk for fulminant hepatitis A ΗΠΑ, από Μάιο 2006: εμβολιασμός όλων των παιδιών > 1 έτους

Ηπατίτιδα Α στις ΗΠΑ 1999, 2005

Ηπατίτιδα Ε

Ηπατίτιδα Ε Το μέγεθος του προβλήματος Στις αναπτυσσόμενες χώρες της Αφρικής και της Ασίας: αποτελεί το 50% των περιπτώσεων οξείας ιογενούς ηπατίτιδας (επιδημίες) Στις ανεπτυγμένες χώρες: σποραδικά κρούσματα Ελλάδα: 1% των περιπτώσεων οξείας ιογενούς ηπατίτιδας κυρίως μετά από ταξίδι σε ενδημικές χώρες

Ηπατίτιδα Ε Γεωγραφική κατανομή

Ηπατίτιδα Ε Ιολογία ΗAV: RNA ιός Μονόκλωνο RNA

Ηπατίτιδα Ε Τρόπος μετάδοσης Μόνο με την κοπρανο-στοματική οδό: κυρίως με πόση μολυσμένου νερού σχετικά σπάνια η μετάδοση από άτομο σε άτομο Προσβάλλονται ευκολότερα νεαροί ενήλικες 15-40 ετών και κυρίως έγκυες γυναίκες (ιδίως στο 2ο και 3ο τρίμηνο κύησης)

Ηπατίτιδα Ε Κλινική εικόνα Περίοδος επώασης 2 - 10 εβδομάδες Κλινικές μορφές Κατά κανόνα είναι αυτοπεριοριζόμενη νόσος (1 - 4 εβδ.) οξεία ηπατίτιδα ανικτερική ηπατίτιδα ασυμπτωματική Ποτέ δεν μεταπίπτει σε χρόνια ηπατίτιδα 1% κεραυνοβόλος πορεία (30% σε εγκύους) Θνητότητα 0,07% - 0,6% (15 - 25% σε εγκύους)

Ηπατίτιδα Ε Διάγνωση Ορολογικά: IgM anti-HAV

Ηπατίτιδα E Αντιμετώπιση Συμπτωματική αντιμετώπιση (δεν υπάρχει ειδική θεραπεία) Άρρωστοι με ήπια κλινική εικόνα νοσηλεύονται στο σπίτι Άρρωστοι με βαριά κλινική εικόνα νοσηλεύονται στο νοσοκομείο Άρρωστοι με κεραυνοβόλο πορεία διακομίζονται σε κέντρο μεταμοσχεύσεων

Ηπατίτιδα E Αντιμετώπιση Έγκυες γυναίκες δεν ωφελεί ο τερματισμός της κύησης κίνδυνος αιμορραγίας μετά τον τοκετό (αντιμετώπιση με FFP)

Ηπατίτιδα Ε Πρόληψη Τήρηση κανόνων περιβαλλοντικής υγιεινής Ηπατίτιδα Ε Πρόληψη Τήρηση κανόνων περιβαλλοντικής υγιεινής ► πόσιμο νερό ► δίκτυο αποχέτευσης Τήρηση κανόνων προσωπικής υγιεινής σε ενδημικές περιοχές ► βρασμός νερού πριν από την πόση του ή το πλύσιμο σκευών ή τροφών που θα καταναλωθούν ωμές ► Αποφυγή μόλυνσης υδάτων με λύματα τουαλέτας ► Μικρότερης σημασίας τα μέτρα αποφυγής μετάδοσης από άτομο σε άτομο ● Πλύσιμο χεριών ● Καθαριότητα στην τουαλέτα

Ηπατίτιδα Ε Πρόληψη Δεν έχει κυκλοφορήσει εμβόλιο για την ηπατίτιδα Ε Ηπατίτιδα Ε Πρόληψη Δεν έχει κυκλοφορήσει εμβόλιο για την ηπατίτιδα Ε Υπό δοκιμή: ανασυνδυασμένο εμβόλιο Αποτελεσματικό σε μελέτη φάσης ΙΙ Shrestha MP et al. N Engl J Med 2007 Αμφίβολο αν τα anti-HAV αντισώματα παρέχουν μακρόχρονη προστασία

Ηπατίτιδες Α και E Συμπεράσματα Η ηπατίτιδα Α (αλλά όχι η Ε) αποτελεί σοβαρό δημόσιο πρόβλημα υγείας στην Ελλάδα Συχνά είναι ασυμπτωματικές Μετάδοση: κυρίως με την κοπρανο-στοματική οδό Η ηπατίτιδα Α προλαμβάνεται με εμβολιασμό Οι απλοί κανόνες προσωπικής και περιβαλλοντικής υγιεινής μας προστατεύουν αποτελεσματικά Προσοχή στις προκαταλήψεις που απομονώνουν κοινωνικά τους αρρώστους

Σας ευχαριστώ για την προσοχή σας