Ενδαγγειακή αποκατάσταση Μεσεντερίου Ισχαιμίας Χ. Ν. Μπακογιάννης Επικ. Καθηγητής Αγγειοχειρουργικής Α’ Χειρουργική Κλινική ΕΚΠΑ Γ.Ν.Α. ¨Λαϊκό¨ Μεταπτυχιακό Προγραμμα Ιατρικής Σχολής ΕΚΠΑ: “Ενδαγγειακές Τεχνικές”15/2/2014

Ανατομικά δεδομένα Οι αρτηρίες που αρδεύουν τα ενδοκοιλιακά όργανα του ΓΕΣ είναι κλάδοι της κοιλιακής αορτής και αποτελούνται από τις: Κοιλιακή αρτηρία (κοιλιακός άξονας-ΚΑ) Άνω μεσεντέριο αρτηρία (ΑΜΑ) Κάτω μεσεντέριο αρτηρία (ΚΜΑ)

Ανατομικά δεδομένα Η κοιλιακή αρτηρία εκφύεται στο ύψος του Θ12-Ο1 από το πρόσθιο τοίχωμα της αορτής, φέρεται εμπρός και κάτω μέχρι το άνω χείλος του σώματος του παγκρέατος όπου χορηγεί 3 κλάδους: Την κοινή ηπατική αρτηρία. Την σπληνική αρτηρία. Την αριστερή γαστρική αρτηρία. Αιματώνει τον στόμαχο, τον σπλήνα, μέρος του ήπατος και το κεντρικό τμήμα του δωδεκαδακτύλου.

Ανατομικά δεδομένα Η άνω μεσεντέριος αρτηρία εκφύεται 1-2cm κάτω από την έκφυση της κοιλιακής αρτηρίας στο επίπεδο του Ο1 σπονδύλου. Χορηγεί κλάδους για την αιμάτωση του τελικού τμήματος του δωδεκαδακτύλου, του λεπτού εντέρου, και του παχέος εντέρου μέχρι την μεσότητα του εγκαρσίου.

Ανατομικά δεδομένα Η κάτω μεσεντέριος αρτηρία εκφύεται από την κοιλιακή αορτή 6-7cm κάτωθεν της άνω μεσεντερίου αρτηρίας στο επίπεδο του Ο3 σπονδύλου. Αιματώνει το τελικό τμήμα του π. εντέρου από την μεσότητα του εγκαρσίου μέχρι και το κεντρικό τμήμα του ορθού.

Αναστομωτικό δίκτυο μεταξύ των σπλαχνικών αρτηριών.

Ανάπτυξη παράπλευρης κυκλοφορίας σε χρόνια μεσεντέριο ισχαιμία.

Ανάπτυξη παράπλευρης κυκλοφορίας σε χρόνια μεσεντέριο ισχαιμία. C. BAKOYIANNIS MD

Επιδημιολογικά δεδομένα Στους ασθενείς με κάποια εκδήλωση αθηροσκληρωτικής νόσου η επίπτωση της χρόνιας σπλαχνικής νόσου κυμαίνεται μεταξύ 8-70%. Από αυτούς 0.5-15% παρουσιάζουν >50% στένωση σε περισσότερες από μία σπλαχνικές αρτηρίες και >5% παρουσιάζουν απόφραξή σε μία σπλαχνική αρτηρία. Η επίπτωση της οξείας σπλαχνικής ισχαιμίας κυμαίνεται στο 8.6/100000 άτομα/έτος ->217/100000 άτομα/έτος σε ηλικίες>85 ετών (Σουηδία). Οι περισσότεροι ασθενείς είναι αθηροσκληρωτικοί με ιστορικό στεφανιαίας, εγκεφαλικής ή περιφερικής αρτηριακής ανεπάρκειας. Πρόσφατη αγγειογραφική μελέτη ανέδειξε 40%, 29% και 25% επίπτωση ασυμπτωματικής στένωσης μίας σπλαχνικής αρτ. σε πληθυσμό με ΑΚΑ, αορτολαγόνια απόφραξη και αποφρακτική νόσο των κάτω άκρων αντίστοιχα.

Χρόνιος μεσεντέριος ισχαιμία. Εμφανίζεται σε ασθενείς με μέσο όρο ηλικίας 60 έτη. 75% είναι καπνιστές. Πιο συχνό στις γυναίκες (60%). 30% εμφανίζουν ΑΥ, ΣΝ εγκεφαλική ισχαιμία. 20% εμφανίζουν ΧΝΑ 10% εμφανίζουν ΣΔ. 95% αθηροσκληρωτικής αιτιολογίας στενώσεις-αποφράξεις στην έκφυση του αγγείου από προοδευτική αθηρωμάτωση του πρόσθιου τοιχώματος της αορτής. Σπανιότερα: συμπίεση της ΚΑ από το τοξοειδή σύνδεσμο του διαφράγματός, αρτηρίτιδες, διαχωρισμός αορτής, εμβολισμός μικρών κλάδων. Για να εμφανιστεί συμπτωματολογία πρέπει συνήθως να έχουν προσβληθεί τουλάχιστον δύο από τα τρία κύρια σπλαχνικά αγγεία.

Μεσεντέρια αρτηριακή αποφρακτική νόσος-Σπλαχνική ισχαιμία. Τέσσερεις τύποι σπλαχνικής ισχαιμίας: Οξεία αρτηριακή εμβολή σπλαχνικής αρτηρίας. Οξεία αρτηριακή θρόμβωση σπλαχνικής αρτηρίας. Μη αποφρακτική μεσεντέριος ισχαιμία Χρόνια αποφρακτική μεσεντέριος ισχαιμία.

Οξεία αρτηριακή εμβολή σπλαχνικής αρτηρίας. Η εμβολή της ΑΜΑ αποτελεί το 50% όλων των περιπτώσεων οξείας μεσεντέριου ισχαιμίας. Το 15% των εμβόλων εντοπίζονται στην έκφυση της ΑΜΑ, ενώ το μεγαλύτερο ποσοστό αποφράζει το περιφερικό τμήμα 3-10cm από την έκφυση του στελέχους μετά την έκφυση της μέσης κολικής αρτ. Το 20% των περιπτώσεων παρουσιάζουν εμβολή και σε άλλο σημείο του αρτηριακού δέντρου. Τα έμβολα προέρχονται συνήθως από τη καρδιά (κολπική μαρμαρυγή, στένωση μιτροειδούς, ΟΕΜ), σπανιότερα από ΑΘΑ, αορτικό αθήρωμα, μύξωμα αρ κόλπου. Κλινική εικόνα: οξύς αιφνίδιος αυξανόμενος πόνος(75-98%), έμετος (50-70%) διάρροια (25-40%), σύσπαση τοιχωμάτων, απουσίαήχων,κυκλοφορική καταπληξία

Οξεία αρτηριακή θρόμβωση σπλαχνικής αρτηρίας. Η θρόμβωση της κοιλιακής ή της ΑΜΑ συνδυάζεται με προυπάρχουσα κρίσιμη στένωση τους, με εντόπιση της στένωσης συνήθως κοντά στην έκφυση τους. 50% των ασθενών αναφέρουν στο ιστορικό τους κλινική εικόνα χρόνιας μεσεντέριου ισχαιμίας. Άλλες αιτίες αποτελούν: ρευματοειδής αρθρίτιδα, ΣΕΛ πολυοζώδης αρτηρίτιδα, αρτηρίτιδα Takayasu, ινομυϊκή δυσπλάσία. Η αφυδάτωση, η χαμηλή καρδιακή παροχή και η θρομβοφιλία είναι παράγοντες πού συμβάλλουν στην θρόμβωση.

Μη αποφρακτική μεσεντέριος ισχαιμία. Αποτελεί το 20-30% των περιπτώσεων οξείας ισχαιμίας Θνητότητα>70% Συμβαίνει σε καταστάσεις χαμηλής παροχής όπως καρδιακή ανεπάρκεια, υπο-ογκαιμικό shock, καταπληξία, σήψη, λήψη φαρμάκων (α-αγωνιστές αγγειοσυσπαστικά), πτώση της ΑΠ<40mmHg, παγκρεατίτιδα, εγκαύματα κτλ.

Κλινική εικόνα χρόνιας μεσεντέριου ισχαιμίας Άλγος στο επιγάστριο πού εμφανίζεται 30-60΄ μετά τη λήψη τροφής διάρκειας 1-2 ωρών. Απώλεια βάρους Επιγάστριο φύσημα (50-70%). 30% ναυτία, διάρροιες,

Διάγνωση ΧΜΙ U/S Triplex κοιλιακής αορτής και σπλαχνικών αρτηριών. DSA κοιλιακής αορτής και σπλαχνικών αρτηριών. MRA κοιλιακής αορτής και σπλαχνικών αρτηριών. CTA κοιλιακής αορτής και σπλαχνικών αρτηριών.

ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΧΜΙ Ενδαρτηρεκτομή κοιλιακής αορτής Ορθόδρομη ή ανάδρομη αορτομεσεντέριος παράκαμψη. Διαδερμική ενδοαυλική αγγειοπλαστική σπλαχνικών αγγείων-PTAS.

Διαδερμική ενδοαυλική αγγειοπλαστική σπλαχνικών αγγείων (PTAS). Η πρώτη PTAS σπλαχνικών αγγείων διενεργήθηκε το 1980 από τον Furrer. Κύρια ένδειξη για την διενέργεια PTAS είναι η κλινική και απεικονιστική διάγνωση χρόνιας μεσεντέριου ισχαιμίας σε ασθενείς με βαριά συνοσηρότητα και αυξημένο εγχειρητικό κίνδυνο για να υποβληθούν σε αορτομεσεντέρια παράκαμψη. Εφαρμογή και σε οξείες καταστάσεις. Η αορτομεσεντέρια παράκαμψη αποτελεί ακόμα το gold standard για την αντιμετώπιση της χρόνιας μεσεντερίου ισχαιμίας. Bram Fioole et.al./Society for Vascular Surgery

Πλεονεκτήματα PTAS Μπορούν να υποβληθούν ασθενείς με σοβαρή συνοσηρότητα. Τεχνική επιτυχία (υπολειπόμενη στένωση<30%) σε ποσοστό >90% Πιο εύκολη τεχνικά σε σχέση με την ανοιχτή αορτομεσεντέριο παράκαμψη. Τοπική αναισθησία. Μείωση της περιεγχειρητικής θνητότητας σε 3.7% από 13% με την ανοιχτή μέθοδο. Μπορεί να εφαρμοστεί τόσο σε στενώσεις όσο και σε πλήρη απόφραξη αγγείου με σχεδόν τα ιδία ποσοστά επιτυχίας. Μικρότερος χρόνος νοσηλείας Bram Fioole et.al./Society for Vascular Surgery Timur P Sarac et.al. JVS Vol 47, 485-491

Μειονεκτήματα PTAS Timur P Sarac et.al. JVS Vol 47, 485-491 Επιπλοκές από το σημείο εισόδου (αιμάτωμα, ψευδοανεύρυσμα, διαχωρισμός) 15%. Ποσοστό επαναστένωσης (in-stent stenosis) που μπορεί να φτάσει μέχρι και 15-20% στους 6 μήνες και 30-50% στο 1 έτος. Μικρότερη διάρκεια παραμονής των ασθενών ελεύθερων από τα συμπτώματα. Μικρότερη διάρκεια βατότητας σε σχέση με την ανοιχτή μέθοδο. 80% στη 2ετία σε σχέση με 92% στην 5ετία. Ανάγκη για επανεπέμβαση στο 10-20%. Αποτελεί αντένδειξη στο σύνδρομο συμπίεσης της ΚΑ από τον τοξοειδή σύνδεσμο του διαφράγματος. Timur P Sarac et.al. JVS Vol 47, 485-491

Τεχνική Τοποθέτηση θηκαριού μεγέθους συνήθως 6F. Παρακέντηση της αριστερής βραχιονίου αρτηρίας ή της μηριαίας αρτηρίας με την γνωστή τεχνική Sheldinger. >καλύτερα αποτελέσματα επιτυγχάνονται με προσπέλαση από την αρ. βραχιόνιο αρτ. για ανατομικούς λόγους (παράλληλη πορεία της ΑΜΑ με την αορτή, γωνία έκφυσης κτλ). Τοποθέτηση θηκαριού μεγέθους συνήθως 6F.

Τεχνική Διενέργεια αγγειογραφίας με χρήση καθετήρα PIG-TAIL στο επίπεδο ακριβώς κάτω από το διάφραγμα και καθορισμός σημείων έκφυσης KA, AMA, KMA χρησιμοποιώντας πρόσθιο-οπίσθιες και πλάγιες λήψεις. Εισαγωγή Θηκαριού μήκους 45cm ακριβώς στην έκφυση της αρτηρίας διευκολύνει την συνεχή αγγειογραφική απεικόνιση ιδιαίτερα σε πλήρεις αποφράξεις και περιφερικότερες στενώσεις. Καθετηριασμός ΚΑ, ΑΜΑ ή ΚΜΑ με χρήση καθετήρα όπως RDC, Cobra 2, Simmons, SOS Omni catheter. Χορήγηση iv 5000 IU Ηπαρίνης. Διενέργεια εκλεκτικής αγγειογραφίας και καθορισμός του σημείου στόχου καθώς και της παράπλευρης κυκλοφορίας. Crossing της βλάβης με μη τραυματικό σύρμα 0.014΄΄-0.018΄΄ ή για τις αποφράξεις 0.035΄΄. Αν υπάρχει μεγάλη γωνίωση κατά την έκφυση της αρτηρίας από την αορτή μπορούμε να χρησιμοποιήσουμε stiff guidewire ( Amplatz). Προσοχή στα υδρόφιλα σύρματα καθώς αυξάνουν δραματικά τον κίνδυνο διαχωρισμού, ιδιαίτερα σε πλήρεις αποφράξεις και μικρά σε διάμετρο αγγεία. Προώθηση μπαλονιού κατάλληλου μεγέθους και διενέργεια αγγειοπλαστικής.

Τεχνική Προδιαστολή με μικρότερο μπαλόνι θεωρείται απαραίτητη ιδιαίτερα σε μεγάλου βαθμού στενώσεις Διενέργεια ελέγχου της διαστολής με αγγειογραφία χωρίς να αφαιρούμε το οδηγό σύρμα. Στοιχεία υπολειπομένης στένωσης, διαχωρισμού ή ύπαρξη σκληρής ασβεστωμένης αθηρωματικής πλάκας ιδίως κοντά στην έκφυση του αγγείου αποτελούν απόλυτες ενδείξεις για τοποθέτηση stent (μέσης διαμέτρου 6mm). Καλύτερη συμπεριφορά και μακροπρόθεσμα αποτελέσματα έχουν τα balloon-expandable stents σε σχέση με τα self-expandable stents (στην έκφυση των αγγείων). Τοποθέτηση stent διαμέτρου 10% μεγαλύτερης από τη διάμετρο του αγγείου και χρήση balloon-expandable stents για βλάβες κοντά στην έκφυση και self-expandable stents για βλάβες στην πορεία του αγγείου. Τελικός έλεγχος της αγγειοπλαστικής με αγγειογραφία χωρίς να αφαιρούμε το οδηγό σύρμα και συμπληρωματικές παρεμβάσεις αν κρίνεται απαραίτητο. Απόσυρση υλικών-πιεστική επίδεση.

Επιπλοκές Παρουσιάζονται στο 5-30% των περιπτώσεων. Επιπλοκές από το σημείο παρακέντησης αιμάτωμα, ψευδοανεύρυσμα, διαχωρισμός, θρόμβωση αρτηριοφλεβώδης επικοινωνία περιφερική εμβολή. Διαχωρισμός αγγείου στόχου. Ρήξη αγγείου στόχου Θρόμβωση stent. Μετακίνηση stent. Επιμόλυνση stent. Περιφερικότερη εμβολή από τμήμα αθηρωματικής πλάκας που αποσπάστηκε. (Η τοποθέτηση συσκευών προστασίας προσφέρει σχετική ασφάλεια) Επιπλοκές από τις σκιαγραφικές ουσίες Συστηματικές επιπλοκές

Προ και μετά αγγειοδιαστολής αγγειογραφικές εικόνες

Εκτίμηση της περιφερικής αγγειογραφικής εικόνας ?

Retrograde stenting Απαιτείται παρασκευή της άνω μεσεντερίου α. Διάνοιξη του αγγείου επιμήκως και τοποθέτηση εμβαλώματος δια του οποίου διενεργείται εισαγωγή θηκαριού χωρίς να χρειάζεται αποκλεισμός του αγγείου. Ταυτόχρονη εισαγωγή αγγειογραφικού καθετήρα από τη βραχιόνιο αρτηρία Κίνδυνος αορτικού διαχωρισμού.

Χρήση stent grafts

7% Θνητότητα

Σημείο προσπέλασης και απότερη βατότητα

Βατότητα, επιβίωση και ποσοστό στένωσης

Open vs endo ?

Ειδικά θέματα Διαφαίνεται ότι καλύτερο σημείο παρακέντησης είναι η αριστερή βραχιόνιος αρτηρία. Παράγοντες όπως η ΑΥ, η ΧΑΠ, η δυσκοιλιότητα, η παρακέντηση της μηριαίας αρτ. και η εντερική απόφραξη-νέκρωση προδιαθέτουν σε μειωμένο χρόνο βατότητας. Καλύτερη συμπεριφορά παρουσιάζουν τα balloon-expandable stents σε σχέση με τα self-expandable stents. Αρνητικός προδιαθεσικός παράγοντας ως προς την θνητότητα είναι η εντερική νέκρωση και η ανάγκη τμηματικής εκτομής εντέρου. Η βατότητα και η θνητότητα δεν επηρεάζονται από το ποσοστό της βλάβης Τα Drug-eluting stents παρουσιάζουν καλύτερη βατότητα ιδίως σε αγγεία διαμεττρου<4.5mm Cardaioli P et.al. J. Endovacs Ther 2007 Oct 14(5) 748-51 Timur P Sarac et.al. JVS Vol 47, 485-491

Συμπεράσματα Τεχνική επιτυχία επιτυγχάνεται σε ποσοστό >90%. Επιπλοκές παρουσιάζονται σε ποσοστό 5-30% με σοβαρότερη αυτή της οξείας περιφερικής αρτ. εμβολής με επακόλουθο νέκρωση τμήματος εντέρου και ανάγκη για εκτομή του. Άμεση ανακούφιση από τα συμπτώματα παρατηρείται στο 75-95% και σε απώτερο χρόνο στο 60-75% Η άμεση μετεγχειρητική βατότητα του αγγείου μπορεί να ανέλθει από το 80% στο 100% με την διενέργεια 2ης PTAS. Στο 1ο έτος παρατηρείται βατότητα 65-85% χωρίς επανεπέμβαση και >90% με την διενέργεια 2ης PTAS. Επαναστένωση (instent restenosis) παρουσιάζεται στο 15-20% στους 6 μήνες και στο 30-50% στους 12 μήνες. Στα 2 έτη παρατηρείται βατότητα 60-80% μετά την διενέργεια 2ης PTAS.

Η ασφάλεια του ασθενούς πρώτη Η ασφάλεια του ασθενούς πρώτη Μεταπτυχιακό Προγραμμα Ιατρικής Σχολής ΕΚΠΑ: “Ενδαγγειακές Τεχνικές”15/2/2014