Διαδερμική ενδοσκοπική γαστροστομία Percutaneus endoscopic gastrostomy (PEG) Β Κουλούρας ΜΕΘ ΠΓΝ Ιωαννίνων

Εισαγωγή Η εντερική διατροφή χορηγείται μέσω σωλήνων στο στόμαχο-έντερο που τοποθετούνται ρινογαστρικά, διαδερμικά είτε χειρουργικά Η PEG εισήχθη το 1980 από τους Gauderer and Ponsky Έχει αντικαταστήσει τις χειρουργικές γαστροστομίες (Witzel, Stamm, Janeway) που έχουν σημαντικά υψηλότερο ποσοστό επιπλοκών. Η ευκολία εκτέλεσης της μεθόδου και η μικρή συχνότητα επιπλοκών έχουν αλλάξει σημαντικά τις ενδείξεις της μεθόδου.

Εισαγωγή Σήμερα είναι γνωστά ότι: Σήμερα είναι γνωστά ότι: η ασιτία είναι καλά ανεκτή για λίγες μέρες η πλειονότητα των ασθενών με αδυναμία σίτισης μπορεί να λάβει διατροφή (στόμαχος-νήστιδα) μέσω levin η μακροχρόνια σίτιση μέσω levin συσχετίζεται με πολλές επιπλοκές και αυξημένο φόρτο εργασίας του προσωπικού

Ρινογαστρικός vs PEG Σύμφωνα με τα αποτελέσματα από αρκετές μελέτες μικρότερη δυσανεξία του ασθενούς Λιγότερες επιπλοκές (διαβρώσεις, έλκη, αιμμοραγία, απόφραξη, λανθασμένη θέση) μικρότερο ποσοστό οισοφαγικών αναγωγών, πνευμονίας υπεροχή στην επίτευξη διατροφικών στόχων βελτίωση της ποιότητας ζωής των ασθενών

.khkh Σύμφωνα με την παρούσα γνώση, εάν αναμένεται ότι η διατροφή του ασθενούς θα είναι ανεπαρκής και θα χρειάζεται εντερική διατροφή για χρονικό διάστημα >2-3 εβδομάδες πρέπει να προτιμάται η διατροφή μέσω PEG

Αλγόριθμος για χρήση στην κλινική πράξη σχετικά με την επιλογή της οδού για εντερική διατροφή

NCJ: Needle Catheter Jejunostomy PEJ: percutaneus Endoscopic Jejunostomy, JET_PEG: Jejunal Tube PEG

Διεγχειρητική NCJ Needle Catheter Jejunostomy Εάν προβλέπεται η ανάγκη μακροχρόνιας εντερικής διατροφής μετά από χειρουργική επέμβαση συνιστάται η διεγχειρητική νηστιδοστομία δια βελόνης Η μέθοδος επιτρέπει την πρώιμη εντερική σίτιση σε ασθενείς που αδυνατούν να σιτισθούν επαρκώς για παρατεταμένο χρονικό διάστημα μετεγχειρητικά

Διεγχειρητική νηστιδοστομία

Ενδείξεις PEG Για την απόφαση πρέπει να ληφθούν υπόψη κλινική κατάσταση διάγνωση-πρόγνωση νόσου αναμενόμενα οφέλη στην ποιότητα ζωής επιθυμίες του ασθενούς Η τοποθέτηση PEG δεν πρέπει να γίνεται σαν τελικό ή συμβολικό μέτρο σε ασθενείς με μικρό προσδόκιμο επιβίωσης η βαριά άνοια

Πρωταρχικοί στόχοι εντερικής διατροφής PEG πρόληψη απώλειας βάρους Αποκατάσταση διατροφικών ελλειμμάτων Ενυδάτωση Βελτίωση ποιότητας ζωής λόγω αδυναμίας σίτισης

Ογκολογικοί ασθενείς <40% συνόλου Όγκοι που προκαλούν στένωση στοματοφάρυγγα –ανώτερο πεπτικό Μπορούν να γίνουν είτε παρηγορητικά είτε πριν την επέμβαση- χημειοθεραπεία - ακτινοβολία και να αφαιρεθούν μετά την αποκατάσταση Ασθενείς που θα υποβληθούν σε επιθετική μακροχρόνια χημειο-ακτινοβολία

Νευρολογικές ασθένειες >50% περιπτώσεων κρανιοεγκεφαλικές κακώσεις (παρατεταμένο κώμα) ΑΕΕ με διαταραχές συνείδησης-κατάποσης όγκοι εγκεφάλου Parkinson’s disease amyotrophic lateral sclerosis

Άλλες καταστάσεις Καχεξία σε ασθενείς με AIDS Σύνδρομο βραχέως εντέρου Επεμβάσεις ανακατασκευής προσωπικού κρανίου Παρατεταμένο κώμα Πολυτραυματίες Νόσος του Crohn Καχεξία σε κυστική ίνωση, χρόνια νεφρική ανεπάρκεια Συγγενείς ανωμαλίες (τραχειοσοφαγικά συρίγγια, κτλ)

Βαρέως πασχοντες ασθενείς Ασθενείς με σοβαρή κάκωση κεφαλής, μόνιμη φυτική κατάσταση ή βραδεία αποκατάσταση από σοβαρή νόσο, βαριά νευροπάθεια της μονάδας, σοβαρή σηπτική εγκεφαλοπάθεια. Σε αυτούς τους ασθενείς τους ασθενείς η έγκαιρη τοποθέτηση της PEG εξασφαλίζει την διατροφική υποστήριξη χωρίς τα προβλήματα του ρινογαστρικού σωλήνα. Σε περίπτωση αποκατάστασης και επαρκούς σίτισης από το στόμα η PEG μπορεί εύκολα να αφαιρεθεί

Αντενδείξεις Διαταραχές πηκτικού μηχανισμού (INR>1.5, aPTT >50 sec, PLT< 50000) Παρεμβολή οργάνων (ήπαρ, παχύ έντερο) Γενικευμένη καρκινωμάτωση κοιλίας. Μεγάλη ασκιτική συλλογή Περιτονίτιδα, νευρογενής ανορεξία, ψύχωση Μικρό προσδόκιμο επιβίωσης Η απουσία ορατού φωτός του ενδοσκοπίου δεν αποτελεί αντένδειξη (δοκιμασία παρακέντησης) Η PEG γίνεται σήμερα άνετα σε ασθενείς με γαστρεκτομή, νεοπλασίες στομάχου, η περιτοναϊκή αιμοκάθαρση

Προετοιμασία – φροντίδα PEG

Επιπλοκές Συνολικά κυμαίνονται μεταξύ 8-30% Σοβαρές που χρειάζονται παρέμβαση :1-4% Βαρύτερες (διάτρηση, ενδοκ. Αιμορραγία, περιτονίτιδα) με χειρουργική παρέμβαση <0.5% Στο 15% παρατηρείται περιστοματική φλεγμονή Στο 50% παρατηρείται πνευμοπεριτόναιο, (χωρίς κλινική σημασία)

Όψιμες επιπλοκές Απόφραξη σωλήνα από τροφές Απώλεια ελαστικότητας σωλήνα και ρωγμές στο τοίχωμα Αποκοπή σωλήνα Κυτταρίτιδα πέριξ του στόματος Περιστοματική ανάπτυξη κοκκιώδους ιστού Ενταφιασμός του εσωτερικού πώματος στο κοιλιακό τοίχωμα

Αφαίρεση συστήματος PEG Αναφέρεται ποσοστό αφαίρεσης 20-30% Πλέον απλή είναι η αποκοπή της εξωτερικά και η αποβολή του εσωτερικού πώματος με την αφόδευση Συχνότερα όμως γίνεται αφαίρεση του εσωτερικού τμήματος ενδοσκοπικά Δεν επιτρέπεται η αφαίρεση πριν την 10 ημέρα από την εκτελεσή της

Αντικατάσταση PEG? Τα σύγχρονα υλικά κατασκευής των συστημάτων PEG επιτρέπουν την παραμονή για μεγάλο χρονικό διάστημα που μπορεί να φτάσει τα 10 χρόνια Δεν χρίζουν αλλαγής εκτός εάν παρουσιάσουν δυσλειτουργία

Συμπεράσματα Σε ασθενείς με μακροχρόνια αδυναμία σίτισης κώμα βαρέως πάσχοντες ΑΕΕ, νευρολογικές νόσοι σηπτική εγκεφαλοπάθεια νεοπλασίες υπό αγωγή Η σίτιση μέσω γαστροστομίας αποτελεί την μέθοδο εκλογής αφού επιτυγχάνει καλύτερα διατροφικά αποτελέσματα με λιγότερες επιπλοκές

ευχαριστώ