ΕΙΣΑΓΩΓΗ Μετά την τοποθέτηση εμφυτεύματος απαιτείται μια αδιατάρακτη περίοδος επούλωσης κατά την οποία επιτελείται η οστεοενσωμάτωση. Σύμφωνα με τα παραδοσιακά πρωτόκολλα φόρτισης 2 φάσεων αυτή είναι 3-4 μήνες για την κάτω γνάθο και 6 μήνες για την άνω (Branemark 1985). Όμως κάποια κλινικά δεδομένα έδειξαν ότι και η τροποποίηση των συμβατικών πρωτόκολλων είχε παρόμοια αποτελέσματα. ΣΚΟΠΟΣ Σκοπός της παρούσας εργασίας ήταν η σύγκριση των κλινικών αποτελεσμάτων διαφόρων πρωτοκόλλων φόρτισης εμφυτευμάτων στην οπίσθια περιοχή της κάτω γνάθου. ΜΕΘΟΔΟΣ Η αναζήτηση πραγματοποιήθηκε μέσω της ηλεκτρονικής βάσης δεδομένων MEDLINE (Pubmed) με τις ακόλουθες λέξεις κλειδιά: (Survival or Success) AND (posterior mandible) AND (early loading OR immediate loading OR conventional loading) και στηρίχτηκε σε κλινικές μελέτες διάρκειας 1-5 ετών. ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ • Σύμφωνα με τα συμβατικά πρωτόκολλα φόρτισης απαιτείται μια αδιατάρακτη περίοδος επούλωσης 3 μηνών πριν την φόρτιση των εμφυτευμάτων και τα ποσοστά επιτυχίας τους κυμαίνονται από 99,2%-100%. • Στα πρωτόκολλα πρώιμης φόρτισης (6 έως 8 εβδομάδες μετά την τοποθέτηση) επιλέγονται στις περισσότερες μελέτες εμφυτεύματα με αδρή επιφάνεια (micro-roughened) και τα ποσοστά επιτυχίας των εμφυτευμάτων που αποκαταστάθηκαν είτε με μονήρεις στεφάνες είτε με ακίνητες γέφυρες και για προσεκτικά επιλεγμένες κλινικές περιπτώσεις κυμαίνονταν από 97 έως 100%, δηλαδή είναι συγκρίσιμα με αυτά της συμβατικής φόρτισης. • Οι κλινικές μελέτες άμεσης φόρτισης εμφυτευμάτων με αδρή επιφάνεια δίνουν λίγο χαμηλότερα ποσοστά επιτυχίας (85,5%-100%), αλλά δείχνουν ότι υπό ορισμένες προϋποθέσεις μπορεί να αποτελέσει μια βιώσιμη εναλλακτική λύση. • Σημαντικότεροι παράγοντες για την επιτυχία της άμεσης και της πρώιμης φόρτισης θεωρούνται η υφή της επιφάνειας του εμφυτεύματος, με τις αδρές επιφάνειες να αποτελούν τη λύση εκλογής, ειδικά σε μη ευνοϊκό οστικό υπόστρωμα, καθώς και η επίτευξη αρχικής σταθερότητας του εμφυτεύματος. • Στη διαμόρφωση του συγκλεισιακού σχήματος προτείνονται στενές μασητικές επιφάνειες και ελαφριές επαφές στην κεντρική. • Η υπάρχουσα βιβλιογραφία παρουσιάζει μεγάλη ανομοιογένεια ως προς τα κριτήρια επιλογής περίπτωσης (τύπος οστού, Κ.Ο.Α,. παραλειτουργία), το χειρουργικό πρωτόκολλο ( τύπος εμφυτευμάτων) και το προσθετικό πρωτόκολλο (επαφές μόνο στην κεντρική ή και σε όλες τις λειτουργικές διαδρομές της κ. γνάθου) καθιστώντας δύσκολη τη σύγκριση των αποτελεσμάτων. • Απαιτούνται επιπρόσθετες κλινικές μελέτες με μεγαλύτερη διάρκεια παρακολούθησης, μεγαλύτερο αριθμό εμφυτευμάτων και κυρίως καλύτερα σχεδιασμένες τυχαιοποιημένες κλινικές μελέτες με προτεραιότητα στην διερεύνηση της άμεσης φόρτισης. ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ Del Fabbro et al. Int J Periodontics Restorative Dent 2006;26:249–263. Jokstad A,Carr. Int J Oral Maxillofac Implants 2007;22(suppl):19–48. Esposito M et al. Int J Oral Maxillofac Implants 2007;22:893–904. Cochran DL et al. Int J Oral Maxillofac Implants 2004;19(suppl):109–113. Cochran DL et al. Oral Implants Res 2002;13:144–153. Nordin T et al. Int J Oral Maxillofac Implants 2004;19:880–886. Salvi GE et al. Clin Oral Implants Res 2004;15:142–149. Vanden Bogaerde L et al. Clin Implant Dent Relat Res 2003;5(suppl 1):21–28. Vanden Bogaerde L et al. Clin Implant Dent Relat Res 2004;6:121–129. Bornstein MM et al. Clin Oral Implants Res 2005;16:631–638. Sullivan et al. Int J Oral Maxillofac Implants 2005;20:905–912. Achilli A et al. J Prosthet Dent 2007;97(suppl 6):S52–S58. Roccuzzo M et al.Clin Oral Implants Res 2008;19:148–152. Ganeles J. Clin Oral Implants Res 2008;19:1119–1128. Rocci l et al. Clin Implant Dent Relat Res 2003;5(suppl 1):57–63. Cornellini R et al. Int J Oral Maxillofac Implants 2004;19:855–860. Abboud M et al. Int J Oral Maxillofac Implants 2005;20:61–68. Cornellini R et al. Int J Oral Maxillofac Implants 2006;21:914–918. Romanos GE et al. Int J Periodontics Restorative Dent 2006;26:459–469. Schincaglia GP et al. Int J Oral Maxillofac Implants 2007;22:35–46. Degidi M, Piattelli A. J Periodontol 2003;74:225–241. Luongo G et al. Int J Oral Maxillofac Implants 2005;20:84–91. Finne K et al. J Prosthet Dent 2007;97(suppl 6):S79–S85. Boronat A et al. J Oral Maxillofac Surg 2008;66:246–250. Levine RA et al. Int J Oral MaxillofacImplants 2007;22:736–742. Ganeles J. ITI Treatment Guide.Vol 2: Loading protocols in implant dentistry: Partially dentate patients. Berlin: Quintessence, 2008:11–17. Zöllner A et al. Clin Oral Implants Res 2008;19:442–450. Buchs AU et al. Clin Implant Dent Relat Res 2001;3:97–106. Calandriello R et al. Clin Implant Dent Relat Res 2003;5(suppl 1):74–80. Calandriello R et al. Clin Implant Dent Relat Res 2003;5(suppl 1):10–20. ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ Del Fabbro et al. Int J Periodontics Restorative Dent 2006;26:249–263. Jokstad A,Carr. Int J Oral Maxillofac Implants 2007;22(suppl):19–48. Esposito M et al. Int J Oral Maxillofac Implants 2007;22:893–904. Cochran DL et al. Int J Oral Maxillofac Implants 2004;19(suppl):109–113. Cochran DL et al. Oral Implants Res 2002;13:144–153. Nordin T et al. Int J Oral Maxillofac Implants 2004;19:880–886. Salvi GE et al. Clin Oral Implants Res 2004;15:142–149. Vanden Bogaerde L et al. Clin Implant Dent Relat Res 2003;5(suppl 1):21–28. Vanden Bogaerde L et al. Clin Implant Dent Relat Res 2004;6:121–129. Bornstein MM et al. Clin Oral Implants Res 2005;16:631–638. Sullivan et al. Int J Oral Maxillofac Implants 2005;20:905–912. Achilli A et al. J Prosthet Dent 2007;97(suppl 6):S52–S58. Roccuzzo M et al.Clin Oral Implants Res 2008;19:148–152. Ganeles J. Clin Oral Implants Res 2008;19:1119–1128. Rocci l et al. Clin Implant Dent Relat Res 2003;5(suppl 1):57–63. Cornellini R et al. Int J Oral Maxillofac Implants 2004;19:855–860. Abboud M et al. Int J Oral Maxillofac Implants 2005;20:61–68. Cornellini R et al. Int J Oral Maxillofac Implants 2006;21:914–918. Romanos GE et al. Int J Periodontics Restorative Dent 2006;26:459–469. Schincaglia GP et al. Int J Oral Maxillofac Implants 2007;22:35–46. Degidi M, Piattelli A. J Periodontol 2003;74:225–241. Luongo G et al. Int J Oral Maxillofac Implants 2005;20:84–91. Finne K et al. J Prosthet Dent 2007;97(suppl 6):S79–S85. Boronat A et al. J Oral Maxillofac Surg 2008;66:246–250. Levine RA et al. Int J Oral MaxillofacImplants 2007;22:736–742. Ganeles J. ITI Treatment Guide.Vol 2: Loading protocols in implant dentistry: Partially dentate patients. Berlin: Quintessence, 2008:11–17. Zöllner A et al. Clin Oral Implants Res 2008;19:442–450. Buchs AU et al. Clin Implant Dent Relat Res 2001;3:97–106. Calandriello R et al. Clin Implant Dent Relat Res 2003;5(suppl 1):74–80. Calandriello R et al. Clin Implant Dent Relat Res 2003;5(suppl 1):10–20. ΜελέτηTύπος μελέτης Tύπος εμφυτεύματος Aριθμός ασθενών Mικρότερο εμφύτευμα Aριθμός εμφυτευμάτων Xρόνος φόρτισης Xρόνος παρακολούθη σης Συγκλεισια κές επαφές Tύπος πρόσθεσης ΝαρθηκοποίησηΠοσοστό επιβίωσης ΑποτυχίεςΣχόλια Cochran et al (2002)ΠροοπτικήSLA (αμμοβολημένα αδροποιημένα) 804.1×8 mm1986 εβδ.2 χρΝαιΑκίνητη γέφυρα Ναι99% 1 χρ (n=166) 99% 2 χρ (n=94) 1Ποσοστό επιτυχίας: 99% ροπή κοχλίωσης 35NCM Nordin et al (2004)ΠροοπτικήSLA15419 μέρες (εύρος 4-22 μέρες) 1χρΑκίνητη γέφυρα Ναι100%0 Salvi et al (2004)Τυχαιοποιημ ένη (RCT) SLA274.1×8 mm356 εβδ.1 χρΝαιστεφάνη μονήρης Όχι100%0μέση οστική απώλεια 0.72 mm Vanden Bogaerde et al (2003) ΠροοπτικήTiUnite>108.5 mm μ (mean 9 μ) 18 μήνεςελαφριέςΑκίνητη γέφυρα Ναι100%0 Vanden Bogaerde et al (2004) ΠροοπτικήMachined>108.5 mm55<20 μ (μέσος όρος 11 μ) 18 μήνεςελαφριέςΑκίνητη γέφυρα Ναι98%1 Bornstein et al (2005)ΠροοπτικήSLA454.1×4.8 mm886 εβδ.5 χρμονήρεις και ακίνητη γέφυρα Ναι99%1επιτυχία: 99% οστική απώλεια: 0.15 mm Sullivan et al (2005)ΠροοπτικήOsseotite>10_2572 μήνες5 χρμονήρεις και ακίνητη γέφυρα Ναι98.8% oτων φορτισμένων εμφ, 96.9% των τοποθετημέν ων 5 πρώιμες αποτυχίες,3 μετά την φόρτιση Boronat et al (2008)ΠροοπτικήAvantblast TSA303,6* εβδ1 χρ-μονήρεις και γέφυρα Ναι98,03%1 ΜελέτηTύπος μελέτης Επιφάνεια εμφυτεύματος Αριθμός ασθενών Mικρότερ ο εμφ. Aριθμός εμφ. Xρόνος φόρτισηςΠαρακολούθησηΣυγκλεισιακές επαφές Τύπος αποκατάστασης Ναρθηκο ποίηση Ποσοστό επιβίωσης Ποιότητα οστού/ αρχική σταθερότητα Σχόλια Buchs et al (2001) ΠροοπτικήAltiva NTR>10 _82<24 h10-29 mo ΕλαφριέςΜονήρεις- ακίνητη γέφυρα -92.7%_ - Rocci et al(2003) Τυχαιοποιημ ένη (RCT) Machined227 mm55<24 h12 mo_Ακίνητη γέφυραΝαι85.5%Έλεγχος αρχικής σταθερότητας με χέρι οστική απώλεια 0,1mm Calandriello et al (2003) ΠροοπτικήMachined>105×10 or 3.75×13 mm 21<24 h12-24 moΕλαφριέςΜονήρεις στεφάνες- γέφυρα _100%Ροπή κοχλίωσης> 45 Ncm - Calandriello et al (2003) ΠροοπτικήTiUnite>105×10 mm24α<24 h12 moΕλαφριέςΜονήρεις στεφ.Όχι100%Ροπή > 35 Ncm1.1 mm χωρίς κατευθυνόμενη οστική αναγέννηση και 1.8 mm με ΚΟΑ Cornelini et al (2004) ΠροοπτικήSLA304.1×12 or 4.8×10 mm 30<24 h12 moΝαιΜονήρεις στεφάνες _97%Αρχική σταθερότητα ISQ>62 Οστική απώλεια: 0.22mm ποσοστό επιτυχίας: 96.7% Cornelini et al (2006) ΠροοπτικήSLA204.1×12 or 4.8×10 mm 40<24 h12 moΝαιΑκίνητη γλεφυραΝαι98%Αρχική σταθερότητα ISQ>62 Οστική απώλεια: 0.1 mm εγγύς 0.5 mm άπω ποσοστό επιτυχίας: 97.5% Abboud et al (2005) ΠροοπτικήSandblasted Ankylos mm11<24 h12 moΕλαφριέςΜονήρεις στεφάνες Όχι100%_0.03 Schincaglia et al (2007) Τυχαιοποιημ ένη RCT TiUnite108.5 mm20<24 h12 moΕλαφριέςΑκίνητη γέφυραΝαι100%ISQ>60 and Ροπή >30 Ncm 1.06mm Schincaglia et al (2007) Τυχαιοποιημ ένη RCT Machined1010 mm22<24 h12 moΕλαφριέςΑκίνητη γέφυραΝαι91%ISQ>60 and Ροπή >30 Ncm 0.92mm Degidi et al (2003) ΠροοπτικήΔιάφοροι5_22_5___91%__ Πιν. 1. Κλινικές μελέτες για πρώιμη φόρτιση Πιν. 2. Κλινικές μελέτες για άμεση φόρτιση Πιν. 3. Κλινικές μελέτες για συμβατική φόρτιση ΜελέτηΤύπος μελέτης Τύπος εμφυτεύματος Αριθμός ασθενών Μικρότερο εμφΑριθμός εμφΧρόνος φόρτισηςΠαρακολού θηση Συγκλεισιακές επαφές Τύπος αποκατάστασης Ναρθηκο ποίηση Ποσοστά επιβίωσης Levine et al (2007)αναδρομικήSLA_8 mm35923μήνες__μονήρεις στεφάνεςόχι99.2% Levine et al (2002)αναδρομικήITI solid screw__37021,3 μήνες σε μέσο όρο __μονήρεις στεφάνεςόχι98.4% Roccuzzo et al (2008) Τυχαιοποιημέν η κλινική SLA144.1×8 mm323 μήνες5 χρΝαιστεφάνες μονήρεις/ ακίνητη γέφυρα όχι100% Πιν. 4. Ποσοστά επιβίωσης εμφυτευμάτων % Oι Ganeles και συν (2008), συνέκριναν εμφυτεύματα που φορτίστηκαν άμεσα και πρώιμα σε οπίσθιες περιοχές και στις 2 γνάθους. 134 πρώιμα και 127 άμεσα εμφυτεύματα τοποθετήθηκαν στην οπίσθια κάτω γνάθο σε οστό τύπου I,II,ΙΙΙ και ΙV με ποσοστό επιβίωσης τον 1ο χρόνο 96% για τα πρώιμα και 98% για τα άμεσα φορτισμένα εμφυτεύματα. Επίσης, 15 εμφυτεύματα τοποθετήθηκαν σε οστό τύπου ΙV. Καμία αποτυχία δεν παρατηρήθηκε. Συμπέρασμα: Η πρώιμη και άμεση φόρτιση είναι ασφαλείς μέθοδοι ακόμη και σε περιπτώσεις χαμηλής ποιότητας οστού. Oι Romanos & Netwig (2006)) σε μια διετή προοπτική μελέτη συνέκριναν εμφυτεύματα που φορτίστηκαν άμεσα και εμφυτεύματα που φορτίστηκαν μετά από 3 μήνες σε απέναντι οπίσθιες περιοχές της κάτω γνάθου (split-mouth). Αποτελέσματα: Και τα 2 πρωτόκολλα παρουσίασαν το ίδιο ποσοστό επιβίωσης (100%) και καμία διαφορά σημαντική στατιστικά όσον αφορά άλλες κλινικές παραμέτρους (δείκτης αιμορραγίας,periotest κτλ.). Oι Rocuzzo και συν (2008), σε μία κλινική μελέτη συνέκριναν 2 είδη εμφυτευμάτων που φορτίστηκαν σε απέναντι περιοχές σε 6εβδομάδες (πρωίμη) και 12εβδομάδες (συμβατική) αντίστοιχα και αποκαταστάθηκαν είτε με μονήρεις στεφάνες είτε με γέφυρες. Σε 5 χρόνια παρακολούθησης τα ποσοστά επιβίωσης ήταν 100% και για τις 2 ομάδες. Oι Achilli και συν (2007) σε μια συγκριτική αναδρομική μελέτη ενός έτους ανάμεσα σε άμεση και πρώιμη φόρτιση εμφυτευμάτων δεν βρήκαν καμία αποτυχία εμφυτεύματος, ενώ η μέση οστική απώλεια ήταν 0,88 και 1,01 αντίστοιχα. Συμπέρασμα: Αποτελούν ασφαλείς και προβλέψιμες λύσεις εφόσον τηρείται ένα ακριβές χειρουργικό και προσθετικό πρωτόκολλο, ενώ η ποιότητα οστού δεν παίζει ρόλο. Σε χαμηλής πυκνότητας οστό προτάθηκε στενότερο φρεάτιο για την επίτευξη καλύτερης αρχικής σταθερότητας. Ροπή κοχλίωσης εμφυτεύματος Νcm. Προτάθηκαν στενές και επίπεδες μασητικές επιφάνειες με ελαφριές επαφές μόνο στην κεντρική σύγκλειση. Oι Rocci και συν. (2003) συνέκριναν άμεσα φορτισμένα εμφυτεύματα με επιφάνεια ΤiO 2 (ομάδα 1) και λεία επιφάνεια (ομάδα 2) στην οπίσθια κάτω γνάθο. Τα ποσοστά επιβίωσης ήταν 85,5% για τη 2 η ομάδα έναντι 95,5% για την 1 η. Άρα, εμφυτεύματα με αδρή επιφάνεια είναι πιο ασφαλής επιλογή για άμεση φόρτιση στη κάτω γνάθο. Σε πιο προσεκτική ανάλυση οι πιο σημαντικές διαφορές των 2 ομάδων αφορούν περιοχές με μαλακό οστό. Τα ποσοστά επιβίωσης ήταν 52% vs 92%. Oι Del Fabbro και συν.(2006) σε μια συστηματική ανασκόπηση της βιβλιογραφίας σε άμεση φόρτιση εμφυτευμάτων (μέσος όρος παρακολούθησης 12 μήνες) βρήκαν μέσο όρο επιβίωσης 94,79% για ακίνητες γέφυρες και 97,76% για μεμονωμένες στεφάνες στην οπίσθια κάτω γνάθο. Oι Cordarro et al (2009) σε συστηματική μελέτη των πρωτοκόλλων φόρτισης στην νωδή οπίσθια κάτω γνάθο έβγαλε τα εξής συμπεράσματα: Η υπάρχουσα βιβλιογραφία στηρίζει την πρώιμη φόρτιση(6 έως 8 εβδομάδες) με εμφυτεύματα με αδρή επιφάνεια (micro-roughened) ως λύση επιλογής στις περισσότερες κλινικές περιπτώσεις για την οπίσθια κάτω γνάθο είτε για μονήρεις στεφάνες είτε για ακίνητες γέφυρες. Η άμεση φόρτιση εμφυτευμάτων με αδρή επιφάνεια αποτελεί βιώσιμη εναλλακτική λύση.