Α΄ Χειρουργική Κλινική Γ. Ν. ΡΟΔΟΥ «ΑΝΔΡΕΑΣ ΠΑΠΑΝΔΡΕΟΥ». ΚΑΛΟΗΘΕΙΣ ΠΑΘΗΣΕΙΣ ΤΟΥ ΘΥΡΕΟΕΙΔΟΥΣ ΑΔΕΝΑ. ΤΑ ΥΠΕΡ ΚΑΙ ΤΑ ΚΑΤΑ ΤΗΣ ΟΛΙΚΗΣ ΘΥΡΕΟΕΙΔΕΚΤΟΜΗΣ Α΄ Χειρουργική Κλινική Γ. Ν. ΡΟΔΟΥ «ΑΝΔΡΕΑΣ ΠΑΠΑΝΔΡΕΟΥ».

ΣΚΟΠΟΣ Στην παρούσα εργασία τίθεται το δίλημμα της ολικής θυρεοειδεκτομής για καλοήθεις παθήσεις του θυρεοειδούς αδένα. Θα προσπαθήσουμε να αναλύσουμε τα υπέρ και τα κατά αυτής της επέμβασης.

ΥΛΙΚΟ-ΜΕΘΟΔΟΣ Κατά την επταετία 1999-2006 αντιμετωπίστηκαν χειρουργικά στην Α΄ Χειρουργική κλινική 172 ασθενείς για καλοήθεις παθήσεις του θυρεοειδούς αδένα. Προεγχειρητικά, οι παρακεντήσεις του θυρεοειδούς αδένα ήταν αρνητικές για κακοήθεια.

Ένδειξη, είδος χειρουργικής επεμβάσεως Ένδειξη, είδος χειρουργικής επεμβάσεως Περίοδος Α 1/1/1999 έως 31/12/2001 Χειρουργήθηκαν 35 ασθενείς Περίοδος Β 1/1/2002 έως 30/6/2006 Χειρουργήθηκαν 137 ασθενείς

Διαγνωστικός Έλεγχος Προσδιορισμός Θυρεοειδικών ορμονών Υπερηχοτομογράφημα Θυρεοειδούς Σπινθηρογράφημα Θυρεοειδούς Βιοψία δια λεπτής βελόνης (FNA) ΩΡΛ εξέταση Εργαστηριακός έλεγχος (Ca++, καλσιτονίνη) Μετεγχειρητικά έγινε ΩΡΛ εξέταση και προσδιορισμός του Ca++.

υπερηχοτομογραφικό και σπινθηρογραφικό εύρημα Μορφή χειρουργικής θεραπείας βάσει υπερηχοτομογραφικών και σπινθηρογραφικών ευρημάτων (Περίοδος Α) υπερηχοτομογραφικό και σπινθηρογραφικό εύρημα Είδος επέμβασης 1.Ψυχρός όζος μονόπλευρος 2.Ψυχρός όζος άμφω Λοβεκτομή Ολική θυρεοειδεκτομή 3.Θερμός όζος 4.Αυτονομία θυρεοειδούς Λοβεκτομή Υφολική θυρεοειδεκτομή (near total ) 5.Πολυοζώδης βρογχοκήλη Υφολική θυρεοειδεκτομή

Μορφή χειρουργικής θεραπείας βάσει υπερηχοτομογραφικών και σπινθηρογραφικών ευρημάτων Περίοδος Α αριθμός ασθενών: 35 υπερηχοτομογραφικό και σπινθηρογραφικό εύρημα Αριθμός Ασθενών Λοβεκτομή Υφολική Ολική ψυχρός όζος Μονόπλευρος ή αμφοτερόπλευρος 12 5 7 θερμός όζος 10 2 πολυοζώδης 11 Σύνολο 35 15 9 (25.7%)

Ανεύρεση νεοπλασιών σε συσχέτιση με υπερηχοτομογραφικά και σπινθηρογραφικά ευρήματα (Περίοδος Α) US-Scan ευρήματα Χειρουργηθέντες Διαγνωσθείσες Νεοπλασίες Ποσοστό % Ψυχρός Όζος 12 2 (1 αμφοτερόπλευρη) 16,6 Θερμός όζος 1 8,3 Πολυοζώδης βρογχοκήλη 11 4 (2 δίλοβες, 1 πολυεστιακή) 36,4 ΣΥΝΟΛΟ 35 7 20

Προβληματισμοί: Βλέποντας ότι το ποσοστό των διαγνωσμένων τυχαίων νεοπλασμάτων κατά την περίοδο Α, μετά από την χειρουργική τακτική που ακολουθήσαμε, ήταν υψηλό (20%) και επειδή διεγνώσθησαν στον υποτιθέμενο φυσιολογικό λοβό νεοπλάσματα, ετέθη ο προβληματισμός μήπως και με την εκτέλεση της ολικής θυρεοειδεκτομής για όλες τις καλοήθεις παθήσεις : 1.Αυξηθεί το ποσοστό διάγνωσης των τυχαίων θυρεοειδικών νεοπλασμάτων. 2.Αν η ολική θυρεοειδεκτομή μπορεί να γίνει η θεραπεία εκλογής για όλες τις καλοήθεις παθήσεις του θυρεοειδούς αφού θα υπάρχουν τα πλεονεκτήματα όπως: - Ο ασθενής δεν θα χρειαστεί να χειρουργηθεί εκ νέου επί ανευρέσεως νεοπλάσματος, ιδιαίτερα εάν είναι δίλοβο και πολυεστιακό - Δεν θα υπάρχει η πιθανότητα παράβλεψης λανθάνοντος νεοπλάσματος στον εναπομείναντα θυρεοειδικό ιστό αφού θα έχει γίνει ολική θυρεοειδεκτομή. Έτσι αποφασίσαμε και αλλάξαμε τη χειρουργική τακτική η οποία κατά την περίοδο Β είναι :

Υπερηχοτομογραφικό και σπινθηρογραφικό εύρημα Μορφή χειρουργικής θεραπείας βάσει υπερηχοτομογραφικών και σπινθηρογραφικών ευρημάτων (Περίοδος Β) Υπερηχοτομογραφικό και σπινθηρογραφικό εύρημα Είδος επέμβασης 1.Ψυχρός όζος μονόπλευρος Ολική θυρεοειδεκτομή Ολική θυρεοειδεκτομή 2.Ψυχρός όζος αμφοτερόπλευρος 3.Θερμός όζος μονόπλευρος Λοβεκτομή 4.Αυτονομία θυρεοειδούς Near Total ή ολική θυρεοειδεκτομή 5.Πολυοζώδης βρογχοκήλη ολική θυρεοειδεκτομή

Μορφή χειρουργικής θεραπείας βάσει υπερηχοτομογραφικών και σπινθηρογραφικών ευρημάτων. Περίοδος Β Αριθμός Ασθενών: 137 Υπερηχοτομογραφικό και σπινθηρογραφικό εύρημα Αριθμός Ασθενών Λοβεκτομή Υφολική (Near Total) Ολική ψυχρός όζος (μονόπλευρος,αμφοτερόπλευρος ) 42 θερμός όζος 4 αυτονομία 10 πολυοζώδης 81 18 63 Σύνολο 137 115 84%

Ανεύρεση νεοπλασιών σε σχέση με υπερηχοτομογραφικά και σπινθηρογραφικά ευρήματα (Περίοδος Β) Υπερηχοτομογραφικά και σπινθηρογραφικά ευρήματα Χειρουργηθέντες Διαγνωσθείσες Νεοπλασίες Ποσοστό % Ψυχρός Όζος 42 11 26.2 Θερμός όζος, αυτονομία 14 Πολυοζώδης βρογχοκήλη 81 19 23.5 ΣΥΝΟΛΟ 137 30 21.9

Ιστολογική Εξέταση Ιστολογικός τύπος Αριθμός Ασθενών Θηλώδες Καρκίνωμα 29 Θυλακιώδες 7 Μυελοειδές 1 ΣΥΝΟΛΟ 37 Ιστολογική Εξέταση

Νεοπλάσματα θυρεοειδούς Συχνότητα εμφάνισης δίλοβων -πολυεστιακών νεοπλασμάτων σε 37 ασθενείς με νεόπλασμα θυρεοειδούς και στο σύνολο Νεοπλάσματα θυρεοειδούς Αριθμός Ασθενών μονόλοβα 24 δίλοβα 13 πολυεστιακά 8 Εκ των οποίων: Πολυεστιακά μονόλοβα 2 Πολυεστιακά δίλοβα 6

Για να αναλύσουμε τα υπέρ και τα κατά της ολικής θυρεοειδεκτομής στις καλοήθεις παθήσεις του θυρεοειδούς λάβαμε υπ΄ όψιν μας : 1.Αριθμόν διαγνωσθέντων νεοπλασμάτων 2.Μετεγχειρητικές επιπλοκές (ποσοστό επιπλοκών για κάθε χειρουργική τακτική)

Διάγνωση θυρεοειδικών νεοπλασμάτων (1999-2006) Διεγνώσθησαν 37 νεοπλάσματα επί συνόλου 172 ασθενών που χειρουργήθηκαν για καλοήθεις παθήσεις του θυρεοειδούς αδένα (21,5%).

Αριθμός Ασθενών Ποσοστό Λοβεκτομή 3/19 15,8% Υφολική 4/29 13,8% Ολική Διάγνωση θυρεοειδικών νεοπλασμάτων και για τις δύο περιόδους. Σύγκριση είδους χειρουργικών επεμβάσεων. Αριθμός Ασθενών Ποσοστό Λοβεκτομή 3/19 15,8% Υφολική 4/29 13,8% Ολική 30/124 24,2% Σύνολο 37/172 21,5% P<0,001

Επιπλοκές Αριθμός Ασθενών: 172 Αιμορραγία Επέμβαση εκ νέου Τετανία Παροδική Υπασβεστιαιμία Μόνιμη Υπασβεστιαιμία % Παροδική πάρεση λαρυγγικού Λοβεκτομή 19 - Υφολική 29 1 6/29 20.7% 0% 20,7% Ολική 124 3 2,4% 50/124 40,3% 2/124 1.6 % 52/124 42% 0,8% ΣΥΝΟΛΟ 172 56 2

Συμπτωματολογία υποπαραθυρεοειδισμού -Τετανία (Σημεία Trousseau και Chvostek) -Γαστρεντερικές διαταραχές -Οστικά άλγη -Καταρράκτης σε χρόνια υπασβεστιαιμία -Κατάθλιψη

ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑ

1) Η συχνότητα εμφανίσεως θυρεοειδικών νεοπλασμάτων (21%), σε ασθενείς που χειρουργήθηκαν για μη νεοπλασματικές παθήσεις, είναι υψηλή και πιθανόν να οφείλεται στον επιμελή έλεγχο των παρασκευασμάτων από τους παθολογοανατόμους. 2) Τα πλεονεκτήματα της ολικής θυρεοειδεκτομής σε καλοήθεις παθήσεις του θυρεοειδούς είναι ότι: α) αυξάνει την πιθανότητα ανεύρεσης λανθανόντων καρκινωμάτων του θυρεοειδούς, ιδιαίτερα δίλοβων καρκίνων και δίλοβων πολυεστιακών. β) Επί ανευρέσεως του καρκινώματος, ο ασθενής να μην χρειάζεται να υποβληθεί σε επανεπέμβαση. Απαραίτητη προϋπόθεση το ποσοστό των μετεγχειρητικών επιπλοκών να παραμένει χαμηλό (<1%).

3.Μειονέκτημα είναι: Ο προβληματισμός που τίθεται κατά την εκτέλεση ολικής θυρεοειδεκτομής για καλοήθεις παθήσεις του θυρεοειδούς, είναι στο αν παρέχεται στον χειρουργό νομική κάλυψη επί εμφανίσεως επιπλοκών. Ο προβληματισμός γίνεται εντονότερος επί εμφάνισης επιπλοκών, όπως η πάρεση του λαρυγγικού νεύρου και ιδιαίτερα μόνιμος υποπαραθυρεοειδισμός, στις περιπτώσεις που ο αφαιρεθείς θυρεοειδικός ιστός είναι φυσιολογικός. 3)Για να απαντηθεί το ερώτημα, το αν είναι δικαιολογημένη η ολική θυρεοειδεκτομή στις καλοήθεις παθήσεις του θυρεοειδούς, είναι ενδεδειγμένη η διενέργεια τυχαιοποιημένων μελετών. Η διενέργεια όμως αυτών των μελετών είναι πρακτικά αδύνατη λόγω της καλής πρόγνωσης του καρκίνου του θυρεοειδούς και της μακροχρόνιας παρακολούθησης των ασθενών που πρέπει να γίνει.

Έχοντας υπόψη ότι ο καρκίνος του θυρεοειδούς είναι μία πολυεστιακή νόσος και με τη προϋπόθεση ότι το ποσοστό των μετεγχειρητικών επιπλοκών παραμένει μικρό (< 1%), προτείνουμε: Οι ασθενείς με: 1.πολυοζώδεις αλλοιώσεις, 2.ψυχρό όζο του θυρεοειδούς, 3.μονόπλευρο θερμό όζο και παρουσία διεγχειρητικώς ετερόπλευρων αλλοιώσεων να υποβάλλονται σε ολική θυρεοειδεκτομή.

ΕΥΧΑΡΙΣΤΟΥΜΕ