Ελονοσία: κλινική εικόνα, διάγνωση, αντιμετώπιση Ελονοσία: κλινική εικόνα, διάγνωση, αντιμετώπιση   Γραφείο Νοσημάτων που Μεταδίδονται με Διαβιβαστές Τμήμα Επιδημιολογικής Επιτήρησης και Παρέμβασης

Περιεχόμενα Ελονοσία: η νόσος (κλινική εικόνα, διάγνωση) Επιδημιολογικά δεδομένα Δράσεις ΚΕΕΛΠΝΟ Έγκαιρη διάγνωση κρουσμάτων ελονοσίας Μέτρα προστασίας από τα κουνούπια

Ελονοσία: κλινική εικόνα, διάγνωση, αντιμετώπιση Ελονοσία: κλινική εικόνα, διάγνωση, αντιμετώπιση

Ελονοσία - είδη πλασμωδίων Εμπύρετη νόσος: οφείλεται στο πλασμώδιο ελονοσίας 5 είδη πλασμωδίων, εκ των οποίων: Plasmodium vivax (πιο συχνό) Plasmodium falciparum (πιο σοβαρή νόσος) Plasmodium ovale (πιο σπάνιο) Plasmodium malariae (πιο σπάνιο) Plasmodium knowlesi (σπάνιο) Το είδος του πλασμωδίου P.knowlesi έχει επίσης αναφερθεί προσφάτως ότι προκαλεί ελονοσία σε ανθρώπους στην νότιο- ανατολική Ασία.

Ελονοσία - τρόποι μετάδοσης Kυρίως μέσω δήγματος κουνουπιών (γένος Ανωφελές) Δε μεταδίδεται άμεσα από άτομο σε άτομο Πιο σπάνια: μέσω μετάγγισης αίματος, μεταμόσχευσης οργάνων Πιο σπάνια: Χρήση κοινής σύριγγας ή βελόνας Σπανιότερα: από τη μητέρα στο έμβρυο

Ελονοσία - κουνούπι Aνωφελές - Ζει 20 - 40 ημέρες - Διαχειμάζει Iκανότητα πτήσης 2-4 km Συνήθως αποθέτουν αυγά: - σε καθαρό νερό Οι προνύμφες του An. sacharovi αρέσκονται γενικά σε θερμά νερά γι’ αυτό απαντώνται γενικά σε αβαθείς εκτεταμένες εστίες, εκτεθειμένες στον ήλιο, οι οποίες συνήθως έχουν άφθονη βλάστηση. Επίσης αναπτύσσονται και σε υφάλμυρα νερά, όπως παράκτια έλη, στις λιμνοθάλασσες καθώς και στα κοντινά ρέματα ή στις άκρες των δρόμων. Διαχειμάζουν ως τέλεια έντομα, συνήθως σε καταλύματα ζώων. Τα τέλεια θηλυκά εμφανίζονται κατά τη διάρκεια της ημέρας κυρίως στους στάβλους και στις οικίες ενώ το βράδυ απομακρύνονται. Περιστασιακά μπορεί να βρεθούν να διημερεύουν στην ύπαιθρο, σε κοιλότητες δέντρων, κάτω από γέφυρες ή σε κοιλότητες βράχων. Για την αναζήτηση αίματος τα θηλυκά μπορούν να εξαπλωθούν έως και 3,5 χλμ. μακριά από τις εστίες ανάπτυξης των προνυμφών τους. Τσιμπάει από το σούρουπο έως το χάραμα, καθ’ όλη τη διάρκεια της νύχτας

Κύκλος παρασίτου Κύκλος παρασίτου Το πλασμώδιο της ελονοσίας προσβάλει δύο είδη ξενιστών: τον άνθρωπο και το θηλυκό κουνούπι του γένους Ανωφελές (Anopheles). Στον άνθρωπο το πλασμώδιο αναπτύσσεται και πολλαπλασιάζεται αρχικά στα ηπατοκύτταρα και μετά στα ερυθροκύτταρα, τα οποία λύει απελευθερώνοντας «μεροζωίτες» που συνεχίζουν τον κύκλο προσβάλλοντας άλλα ερυθροκύτταρα. Στη φάση αυτή εκδηλώνονται τα συμπτώματα της ελονοσίας. Ορισμένα πλασμώδια (P.vivax και P.ovale) παραμένουν σε ύπνωση στο ήπαρ ως «υπνοζωίτες» και προκαλούν τις υποτροπές της ελονοσίας. Οι υποτροπές της νόσου μπορεί να παρατηρηθούν αρκετό χρονικό διάστημα ακόμα και χρόνια μετά την πρωτολοίμωξη. Εντός των ερυθροκυττάρων ορισμένα πλασμώδια διαφοροποιούνται σε φυλετικές μορφές («γαμετοκύτταρα»). Όταν τα γαμετοκύτταρα προσλαμβάνονται από το θηλυκό ανωφελές κουνούπι κατά τη διάρκεια γεύματος του, ξεκινά ένας καινούριος κύκλος ζωής για το παράσιτο μέσα στο κουνούπι. Μετά από τουλάχιστον 8-18ημέρες (ανάλογα με τη θερμοκρασία του περιβάλλοντος) το παράσιτο μεταφέρεται στους σιελογόνους αδένες του κουνουπιού με τη μορφή «σποροζωίτη». Κατά τη διάρκεια του γεύματος, το κουνούπι μεταδίδει το παράσιτο μέσω του σάλιου του στον άνθρωπο, στον οποίο ξεκινά ένας νέος κύκλος. Έτσι, το κουνούπι μεταφέρει το παράσιτο από τον ένα άνθρωπο στον άλλο, λειτουργώντας ως διαβιβαστής, χωρίς το ίδιο να νοσεί. Η απουσία διαβιβαστή (κουνουπιού) προλαμβάνει τη μετάδοση της ελονοσίας μέσω αυτού του κύκλου. Συνοπτικά: το κουνούπι όταν τσιμπάει εγχέει τα παράσιτα στο αίμα. Τα παράσιτα πηγαίνουν στο ήπαρ και πολλαπλασιάζονται. Εκεί (εάν είναι vivax ή ovale) μπορεί να ζουν σε ύπνωση, ως υπνοζωίτες που είναι υπεύθυνοι για τις υποτροπές. Μετά το ήπαρ, τα παράσιτα μπαίνουν μέσω της κυκλοφορίας του αίματος στα ερυθρά και πολλαπλασιάζονται  σπάει το ερυθρό και απελευθερώνονται τα παράσιτα και προσβάλλουν άλλα ερυθρά… Όταν σπάνε τα ερυθρά και απελευθερώνονται τα παράσιτα στο αίμα  έχουμε το ρίγος και τον πυρετό. Κάποια παράσιτα γίνονται γαμετοκύτταρα μέσα στα ερυθρά και αυτά ρουφάει το κουνούπι και μολύνεται. Κύκλος πλασμωδίου εντός του κουνουπιού  8 - 18 μέρες

Περίοδος μεταδικότητας Οι άνθρωποι μολύνουν τα κουνούπια για όσο κυκλοφορούν στο αίμα τους ώριμα γαμετοκύτταρα Αθεράπευτοι ασθενείς = πηγή μόλυνσης κουνουπιών: P.malariae: για αρκετά έτη P.falciparum: για < 1 έτος P.vivax: για διάστημα έως 5 έτη

Χρόνος επώασης Πλασμώδιο Χρόνος Επώασης Υποτροπές P.vivax 12-18 ημέρες* Ναι P.falciparum 7-14 ημέρες Όχι P.ovale 12-18 ημέρες P.malariae 18-40 ημέρες Ανεπαρκής χημειοπροφύλαξη με ανθελονοσιακά φάρμακα μπορεί να οδηγήσει σε παρατεταμένη περίοδο επώασης και να καθυστερήσει την εμφάνιση των συμπτωμάτων της νόσου για εβδομάδες ή μήνες. P. vivax: μπορεί ο χρόνος επώασης να φτάσει μέχρι ένα έτος. * P.vivax: έως 6-12 μήνες (Ανεπαρκής) χημειοπροφύλαξη: παρατεταμένος χρόνος επώασης Μερική ανοσία (ενδημικές περιοχές): παρατεταμένος χρόνος επώασης

Κλινική εικόνα Άτυπη κλινική εικόνα Από ασυμπτωματική έως σοβαρή νόσηση Ήπια, μη επιπλεγμένη ελονοσία: Εικόνα γριππώδους συνδρομής Πυρετός /φρίκια /ρίγος Εφίδρωση Κεφαλαλγία Γενική αδιαθεσία, καταβολή Αρθραλγίες / Μυαλγίες Διάρροια, ναυτία, έμετοι Ξηρός βήχας Από την κλινική εξέταση: Αναιμία Σπληνομεγαλία (συνήθως από την αρχή της νόσου) Ηπατομεγαλία Ήπιος ίκτερος  

Συμπτώματα Κεφαλαλγία Εφιδρώσεις Πυρετός με ρίγος Κακουχία Ξερός Βήχας Μυαλγίες Ξερός Βήχας Σπληνομεγαλία Οσφυαλγία Ναυτία Έμετος

Συνήθως μη τυπική περιοδικότητα Πυρετός αρχικά ακανόνιστος μετά διαλείπων περιοδικότητα 48 ώρες (τριταίος) ή 72 ώρες (τεταρταίος) - στα μεσοδιαστήματα καλή κατάσταση P.falciparum, P.vivax και P.ovale: τριταίος πυρετός P.malariae: τεταρταίος πυρετός Συνήθως μη τυπική περιοδικότητα

Κλινική εικόνα ελονοσίας - «Παροξυσμός» 1η φάση εισβολής: έντονο ρίγος, ψυχρό χήνειο δέρμα (αγγειοσύσπαση) ταχεία  της θερμοκρασίας 40οC x 15 λεπτά - 1 ώρα 2η φάση της ακμής του πυρετού: σταθερός πυρετός, έξαψη προσώπου, κεφαλαλγία, υπερδυναμική κυκλοφορία (αγγειοδιαστολή) x 4 - 8 ώρες Φάση της λύσεως του πυρετού: υποχωρεί εντός  2 ωρών με έντονες εφιδρώσεις Αρχικά έντονο ρίγος  μετά υψηλός πυρετός για 4- 8 ώρες  μετά έντονη εφίδρωση, αφήνοντας τον άρρωστο εξαντλημένο. Η τυπική αυτή αλληλουχία των φάσεων, που καλούνται και ψυχρή, θερμή και υγρή αντίστοιχα, αναφέρεται και ως παροξυσμός.

Σοβαρή επιπλεγμένη ελονοσία Ι (κυρίως σε P.falciparum) εγκεφαλική μορφή (υπνηλία, διαταραχές συνείδησης, σπασμοί, μηνιγγισμός, κώμα, νευρολογικά ελλείμματα,  τενοντίων) υπερπυρεξία που υποδύεται θερμοπληξία σοβαρή αναιμία μακροσκοπική αιμοσφαιρινουρία λόγω αιμόλυσης σύνδρομο οξείας αναπνευστικής δυσχέρειας (ARDS)

Σοβαρή επιπλεγμένη ελονοσία ΙΙ Σοβαρή επιπλεγμένη ελονοσία ΙΙ διαταραχή πήξης αίματος κυκλοφορική καταπληξία (shock) οξεία νεφρική ανεπάρκεια μεταβολική, γαλακτική οξέωση υπογλυκαιμία (έγκυες, μετά θεραπεία με κινίνη) Προσοχή: Πιθανότητα αιφνίδιας επιδείνωσης κλινικής εικόνας (ιδίως σε P.falciparum)

Εργαστηριακά ευρήματα ελονοσίας Θρομβοπενία (στο 80% των ασθενών) Αναιμία (λιγότερο συχνή) Ήπια λευκοπενία (σπανιότερα) Αύξηση της CRP Ήπια αύξηση των ηπατικών ενζύμων Αύξηση LDH και χολερυθρίνης (λόγω αιμόλυσης) Σε σοβαρή μορφή: υπερπαρασιταιμία > 2-5% των ερυθρών προσβεβλημένα από παράσιτα

Πορεία της νόσου - Υποτροπές P.falciparum : δυνητικά θανατηφόρος λοίμωξη Μη θεραπευμένες πρωτολοιμώξεις από P.vivax, P.ovale, P.malariae: - από μία εβδομάδα έως >1 μήνα - μπορεί να συνοδεύονται από εξάντληση, σπληνομεγαλία και αναιμία P.vivax , P.ovale: σε μη ριζική θεραπεία  πολλαπλές υποτροπές μετά μήνες έως και 5 έτη P.malariae: εάν δε θεραπευτεί  χρόνια λοίμωξη με ή χωρίς επαναλαμβανόμενα εμπύρετα επεισόδια

Πορεία νόσου - Ανοσολογική απόκριση Κάτοικοι ενδημικών χωρών μερική ανοσία - πιο ήπια συμπτώματα Πρόσφατοι μετανάστες από ενδημικές περιοχές (εκτός πρωτολοίμωξης) Έλληνες πιο σοβαρά Μετανάστες από ενδημικές χώρες κλινικά συμπτώματα με μακρά παραμονή στη χώρα μας Σε ενδημικές χώρες εκτός από την πρωτολοίμωξη που συμβαίνει συνήθως σε μικρή ηλικία και μπορεί να είναι σοβαρή (για αυτό και η υψηλή θνητότητα σε μικρά παιδιά), τα άτομα αναπτύσσουν κάποια μορφή ανοσίας λόγω των επαναλαμβανόμενων εκθέσεων – έχουν αλλεπάλληλες λοιμώξεις με ήπια συμπτώματα. Έτσι οι μετανάστες από ενδημικές χώρες που έχουν έρθει πρόσφατα στην Ελλάδα διατηρούν αυτήν την ανοσία για ένα διάστημα και μπορεί να έχουν πολύ ήπια συμπτώματα. Με το πέρασμα του χρόνου αυτή η ανοσία χάνεται και πλέον μπορούν να νοσήσουν σοβαρά, όπως και οι Έλληνες.

Ομάδες υψηλού κινδύνου για σοβαρή νόσηση Σε ενδημικές περιοχές: παιδιά < 5 ετών έγκυες (ιδίως από P.falciparum): σοβαρή νόσηση, πρόωρος τοκετός, χαμηλό βάρος γέννησης ανοσοκατεσταλμένοι Σε μη ενδημικές περιοχές: Όλες οι ηλικιακές ομάδες

Εργαστηριακή διάγνωση ελονοσίας Μικροσκοπική εξέταση επιχρίσματος περιφερικού αίματος (χρώση Giemsa) = μέθοδος αναφοράς - μέθοδος παχιάς σταγόνας - μέθοδος λεπτής στιβάδας PCR Δοκιμασίες ταχείας διάγνωσης ελονοσίας (RDTs) Ορολογικές μέθοδοι: συνήθως όχι για διάγνωση

Παρασιταιμία - Κλινική εικόνα Ασθενείς από ενδημικές περιοχές: συχνά ασυμπωματικοί λόγω ανοσίας ακόμη και σε υψηλή παρασιταιμία (10.000/μl) Κλινική νόσος ακόμη και με ελάχιστα παράσιτα  Επιμονή στην αναζήτηση παρασίτων στο περιφερικό αίμα   Σε ενδημικές περιοχές: ασυμπτωματικοί ακόμη και με πολλά παράσιτα. Από την άλλη μεριά μπορεί να έχουμε συμπτώματα ακόμη και με λίγα παράσιτα  γι αυτό ο εργαστηριακός πρέπει να επιμένει πολύ στο πλακάκι (πολλά οπτικά πεδία)

Μικροσκοπική εξέταση για ελονοσία Μία αρνητική μικροσκοπική εξέταση δεν αποκλείει την ελονοσία Σε ύποπτο κρούσμα: Μικροσκοπική εξέταση κάθε 12-24 ώρες (μέχρι συνολικά 3 εξετάσεις), ιδανικά επί εμπυρέτου ή ρίγους Η ελονοσία δεν είναι πιθανή: μετά από 3 αρνητικές εξετάσεις παχιάς σταγόνας

Διαγνωστικός αλγόριθμος – Διαχείριση δείγματος Μικροσκοπική εξέταση σε τοπικό επίπεδο Rapid Diagnostic Tests (RDTs) Για επιβεβαίωση, αποστολή σε εξειδικευμένα εργαστήρια: - δείγματος ολικού αίματος (φιαλίδιο γενικής αίματος, σε ψύξη) - επιχρίσματος (πλακάκι) στο οποίο έχει βασιστεί η διάγνωση 1. Τομέας Παρασιτολογίας, Εντομολογίας και Τροπικών Νοσημάτων Εθνική Σχολή Δημόσιας Υγείας, τηλ. 213 2010317, 213 2010318 2. Εργαστήριο Μικροβιολογίας Ιατρική Σχολή, Εθνικό και Καποδιστριακό Πανεπιστήμιο Αθηνών, τηλ. 210 7462011, 210 7462133, 210 7462140 RDTs: ευαισθησία: πρέπει να κυκλοφορεί ένας αριθμός παρασίτων στο αίμα για να θετικοποιηθεί (ευαισθησία σε ασυμπτωματικούς;) Μπορεί να υπάρχουν ψευδώς θετικά, γι αυτό κάθε θετικό RDT πρέπει να επιβεβαιώνεται και με μικροσκοπική (πλακάκι).

Αναλυτικές κατευθυντήριες οδηγίες για θεραπεία Θεραπεία για P.vivax Θεραπεία για μη επιπλεγμένη ελονοσία από P. vivax: Χλωροκίνη x 2 ημέρες (0, 6, 24 & 48 ώρες) ΚΑΙ : Πριμακίνη x 14 ημέρες (30mg ανά ημέρα) (για εξάλειψη υπνοζωιτών - πρόληψη υποτροπών) Πριν δοθεί Πριμακίνη: να ελέγχεται η επάρκεια G6PD Αναλυτικές κατευθυντήριες οδηγίες για θεραπεία  ιστοσελίδα ΚΕΕΛΠΝΟ Η χλωροκίνη μπορεί να εξαλείψει τα παράσιτα του αίματος – ο ασθενής γίνεται κλινικά καλά. Αλλά για να εκριζωθούν και οι υπνοζωίτες στο ήπαρ (ριζική θεραπεία) και να αποτραπούν οι υποτροπές είναι απαραίτητο να δοθεί και πριμακίνη Σε ήπια ανεπάρκεια ενζύμου: σχήμα με πριμακίνη 45mg/εβδομάδα επί 8 εβδομάδες (βλ. ιστοσελίδα ΚΕΕΛΠΝΟ). Σε μέτρια ή πλήρη έλλειψη ενζύμου ΔΕΝ δίνουμε πριμακίνη  παραπομπή σε ειδικό / λοιμωξιολόγο

Ελονοσία από P.falciparum Συστήνεται εισαγωγή σε νοσοκομείο Επιπλεγμένη ελονοσία: ≥ 1 από τα παρακάτω: ↓ επίπεδο συνείδησης ή σπασμοί (μέτρηση σακχάρου) Υπογλυκαιμία Παρασιταιμία≥2% (χαμηλότερα ποσοστά δεν αποκλείουν σοβαρή ελονοσία) Αιμοσφαιρίνη <8g/dL Aιμορραγία/ διάχυτη ενδαγγειακή πήξη Αιμοσφαιρινουρία (χωρίς ανεπάρκεια G6PD) Νεφρική ανεπάρκεια/οξεοβασικές διαταραχές (pH <7.3) Πνευμονικό οίδημα ή ARDS Shock (αποκλείστε βακτηριαιμία από Gram (-))

Επιπλεγμένη ελονοσία (συνήθως από P.falciparum) Ξεκινήστε άμεσα ανθελονοσιακή θεραπεία Σοβαρή ελονοσία Σκεφτείτε εισαγωγή σε Μονάδα Εντατικής Θεραπείας Αναζητήστε την γνώμη ειδικών Θεραπεία με οξυγόνο Προσεκτική χορήγηση υγρών (παρακολούθηση ΑΠ σε όρθια/ύπτια θέση και μέτρηση ούρων 24ώρου). Αποφύγετε την υπο-ογκαιμία, αλλά υπερβολικά υγρά μπορεί να οδηγήσουν σε πνευμονικό οίδημα. Παρακολουθήστε το σάκχαρο ορού τακτικά (ειδικά σε IV χορήγηση κινίνης) Εξέταση ανά 4ωρο μέχρι σταθεροποίηση: σφύξεις, θερμοκρασία, ΑΠ, αναπνοές, μέτρηση ούρων και GCS. Kαθημερινά: γενική αίματος, έλεγχος πήξεως, ηπατικά και παρασιταιμία Σε shock, αντιμικροβιακή κάλυψη και για βακτηριαιμία από Gram (-)

Ανθελονοσιακά για επιπλεγμένη ελονοσία (συνήθως από P. falciparum) Κινίνη i.v. ΚΑΙ Δοξυκυκλίνη ή Οξυτετρακυκλίνη ή Κλινδαμυκίνη ‘Η artesunate i.v. (μέσω ΚΕΕΛΠΝΟ, ΙΦΕΤ) ΚΑΙ Δοξυκυκλίνη ή Κλινδαμυκίνη artesunate (μέσω ΚΕΕΛΠΝΟ) Επικαιροποιημένες κατευθυντήριες οδηγίες για θεραπεία: www.keelpno.gr

Η έγκαιρη διάγνωση και αναγνώριση της σοβαρότητας της κατάστασης είναι ζωτικής σημασίας για να αποφευχθούν οι θάνατοι

Εάν έχετε ασθενή με πυρετό χωρίς άλλη προφανή αιτία ζητήστε άμεσα εξέταση για ελονοσία Το σημαντικότερο μήνυμα

Ελονοσία: επιδημιολογικά δεδομένα Ελονοσία: επιδημιολογικά δεδομένα

Ελονοσία ενδημική σε >100 χώρες σε Ασία & Αφρική Πηγή: Παγκόσμιος Οργανισμός Υγείας, 2011, Χάρτης: WHO Global Malaria Programme

Ελονοσία στην Ελλάδα, 1974 - 2010 Ελλάδα: ενδημική χώρα έως τα μέσα του 20ου αιώνα Εθνικό πρόγραμμα εκρίζωσης: 1946 - 1960 1974: ο Π.Ο.Υ. κηρύσσει την Ελλάδα «χώρα ελεύθερη ελονοσίας» 1975 - 2010: 20 - 50 εισαγόμενα κρούσματα / έτος Σποραδικά κρούσματα με ενδείξεις εγχώριας μετάδοσης: 1991, 1999, 2000, 2009, 2010 2004 - 2010: 255 κρούσματα (μ.ο. 36 κρούσματα/έτος) - 94% προσβλήθηκαν σε ενδημική χώρα - 71.5% (94% των αλλοδαπών): μετανάστες από ενδημικές χώρες

Συρροή 6 κρουσμάτων στον Ευρώτα Λακωνίας Κρούσματα ελονοσίας με ενδείξεις εγχώριας μετάδοσης, Ελλάδα, 2009 (n=7) Συρροή 6 κρουσμάτων στον Ευρώτα Λακωνίας 1 κρούσμα στη Νέα Μάκρη 33

Κρούσματα ελονοσίας με ενδείξεις εγχώριας μετάδοσης, Ελλάδα, 2010 (n=4) 2 κρούσματα (παιδιά Ρομά) στη Θήβα 1 κρούσμα (Ρομά) στον Ευρώτα 1 κρούσμα στo Μαραθώνα 34

Κρούσματα ελονοσίας με ενδείξεις εγχώριας μετάδοσης, Ελλάδα, 2011 (n=42) Ομόλιο Λάρισας: >70 ετών Ορχομενός: 40-50 ετών Ρομά Χαλκίδα: 2 κρούσματα 40-50 ετών Ευρώτας: 36 κρούσματα Μαραθώνας & Καλύβια: 2 κρούσματα >70 ετών 35

Κρούσματα ελονοσίας, Ελλάδα, 2012 92 κρούσματα ελονοσίας Εισαγόμενα: 73 - 64 σε μετανάστες από ενδημικές για την ελονοσία χώρες - 54 P.vivax, 15 P.falciparum, 1 P.vivax + P.falciparum Εγχώρια κρούσματα: 19 - 13 Έλληνες, 3 Ρουμάνοι, 2 Μαροκινοί, 1 Αλβανός - όλα P.vivax + 9 κρούσματα από παλαιότερες περιόδους μετάδοσης: - 5 υποτροπές σε κρούσματα 2011 - ανεπαρκής θεραπεία εκρίζωσης - 2 P.malariae σε ηλικιωμένους - 2 κρούσματα με έναρξη το 2012 που προσβλήθηκαν το 2011 36

Κρούσματα ελονοσίας με ενδείξεις εγχώριας μετάδοσης, Ελλάδα, 2012 (n=19) Καρδίτσα: 2 κρούσματα, 24 & 53 ετών (Ρουμάνοι) Ξάνθη: 61 ετών Βοιωτία: 2 κρούσματα, 23 & 47 ετών Μαραθώνας: 2 κρούσματα, 52 & 78 ετών Ευρώτας: 10 κρούσματα Μαρκόπουλο: 2 κρούσματα, 44 & 70 ετών 37

Μείωση εγχώριων κρουσμάτων κατά 55% Εγχώρια κρούσματα ελονοσίας ανά εβδομάδα έναρξης συμπτωμάτων, Ελλάδα, 2012 (n=19) 2011-2012: Μείωση εγχώριων κρουσμάτων κατά 55%

Ελονοσία: δράσεις ΚΕ.ΕΛ.Π.ΝΟ. Ελονοσία: δράσεις ΚΕ.ΕΛ.Π.ΝΟ.

Σχέδιο Δράσης ΚΕ.ΕΛ.Π.ΝΟ. για την αντιμετώπιση της ελονοσίας στην Ελλάδα, 2012 – 2015 Άξονες δράσης: Επιδημιολογική επιτήρηση ελονοσίας Εργαστηριακή διάγνωση ελονοσίας Κλινική αντιμετώπιση ελονοσίας Δράσεις επικοινωνίας Μέτρα για την ασφάλεια του αίματος Επιτήρηση και έλεγχος διαβιβαστών ελονοσίας 40

Σχέδιο Δράσης ΚΕ.ΕΛ.Π.ΝΟ. για την αντιμετώπιση της ελονοσίας στην Ελλάδα, 2012-2015 Εκτίμηση κινδύνου – Κατηγοριοποίηση περιοχών σε 4 Επίπεδα Επικινδυνότητας Ενίσχυση επιδημιολογικής επιτήρησης: Άμεσες δράσεις μετά τη δήλωση πιθανά εγχώριου κρούσματος: - Ενημέρωση ιεραρχίας ΥΥ, ΕΚΕΑ, τοπικών αρχών - Διερεύνηση κρούσματος και περιβάλλοντος κρούσματος - Διερεύνηση εστίας κρούσματος - ενεργητική αναζήτηση άλλων κρουσμάτων Έλεγχος ύποπτων κρουσμάτων Ενεργητική αναζήτηση κρουσμάτων σε γενικό πληθυσμό και μετανάστες: Αδιαλείπτως στο Δήμο Ευρώτα Λακωνίας (9ο/2011 – 12ο/2012, από 4ο/2013): - 20 (65%) κρούσματα το 2012 ανευρέθηκαν ενεργητικά στον Ευρώτα - βελτίωση του χρόνου διάγνωσης (μ.ο. 3 ημέρες το 2012 από 5-7 ημ. το 2011) Μαζικό screening για ελονοσία μεταναστών από ενδημικές χώρες: σε περιοχές υψηλού κινδύνου και σε κέντρα κράτησης μεταναστών Χρήση GIS (επιτήρηση κρουσμάτων και εντομολογική επιτήρηση) II. Χορήγηση ανθελονοσιακής αγωγής σε μετανάστες από ενδημικές χώρες στο Δήμο Ευρώτα Λακωνίας

Δράσεις ΚΕ.ΕΛ.Π.ΝΟ. για την αντιμετώπιση της ελονοσίας (ΙΙ) Ενίσχυση εργαστηριακής διάγνωσης ελονοσίας: - εκπαίδευση εργαστηριακών - διάθεση RDTs σε Μονάδες Υγείας προσβεβλημένων περιοχών - επιβεβαίωση διάγνωσης – συνεργασία με εργαστήρια αναφοράς (ΕΣΔΥ, Παν. Αθηνών) Συστηματοποίηση της θεραπείας της ελονοσίας: - επικαιροποιημένες κατευθυντήριες θεραπευτικές οδηγίες (www.keelpno.gr) - εξασφάλιση επαρκών αποθεμάτων ανθελονοσιακών φαρμάκων - άμεσα εποπτευόμενη θεραπεία VΙ. Ενημέρωση- ευαισθητοποίηση ιατρών για την ελονοσία (2012: 41 ημερίδες) VIΙ. Ενημέρωση κοινού (2012: 29 ημερίδες σε κοινό, 82 σε σχολεία) VIII. Μέτρα για την ασφάλεια του αίματος (ΕΚΕΑ, ΣΚΑΕ, Ομάδα ΚΕ.ΕΛ.Π.ΝΟ.) IX. Επικοινωνία με φορείς δημόσιας υγείας του εξωτερικού (ECDC, WHO) X. Επιτήρηση και έλεγχος διαβιβαστών: - τεχνικές οδηγίες ΚΕ.ΕΛ.Π.ΝΟ. προς Περιφέρειες - εντομολογική επιτήρηση - καταπολέμηση κουνουπιών – Υπολειμματικοί ψεκασμοί, LLIN στο Δ. Ευρώτα - ενημέρωση/εκπαίδευση τοπικών αυτοδιοικήσεων LLIN: κουνουπιέρες εμποτισμένες με εντομοκτόνο (Long Lasting Insecticidal Net)

Ελονοσία: έγκαιρη ανίχνευση κρουσμάτων Ελονοσία: έγκαιρη ανίχνευση κρουσμάτων

Πότε κάνουμε έλεγχο για ελονοσία; Σε κάθε ύποπτο κρούσμα: RDT, μικροσκοπική Ύποπτο κρούσμα ελονοσίας: - συμβατή κλινική εικόνα – εμπύρετο ή ιστορικό εμπυρέτου το τελευταίο 15νθήμερο ΚΑΙ αφορά σε: - μετανάστη από ενδημική για την ελονοσία χώρα - κάτοικο ή ταξιδιώτη (κατά τα τελευταία πέντε έτη) σε ενδημική χώρα ή περιοχή της χώρας όπου έχει καταγραφεί τοπική μετάδοσης ελονοσίας - κάτοικο οποιασδήποτε περιοχής, όταν η κλινική εικόνα δεν μπορεί να αποδοθεί σε άλλη προφανή αιτία, ιδίως -αλλά όχι μόνο- εάν ανήκει σε ομάδα υψηλού κινδύνου (αθίγγανος, μετανάστης)

Δοκιμασία ταχείας διάγνωσης ελονοσίας Τριχοειδικό ή ολικό αίμα Αποτέλεσμα: σε 15-30 λεπτά Στοιχεία κατασκευαστή: - Ευαισθησία: 99.7% Pf and 95.5% Pan (ανάλογη με παρασιταιμία) - Ειδικότητα: 99.5% Διακρίνει P.falciparum από τα άλλα είδη πλασμωδίου – ανίχνευση αντιγόνου στο αίμα: - HRP II: σε P.falciparum - pLDH: σε όλα τα πλασμώδια

Διαδικασία ελέγχου Δεν είναι αυτό το RDT που χρησιμοποιούμε

Ερμηνεία αποτελεσμάτων

Αυτό είναι το RDT που χρησιμοποιούμε

Προσοχή Γραμμή ελέγχου C: πρέπει πάντα να είναι ορατή Αξιολογείται ως θετική ακόμη και η πολύ αχνή γραμμή

Διαχείριση ύποπτων κρουσμάτων Επί αρνητικού αποτελέσματος στο RDT συνιστάται: Σε ύποπτα κρούσματα ελονοσίας: αποστολή δείγματος ολικού αίματος (γενική αίματος, συνθήκες ψύξης), σε εργαστήριο που μπορεί να κάνει μικροσκοπική εξέταση ή σε εργαστήριο αναφοράς επανέλεγχος για ελονοσία με RDT (και μικροσκοπική εξέταση) κάθε 12-24 ώρες (ιδανικά επί εμπυρέτου ή ρίγους), μέχρι να ελεγχθούν συνολικά τρία δείγματα. Σε περίπτωση εγκύου μετανάστριας από ενδημική χώρα: σύσταση για επανελέγχους με RDT, σε κάθε τρίμηνο της κύησης. Σύσταση για άμεση εξέταση σε δομή υγείας σε περίπτωση εμφάνισης ύποπτων συμπτωμάτων.

Διαχείριση ύποπτων κρουσμάτων Επί θετικού αποτελέσματος στο RDT για ελονοσία συνιστάται: Άμεση ενημέρωση ΚΕ.ΕΛ.Π.ΝΟ. (τηλ.: 210 8899052, 210 5212054) Δήλωση κρούσματος στο ΚΕ.ΕΛ.Π.ΝΟ. (Δελτίο Δήλωσης Ελονοσίας) Διακομιδή σε νοσοκομείο, εάν το κρίνει ο θεράπων ιατρός Επιβεβαίωση διάγνωσης: αποστολή δείγματος ολικού αίματος και του αρχικού επιχρίσματος, σε εργαστήριο που μπορεί να κάνει μικροσκοπική εξέταση ή/και σε εργαστήριο αναφοράς Κατευθυντήριες θεραπευτικές οδηγίες: www.keelpno.gr

Σημαντικά Σε P.vivax: έλεγχος G6PD, εξασφάλιση Πριμακίνης εγκαίρως Στοιχεία επικοινωνίας μεταναστών (τηλέφωνο, διεύθυνση) Ελεύθερη πρόσβαση ανασφάλιστων ασθενών με ελονοσία στις υπηρεσίες υγείας Σύσταση σε μετανάστες για λήψη χημειοπροφύλαξης σε περίπτωση που ταξιδέψουν στη χώρα καταγωγής τους

Συμπεράσματα Εθνικό πρόβλημα - Διεθνές ενδιαφέρον Περιοχές με κίνδυνο επανεγκατάστασης της ελονοσίας: κατάλληλος διαβιβαστής και περιβαλλοντικές συνθήκες νεοεισερχόμενοι μετανάστες από ενδημικές για την ελονοσία χώρες Οι περισσότερες περιοχές: αγροτικές, μη τουριστικές, κοντά σε υγροτόπους 2012: σημαντικά λιγότερα εγχώρια κρούσματα Η επανεγκατάσταση της ελονοσίας εξαρτάται από: Διατήρηση υπηρεσιών υγείας Υπηρεσίες Δημόσιας Υγείας Έγκαιρα και κατάλληλα προγράμματα ελέγχου του διαβιβαστή Ταξιδιωτική οδηγία από CDC Πρόσβαση στις υπηρεσίες παροχής φροντίδων υγείας: κρίσιμος παράγοντας για τον πληθυσμό των μεταναστών χωρίς νομιμοποιητικά έγγραφα για την έγκαιρη διάγνωση της ελονοσίας 53 53

Μέτρα προστασίας από τα κουνούπια  Τμήμα Επιδημιολογικής Επιτήρησης & Παρέμβασης, Κέντρο Ελέγχου & Πρόληψης Νοσημάτων (ΚΕΕΛΠΝΟ)

Εστίες απόθεσης αυγών κουνουπιών Πλημμυρισμένες εκτάσεις Κανάλια Ορυζώνες Αγροτικό σύστημα Στάνες Περιαστικό σύστημα Πλημμυρισμένες εκτάσεις Ελαστικά Αστικό σύστημα Στέρνες Βόθροι, Φρεάτια Βαρέλια ΠΗΓΗ ΟΙΚΟΑΝΑΠΤΥΞΗ

Μέτρα ατομικής προστασίας Κατάλληλα ρούχα που καλύπτουν όσο γίνεται περισσότερο το σώμα: - μακριά μανίκια και παντελόνια - ανοιχτόχρωμα και φαρδιά ρούχα Εντομοαπωθητικά σε ακάλυπτο δέρμα & επάνω από τα ρούχα: DEET Πικαριδίνη/ικαριδίνη ΙR3535 Αιθέρια έλαια ευκαλύπτου Προσοχή στις οδηγίες χρήσης! Όχι επάνω σε ερεθισμένο δέρμα, τραύματα, αμυχές Όχι στα μάτια και στο στόμα Όχι στα χέρια των παιδιών Μετά το αντιηλιακό Έγκυες – θηλάζουσες – παιδιά: συμβουλή από το γιατρό τους Ανοιχτόχρωμα, φαρδιά ρούχα Εντομοαπωθητικά: επάλειψη μετά το αντιηλιακό όχι επαφή με στόμα, μάτια, μύτη, τραύματα, αμυχές Ιδιαίτερη προσοχή στις οδηγίες χρήσης των εντομοαπωθητικών ιδίως σε παιδιά και εγκύους  να πάρουν παιδιατρική – γυναικολογική συμβουλή 56

Μέτρα ατομικής προστασίας Κουνουπιέρα - ιδίως σε βρέφη! σιγουρευτείτε ότι δεν έχει εγκλωβιστεί κουνούπι στην κουνουπιέρα Συχνά λουτρά καθαριότητας για την απομάκρυνση του ιδρώτα Ανοιχτόχρωμα, φαρδιά ρούχα Εντομοαπωθητικά: επάλειψη μετά το αντιηλιακό όχι επαφή με στόμα, μάτια, μύτη, τραύματα, αμυχές Ιδιαίτερη προσοχή στις οδηγίες χρήσης των εντομοαπωθητικών ιδίως σε παιδιά και εγκύους  να πάρουν παιδιατρική – γυναικολογική συμβουλή 57

Μέτρα πρόληψης στο σπίτι Πολλά από τα κουνούπια γεννιούνται και ζουν: - στο μπαλκόνι - στις αυλές - στα χωράφια μας Μπορούμε να μειώσουμε τον πληθυσμό των κουνουπιών: μειώνοντας τα σημεία εκείνα όπου αποθέτουν τα αβγά τους

Πώς μπορούμε να αποφύγουμε τα κουνούπια στο σπίτι Με χρήση κουνουπιέρας Με χρήση ανεμιστήρων, κλιματιστικών Με αντικουνουπικά πλέγματα (σίτες) στα ανοίγματα Με απομάκρυνση στάσιμου νερού Με κούρεμα γρασιδιού, θάμνων, φυλλωσιών Με χρήση εντομοκτόνων στον αέρα (φιδάκια, ταμπλέτες) Με χρήση λαμπτήρων κίτρινου χρώματος Συγκεντρωτικά 59

Μέτρα πρόληψης στην κοινότητα Καθαρίζουμε τους αγωγούς ομβρίων υδάτων και τα αρδευτικά κανάλια από ό,τι εμποδίζει την ελεύθερη ροή νερού Καθαρίζουμε τα αγριόχορτα και τη βλάστηση από επιφανειακά νερά (ρέματα, κανάλια) Δεν κάνουμε αλόγιστη χρήση νερού, κυρίως όταν δεν υπάρχουν κατάλληλοι αποχετευτικοί αγωγοί Στα νεκροταφεία  χρησιμοποιούμε συνθετικά άνθη όχι ανθοδοχεία με νερό!  Προγράμματα καταπολέμησης κουνουπιών

Ευχαριστούμε www.keelpno.gr Follow us on Twitter @keelpno_gr 61 61