Βιοχημικός και ορμονολογικός έλεγχος της υπέρτασης στην κλινική πράξη Ανδρέας Πιτταράς MD

Βιοχημικός έλεγχος της Υπέρτασης Ανάλυση ούρων Νάτριο ορού Κάλιο ορού Κρεατινίνη ορού Αιματοκρίτης Γλυκόζη ορού Ασβέστιο T-Chol, HDL-Chol, LDL-Chol, TGL The JNC 7 Report , JAMA 2003

Εργαστηριακές Εξετάσεις ρουτίνας στο υπερτασικό άτομο Γλυκόζη πλάσματος (κατά προτίμηση νηστείας) Ολική χοληστερόλη ορού HDL Τριγλυκερίδια ορού νηστείας Ουρικό οξύ Κρεατινίνη ορού Κάλιο ορού Αιμοσφαιρίνη και Αιματοκρίτης Γενική εξέταση ούρων ΗΚΓ + LDL + Ασβέστιο ορού - ουρικό οξύ JNC VII ESC/ESH 2003

Προτεινόμενες εργαστηριακές εξετάσεις στον υπερτασικό Echo καρδιάς U/S καρωτίδων και μηριαίων αρτηριών C-αντιδρώσα πρωτεΐνη Μικροαλβουμινουρία (απαραίτητη εξέταση σε διαβητικούς ασθενείς) Ποσοτικός προσδιορισμός πρωτεϊνουρίας (εάν το stick ούρων είναι θετικό) Βυθοσκόπηση (σε σοβαρού βαθμού ΑΥ) ESC/ESH 2003

Βιοχημικός έλεγχος Ούρων Πρωτεϊνουρία ( >300mg/24ωρο ή >200μg/min): διαβητική νεφροπάθεια και σε νεφρική νόσο Μικροσκοπική Αιματουρία: κακοήθη υπέρταση, υπερτασική νεφροσκλήρυνση Γλυκοζουρία : σακχαρώδης διαβήτης

Ορισμός: 30-300 mg/day ή 20-200 μg/min Μικροαλβουμινουρία Ορισμός: 30-300 mg/day ή 20-200 μg/min Ενδοθηλιακή δυσλειτουργία στα σπειραματικά τριχοειδή (J Cardiovascular Pharmacol 1999) Αύξηση της μεταλλοπρωτεϊνάσης-9, κυρίως στους διαβητικούς (Am J Kidney Dis 1998) Αύξηση του παράγοντα του Von Willebrand, της θρομβομοδουλίνης και του ινωδογόνου ( Diabetes 1994, Arterioscler Thromb Vasc Biol 1995) η προγνωστική αξία της μικροαλβουμινουρίας στους υπερτασικούς παραμένει αμφιλεγόμενη γιατί δεν έχουν γίνει προοπτικές μελέτες σε ασθενείσ υπερτασικούς χωρίς Σ.Δ

Ορισμοί Μικρολευκωματινουρίας & Λευκωματινουρίας Ορισμοί Μικρολευκωματινουρίας & Λευκωματινουρίας Παράμετρος Φ.Τ Mικρολευκωματινουρία Λευκωματι- νουρία Urine AER (g/min) < 20 20 - 200 >200 (mg/24h) < 30 30 - 300 >300 Urine albumin/ Cr# ratio (mg/gm) Definitions of Microalbuminuria and Macroalbuminuria Talking Points: Measurements of urinary albumin are made from either a timed (4 or 24 hours) urine collection or from a randomly voided “spot” urine. In the former case the urinary albumin concentration is divided by the time of the collection (in minutes) calculate the first parameter. In the latter case, both albumin and creatinine concentrations are measured in the same specimen and a ratio of albumin to creatinine calculated. Numerous studies have demonstrated that the values obtained from both timed and randomly collected specimens correlate well and have the same prognostic significance. Measurements of urine protein concentrations by “dipstick” chemistry are not sufficiently sensitive to identify urine albumin concentrations that meet the criteria for microalbuminuria. Protein in the urine is usually a combination of albumin, globulins, and Tamm-Horsfall protein derived from tubular secretion. References: Bianchi S, Bigazzi R, Campese VM. Microalbuminuria in essential hypertension: significance, pathophysiology, and therapeutic implications. Am J Kidney Dis. 1999;34(6):973-995. Keane WF. Proteinuria: its clinical importance and role in progressive renal disease. Am J Kidney Dis. 2000;35(4suppl1):S97-S105. AER=Albumin excretion rate CR# =creatinine

Μηχανισμοί νεφρικής βλάβης στην υπέρταση Σπειραματική υπέρταση Υπερδιήθηση Δυσλειτουργία σπειραματικού ηθμού Πρωτεινουρία Υπερπλασία μεσαγγειακών κυττάρων Ενδονεφρική φλεγμονώδης διεργασία Ενδοθηλιακή δυσλειτουργία Συγκέντρωση λείων μυικών κυττάρων Φυσιολογικός Νεφρός Mechanisms of Renal Damage in HTN Talking Points: The kidney can be both a contributor to and a target of hypertension. Systemic blood pressure elevation is associated with increased vascular tone due, in part, to decreased production or actuin of vasodilator molecules, such as endothelium-derived nitric oxide and prostacyclin, at the same time as there is either maintenance or increased production of vasoconstrictors, such as angiotensin II and endothelin-1. This imbalance is often termed endothelial dysfunction. Increased renal sympathetic nerve activity may contribute to vasoconstriction and augment tubular reabsorption of sodium. Many of the molecules promoting vasoconstriction also cause long-term effects on the nephron by promoting growth of vascular smooth muscle cells and mesangial cells, decreasing apoptosis, stimulating chemotaxis of vascular inflammatory cells into the vessel wall and the tubular interstitium, and stimulating the production of molecules that expand and alter the composition of the extracellular matrix in the mesangium and interstitium. The resulting glomerular hypertension can lead to glomerular basement membrane damage and proteinuria. Other conditions, such as diabetes mellitus, may contribute to the glomerular basement membrane damage caused by hypertension or may induce it independently through alteration of basement membrane proteins. Both glomerular hypertension and proteinuria are associated with oxidative stress that can cause activation of circulating leukocytes and their diapedesis into the vessel wall and interstitium, can stimulate the release of cytokines and growth factors that leads to extracellular matrix formation, progressive sclerosis of both the glomerulus and tubules, and ultimately loss of nephron units. When the compensatory capacity of the remaining nephrons is exceeded, renal function progressively deteriorates and renal failure develops. Αρτηριακή Πίεση

Νεφρική βλάβη στην υπέρταση Επακόλουθα Λειτουργικά Μείωση GFR Πρωτεινουρία Δομικά Glomular basement membrane changes Expanded mesangial matrix Glomerulosclerosis Tubulo-interstitial fibrosis Renal Failure Consequences of Renal Damage in HTN Talking Points: This slide graphically illustrates the deleterious consequences of glomerular hypertension and proteinuria on a single nephron. Function changes that result from hypertension include a decline in glomerular filtration rate (GFR) and abnormalities in tubular function, including new onset or worsening of proteinuria. These functional changes lead to structural changes in the glomerular basement, expansion of the mesangial and interstitial matrix, ultimately resulting in sclerosis of both glomerular and tubular elements. More detail about the mechanisms by which this process is thought to occur can be found in the description of the previous slide. Υπέρταση

Η Μικροαλβουμινουρία είναι δείκτης βλάβης οργάνου στόχου Hypertension 1999, Am J Kidney Dis 1995: Η μικροαλβουμινουρία συσχετίζεται με τη μάζα της αριστερής κοιλίας σε υπερτασικούς ασθενείς Stroke 1997, J Hum Hypertens 1995, Curr Opin Nephrol Hypertens 1995: Η μικροαλβουμινουρία συσχετίζεται με αύξηση του πάχους έσω-μέσου χιτώνα της καρωτίδας σε υπερτασικούς ασθενείς J Hypertens 1993: Η επίπτωση της καρδιαγγειακής νόσου είναι κατά 47% μεγαλύτερη σε υπερτασικούς ασθενείς με μικροαλβουμινουρία Ωστόσο δεν υπάρχει συσχέτιση σε ήπια υπέρταση και αυτό μπορεί να σημαίνει ότι η νεφρική και καρδιακή συμμετοχή στα αρχικά στάδια της υπέρτασης δεν εμφανίζονται με παράλληλο τρόπο.

Η Μικροαλβουμινουρία είναι προγνωστικός δείκτης θνητότητας σε υπερτασικούς με ΟΕΜ Θνητότητα Υπερτασικοί με ΟΕΜ 1% Υπερτασικοί με ΟΕΜ+Μικροαλβουμινουρία (την 1η ημέρα) 25% (την 3η ημέρα) 35% J Hypertens 1998

Μικροαλβουμινουρία και Σακχαρώδης Διαβήτης Am J Cardiol 1997 Διάρκεια μελέτης : 6,3 έτη Πληθυσμός : Υπερτασικοί 94 ασθενείς με Σακχαρώδη Διαβήτη και 345 ασθενείς χωρίς Σακχαρώδη Διαβήτη Η Μικροαλβουμινουρία αποτελεί ανεξάρτητο προγνωστικό παράγοντα ΜΟΝΟ στους διαβητικούς Ωστόσο δεν υπάρχουν προοπτικές μελέτες σε υπερτασικούς μη διαβητικούς ασθενείς ενώ και η μικρή επίπτωση της μικροαλβουμινουρίας στους υπερτασικούς με ήπια υπέρταση καθιστούν το δείκτη ακόμη μη χρήσιμο. Η μέτρηση όμως της λευκωματίνης των ούρων αποτελεί ένα πολύ σημαντικό εργαλείο για υπερτασικούς με μέτρια προς σοβαρή υπέρταση προκειμένου να διακρίνει τους ασθενείς εκείνους που θα ωφεληθούν από την εντατική τροποποίηση παραγόντων κινδύνου ή εκείνους που θα χρειαστούν περαιτέρω έλεγχο για στεφανιαία νόσο.

Έλεγχος ηλεκτρολυτών και Νεφρικής λειτουργίας Έλεγχος ηλεκτρολυτών και Νεφρικής λειτουργίας Νάτριο: ↑ πρωτοπαθή υπεραλδοστερονισμό Κάλιο: ↓ λόγω διουρητικής αγωγής και στον πρωτοπαθή υπεραλδοστερονισμό Ασβέστιο: ↑ στον πρωτοπαθή υπερπαραθυρεοειδισμό Κρεατινίνη: ↑ σε νεφρική βλάβη

Η υπέρταση στους διαβητικούς τύπου Ι Η υπέρταση στους Διαβητικούς τύπου Ι συσχετίζεται με τη διαβητική νεφροπάθεια Η υπέρταση είναι ένα κοινό πρόβλημα στους διαβητικούς . Μεταξύ των ασθενών με ΣΔ τύπου Ι η επίπτωση της υπέρτασης αυξάνει από 5% στα 10 έτη , σε 33% στα 20 έτη και σε 70% στα 40 έτη. Υπάρχει μια πολύ στενή σχέση μεταξύ της υπέρτασης και της διαβητικής νεφροπάθειας. Μάλιστα η αρτηριακή πίεση αρχίζει να αυξάνει 3 χρόνια περίπου μετά την εμφάνιση της μικροαλβουμινουρίας. J Hypertension 1992

Αντίσταση στην Ινσουλίνη Η αντίσταση στην ινσουλίνη είναι παρούσα στους μισούς ασθενείς με Υπέρταση που δεν έχουν παχυσαρκία Diabet Care 1991 Νορμοτασικοί ασθενείς με σύνδρομο αντίστασης στην ινσουλίνη έχουν υψηλότερη αρτηριακή πίεση σε σχέση με τους νορμοτασικούς που έχουν φυσιολογικά επίπεδα ινσουλίνης N Engl J Med 1987 Τα επίπεδα ινσουλίνης είναι υψηλότερα σε νορμοτασικά παιδιά υπερτασικών ασθενών Hypertension 1987

Η Υπέρταση στους Διαβητικούς τύπου ΙΙ Ποιοι είναι οι μηχανισμοί με τους οποίους η ινσουλίνη προκαλεί υπέρταση ? Η ινσουλίνη μπορεί να αυξήσει τη δραστηριότητα του συμπαθητικού και να προάγει την επαναρρόφηση νατρίου. Το προηγούμενο έχει ως συνέπεια τη διαστολή του όγκου, και Η ινσουλίνη αυξάνει την αρτηριακή δυσκαμψία.

ΟΥΡΙΚΟ ΟΞΥ Το ουρικό οξύ έχει αντιοξειδωτικές ιδιότητες Το ουρικό οξύ προκαλεί ενδοθηλιακή δυσλειτουργία Circulation 2002 Hypertension 2000 Circulation 2001 JAMA 2000 Proc Natl Acad Sci USA 1981 Bioch J. 1986 J Am Chem Soc 1989 Arch Biochem Biophys 2000

Το Ουρικό οξύ αυξάνεται σε ασθενείς με καρδιαγγειακό κίνδυνο Το Ουρικό οξύ αυξάνεται σε ασθενείς με καρδιαγγειακό κίνδυνο Hypertension 2003

Το ουρικό οξύ συσχετίζεται με την αρτηριακή υπέρταση Το 25% των υπερτασικών ασθενών έχουν αυξημένες τιμές ουρικού οξέος 50% των ασθενών που λαμβάνουν διουρητικά έχουν αυξημένες τιμές ουρικού οξέος 75% των ασθενών με κακοήθη υπέρταση εμφανίζουν αυξημένες τιμές ουρικού οξέος Hypertension 2003

Μηχανισμός δράσης του ουρικού οξέος ↑TXA ↑MCP-1 ↑TNF-a ↑IL-6 Το ουρικό οξύ εισέρχεται στα λεία μυικά κύτταρα με αποτέλεσμα την αυξημένη έκφραση της ↑TXA ,↑MCP-1 μιας χυμοκίνης που παίζει σημαντικό ρόλο στην αγγειακή νόσο και στην αθηροσκλήρωση.↑TNF-a↑IL-6 Hypertension 2003

Τα επίπεδα του ουρικού οξέος συσχετίζονται με την αρτηριακή πίεση 125 παιδιά υπερτασικά, 6-18 ετών Κάθαρση κρεατινίνης >80 ml/min.1,73 m2 63 παιδιά ιδιοπαθή υπέρταση 40 παιδιά δευτεροπαθή υπέρταση 22 υπέρταση λευκής μπλούζας Hypertension 2003

Ουρικό οξύ >5,5 mg/dl σε υπερτασικά παιδιά υποδηλώνει ιδιοπαθή υπέρταση Ιδιοπαθής Υπέρταση 89% Δευτεροπαθής Υπέρταση 30% Υπέρταση λευκής μπλούζας 0% Ομάδα ελέγχου Και το ουρικό οξύ σε παιδιά υπερτασικά όχι μόνο συσχετίζεται με την υπέρταση αλλά και τα επίπεδά του υποδηλώνουν και την αιτιολογία της υπέρτασης. Hypertension 2003

Ενδοκρινικά νοσήματα και υπέρταση Πρωτοπαθής αλδοστερονισμός Φαιοχρωμοκύτωμα Σύνδρομο Cushing

Πρωτοπαθής Αλδοστερονισμός Μονήρες αδένωμα Αμφοτερόπλευρη υπερπλασία επινεφριδίων Ca επινεφριδίων Εξωεπινεφριδιακοί όγκοι Πρόκειται για σύνδρομο υπερέκκρισης αλδοστερόνης όπυ στις περισσότερες σειρές ανεπίπλεκτων ασθενών απαντά σε ποσοστό 0,5%.Οι κλασσικές εκδηλώσεις του συνδρόμου είναι: υπέρταση, υποκαλάιμία ,αυξημένη αποβολή καλίου στα ούρα, υπερνατριαιμία και μεταβολική αλκάλωση. Η αυξημένη επαναρρόφηση νατρίου που προκαλείται από την περίσσεια αλδοστερόνης αυξάνει τον όγκο αίματος και την πίεση στα παρασπειραματικά κύτταρα, καταστέλλοντας, έτσι την απελευθέρωση της ρενίνης.

Πρωτοπαθής Αλδοστερονισμός ΑΛΔΟΣΤΕΡΟΝΙΣΜΟΣ Υπερνατριαιμία Υποκαλιαιμία Μυική αδυναμία Μεταβολική αλκάλωση Πολυουρία Αύξηση όγκου πλάσματος Η κατακράτηση Νατρίου γίνεται μέσω των των υποδοχέων των αλατοκορτικοειδών στο νεφρό. Όσον αφορά αυτούς τους υποδοχείς είναι εξίσου επιδεκτικοί και στα γλυκοκορτικοειδή.Λόγω της περίσσειας των αλατοκορτικοειδών αυξάνεται η επαναρρόφηση νατρίου στο άπω εσπειραμένο σωληνάριο. Αιμοδυναμικά η υπέρταση οφείλεται στην ελαφρά αύξηση του όγκου του πλάσματος ,στην αύξηση του ολικού και ανταλλάξιμου νατρίου και στην αύξηση των περιφερικών αντιστάσεων. Υπέρταση Καταστολή ρενίνης-αγγειοτασίνης

Υπέρταση + Υποκαλιαιμία Κ+ ούρων >30meq/24h <30meq/24h Διουρητικά Απώλειες από το πεπτικό Δραστικότητα ρενίνης πλάσματος Χαμηλή Αίτια απώλειας Καλίου στα ούρα : συνεχιζόμενη θεραπεία με διουρητικά, ωσμωτική διούρηση,φάρμακα (βάριο,γλικίρριζα),Πρωτοπαθής νόσος των νεφρών ( σύνδρομο Liddle, σύνδρομο Bartter),Μεταβολική αλκάλωση, Υπερασβεστιαιμία,Υπερέκκριση φλοιοεπινεφριδιακών ορμονών ( πρωτοπαθής αλδοστερονισμός, σύνδρομο Cushing, δευτεροπαθής αλδοστερονισμός ). Αίτια υποκαλιαιμίας χωρίς απώλεια καλίου από τα ούρα : προηγηθείσα χορήγηση διουρητικών , νεοπλασματικός όγκος, στέρηση τροφής , έμετοι , Διάρροιες, ιδρώτας , εγκαύματα. Η αξιολόγηση του Καλίου των ούρων πρέπει να γίνεται αν το νάτριο των ούρων είναι >100 mmol/24ωρο ,( ώστε να είναι βέβαιο ότι υπάρχει αρκετό νάτριο για να γίνει έκδηλη η απώλεια καλίου ) Αυξημένη Οιστρογόνα, νεφραγγειακή υπέρταση, Κακοήθης υπέρταση Αλδοστερόνη Χαμηλή Αυξημένη Γλυκίρριζα, Σύνδρομο Liddle Πρωτοπαθής αλδοστερονισμός

Σχέση αλδοστερόνης πλάσματος/ δραστικότητας ρενίνης πλάσματος Αλδοστερόνη πλάσματος φ.τ.5-20 ng/dl Ρενίνη πλάσματος φ.τ. 1-3 ng/dl PA/PRA < 10 Πρωτοπαθής αλδοστερονισμός PA/PRA >20 και πολλές φορές PA/PRA >50 Στον πρ. αλδοστερονισμό η δραστικότητα της ρενίνης στο πλασμα είναι χαμηλή και επηρεάζεται πολύ λίγο με την έγερση σε όρθια θέση και με τη χορήγηση διουρητικών , καταστάσεων που συνήθως αυξάνουν τη δραστικότητα της.

Επιβεβαιωτικές δοκιμασίες πρωτοπαθούς αλδοστερονισμού Δοκιμασία καταστολής της αλδοστερόνης με NaCl (Kem et al) - δεν μειώνονται τα επίπεδα αλδοστερόνης πλάσματος κάτω από 10 ng/dl Δοκιμασία φόρτισης με νάτριο και μέτρηση της αλδοστερόνης των ούρων 3 μέρες μετά- Αλδοστερόνη ούρων > 12-14 μg/24h (Bravo, 1994) Δοκιμασία καταστολής με καπτοπρίλη : Σχέση PA/PRA >30,πριν και 90 λεπτά μετά τη χορήγηση 50 mg καπτοπρίλης (Rossi, 1996) Στη δοκιμασία του Kem η αλδοστερόνη μετραται στο πλασμα πριν και μετά την έγχυση 2 L φυσιολογικού ορού σε διάστημα 4 ωρών. Σε ασθενείς με πρωτοπαθή υπέρταση ή νεφραγγειακή υπέρταση οι τιμές της αλδοστερόνης στο πλάσμα μειώνονται σημαντικά τρείς ώρες μετά τη χορήγηση καπτοπρίλης ( 1 mg/kg ΒΣ ), ένώ παραμένουν υψηλές σε ασθενείς με πρωτοπαθή αλδοστερονισμό.Έτσι η σχέση PA/PRA >30 είναι σταθερά υψηλή. Άλλη μία δοκιμασία είναι αυτή της μείωσης της ΑΠ μετά τη χορήγηση σπιρονολακτόνης , σεδόση 100mg, 4 φορές την ημέρα για 5 εβδομάδες.

Φαιοχρωμοκύτωμα Όγκοι από χρωμιόφιλα κύτταρα Αναπτύσσονται σε σημεία που υπάρχουν τα κύτταρα αυτά 15% στους ενηλίκους και 30% στα παιδιά το φαιοχρωμοκύτωμα βρίσκεται εκτός των επινεφριδίων Τα χρωμιόφιλα κύτταρα συνθέτουν κατεχολαμίνες από το αμινοξυ τυροσίνη,που προσλαμβάνεται με την τροφή.Τελικό προιον είναι η νορεπινεφρίνη, εκτός από τη μυελώδη μοίρα των επινεφριδίων όπου άνω του 75% της νορεπινεφρίνης μεθυλιώνεται σε επινεφρίνη.Η νορεπινεφρίνη προκαλεί αύξηση της Διασ. Αρτηρ. Πίεσης λόγω πιο έντονης αγγειοσύσπασης μέσω α-υποδοχέων και η επινεφρίνη κυρίως συστολική υπέρταση λόγω εντονότερης διέγερσης της καρδιάς μέσω β-υποδοχέων καθώς και ταχυκαρδία, εφιδρώσεις,ερύθημα προσώπου και τρόμο.

Εντόπιση του φαιοχρωμοκυτώματος % ΕΝΔΟΚΟΙΛΙΑΚΟΙ 97-99% Μονήρης όγκος επινεφριδίων 50-70% Μονήρης εξωεπινεφριδιακός όγκος 10-20% Πολλαπλοί όγκοι 15-40% Αμφοτερόπλευροι όγκοι επινεφριδίων 5-25% Πολλαπλοί εξωεπινεφριδιακοί όγκοι 5-15% ΕΞΩΚΟΙΛΙΑΚΟΙ 1-3% Ενδοθωρακικοί 2 Στον τράχηλο <1

Διάγνωση του φαιοχρωμοκυτώματος Συνιστάται έλεγχος για φαιοχρωμοκύτωμα σε υπερτασικούς ασθενείς με ευρήματα ενδεικτικά της παρουσίας του όγκου Υπέρταση Κεφαλαλγία Εφιδρώσεις Ταχυκαρδία Τρόμο Ανησυχία, νευρικότητα

Διάγνωση του φαιοχρωμοκυτώματος Κατεχολαμίνες πλάσματος: >2000pg/ml (11,8 nmol/L) Διαγνωστικό Κριτήριο >950pg/ml (5,6 nmol/L) Δοκιμασία Κλονιδίνης: χορήγηση 0,3 mg κλονιδίνης. Κατεχολαμίνες πλάσματος <500 pg/ml (3,0 nmol/L) Αρνητική Πολύ συχνα εχουμε ψευδώσ θετικα αποτελέσματα και γι αυτό χρησιμοποιούμε τις μετανεφρίνες ούρων 24ώρου. Arch Intern Med 2000

Διάγνωση του φαιοχρωμοκυτώματος Μετανεφρίνες ούρων 24ώρου > 1,2mg/day

Διάγνωση του φαιοχρωμοκυτώματος study of Mayo clinic Μετανεφρίνες πλάσματος (PLASMA 1999, JAMA 2002) Μετανεφρίνες και Κατεχολαμίνες στα ούρα 24ώρου (Endocr Metabol Clin North Am 1997) J Clin Endocrinol Metab 2003

Μετανεφρίνες και Νορμετανεφρίνες πλάσματος J Clin Endocrinol Metab 2003

Κατεχολαμίνες και μετανεφρίνες στα ούρα 24ώρου J Clin Endocrinol Metab 2003

Διάγνωση του φαιοχρωμοκυτώματος Μετανεφρίνες πλάσματος Μετανεφρίνες και κατεχολαμίνες ούρων 24h Ευαισθησία 97% 90% Ειδικότητα 85% 98% J Clin Endocrinol Metab 2003

Σύνδρομο Cushing

Σύνδρομο Cushing Α 1+2 : φυσιολογικό Γ 1+2 : ΣΎΝΔΡΟΜΟ ΈΚΤΟΠΗς ΚΟΡΤΙΚΟΤΡΟΠΊΝΗς ΑΠΌ ΟΓΚΟ ΚΑΙ ΌΧΙ ΑΠΌ ΤΗΝ ΥΠΌΦΥΣΗ Δ 1+2 : ΣΎΝΔΡΟΜΟ ΈΚΤΟΠΗς ΠΑΡΑΓΩΓΉΣ CRH ( = εκλυτικός παράγοντας της κορτικοτροπίνης, δηλ της ACTH ), από όγκο και όχι από τον υποθάλαμο. Ε 1+2: Σύνδρομο Cushing οπου αδένωμα των επινεφριδίων υπερπαράγει κορτιζόλη. Επίσης μπορεί να οφείλεται σε καρκίνο των επινεφριδίων , μικροοζώδη υπερπλασία, μεγαλοοζώδη υπερπλασία ή σε εξωγενή χορήγηση γλυκοκορτικοειδών.

Διάγνωση Συνδρόμου Cushing Κορτιζόλη ούρων 24ώρου φ.τ: 9.9±2.7 mg/24 h (27±7.5 µmol/24h) 12 to 40 µg (33 to 110 nmol) κορτιζόλης αποβάλλονται στα ούρα 24ώρου Τα ανώτερα φυσιολογικά όρια τιμών κορτιζόλης ούρων 24ώρου είναι τα 90-100 µg Κορτιζόλη ούρων 24ώρου >100 µg /24 hours Cushing’s syndrome Pseudo-Cushing’s syndrome Major stress (trauma,infection) Οι συγκεντρώσεις της κορτιζόλης πλάσματος δεν είναι αξιόπιστος δείκτης γιατί μεταβάλλονται ,δηλ αυξάνουν και μειώνονται όχι μόνο στα φυσιολογικά άτομα αλλά και σε ασθενείς με νόσο Cushing ή στο σύνδρομο με έκτοπη παραγωγή κορτικοτροπίνης. N Engl J Med 1995

Διάγνωση Συνδρόμου Cushing Πολλαπλά δείγματα ούρων 24/ώρου Η πληρότητα της συλλογής εκτιμάται από την εκκρινόμενη κρεατινίνη ούρων Αν η κρεατινίνη ούρων στα δείγματα 24ώρου διαφέρει >10% επιβάλλεται η συλλογή 2 ή 3 νέων δειγμάτων Για παράδειγμα ένα άτομο 70 kg έχει 1 γραμ. κρεατινίνης/24 ώρες ,σταθερά.Η ποσότητα αυτή δεν πρέπει να διαφέρει πάνα από 10% στις αναλύσεις ώστε να θεωρείται αξιόπιστη η μέτρηση.

Δοκιμασία καταστολής με δεξαμεθαζόνη Δοκιμασία ολονύχτιας καταστολής Δεξαμεθαζόνη 1 mg στις 23.00 Κορτιζόλη πλάσματος στις 08.00>5 µg per deciliter (>138 nmol per liter) στις 08.00: θετική δοκιμασία Καταστολή με μικρές δόσεις δεξαμεθαζόνης Δεξαμεθαζόνη 0,5 mg/6ωρο και για 48 ώρες Κορτιζόλη ούρων >10μg/ 24ωρο: θετική δοκιμασία Η δόση της δεξαμεθαζόνης που χρησιμοποιείται είναι 3-4 φορές της δόσης υποκατάστασης

Μετά τη δοκιμασία καταστολής με δεξαμεθαζόνη τόσο η κορτιζόλη των ούρων 24ώρου όσο και τα 17-υδροξυκορτικοστεροειδη στα ούρα 24ώρου είναι αυξημένα

Άλλες Ενδοκρινικές Διαταραχές Υποθυρεοειδισμός Υπερθυρεοειδισμός Υπερπαραθυρεοειδισμός Ακρομεγαλία

Συμπεράσματα Σε ανεπίπλεκτη υπέρταση και πριν την έναρξη της θεραπείας απαιτείται περιορισμένος βιοχημικός και αιματολογικός έλεγχος (Ht, σάκχαρο αίματος, κρεατινίνη, ηλεκτρολύτες, Chol, Chol HDL, Chol LDL, τριγλυκερίδια, ανάλυση ούρων) Το ουρικό οξύ φαίνεται να διαδραματίζει σημαντικό ρόλο στην παθογένεια της αρτηριακής υπέρτασης κυρίως στα παδιά

Συμπεράσματα Ο ενδοκρινολογικός έλεγχος κρίνεται απαραίτητος όταν δεν επιτυγχάνεται ο έλεγχος της αρτηριακής πίεσης ή όταν εξαρχής υπάρχουν κλινικές και εργαστηριακές ενδείξεις που να θέτουν βάσιμα την υποψία ενδοκρινολογικού νοσήματος