Μεταβολικα νοσηματα: προτεινομενη αντιμετωπιση με διατροφικη παρεμβαση υπο ιατρικη παρακολουθηση Διονύσιος Βλάχος Γενικός Ιατρός Πρόεδρος NGO NUTRITION & LIFE Ιατρικός δ/ντής EURODIET MED

Αντίσταση στην Ινσουλίνη Αθηροσκλήρωση Αντίσταση στην Ινσουλίνη Υπερινσουλιναιμία Μεταβολικό Σύνδρομο Δυσλειτουργία ενδοθηλίου Διαταραχές πηκτικότητας Παχυσαρκία Υπέρταση Διαβήτης Δυσλιπιδαιμία Αθηροσκλήρωση Αυξημένη Στεφανιαία Νόσος 2

ΣΥΓΚΡΙΣΗ ΜΙΑΣ ΠΟΛΥ ΧΑΜΗΛΩΝ ΘΕΡΜΙΔΩΝ, ΕΠΑΡΚΩΝ ΠΡΩΤΕΪΝΩΝ ΚΑΙ ΠΟΛΥ ΧΑΜΗΛΩΝ ΥΔΑΤΑΝΘΡΑΚΩΝ ΔΙΑΙΤΑΣ ΜΕ ΜΙΑ ΥΠΟΘΕΡΜΙΔΙΚΗ ΧΑΜΗΛΟΥ ΓΛΥΚΑΙΜΙΚΟΥ ΔΕΙΚΤΗ ΔΙΑΤΡΟΦΗ σε παχυσαρκα ατομα με διαβητη τυπου 2. Δ. Βλάχος1 , Α. Γανοτοπούλου2 , Χ. Στάθη3, Α.Κουτσοβασίλης2, Δ. Δουλγεράκης3, Ε. Διακουμοπούλου3, Ν. Τεντολούρης3, Α. Μελιδώνης2 , Ν. Κατσιλάμπρος 3 1: EurodietMed, Aθήνα, 2: Διαβητολογικό Κέντρο Τζάνειο νοσοκομείο, 3: Α΄ Προπαιδευτική Παθολογική Κλινική Πανεπιστημίου Αθηνών, ΓΝΑ Λαϊκού Νοσοκομείου   D. Vlachos et al., EASD 2011 Lisbon

ΕΙΣΑΓΩΓΗ (1) Το μακροθρεπτικό συστατικό που οδηγεί σε αύξηση της γλυκόζης και της ινσουλίνης μεταγευματικά είναι οι υδατάνθρακες. Οι χαμηλών υδατανθράκων δίαιτες έχουν προκαλέσει το ενδιαφέρον, όσων αφορά την επίδραση τους στην απώλεια βάρους, στον γλυκαιμικό έλεγχο και στη διαχείριση των καρδιομεταβολικών παραγόντων κινδύνου. Οι χαμηλών υδατανθράκων, επαρκούς πρωτεΐνης και τροποποιημένης νηστείας δίαιτες (Very Low Calorie Diet/Protein Sparing Modified Fast, VLCD/PSMF) είναι ιδιαίτερα ελκυστικές λόγω της ισχυρής επίδρασης που έχουν στη βελτιώση του γλυκαιμικού ελέγχου. Ωστόσο, οι πιο κοινά χρησιμοποιούμενες δίαιτες είναι οι υποθερμιδικές με χαμηλό γλυκαιμικό δείκτη. D. Vlachos et al., EASD 2011 Lisbon

ΣΚΟΠΟΣ Nα αξιολογηθεί και να συγκριθεί η αποτελεσματικότητα μιας πολύ χαμηλών θερμίδων δίαιτας (VLCD/PSMF) σε σχέση με μια υποθερμιδική χαμηλού γλυκαιμικού δείκτη δίαιτα (LGID) στο μεταβολικό προφίλ παχύσαρκων ασθενών με διαβήτη τύπου 2. D. Vlachos et al., EASD 2011 Lisbon

ΥΛΙΚΟ ΚΑΙ ΜΕΘΟΔΟσ (1) Εβδομήντα εννιά ασθενείς με διαβήτη τύπου 2 [(32%) άντρες, και (68%) γυναίκες], 54.41±8.48 ετών, με ΒΜΙ > 30 kg/m 2 εντάχθηκαν τυχαία σε 2 ομάδες: Η ομάδα VLCD/PSMF ακολούθησε για 8 εβδομάδες την πολύ χαμηλών θερμίδων κετογονική δίαιτα με προϊόντα ειδικής σύστασης και μετά επανεισήχθησαν συμβατικά τρόφιμα αυξάνοντας σταδιακά το γλυκαιμικό φορτίο της δίαιτας και καταλήγοντας μετά απο 14 εβδομάδες σε μια μεσογειακή χαμηλού γλυκαιμικού φορτίου διατροφή. Η ομάδα LGID ακολούθησε για 22 εβδομάδες μια υποθερμιδική (με ενεργειακό έλειμμα 500 kcal την ημέρα) μεσογειακού τύπου, χαμηλού γλυκαιμικού δείκτη και φορτίου δίαιτα. . Στη μελέτη εντάχθηκαν άτομα από 2 μεγάλα διαβητολογικά ιατρεία, του Τζανείου και του Λαϊκού νοσοκομείου. Όλα τα άτομα συμμετείχαν σε συνεδρίες για διατροφή και άσκηση και τους δόθηκε σύσταση για 30 min άσκηση τουλάχιστον 5 φορές την εβδομάδα.   D. Vlachos et al., EASD 2011 Lisbon

ΥΛΙΚΟ ΚΑΙ ΜΕΘΟΔΟΣ (2) Κριτήρια ένταξης στη μελέτη Διαγνωσμένος διαβήτης τύπου 2 για πάνω από 1 χρόνο (επιβεβαιωμένος με εξέταση γλυκοζυλιωμένης >6,5%) Ηλικία έναρξης του διαβήτη μετά από την ηλικία των 15 ετών Απουσία ιστορικού διαβητικής κετοξέωσης Ηλικία από 18 μέχρι 65 ετών kg/m2 Επιθυμία απώλειας βάρους D. Vlachos et al., EASD 2011 Lisbon

ΥΛΙΚΟ ΚΑΙ ΜΕΘΟΔΟΣ (3) Κριτήρια αποκλεισμού από τη μελέτη Ασθενείς με διατροφικές και διανοητικές δαταραχές (π.χ. νευρική ανορεξία, νευρική βουλιμία, αλκοολισμός, χρήση ναρκωτικών ουσιών) Πορφυρία. Βαριά νεφρική ή ηπατική ανεπάρκεια. Καρδιαγγειακή ή εγκεφαλοαγγειακή πάθηση (σημαντική διαταραχή του καρδιακού ρυθμού, πρόσφατο έμφραγμα του μυοκαρδίου – λιγότερο από 6 μήνες – ασταθή στηθάγχη, συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια, πρόσφατο αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο). Υποκαλιαιμία Εγκυμοσύνη ή θηλασμός Καρκίνος Αλλεργία σε κάποια συστατικά ή δυσανεξία (αυγό, γάλα, σόγια, ασπαρτάμη, γλουτένη). Χολολιθίαση D. Vlachos et al., EASD 2011 Lisbon

ΥΛΙΚΟ ΚΑΙ ΜΕΘΟΔΟΣ (4) Eκτιμήθηκαν ανθρωπομετρικοί δείκτες, γλυκαιμικό και λιπιδαιμικό προφίλ στην έναρξη, στις 2, 9 και 22 εβδομάδες. Συγκεκριμένα γινόταν έλεγχος των κάτωθι παραμέτρων: Καθορισμός ανθρωπομετρικών δεικτών (σωματικό βάρος, Δείκτης Μάζας Σώματος, περίμετρος μέσης) Υπολογισμός της λιπώδους μάζας με μέθοδο ΒΙΑ ΗΚΓ Μέτρηση αρτηριακής πίεσης Υπερηχογράφημα άνω κοιλίας για τον αποκλεισμό χολολιθίασης και για τη διαπίστωση της παρουσίας λιπώδους διήθησης Εργαστηριακός έλεγχος (αιματοκρίτης, Κ, Νa, Ca, σάκχαρο, ουρία κρεατινίνη, SGOT, SGPT, γGT, ALP, LDH, CPK, ολική χοληστερόλη, HDL, LDL, τριγλυκερίδια, φερριτίνη, FT4, FT3, TSH, ουρικό οξύ, μικροαλβουμίνη ούρων, hsCRP και HbA1c ) D. Vlachos et al., EASD 2011 Lisbon

ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ (1) Εννιά άτομα από τα 40 της ομάδας VLCD/PSMF και 8 από τα 39 της ομάδας LGID εγκατέλειψαν τη μελέτη, αφήνοντας 31 ασθενείς στην κάθε ομάδα . Οι λόγοι που εγκατέλειψαν ήταν οι ίδιοι για τους ασθενείς και των 2 ομάδων, π.χ στρεσογόνοι παράγοντες της καθημερινότητας, πίεση χρόνου και έλλειψη ικανοποίησης από το πρόγραμμα. Και οι 2 ομάδες παρουσίασαν βελτιώση στην HbA1C, στη γλυκόζη νηστείας, στην ινσουλίνη νηστείας και στην απώλεια βάρους. D. Vlachos et al., EASD 2011 Lisbon

Πίνακας 1. Χαρακτηριστικά ασθενών κατά την έναρξη της μελέτης Μεταβλητές VLCD/PSMF N=31 LGID p-value Ηλικία (y) 54.61±8.85 52.80±4.10 0.181 Φύλο (άντρες) (%) 9 (29) 13 (40) 0.122 Βάρος (Kg) 109.74±20.73 103.50±14.84 0.218 Περίμετρος μέσης (cm) 131.28±12.70 126.66±9.34 0.244 Λιπώδης μάζα (kg) 47.41±11.35 45.88±10.92 Γλυκόζη νηστείας (mg/dl) 163.58±35.36 155.80±27.26 0.082 HbA1c (%) 8.8±1.8 8.3±1.9 0.102 Ολική χοληστερόλη (mg/dl) 182.55±36.62 183.33±34.63 0.907 LDL (mg/dl) 112.44±33.83 111.73±24.51 0.945 HDL (mg/dl) 41.38±6.81 42.25±4.57 0.486 Τριγλυκερίδια (mg/dl) 142.93±51.78 137.66±78.00 0.943 Μέση συστολική πίεση (mm Hg) 131.6±15.8 129.8±14.2 0.645 Μέση διαστολική πίεση 78±9.7 76±9.4 0.585 D. Vlachos et al., EASD 2011 Lisbon

Μετά από 22 εβδομάδες χορήγησης των 2 διαιτών.. Η μείωση της HbA1C ήταν μεγαλύτερη στην ομάδα VLCD/PSMF (από 8.8 ± 1.8% σε 7.3 ± 1.5%, p=0.009) σε σχέση με την ομάδα LGID (από 8.3 ± 1.9% σε 7.8 ± 2.1% p=NS, σύγκριση μεταξύ των 2 ομάδων p= 0.03) (Διάγραμμα 1). Η μείωση της γλυκόζης νηστείας ήταν μεγαλύτερη στην ομάδα VLCD/PSMF σε σχέση με την ομάδα LGID (47.97 ± 17.21 έναντι 24.13 ± 12.21, p=0.021). H μείωση του βάρους ήταν σημαντική στην ομάδα VLCD/PSMF (από 109.74 ± 20.73 σε 93.81 ± 19.13, p=0.001) αλλά μη σημαντική στην ομάδα LGID (από 103.50 ± 14.84 σε 98.54 ± 14.64, p=0.191 (Διάγραμμα 2). D. Vlachos et al., EASD 2011 Lisbon

Η περίμετρος μέσης μειώθηκε σημαντικά στην ομάδα VLCD/PSMF (από 131 Η περίμετρος μέσης μειώθηκε σημαντικά στην ομάδα VLCD/PSMF (από 131.28 ± 12.70 σε 100.93 ± 13.42, p<0.001) αλλά μη σημαντικά στην ομάδα LGID (από 126.66 ± 9.34 σε 114.60 ± 7.79, p=0.186 (Διάγραμμα 3). Μόνο στην ομάδα VLCD/PSMF υπήρχε στατιστικά σημαντική μείωση στη λιπώδη μάζα (από 47.41 ± 11.35 σε 34.70 ± 10.40, p<0.001), στην ολική χοληστερόλη (p=0.001), στα TG (p=0.014), στη ΔΑΠ (0.041), και σημαντική αύξηση στην HDL (0.036) (Πίνακας 2) D. Vlachos et al., EASD 2011 Lisbon

Πίνακας 2. Επίδραση των διαιτών VLCD/PSMF και LGID στο σωματικό βάρος, στο λιπιδαιμικό και γλυκαιμικό προφίλ και στην αρτηριακή πίεση. VLCD/PSMF (n=31) LGID (n=31) Εβδομάδα 0 Εβδομάδα 22 Μέση μεταβολή Βάρος (Kg) 109.74±20.73 93.81±19.13 -15.93* 103.50±14.84 98.54±14.64 -4.96 Περίμετρος μέσης (cm) 131.28±12.70 100.93±13.42 -30.35* 126.66±9.34 114.60±7.79 -12.06 Λιπώδης μάζα (kg) 47.41±11.35 34.70±10.40 -12.71* 44.38±10.49 42.05±8.9 -2.33 Γλυκόζη νηστείας (mg/dl) 163.58±35.36 115.61±21.57 -47.97* 155.80±27.26 131.67±18.9 -24.13 HbA1c (%) 8.8±1.8 7.3±1.5 -1.5* 8.3±1.9 7.8±2.1 -0.5 Ολική χοληστερόλη (mg/dl) 182.55±36.62 161.14±33.07 -21.41* 183.33±34.63 176.58±26.19 -9.65 LDL (mg/dl) 112.44±33.83 108.24±35.17 -4.2 111.73±24.51 113.07±24.47 +1.34 HDL (mg/dl) 41.38±6.81 45.67±3.21 +4.29* 42.25±4.57 43.20±4.52 +0.95 TG (mg/dl) 142.93±51.78 114.85±33.71 -28.08* 137.66±78.00 121.39±40.56 -16.27 SBP (mm Hg) 131.6±15.8 127.3±14.5 -4.3 129.8±14.2 126.4±13.4 -3.4 DBP (mm Hg) 82.9±9.7 76.3±10.1 -6.6* 82.1±11.0 79.8±8.7 -2.3

Διάγραμμα 1. Μέσες τιμές HbA1c στα άτομα και των 2 ομάδων στο διάστημα των 22 εβδομάδων. D. Vlachos et al., EASD 2011 Lisbon

Διάγραμμα 2. Μέσες τιμές σωματικού βάρους στα άτομα και των 2 ομάδων στο διάστημα των 22 εβδομάδων. D. Vlachos et al., EASD 2011 Lisbon

Διάγραμμα 3. Μέσες τιμές περιμέτρου μέσης στα άτομα και των 2 ομάδων στο διάστημα των 22 εβδομάδων. D. Vlachos et al., EASD 2011 Lisbon

Οι αλλαγές ήταν εμφανείς στην ομάδα VLCD/PSMF από την 9η κιόλας εβδομάδα εφαρμογής της δίαιτας. Το 96.7% των ασθενών της ομάδας VLCD/PSMF μείωσαν ή σταμάτησαν τα αντιδιαβητικά δισκία ενώ το αντίστοιχο ποσοστό στην ομάδα LGID ήταν 46.8%. Στην ομάδα VLCD/PSMF, μειώθηκαν σημαντικά οι μονάδες ινσουλίνης (από 60±32 σε 28±12 IU/ημέρα, p=0.022). D. Vlachos et al., EASD 2011 Lisbon

ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ Τα αποτελέσματα της μελέτης αυτής έδειξαν ότι μια χαμηλών υδατανθράκων δίαιτα είναι ένα πολύτιμο εργαλείο στη διαχείριση κινητοποιημένων παχύσαρκων ασθενών με διαβήτη τύπου 2. Η 8-εβδομάδων εφαρμογή της πολύ χαμηλών θερμίδων , επαρκών πρωτεϊνών, κετογονικής δίαιτας (VLCD/PSMF) ακολουθούμενη από μια μεσογειακή LCD χαμηλού γλυκαιμικού φορτίου διατροφή αποτελεί επιλογή με περισσότερα μεταβολικά οφέλη για τους παχύσαρκους διαβητικούς τύπου 2 σε σχέση με την απευθείας εφαρμογή σε αυτούς της μεσογειακής LCD χαμηλού γλυκαιμικού δείκτη διατροφής, γιατί οδηγεί: Σε μεγαλύτερη απώλεια βάρους Σε καλύτερο γλυκαιμικό και λιπιδιαμικό προφίλ Σε μεγαλύετρη μείωση της αρτηριακής πίεσης Μείωση ή διακοπή της φαρμακευτικής αγωγής   D. Vlachos et al., EASD 2011 Lisbon

Οι υγειινοδιαιτητικές αλλαγές με επίκεντρο τη χρήση της VLCD/PSMF είναι πολύ αποτελεσματικές στη διαχείριση παχύσαρκων ασθενών με διαβήτη τύπου 2, και διαδραματίζουν σημαντικό ρόλο στην καταπολέμηση της σύγχρονης επιδημίας που αποκαλούμε «diabesity». D. Vlachos et al., EASD 2011 Lisbon

VLCD (2 months) + Follow up (4 months) versus low calorie diet Sleep Apnea and VLCD VLCD improves sleep apnea index VLCD (2 months) + Follow up (4 months) versus low calorie diet AHI N.S. ** p <0,05 LCD VLCD V Ahari & al., 2005. Am. J. Respir. Crit. Care Med., p 171 21

Metabolic Syndrome and VLCD A 35% reduction in liver size and a weight loss of 18 kg were observed. Χρησιμοποιειται στην Πανεπιστημιακη Χειρουργικη Κλινικη του Λαΐκου Νοσοκομειου σαν προετοιμασια των ασθενων για βαριατρικη επεμβαση και μετεγχειρητικα. Επισης στην Β Παθολογικη Κλινικη του Ιπποκρατειου Νοσοκομειου Θεσσαλονικης,, αναπληρωτης καθηγητης Θεοδωρος Διαμαντης. Ξεκιναει μελετη με αντιστοιχο κεντρο στην Νορβηγια. Colles et al, American Journal of Clinical Nutrition, Vol. 84, No. 2, 304-311, August 2006

Metabolic Syndrome and VLCD Colles et al, American Journal of Clinical Nutrition, Vol. 84, No. 2, 304-311, August 2006

Type II Diabetes με ή χωρίς ινσουλίνη ή αντιδιαβητικά δισκία η καλύτερη μη φαρμακευτική θεραπεία μείωση της ινσουλίνης στο 1/3 ή 1/2 άμεση διακοπή εκκριταγωγών μόνο μετφορμίνη, γλιταζόνες, ινκρετίνες 24

Metabolic Syndrome and VLCD VLCD & High Blood Pressure Systolic Blood Pressure (mm Hg) - 40 Type 2 diabetics obese 8 weeks VLCD One year medical follow-up P<0,007 P<0,007 Diastolic Blood Pressure (mm Hg) P<0,001 P<0,001 Large reduction in BP even one year after the VLCD intervention. Dhindsa & al., 2003. Diabet. Med.20,319-324 25

Metabolic Syndrome and VLCD Physiological impact of VLCD in patients with a metabolic syndrome 122 ασθενείς με μεταβολικό σύνδρομο και BMI > 35 σε VLCD (12 εβδομάδες), - Απώλεια βάρους : 20,9 kg και 23 kg για τις δυο προς μελέτη ομάδες - Μεταβολικό σύνδρομο εξαφανίστηκε στο 40 % των ασθενών Hong & al., 2005, Int J Obes Relat Metab Disord. 1-7 15-02-2005 26

Basal conditions (fasting) Metabolic Syndrome and VLCD Impact of Weight loss on the metabolic syndrome Hyperglycemia Basal conditions (fasting) Before After P1 P2 P3 Group 1 Group 2 Group 1 Group 2 M. Romon & al., 2006; JCEM Mar;91(3):1034-41.

Πολύ χαμηλών υδατανθράκων δίαιτες και μείωση της φλεγμονής Μετά από 24-εβδομάδων υποθερμιδικής δίαιτας είτε χαμηλής περιεκτικότητας σε υδατάνθρακες, χαμηλής περιεκτικότητας σε λίπος ή μέτριας περιεκτικότητας σε πρωτείνη, τα επίπεδα της C-αντιδρώσας πρωτείνης (CRP) μειώθηκαν κατά 35, 13, and 15%, αντίστοιχα. McAuley, et al (2005) Diabetologia 48:8-16. Σημαντικές μειώσεις σε δείκτες φλεγμονής (hsTNF-, hsIL-6, CRP, και διαλυτό διακυτταρικό συνδετικό μόριο-1 (sICAM- 1) μετά από εφαρμογή VLCD σε υπέρβαρους άντρες. Sharman, M. J. et al. (2004) Clin. Sci. (Lond.) 107:365-369.

Ενδείξεις για PSMF και VLCD Παχυσαρκία (BMI>30 ή BMI>27 με συννοσηρότητα σχετική με την παχυσαρκία) Τύπου 2 Διαβήτης Μεταβολικό Σύνδρομο Άπνοια του ύπνου Προχεριρουργικά (π.χ. Πριν ορθοπεδικές ή βαριατρικές επεμβάσεις) Μετεγχειρητικά μετά από βαριατρική επέμβαση

VLCD Ασφάλεια & αποτελεσματικότητα 28 μέρες VLCD. N=27 “Τα αποτελέσματα που εξήχθησαν κατά τη διάρκεια αυτής της μελέτης υπαγορεύουν πως οι VLCD μπορεί να είναι μία ασφαλής και αποτελεσματική εναλλακτική των χειρουργικών διαδικασιών στις οποίες συχνά προσφεύγουν τα παχύσαρκα άτομα ακόμη κι όταν μία VLCD εμμένει για μία περίοδο εβδομάδων” Stephen N. Et al. Safety and Effectiveness of Weight Reduction Using a Very-Low-Calorie Formulated Food, Arch Intern Med 1984;144:747-750

VLCD & ασφάλεια Υπό ιατρική επίβλεψη, καμία επιπλοκή δεν αναφέρθηκε τα τελευταία 20 χρόνια. “οι δίαιτες πολύ χαμηλών θερμίδων με υψηλής ποιότητας πρωτεΐνες εμφανίζονται ασφαλείς όταν περιορίζονται στους 3 μήνες ή λιγότερο κάτω από προσεκτική ιατρική επίβλεψη. Τεκμήριο αυτής της ασφάλειας παρέχεται από τα αποτελέσματα του 24ωρου Holter monitoring και από το γεγονός ότι κανένας θάνατος σχετικός με δίαιτα δεν έχει αναφερθεί σε πάνω από 10000 περιπτώσεις”. Thomas A. Wadden, Ph.D.; Albert J. Very Low Calorie Diets: Their Efficacy, Safety, and Future Review Annals of Internal Med. 1983;99:675-684

Dietary carbohydrate restriction in type 2 diabetes mellitus and metabolic syndrome: time for a critical appraisal Ο περιορισμός των υδατανθράκων βελτιώνει το γλυκαιμικό έλεγχο, που είναι και ο αρχικός στόχος της διατροφικής θεραπείας και μειώνει τις διακυμάνσεις της ινσουλίνης. 2. Οι περιορισμένων-υδατανθράκων δίαιτες είναι τουλάχιστον τόσο αποτελεσματικές για την απώλεια βάρους όσο και οι χαμηλού-λίπους δίαιτες. 3. Η αντικατάσταση των υδατανθράκων με λίπος είναι γενικά ωφέλιμη για τους καρδιομεταβολικούς δείκτες και για την επίπτωση της καρδιαγγειακής νόσου. 4. Ο περιορισμός των υδατανθράκων βελτιώνει τα χαρακτηριστικά γνωρίσματα του μεταβολικού συνδρόμου. 5. Τα ευεργετικά αποτελέσματα του περιορισμού των υδατανθράκων δεν απαιτούν την απώλεια βάρους. Accurso, et alNutrition & Metabolism 2008, 5:9

Ασφάλεια και αποτελεσματικότητα LCD ketogenic 56- εβδομάδων μελέτη-64 παχύσαρκοι- κετογονική δίαιτα Καμιά σημαντική αλλαγή στα επίπεδα κρεατινίνης δεν αναφέρθηκε, το οποίο επιβεβαιώνει την ασφάλεια της δίαιτας σε επίπεδο νεφρικής λειτουργίας. Οι αλλαγές ήταν πιο σημαντικές σε υπεργλυκαιμικά άτομα παρά σε νορμογλυκαιμικά, γεγονός που στηρίζει την ωφέλιμη επίδραση που έχουν οι κετογονικές δίαιτες σε παχύσαρκους διαβητικούς ασθενείς. Dashti HM, et al. Beneficial effects of ketogenic diet in obese diabetic subjects. Mol Cell Biochem. 2007 Apr 20

Beneficial effects of ketogenic diet in obese diabetic subjects. 56- εβδομάδων μελέτη-64 παχύσαρκοι Dashti HM, et al. Mol Cell Biochem.2007 Apr 20 34

Beneficial effects of ketogenic diet in obese diabetic subjects. Dashti HM, et al. Mol Cell Biochem.2007 Apr 20 35

Beneficial effects of ketogenic diet in obese diabetic subjects. Dashti HM, et al. Mol Cell Biochem.2007 Apr 20 36

Comparison of features of Metabolic Syndrome on low carbohydrate vs Comparison of features of Metabolic Syndrome on low carbohydrate vs. high carbohydrate diets. Volek and Feinman Nutrition & Metabolism 2005 2:31 37

Prevalence of pattern B phenotype LDL as a function of the percentage dietary CHO in men. Role of individual responses and LDL heterogeneity As noted in Garg's study, changes in LDL may not be as reliable as changes in other markers. Volek, et al. for example showed that whereas TAG was reduced in almost every subject Δείκτες λιπιδίων για καρδιαγγειακά Κλινικά σημαντική αύξηση της LDL-χοληστερόλης γενικά θεωρείται πρωταρχική ένδειξη αυξημένου καρδιαγγειακού κινδύνου αλλά πριν δοθεί μία τέτοια ερμηνεία πρέπει να ληφθεί υπόψη το μέγεθος των σωματιδίων της LDL-χοληστερόλης; τα μικρά και πυκνά μόρια LDL είναι σημαντικά πιο αθηρογόνα από τα μεγάλα σωματίδια [36, 37].  Οι Krauss, και συν προσδιόρισαν ένα γενετικά επηρεασμένο πρότυπο (Β) στα άτομα που είχαν υψηλότερα επίπεδα των μικρότερων σωματιδίων και βρήκαν μια ισχυρή γραμμική σχέση μεταξύ της πρόσληψης υδατανθράκων στην διατροφή και της συχνότητας του αθηρογενετικού προτύπου Β φαινότυπου. Επομένως, η αντικατάσταση του διαιτητικού λίπους με τον υδατάνθρακα τείνει να επιδεινώνει τη κατανομή μεγέθους στα σωματίδια των LDL για το μεγαλύτερο μέρος του πληθυσμού [36, 37].. Greater atherogenic potential is associated with small, dense LDL particles [68]. Krauss and coworkers have carried out impressive work in defining the variability in different individuals. They identified a genetically influenced pattern (B) in people whose plasma contains small LDL particles. This subpopulation, typically 30 % of the American population, responded to low-fat diets by lowering LDL but the pattern B persisted [69]. The remaining subpopulation with larger buoyant particles (pattern A) responded to reduction in fat intake by a shift to the more atherogenic pattern B. Thus, for most of the populations studied, replacing dietary fat with CHO leads to a worsening of the LDL size distribution [70]. In a study described in reference [70], similar effects were seen when protein was substituted for carbohydrate without significant change in the fat content or composition. As summarized by Krauss, "This indicates that carbohydrate rather than fat is a major dietary determinant of expression or phenotype B in susceptible individuals." Although probably a semantic point, "susceptible" is redundant and describing pattern A and B as phenotypes may not be precise: Krauss has summarized how the relative amounts of CHO and fat affect the prevalence of pattern B [71] and the conclusion is that a strong relation exists between CHO intake (ranging from 40 to 75%) and the prevalence of the pattern B phenotype (Fig 6). In other words, there appears to be a continuous variability in phenotype characterized by sensitivity to CHO and everyone may be susceptible to conversion to pattern B at some CHO/fat ratio. The extrapolated line in Figure 6 suggests that a truly low CHO diet might reduce the level of atherogenic subtype to zero. Thus, whereas we have described the dialectic in practical applications as balancing the improvement in MetS with CHO restriction and the improvement in LDL from low-fat diets, focusing on LDL may have some caveats. In general, a growing body of work has shown improvement in LDL pattern switching from high CHO to low CHO diets [42,43,72-75]. Figure 6. Prevalence of pattern B phenotype as a function of the percentage dietary CHO in men. Data from reference [71]. The pattern B phenotype rarely occurs in isolation and, our major concern here is that it is metabolically linked to and co-expressed with other characteristics of MetS, particularly elevated TAG and low HDL. Krauss and colleagues reported that switching from a low CHO/high-fat diet (46% fat) to a high CHO/low-fat diet (26% fat) resulted in lowering of LDL, but also a worsening of TAG and HDL when switching to the low fat diet [69]. In men that were pattern A at a fat intake of 20 to 24%, a further reduction in dietary fat to 10% and CHO to 76% of energy resulted in conversion to B, with continued worsening of TAG and HDL, and no additional LDL-lowering [76]. Volek and Feinman Nutrition & Metabolism 2005 2:31   38

Proposed model of lipoprotein metabolism with consumption of a VLCD that explains the observed decrease in TAG, increase in HDL-C, and redistribution of LDL to a larger particle size. Paths upregulated during consumption of a VLCD are represented by solid lines and those downregulated by dashed lines. Based on the lipoprotein findings presented in the above-mentioned studies, we propose a model to explain the modifications in lipoprotein metabolism on a VLCD (Fig. 3). Repeated ingestion of a VLCD initially increases circulating TAG-rich chylomicrons, which are cleared rapidly by lipoprotein lipase (LPL) bound to the luminal surface of capillary endothelial cells in skeletal muscle and adipose tissue. Although speculative, we suggest that a VLCD increases muscle LPL, enhancing TAG clearance. A VLCD leads to lower glucose and insulin levels, which decrease LPL and increase hormone-sensitive lipase (HSL), promoting TAG hydrolysis and increasing fatty acid (FA) rate of appearance. LPL-mediated lipolysis of chylomicrons results in release of FA that is either taken up by the underlying tissue or escapes into the circulation. Any increase in FA delivery to skeletal muscle is balanced by an increase in fat oxidation as evident from the postabsorptive respiratory exchange ratios near 0.7. Circulating FAs are taken up by the liver and preferentially diverted away from esterification to TAG and toward mitochondrial oxidation to acetyl CoA. Accumulation of acetyl CoA exceeding the capacity for mitochondrial oxidation results in the formation of ketones. Reduced hepatic production of TAG results in less VLDL synthesis and secretion into the circulation. LPL-mediated lipolysis of VLDL results in transfer of unesterified cholesterol, phospholipid (PL), apolipoprotein (apo)E, apoC-II, and apoC-III to form mature HDL-C. The remaining remnant particles are either taken up by the liver or converted to LDL. Decreased circulating VLDL, particularly in the postprandial period, results in less cholesterol ester transfer protein (CETP)-mediated neutral lipid exchange with LDL-C. A reduction in hepatic lipase (HL) prevents larger LDL-C from being delipidated to smaller, dense (atherogenic) LDL, resulting in a predominance of larger LDL particles. Volek, JS; Sharman, MJ; Forsythe, CE. Modification of lipoproteins by very low-carbohydrate diets. J Nutr. 2005;135:1339–1342 Volek, JS, et al J Nutr. 2005;135:1339–1342 Volek, JS, et al J Nutr. 2005;135:1339–1342 39

Effect of carbohydrate restriction on parameters of Metabolic Syndrome 40

Η εμπειρία μας στην Ελλάδα σε περισσότερα από 12000 περιστατικά με ένα δομημένο πρόγραμμα 4 φάσεων τη μέθοδο Υποχρεωτική ιατρική παρακολούθηση 4 εξατομικευμένες φάσεις Φάση 1: VLCKD/PSMF Φάση 2: LCD/κετογονική Φάση 3: Υποενεργειακή χαμηλού γλυκαιμικού φορτίου (GL) δίαιτα Φάση 4: Iσοενεργειακή χαμηλού γλυκαιμικού φορτίου (GL) δίαιτα Ένα δυναμικό, ασφαλές και αποτελεσματικό εργαλείο για την θεραπευτική αντιμετώπιση της παχυσαρκίας και του μεταβολικού συνδρόμου. Άψογα αποτελέσματα και καλή συμμόρφωση σε ένα περιβάλλον συνεχούς ιατρικής παρακολούθησης (υγιεινή διατροφή, άσκηση και συμπεριφορική υποστήριξη)

PSMF:φυσικές τροφές, EDOB: ειδικά τρόφιμα Ισοζύγιο αζώτου PSMF:φυσικές τροφές, EDOB: ειδικά τρόφιμα EDOB: ειδικά τρόφιμα 1,3gr πρωτείνης/kg ΙΣΒ Bistrian et al, Diabetes 25, 494-504, 1976 PSMF:φυσικές τροφές lsao Kawamura et al, Obesity Surgery, 2, 33-40, 1991

Effects of medical follow-up on weight loss % of weight loss maintained 20 40 60 80 100 1 2 3 4 With follow-up Without follow-up Pourquoi le suivi est il essentiel? Lenght of study (years) Larocque & Gougeon, 1999. n=180

Πλεονεκτήματα Πλήρης εξάλειψη της πείνας Εύκολη εφαρμογή χωρίς ζύγισμα φαγητών Ευχάριστες γεύσεις …και γλυκά… Ευεξία, τονικότητα δέρματος Απώλεια του 10% του βάρους σε 45 ημέρες Εκμάθηση σωστής διατροφής Υποχρεωτική ιατρική παρακολούθηση Διακοπή φαρμακευτικής αγωγής Αποφυγή rebound

Διατροφική ανάλυση του προγράμματος VLCD/PSMF διάρκειας 22 εβδομάδων Διάρκεια Ενέργεια (kcal) Πρωτεΐνες (g) Λιπαρά (g) Υδατάνθρακες (g) Σάκχαρα (g) Γλυκαιμικό φορτίο VLCD/ PSMF 2 εβδομάδες 800 60 42 48 15,3 2,4 6 εβδομάδες 867 75 47 36 14,1 2,1 LCD 1 2 3 1 μήνα 1064 80 52 69 49,1 26 1300 90 54 114 51,6 44 1530 100 61 144 57,7 63 ΜΕΣΟΓΕΙΑΚΗ ΧΑΜΗΛΟΥ GL 1700 207,1 67,8 103 D. Vlachos et al., EASD 2011 Lisbon

Διατροφική ανάλυση του προγράμματος της LCD μεσογειακού τύπου χαμηλού γλυκαιμικού δείκτη δίαιτας διάρκειας 22 εβδομάδων Διάρκεια Ενέργεια (kcal) Πρωτεΐνες (g) % Λιπαρά (g) Υδατάνθρακες (g) Σάκχαρα (g) Γλυκαιμικό φορτίο LGID 22 εβδομάδες 1800 80 17,7 64 32,3 220 50 70 110 D. Vlachos et al., EASD 2011 Lisbon

Σασ ευχαριστω ΓΙΑ ΤΗΝ ΠΡΟΣΟΧΗ ΣΑΣ!