ΚΑΤΑΓΜΑ ΚΑΤΩ ΤΡΙΤΗΜΟΡΙΟΥ ΔΙΑΦΥΣΕΩΣ ΤΟΥ ΒΡΑΧΙΟΝΙΟΥ Χρ. Νικολάου, Μ. Aβραμίδης Συντονιστής Διευθυντής: Dr Α. Καρανικόλας ΟΡΘΟΠΑΙΔΙΚΗ ΚΛΙΝΙΚΗ Γ. Ν. ΚΙΛΚΙΣ

ΙΣΤΟΡΙΚΟ – ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ Άνδρας 22 ετών Τροχαίο ατύχημα, πτώση από μηχανή. Κλινικά: παραμόρφωση δεξιού αγκώνα (αιμάτωμα-οίδημα - παράδοξη κινητικότητα βραχιονίου). Νευραγγειακός έλεγχος άνω άκρου: κφ Από ακτινολογικό έλεγχο : Σπειροειδές κάταγμα διάφυσης (δε) βραχιονίου. Προσπάθεια ανάταξης με γύψινο νάρθηκα ανεπιτυχής – διάσταση κατάγματος , παρεμβολή μαλακών μορίων. Υπόλοιπο ιατρικό ιστορικό ελεύθερο.

ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ

ΣΧΟΛΙΑΣΜΟΣ ΑΚΤΙΝΟΓΡΑΦΙΑΣ ΣΧΟΛΙΑΣΜΟΣ ΑΚΤΙΝΟΓΡΑΦΙΑΣ Παρεκτοπισμένο σπειροειδές κάταγμα του κάτω τριτημορίου της διάφυσης του βραχιονίου Εγγύτητα στην σπειροειδή αύλακα του κερκιδικού νεύρου Γειτνίαση με την κατ’ αγκώνα άρθρωση, δυσκολία κλειστής ανάταξης και τοποθέτησης εξωτερικής οστεοσύνθεσης Περιορισμένη δυνατότητα εφαρμογής ήλου (ανάστροφου) λόγω εγγύτητας στο ωλεκρανικό βόθρο ( 2εκ άνωθεν του οποίου πρέπει να είναι το σημείο εισόδου του ήλου και η περιφερική βίδα να είναι 2 εκ άνωθεν του σημείου εισόδου του ήλου)

ΚΑΤΑΤΑΞΗ Α.Ο. Το καταγμα κατά ΑΟ είναι πολύ κοντά στο όριο μεταξύ της διαφύσεως και του περιφερικού άκρου του βραχιονίου Είναι σπειροειδές Χωρίς ελεύθερο οστικό τεμάχιο - συντριβή

? ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΚΑΤΑΓΜΑΤΩΝ ΔΙΑΦΥΣΕΩΣ ΒΡΑΧΙΟΝΙΟΥ Θα βγαλουμε τα υλικα;θα κανουμε την ιδια προσπελαση; Θα αναζητησουμε το κερκιδικό νευρο;αναισθησια;ποσες μοναδες σε αυτή την επεμβαση;

ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΚΑΤΑΓΜΑΤΩΝ ΔΙΑΦΥΣΕΩΣ ΒΡΑΧΙΟΝΙΟΥ Συντηρητική θεραπεία ( τοποθέτηση βραχιονοπηχεοκαρπικού γύψου- λειτουργικού νάρθηκα) Χειρουργική θεραπεία (εξωτερική οστεοσύνθεση, ενδομυελική ήλωση, εσωτερική οστεοσύνθεση με πλάκα και βίδες) Συνιστώμενη θεραπεία : εσωτερική οστεοσύνθεση με πλάκα και βίδες με οπίσθια προσπέλαση)

ΕΝΔΕΙΞΕΙΣ ΟΠΙΣΘΙΑΣ ΠΡΟΣΠΕΛΑΣΗΣ ΕΝΔΕΙΞΕΙΣ ΟΠΙΣΘΙΑΣ ΠΡΟΣΠΕΛΑΣΗΣ Ανοικτή ανάταξη και εσωτερική οστεοσύνθεση καταγμάτων βραχιονίου οστού. Στα κατάγματα με βλάβη του κερκιδικού νεύρου, η προσπέλαση αυτή αποκαλύπτει το νεύρο καθώς αυτό διέρχεται επί της οπίσθιας επιφάνειας του οστού Θεραπεία οστεομυελίτιδας Βιοψία και εκτομή όγκων Θεραπεία ψευδάρθρωσης κατάγματος Διερεύνηση του κερκιδικού νεύρου στη σπειροειδή αύλακα Τοποθέτηση ανάστροφων ενδομυελικών ήλων

ΟΠΙΣΘΙΑ ΠΡΟΣΠΕΛΑΣΗ ΒΡΑΧΙΟΝΙΟΥ ΟΠΙΣΘΙΑ ΠΡΟΣΠΕΛΑΣΗ ΒΡΑΧΙΟΝΙΟΥ Περιγραφή προσπέλασης και ανατομίας:Ασθενής σε πλάγια θέση με το βραχίονα σε απαγωγή 90ο Χωρίς ίσχαιμο περίδεση (συμπίπτει με το ανώτερο τμήμα της τομής) Επιμήκης τομή στη μέση γραμμή, 8cm κάτω από το ακρώμιο με κατάληξη στο ωλέκρανο Τομή μεταξύ μακράς και έξω κεφαλής τρικεφάλου (η αρχή του διαχωρισμού γίνεται κεντρικά)με το κερκιδικό νεύρο να βρίσκεται μεταξύ αυτών-η έσω κεφαλή βρίσκεται κάτω από τις υπόλοιπες κεφαλές Τα βραχεά λοξά κατάγματα δια του περιφερικού τμήματος της διάφυσης μόλις πάνω από τον ωλεκρανικό βόθρο, αν είναι παρεκτοπισμένα, είναι δύσκολο να αναταχθούν και πολύ δύσκολο να διατηρηθούν σε θέση ανάταξης. Επιπλέον, καθώς πρόκειται για περιαρθρικά κατάγματα, η παρατεταμένη ακινητοποίηση οδηγεί σε μη αναστρέψιμη δυσκαμψία αγκώνα. Hoppenfield 2007 , Ελληνική Έκδοση

ΚΙΝΔΥΝΟΙ ΟΠΙΣΘΙΑΣ ΠΡΟΣΠΕΛΑΣΗΣ Το κερκιδικό νεύρο μπορεί να τραυματιστεί στην σπειροειδή αύλακα- εφόσον αναγνωρισθεί είναι ασφαλές Εφόσον το κερκιδικό νεύρο δεν μπορεί να αναγνωρισθεί με σιγουριά αποφεύγεται ο διαχωρισμός των ιστών μέχρι την επιφάνεια του οστού στα δύο κεντρικά τριτημόρια του βραχιονίου. Η εν τω βάθει βραχιόνια αρτηρία πορεύεται μαζί με το νεύρο στην σπειροειδή αύλακα και μπορεί να τρωθεί με το ίδιο τρόπο. (Hoppenfeld ελληνική έκδοση 2007).

Νeεσ τροποποιημενεσ οπισθιεσ προσπελασεισ Εκτεταμένη οπίσθιο- πλάγια προσπέλαση του βραχιονίου κατά Cold Όπισθο- πλάγια προσπέλαση κατά Maron

ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΕΠΕΜΒΑΣΗ Με γενική αναισθησία Πλάγια θέση του ασθενούς Στήριγμα του βραχιονίου και δυνατότητα χειρισμών χωρίς ανάγκη βοηθών Διεγχειρητικά διίνηση της έσω κεφαλής και σταδιακή επέκταση της προσπέλασης κεντρικά στην προσπάθεια ανεύρεσης του κερκιδικού νεύρου-παρά την επέκταση της προσπέλασης μη ανεύρεση του κερκιδικού νεύρου Οστεοσύνθεση με ελεύθερες βίδες και αντιστροφική πλάκα LCP της ΑΟ

ΜΕΤΕΓΧΕΙΡΗΤΙΚΑ Τοποθέτηση γύψινου βραχιονοπηχεοκαρπικού γύψινου νάρθηκα για 3 εβδομάδες Σταδιακή κινητοποίηση του ασθενούς. Αφαίρεση ραμμάτων σε 15 μέρες μετά την χειρουργική επέμβαση. Ομαλή μετεγχειρητική πορεία του ασθενούς με πλήρη επούλωση του τραύματος Έλλειμμα κάμψης της κατ’ αγκώνα αρθρώσεως. Σταδιακή αποκατάσταση με φυσικοθεραπείες Ο φλοιός του βραχιονίου είναι πολύ εύθραυστος. Γι’αυτό ακόμα και μακρά σπειροειδή κατάγμαστα πρέπει να προστατευονται με πλακα ουδετεροποιησης μετα την οστεοσυνθεση με συμπιεστικους κοχλιες.Η οστεοσυνθεση μονο με κοχλιες είναι αναξιοπιστη.Προς αποφυγη επιμηκους διασχισης,σε ολες τις περιπτωσεις θα πρεπει να χρησιμοποιειται ευρεία πλακα. Τελος, πιστεύουμε πως η ενδομυελική ήλωση βραχιονίου(ορθόδρομη ή ανάδρομη) πρέπει να χρησιμοποιείται σε τμηματικά ή σύνθετα κατάγματα που είναι δύσκολο να σταθεροποιηθούν με πλάκες και κοχλίες, λόγω της μορφολογίας του κατάγματτος.

ΜΕΤΑ ΑΠΟ ΔΥΟ ΧΡΟΝΙΑ Ο ασθενής είναι σε πλήρη δραστηριότητα χωρίς κανένα σύμπτωμα από το (δε) άνω άκρο Άριστο λειτουργικό αποτέλεσμα Λόγω στράτευσης προσήλθε στα τακτικά εξωτερικά ιατρεία και ζήτησε την αφαίρεση υλικών λόγω στράτευσης.

ΜΕΤΑ ΑΠΟ ΔΥΟ ΧΡΟΝΙΑ

ΕΡΩΤΗΣΕΙΣ Επιτρέπεται η αφαίρεση των υλικών σε αυτήν την περίπτωση με αυτήν την ακτινολογική εικόνα; Ποια θα είναι η προσπέλαση και υφίσταται ανάγκη παρασκευής του κερκιδικού νεύρου; Ενημέρωση προεγχειρητικά του ασθενούς: οδηγίες μεταγγίσεως αίματος, κίνδυνοι χειρουργικής επεμβάσεως. Μετεγχειρητική αντιμετώπιση – πρωτόκολλο αποκατάστασης

ΔΙΕΓΧΕΙΡΗΤΙΚΑ Οπίσθια προσπέλαση. Με γενική αναισθησία επιμήκης τομή δια του τρικεφάλου μυός μη ανεύρεση του κερκιδικού νεύρου, αφαίρεση των υλικών οστεοσύνθεσης. Συρραφή κατά στρώματα , άσηπτος επίδεση. Ετέθη γύψινος Β.Π.Χ.Κ νάρθηκας Έξοδος με ΓΝ/ΒΠΚ Άριστο λειτουργικό αποτέλεσμα

ΜΕΤΕΓΧΕΙΤΙΚΗ ΠΟΡΕΙΑ 2η ΜΤΧ: ¨Εξιτήριο με Ηt: 40. Τραύμα καθαρό. Αιματώμα στο κάτω τριτημόριο του βραχίονα 3η μετεγχειρητική μέρα Ο ασθενής προσέρχεται στα ΤΕΠ λόγω αιμορραγίας από το τραύμα (τριχοειδική) και αύξηση του αιματώματος. Από τον εργαστηριακό έλεγχο Ht: 26 χορήγηση 2 μονάδων 5η μετεγχειρητική μέρα Από τον εργαστηριακό έλεγχο Ht: 27-29 Λήψη δύο φιάλες αίμα 6η μετεγχειρητική μέρα Από τον εργαστηριακό έλεγχο Ht: 29,5 Λήψη μιας φιάλης αίμα Συνολικά κατά την διάρκεια της νοσηλείας έλαβε 5 μοναδες αίμα και 2 μονάδες πλάσμα

ΑΠΟΚΛΕΙΣΜΟΣ ΕΠΑΝΑΚΑΤΑΓΜΑΤΟΣ

ΑΓΓΕΙΟΓΡΑΦΙΑ Βλάβη σε κλαδίσκο της βραχιόνιας αρτηρίας-παρουσία ψεύδο-ανευρύσματος

ΑΓΓΕΙΟΓΡΑΦΙΑ Εμβολισμός με σφαιρίδια 500-700μ κατά τη διάρκεια της αγγειογραφίας

ΤΕΛΙΚΟ ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑ

ΣΧΟΛΙΑ ΕΠΙ ΤΗΣ ΠΕΡΙΠΤΩΣΕΩΣ Η οπίσθια προσπέλαση του βραχιονίου είναι ιδιαίτερα πολύτιμη κατά την χειρουργική αντιμετώπιση καταγμάτων του κάτω τριτημορίου της διαφύσεως του βραχιονίου.. Ενέχει όμως κινδύνους πέρα από τη νευρική και την αγγειακή βλάβη που στη δική μας περίπτωση έθεσε σε κίνδυνο τη ζωή του ασθενούς.

ΕΥΧΑΡΙΣΤΩ