ΑΛΓΟΡΙΘΜΟΙ ΧΟΡΗΓΗΣΗΣ ΕΝΤΕΡΙΚΗΣ ΔΙΑΤΡΟΦΗΣ Κωνσταντίνα Κλείτσα ΤΕ Νοσηλεύτρια ΠΓΝ Ιωαννίνων

Η χορήγηση τεχνητής διατροφής έχει σαν στόχο: Σήμερα έχει αποδειχθεί, πως η ασιτία κατά της διάρκεια μιας οξείας νόσου έχει αρνητικές επιπτώσεις Η χορήγηση τεχνητής διατροφής έχει σαν στόχο: να προμηθεύσει επαρκείς θερμίδες και πρωτεΐνες να διορθώσει διατροφικές ελλείψεις να βελτιώσει την ανοσοποιητική λειτουργία

ΤΕΧΝΗΤΗ ΔΙΑΤΡΟΦΗ εντερική διατροφή ολική παρεντερική διατροφή ( T.P.N )

εντερική διατροφή: αποτρέπει υπερμεταβολικές αντιδράσεις διατηρεί την ακεραιότητα του εντερικού βλεννογόνου μικρότερο κόστος μικρότερη πιθανότητα μόλυνσης μειονεκτήματα: απαιτεί λειτουργική γαστρεντερική οδό περισσότερο χρόνο για να φτάσει το θερμιδικό στόχο πολλαπλές αντενδείξεις (απόφραξη, fistula) παρεντερική: δεν απαιτεί λειτουργική γαστρεντερική οδό πλήρης υποστήριξη <24ώρες μειονεκτήματα: προκαλεί ατροφία του εντέρου αυξάνει κίνδυνο για μόλυνση απαιτεί κεντρική ενδοφλέβια οδό

ΟΔΟΣ ΧΟΡΗΓΗΣΗΣ ΔΙΑΤΡΟΦΗΣ Εντερική διατροφή μέσω σωλήνων στο πεπτικό (ρινογαστρικός, ρινονηστιδικός) μέσω γαστροστομίας - νηστιδοστομίας Ολική παρεντερική διατροφή μέσω ενδοφλεβίων καθετήρων περιφερικές φλέβες κεντρικά φλεβικά στελέχη (υποκλείδιος, σφαγίτιδα)

ΟΔΟΣ ΧΟΡΗΓΗΣΗΣ ΔΙΑΤΡΟΦΗΣ Οι ρινογαστρικοί σωλήνες σίτισης κατασκευάζονται από σιλικόνη ή πολυουρεθάνη και είναι μικρού εύρους, ώστε να μειωθεί η δυσανεξία των ασθενών. Ανάλογα με το μήκος μπορούν να τοποθετηθούν στον στόμαχο ή στη νήστιδα. Κατά την αρχική αντιμετώπιση του ασθενούς και πριν την έναρξη σίτισης καλό είναι να τοποθετείται ένας ευρύς ρινογαστρικός σωλήνας με δυνατότητα παροχέτευσης τροφής, αίματος κτλ.

ΡΙΝΟΓΑΣΤΡΙΚΟΣ ΣΩΛΗΝΑΣ ΣΙΤΙΣΗΣ .

ΡΙΝΟΝΗΣΤΙΔΙΚΟΣ ΣΩΛΗΝΑΣ ΣΙΤΙΣΗΣ Στην πλειονότητα των ασθενών επαρκεί ο ρινογαστρικός. Ρινονηστιδικός τοποθετείται εάν κατά την σίτιση: αναγωγές επεισόδια εισρόφησης εμετοί μεγάλο γαστρικό υπόλειμμα παγκρεατίτιδα

ΓΑΣΤΡΟΣΤΟΜΙΑ Εάν προβλέπεται, ότι ο ασθενής δεν θα είναι ικανός να σιτισθεί επαρκώς για χρονικό διάστημα >3-4 εβδομάδες μακροχρόνιο κώμα από ΑΕΕ, ΚΕΚ νευρολογικές ασθένειες με διαταραχές κατάποσης συγγενείς ανωμαλίες (τραχειοοισοφαγικά συρίγγια) παρατεταμένη μετεγχειρητική ασιτία νεοπλασίες ανώτερου πεπτικού με δυσφαγία καχεξία σε κυστική ίνωση, χρόνια νεφρική ανεπάρκεια

ΔΙΑΔΕΡΜΙΚΗ ΕΝΔΟΣΚΟΠΙΚΗ ΓΑΣΤΡΟΣΤΟΜΙΑ (PEG)

ΑΛΓΟΡΙΘΜΟΣ ΓΙΑ ΕΠΙΛΟΓΗ ΟΔΟΥ ΘΡΕΨΗΣ

ΤΟΠΟΘΕΤΗΣΗ ΡΙΝΟΓΑΣΤΡΙΚΟΥ ΣΩΛΗΝΑ επιλογή κατάλληλου σωλήνα υπολογισμός μήκους σωλήνα που θα εισαχθεί (ακρορρίνιο - λοβίο του ωτός - ξιφοειδή απόφυση) επάλειψη σωλήνα με λιπαντικό ήπιες κινήσεις έλεγχος στοματικής κοιλότητας για τυχόν αναδίπλωση αντίσταση στην προώθηση: τραβάμε πίσω και προσπαθούμε ξανά (χρήση λαρυγγοσκοπίου, λαβίδας McGill, καταστολή, μυοχάλαση) αφαίρεση του συρμάτινου οδηγού επιβεβαίωση της σωστής θέσης στερέωση του σωλήνα με λευκοπλάστ

ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ ΡΙΝΟΓΑΣΤΡΙΚΟΥ ΣΩΛΗΝΑ εξελκώσεις ρινός, αιμορραγία, πυώδες έκκριμα παραρρινοκολπίτιδα, ωτίτιδα έλκη οισοφάγου γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση, εισρόφηση απόφραξη αυλού καθετήρα στενώσεις οισοφάγου

ΜΕΘΟΔΟΙ ΕΛΕΓΧΟΥ ΤΗΣ ΘΕΣΗΣ ΤΟΥ LEVIN A) έλεγχος των χαρακτηριστικών του υγρού, που εξέρχεται από το levin (χρώμα - σύσταση) Γαστρικό υγρό: σκούρο πράσινο με καφέ καθίζημα (αν υπάρχει αίμα) ή διαυγές και ελαφρά χρωματισμένο (με κομμάτια από ελαφρά άσπρη μέχρι κιτρινόμαυρη βλέννα ή καθίζημα). Πλευρικό υγρό: υδαρές και χρυσοκίτρινο (ίσως έχει σημάδια με έντονο κόκκινο αίμα). Τραχειοβρογχικές εκκρίσεις: άσπρες μέχρι κιτρινόμαυρες βλέννες. Εκκρίσεις από έντερο: χολώδες χρώμα, ανοιχτό έως σκούρο χρυσοκίτρινο ή καφεπράσινο. Ο οισοφάγος περιέχει λίγο υγρό μαζί με γαστρικό υγρό ή σάλιο.

Γ) ακτινολογικός έλεγχος Β) έλεγχος pH Το γαστρικό pH είναι όξινο με τιμές 1 έως 5 Το εντερικό ή αναπνευστικό pH είναι >7 Το pH στον οισοφάγο είναι από 1 έως >7 Χρησιμοποιούνται ταινίες pH Γ) ακτινολογικός έλεγχος Είναι η πιο αξιόπιστη μέθοδος Δ) καπνογραφία Μέτρηση του CO2 κατά τη διάρκεια της τοποθέτησης

Ε) μέτρηση πίεσης κατά την εισπνοή με μανόμετρο Σε τοποθέτηση στο πνεύμονα παράγει αρνητικό σήμα, ενώ στο στομάχι ή έντερο θετικό. Δεν εξακριβώνει τη θέση ανάμεσα σε στομάχι, έντερο ή οισοφάγο. ΣΤ) έλεγχος ενζύμων Το υγρό στο στομάχι περιέχει πεψίνη και λίγη τρυψίνη Το υγρό στο έντερο περιέχει τρυψίνη και λίγη πεψίνη Το υγρό στους πνεύμονες δεν έχει αυτά τα ένζυμα Ζ) ανάλυση χολερυθρίνης Διοχετεύεται στο δωδεκαδάκτυλο. Δεν υπάρχει στο στομάχι ή βρίσκεται σε μικρό ποσοστό.

Η) έλεγχος με το στηθοσκόπιο Χορηγούμε από το levin 60ml αέρα και ελέγχουμε αν ακούγεται στο στομάχι. Θ) έλεγχος για συμπτώματα από το αναπνευστικό Εμφανίζει βήχα, κυάνωση, δύσπνοια ή δυσκολία στην ομιλία. Σε νευρολογικές διαταραχές ή νόσο του Crohn’s μπορεί να μην έχουμε συμπτώματα. Ι) έλεγχος για φυσαλίδες στο νερό Τοποθετούμε το ελεύθερο άκρο του σωλήνα στο νερό. Αν έχουμε ρυθμική διαφυγή φυσαλίδων είναι στην τραχεία.

ΑΚΤΙΝΟΛΟΓΙΚΟΣ ΕΛΕΓΧΟΣ ΓΙΑ ΕΠΙΒΕΒΑΙΩΣΗ ΘΕΣΗΣ ΣΩΛΗΝΑ

ΕΚΤΙΜΗΣΗ ΘΕΣΗΣ ΕΝΟΣ ΡΙΝΟΕΝΤΕΡΙΚΟΥ ΣΩΛΗΝΑ ΠΡΟΣΦΑΤΑ ΤΟΠΟΘΕΤΗΜΕΝΟΥ ΕΚΤΙΜΗΣΗ ΘΕΣΗΣ ΕΝΟΣ ΡΙΝΟΕΝΤΕΡΙΚΟΥ ΣΩΛΗΝΑ ΠΡΟΣΦΑΤΑ ΤΟΠΟΘΕΤΗΜΕΝΟΥ 1) εισαγωγή του σωλήνα μέχρι το σημείο της τραχείας και έλεγχος για έξοδο αέρα στο τέλος αυτού. Αν υπάρχει, μετακίνηση του σωλήνα, διαφορετικά προώθηση πιο βαθιά σύμφωνα με το επίπεδο του στομάχου 2) χορήγηση 30ml αέρα και προσπάθεια αναρρόφησης υγρού. Αν δε γίνει με δύο προσπάθειες, αλλαγή θέσης ασθενή και προσπάθεια τρίτη φορά 3) σε αναρρόφηση υγρού, μέτρηση pH και έλεγχος χαρακτηριστικών - για γαστρικούς δείκτες (pH<5, χρώμα γαστρικών υγρών) - αν η πιθανότητα να είναι στο στομάχι είναι μεγάλη, προώθηση στο δωδεκαδάκτυλο - αν pH>6, χαρακτηριστικά πλευρικού υγρού ή εκκρίσεων τραχειοβρογχικών, έχουμε απρόσεκτη τοποθέτηση στο αναπνευστικό

Απαιτείται ακτινολογικός έλεγχος για να επιβεβαιώσει την μη στο αναπνευστικό τοποθέτηση του σωλήνα - αν pH>6, αλλά μοιάζει με γαστρικό υγρό ή δε δίνει καθόλου υγρό, προώθηση για εισαγωγή του σωλήνα στο δωδεκαδάκτυλο 4) με εισαγωγή του σωλήνα σε βάθος, που φτάνει στο λεπτό έντερο, αναρρόφηση υγρού ξανά. - έλεγχος για εντερικούς δείκτες - αν η πιθανότητα να είναι στο δωδεκαδάκτυλο είναι μεγάλη, γίνεται ακτινογραφία - αν δε δώσει υγρό με τρεις αναρροφήσεις, γίνεται ακτινογραφία 5) αν η ακτινογραφία επιβεβαιώσει, ότι είναι στο δωδεκαδάκτυλο ή στη νήστιδα, τοποθέτηση ενός σημαδιού στην άκρη του σωλήνα, στερέωση και έναρξη σίτισης.

ΔΙΑΧΕΙΡΗΣΗ ΕΝΤΕΡΙΚΗΣ ΔΙΑΤΡΟΦΗΣ ημικαθιστική θέση ασθενούς (30-45 μοίρες) έλεγχος σωστής θέσης σωλήνα άσηπτη τεχνική στην προετοιμασία και χορήγηση διατροφής αν είναι σε μορφή σκόνης διαλύεται με στείρο νερό ετοιμάζεται λίγη ώρα πριν δοθεί στον άρρωστο σε ανοιχτό σύστημα γίνεται αλλαγή κάθε 4-8h αν δεν χορηγείται αμέσως τοποθετείται στο ψυγείο (μέχρι 24h) προτιμάται το κλειστό σύστημα χορήγησης (διάρκεια 24-48h)

ΕΚΤΙΜΗΣΗ ΘΕΣΗΣ ΕΝΟΣ ΡΙΝΟΓΑΣΤΡΙΚΟΥ Ή ΡΙΝΟΝΗΣΤΙΔΙΚΟΥ ΣΩΛΗΝΑ ΠΡΙΝ ΤΗ ΣΙΤΙΣΗ Ή ΚΑΤΑ ΤΗ ΔΙΑΡΚΕΙΑ ΑΥΤΗΣ 1) έλεγχος για ακτινογραφία θώρακα ή κοιλιάς το τελευταίο 24ωρο. Αν είναι σε λάθος θέση τοποθέτηση ξανά ή αλλαγή. Αν έχει παραμείνει στη θέση του δεν χρειάζεται ακτινογραφία 2) έλεγχος αν το σημάδι στο σωλήνα επιβεβαιώνει το εξωτερικό μήκος, διαφορετικά επανατοποθέτηση 3) διακεκομμένη σίτιση ( μόνο για NG σωλήνες ): 4h μετά από τελευταία σίτιση, εισαγωγή 30ml αέρα και αναρρόφηση υγρού. - αν pH γαστρικό συνεχίζει η σίτιση. - αν pH>6, ο σωλήνας στη θέση του και το ρίσκο για τον ασθενή μικρό, συνεχίζει η σίτιση. Αν το ρίσκο μεγάλο και έχει μετατοπιστεί, γίνεται ακτινολογικός έλεγχος.

4) συνεχής σίτιση : - αν ο ασθενής ανέχεται τη σίτιση χωρίς προβλήματα ή συμπτώματα και ο σωλήνας είναι στη θέση του, συνεχίζει η σίτιση. Αν έχει μετακινηθεί γίνεται ακτινογραφία - η μέτρηση pH δεν βοηθάει. Το είδος της τροφής αυξάνει το γαστρικό pH και μειώνει το εντερικό pH. Η εμφάνιση του υγρού που αναρροφάται μοιάζει με την τροφή. Η απότομη αύξηση του υπολοίπου δείχνει, ότι ένας ρινοεντερικός σωλήνας έχει μετατοπιστεί στο στομάχι

ΧΟΡΗΓΗΣΗ ΕΝΤΕΡΙΚΗΣ ΔΙΑΤΡΟΦΗΣ Σίτιση με μέθοδο βαρύτητας : ξεκινά με σχήμα εφόδου για 3-8h τη μέρα, με αύξηση 60-120ml κάθε 8-12h. Δίνονται 60ml σε 15min κάθε 30-45min, ανάλογα με τελικό όγκο και ανοχή. Διακεκομμένη σίτιση (bolus) : μόνο στο στομάχι. Γίνεται κάθε 3-4h και προηγείται πάντα έλεγχος υπολείμματος. Στάγδην μέσω αντλίας : ξεκινά με δόση εφόδου 10-40ml/h και αυξάνεται 10-20ml/h κάθε 8-12h, ανάλογα με τελικό όγκο και ανοχή.

ΠΛΕΟΝΕΚΤΗΜΑΤΑ ΧΡΗΣΗΣ ΑΝΤΛΙΑΣ Διαφοροποίηση της ροής ανάλογα με τις ανάγκες Σταθερός ρυθμός έγχυσης ( μείωση διάρροιας, δυσανεξίας, αναγωγής, εισρόφησης ) Απώλεια λιγότερο από 10% του ζητούμενου όγκου Περιοδικός έλεγχος της αντλίας για ασφαλή λειτουργία Συναγερμός σε περίπτωση διακοπής της ροής Δυνατότητα περιοδικής έκπλυσης του αυλού Χορήγηση μεγαλύτερου όγκου

MONITORING ΧΟΡΗΓΗΣΗΣ ΕΝΤΕΡΙΚΗΣ ΘΡΕΨΗΣ Γίνεται από τους νοσηλευτές και περιλαμβάνει: α) έλεγχο ανοχής της, με εκτίμηση των παρακάτω μετεωρισμός, διάταση κοιλιάς εντερικοί ήχοι εμετοί διάρροιες έλεγχος υπολείμματος β) ισοζύγιο υγρών γ) εξασφάλιση καθημερινά κενώσεων δ) εξασφάλιση χορήγησης όλης της ποσότητας με αυξομειώσεις του ρυθμού χορήγησης ε) παρακολούθηση των ύποπτων για εισρόφηση σημείων ζ) διατήρηση της βατότητας του συστήματος

ΕΛΕΓΧΟΣ ΥΠΟΛΕΙΜΜΑΤΟΣ ( GRV ) σε πρόσφατη έναρξη σίτισης γίνεται πιο συχνά (ανά 4h) και μετέπειτα κάθε 6-8h Η ποσότητά του υπολείμματος εξαρτάται από : - τη θέση του ασθενή - το μέγεθος και το σημείο τοποθέτησης του σωλήνα - τον ρυθμό κένωσης του στομάχου Τα αποδεκτά όρια για καλύτερη γαστροεντερική ανεκτικότητα και έναρξη ή διακοπή της σίτισης δεν έχουν προσδιοριστεί Σε <400-500ml δεν σταματά η σίτιση, εκτός αν έχουμε σημάδια ή συμπτώματα γαστροεντερικής δυσανεξίας

Γενικές οδηγίες ανάλογα με το ποσό υπολείμματος Σε <200ml συνεχίζουμε τη σίτιση Σε >250ml βελτιώνουμε την κινητικότητα Σε > 500ml ελέγχουμε την γαστροεντερική ανοχή, το επίπεδο της καταστολής, το γλυκαιμικό δείκτη, τη θέση του σωλήνα Ωστόσο έχει παρουσιαστεί εισρόφηση και σε ασθενείς με υπόλοιπο <250ml Η μικρή ποσότητα υπολείμματος δεν πρέπει να θεωρείται απόδειξη καλής ανοχής, όπως και η μεγάλη ότι οφείλεται σε κατακράτηση

ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ ΕΝΤΕΡΙΚΗΣ ΘΡΕΨΗΣ Μηχανικές : απόφραξη ή μετατόπιση του σωλήνα απόφραξη αυλού πεπτικού επιπλοκές από την παραμονή καθετήρα Γαστρεντερικές : μετεωρισμός, κοιλιακά άλγη αυξημένο υπόλειμμα, αναγωγή, εισρόφηση εμετοί διάρροιες δυσκοιλιότητα Μεταβολικές : διαταραχές ηλεκτρολυτών υπεργλυκαιμία, απορρύθμιση σακχαρώδους διαβήτη διαταραχές ισοζυγίου υγρών σύνδρομο υπερωσμωτικότητας οξέωση (αναπνευστική - μεταβολική) υπερλιπιδαιμία

ΑΙΤΙΑ ΑΠΟΦΡΑΞΗΣ ΣΩΛΗΝΑ ΣΙΤΙΣΗΣ η μικρή διάμετρος και το υλικό του σωλήνα η συσσώρευση ιζήματος της τροφής λόγω αργής έγχυσης η μη σωστή χορήγηση φαρμάκων το όξινο περιβάλλον του στομάχου η παροχέτευση για έλεγχο υπολοίπου Πρόληψη : -ξέπλυμα κάθε 4h ή πριν και μετά το τέλος της σίτισης -ξέπλυμα μετά τον έλεγχο υπολοίπου και τη χορήγηση φαρμάκων Αν συμβεί, εισάγουμε στον αυλό Coca-Cola για αρκετή ώρα και αν δεν έχει αποτέλεσμα γίνεται αλλαγή σωλήνα.

δυσανεξία ή επιμόλυνση του σκευάσματος εντερικής θρέψης ΑΙΤΙΑ ΔΙΑΡΡΟΙΩΝ δυσανεξία ή επιμόλυνση του σκευάσματος εντερικής θρέψης διαταραχές της χλωρίδας εντέρου από χρήση αντιβιοτικών σοβαρή υπολευκωματιναιμία χορήγηση υπερωσμωτικών φαρμάκων ατροφία των εντερικών λαχνών μετά από ασιτία ή T.P.N Νοσηλευτικοί χειρισμοί : - πιθανή αλλαγή σκευάσματος - εξέταση δείγματος κοπράνων για Clostridium Difficile - πιθανή τροποποίηση του ρυθμού χορήγησής της

ΧΟΡΗΓΗΣΗ ΦΑΡΜΑΚΩΝ Κατά τη χορήγηση λαμβάνεται υπόψη : η κινητικότητα του εντέρου η διάμετρος, το μήκος, η σύνθεση και η θέση κατάληξης του σωλήνα η απορροφητικότητα του φαρμάκου το μέγεθος της σύριγγας για ασφαλή πίεση στον αυλό δεν προσθέτουμε τα φάρμακα στο σάκο της διατροφής αν σπάσουν ή χωριστούν από το εξωτερικό περίβλημα ίσως χάσουν τη σταθερότητα και τη θεραπευτική τους ικανότητα η ανάμιξη φαρμάκων ίσως προκαλέσει ασυμβατότητα φυσική ή χημική, μεταβολή θεραπευτικής δράσης, φράξιμο του levin Σταματά η σίτιση 2h πριν και 1h μετά τη χορήγηση, κάθε φάρμακο δίνεται χωριστά και ξεπλένεται καλά ο σωλήνας.

ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ Η χορήγηση εντερικής διατροφής απαιτεί μεγάλη εμπειρία και εξειδίκευση από το προσωπικό: αναγνώριση σωστής θέσης σωλήνων τεχνικά θέματα διαχείρισης αντλιών παρασκευή διατροφής έλεγχος υπολείμματος αναγνώριση επιπλοκών να βασίζεται σε ενδοκλινικά πρωτόκολλα