Ο ρόλος της εξωσωματικής λιθοτριψίας στην αντιμετώπιση των λίθων του ουροποιητικού συστήματος ΣΤΑΥΡΟΣ ΤΟΥΛΟΥΠΙΔΗΣ

ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΛΙΘΩΝ ΟΥΡΟΠΟΙΗΤΙΚΟΥ ESWL 70% ESWL+ΕΝΔΟΣΚΟΠΙΚΗ ΕΠΕΜΒΑΣΗ 15% ΕΝΔΟΣΚΟΠΙΚΗ ΕΠΕΜΒΑΣΗ 12 -14% ΑΝΟΙΚΤΟ ΧΕΙΡΟΥΡΓΕΙΟ 1 - 3 %

ΛΙΘΟΤΡΙΠΤΗΣ Πηγή ενέργειας (γεννήτρια κρουστικών κυμάτων) Σύστημα εστίασης Μονάδα απεικόνισης-εντοπισμού Μηχανισμός σύζευξης

ΤΑΞΙΝΟΜΗΣΗ ΛΙΘΟΤΡΙΠΤΩΝ ΑΝΑΛΟΓΑ ΜΕ ΤΗΝ ΠΗΓΗ ΕΝΕΡΓΕΙΑΣ Ηλεκτροϋδραυλικοί Ηλεκτρομαγνητικοί Πιεζοηλεκτρικοί

ΠΟΙΑ ΧΑΡΑΚΤΗΡΙΣΤΙΚΑ ΠΡΕΠΕΙ ΝΑ ΕΧΕΙ Ο ΙΔΑΝΙΚΟΣ ΛΙΘΟΤΡΙΠΤΗΣ; Να μη χρειάζεται αναισθησία Να είναι εύκολος στη χρήση, μικρός σε μέγεθος, συμπαγής και με δυνατότητα μεταφοράς Να έχει τραπέζι που θα μπορούσε να χρησιμοποιηθεί και για άλλες ενδοουρολογικές επεμβάσεις Να μην προκαλεί βλάβες στους ιστούς Να είναι ικανός για τον κατακερματισμό οποιουδήποτε λίθου κατά τέτοιο τρόπο, ώστε τα συγκρίματα να είναι αποβλητά Να έχει χαμηλό κόστος απόκτησης και χρήσης

ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΟΣ ΑΛΓΟΡΙΘΜΟΣ ΓΙΑ ΝΕΦΡΙΚΟΥΣ ΛΙΘΟΥΣ

ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΟΣ ΑΛΓΟΡΙΘΜΟΣ ΓΙΑ ΟΥΡΗΤΗΡΙΚΟΥΣ ΛΙΘΟΥΣ

ESWL ΣΕ ΠΑΙΔΙΑ 1) Δεν υπάρχουν αρνητικές επιδράσεις στον παιδικό οργανισμό , εφ’ όσον ληφθούν τα κατάλληλα προφυλακτικά μέτρα (προφύλαξη πνευμόνων και γεννητικών οργάνων) 2) Η ένταση του κρουστικού κύματος δε χρειάζεται να είναι υψηλή και αρκούν τα 2/3 των κρούσεων των ενηλικών για τον κατακερματισμό του λίθου 3) Ο κατακερματισμός των λίθων γίνεται με μεγαλύτερη ευκολία (χωρίς να είναι γνωστές οι αιτίες) 4) Αποβολή των συγκριμάτων ευκολότερα λόγω της μεγάλης διατατότητας του παιδικού ουρητήρα

AΝΤΕΝΔΕΙΞΕΙΣ ESWL (1) AΠΟΛΥΤΕΣ ΑΝΤΕΝΔΕΙΞΕΙΣ 1) Αιμορραγική διάθεση 2) Μη ρυθμιζόμενη υπέρταση 3) Ανευρύσματα αορτής ή νεφρικής αρτηρίας 4) Νεφρική ανεπάρκεια 5) Eγκυμοσύνη

AΝΤΕΝΔΕΙΞΕΙΣ ESWL (2) ΑΔΥΝΑΜΙΑ ΕΚΤΕΛΕΣΗΣ ΕSWL ΓΙΑ ΤΕΧΝΙΚΟΥΣ ΛΟΓΟΥΣ Σωματική διάπλαση ασθενούς που καθιστά αδύνατο τον εντοπισμό του λίθου (παχυσαρκία , σκελετικές ανωμαλίες , έκτοπος νεφρός κτλ)

AΝΤΕΝΔΕΙΞΕΙΣ ESWL (3) ΟΥΡΟΛΟΓΙΚΕΣ ΑΝΤΕΝΔΕΙΞΕΙΣ Στενώματα περιφερικά του λίθου (όπως στενώματα αυχένος κάλυκος, στένωμα πυελοουρητηρικής συμβολής ή ουρητήρα) Υδρονέφρωση Λίθος σε εγκρατή νεοκύστη Αποφρακτική ουροπάθεια (υπερπλασία προστάτη, στενώματα ουρήθρας κτλ) Ακινητοποιημένος ασθενής Λίθος με μάζα μεγαλύτερη από 5 cm3 Συνυπάρχουσα φλεγμονή

ESWL ΚΑΙ ΣΥΣΤΑΣΗ ΛΙΘΟΥ Οι λίθοι του ουροποιητικού δεν αντιδρούν ομοιόμορφα στο κρουστικό κύμα της ESWL Όσο μεγαλύτερη είναι η αντίσταση του λίθου στο κρουστικό κύμα, τόσο μεγαλύτερα είναι τα συγκρίμματα που δημιουργούνται Ευκολία θρυμματισμού (με φθίνουσα σειρά) α) Φλεγμονώδης λίθος (Στρουβίτης) β) Διϋδρικά οξαλικά άλατα του ασβεστίου γ) Ουρικού οξέος δ) Μονοϋδρικά οξαλικά άλατα του ασβεστίου ε) Φωσφορικό ασβέστιο ε) Λίθοι κυστίνης

Λίθοι >2cm απαιτούν συχνά περισσότερες από μια συνεδρίες. Ο χρόνος που απαιτείται για να αποβληθούν τα λιθιασικά συγκρίματα ποικίλει από 2 βδομάδες έως 3 μήνες. Για του λίθους του ουρητήρα όταν αυτοί είναι<1cm τα ποσοστά επιτυχίας έιναι επίσης υψηλά και κυμαίνονται στο 80-90%.

ΠΡΟΕΤΟΙΜΑΣΙΑ ΤΟΥ ΑΣΘΕΝΟΥΣ Ιστορικό , κλινική εξέταση Γενική αίματος, Βιοχημικός έλεγχος Α/α θώρακος , ΗΚΓ Χρόνος προθρομβίνης και (σε ορισμένες περιπτώσεις) χρόνος μερικής θρομβοπλαστίνης Καλλιέργεια ούρων και θεραπεία , εάν είναι θετική Κάλυψη με αντιβιοτικά (όπου απαιτείται) Α/α ΝΟΚ πριν την ESWL Ενδοφλέβια πυελογραφία ή κυστεοσκόπηση και ανιούσα πυελογραφία , εάν υπάρχει αντένδειξη πραγματοποίησης ΙVP Νεφρόγραμμα , εάν υπάρχει ένδειξη νεφρικής ανεπάρκειας ή μετά από παροχέτευση υδρονεφρωτικού νεφρού Διακοπή αντιπηκτικής αγωγής Προετοιμασία εντέρου

ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ ΛΙΘΟΤΡΥΨΙΑΣ 1) Αιματουρία 2) Βλάβες του νεφρικού ιστού 3) Επίδραση στη νεφρική λειτουργία 4) Υπέρταση 5) Βλάβες ιστών εκτός του νεφρικού ιστού 6) Φλεγμονή 7) Απόφραξη

ΠΡΩΤΟΚΟΛΛΟ ΠΑΡΑΚΟΛΟΥΘΗΣΗΣ ΑΣΘΕΝΟΥΣ ΜΕΤΑ ΤΗΝ ESWL (1) ΟΔΗΓΙΕΣ 1) Αντιβίωση - σε ένδειξη φλεγμονής ή αν έγιναν χειρισμοί ενδοσκοπικά 2) 2-3 lt υγρά την ημέρα 3) Φυσιολογική κινητικότητα 4) Αναλγητικά για πιθανούς κολικούς, σπασμολυτικά για ασθενείς με DJ 5) Νοσηλεία, εφ’ όσον υπάρχει επίμονος κολικός, εμμένουσα αιματουρία ή θερμοκρασία > 38,5 οC ΕΠΑΝΕΛΕΓΧΟΣ σε 2 εβδομάδες με: 1) Α/α ΝΟΚ για τον έλεγχο του βαθμού αποδόμησης του λίθου 2) U/S νεφρού για τον αποκλεισμό περινεφρικής συλλογής, νεφρικού ή περινεφρικού αιματώματος, υδρονέφρωσης 3) Εργαστηριακός έλεγχος (εξέταση ούρων, αιματολογικός έλεγχος)

ΠΡΩΤΟΚΟΛΛΟ ΠΑΡΑΚΟΛΟΥΘΗΣΗΣ ΑΣΘΕΝΟΥΣ ΜΕΤΑ ΤΗΝ ESWL (2) Ασθενής ελεύθερος λίθου → επανέλεγχος σε 3 μήνες με α/α ΝΟΚ, U/S, Α.Π., εργαστηριακό και μεταβολικό έλεγχο Ασθενής μη ελεύθερος λίθου → επανέλεγχος σε 2 εβδ. → •μεγάλη υπολειμ. λιθίαση → προγραμματισμός 2ης ESWL •μικρά συγκρίμματα → επανέλεγχος σε 2 - 4 εβδ. ανάλογα με τον αριθμό, το μέγεθος των συγκριμμάτων και την ύπαρξη υδρονέφρωσης Σε περίπτωση Steinstrasse και υδρονέφρωσης → αναμονή και έλεγχος για 4 εβδ. → μη βελτίωση → τοποθέτηση DJ stent ή διαδερμικής νεφροστομίας → παρακολούθηση για 4 εβδομάδες → μη αποβολή συγκριμάτων → νέα ESWL ή ενδοσκοπική επέμβαση σε διάστημα 8 εβδομάδων.

ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ Η ESWL είναι η μέθοδος εκλογής για την πλειονότητα των λίθων του ανώτερου ουροποιητικού συστήματος Προσοχή στην επιλογή των ασθενών, στην ένταση του κρουστικού κύματος, στην προετοιμασία και στην παρακολούθηση του ασθενούς, ώστε να ελαχιστοποιηθούν οι επιπλοκές Η καλύτερη γνώση του τρόπου δράσης του κρουστικού κύματος, του τρόπου αποδόμησης του λίθου, του ρόλου παραγόντων -όπως η χημική σύσταση- στον κατακερματισμό των λίθων, θα βοηθήσουν να βελτιώσουμε τα ποσοστά επιτυχίας και την ασφάλεια της μεθόδου