Χειρουργική προσέγγιση Διατομεακό μάθημα (13/3/2012) Α΄ Χειρουργική & Β΄ Παθολογική Κλινική (Σπύρος Ρίζος – Σταύρος Αντωνόπουλος) Χειρουργική προσέγγιση Οξύ Κοιλιακό Άλγος Αθανάσιος Μαρίνης Χειρουργός - Επιμελητής Β΄ Α΄ Χειρουργική Κλινική ΓΝΠ «Τζάνειο»

ΣΤΟΧΟΙ Να τεθεί μια διάγνωση (τί έχει ο ασθενής ??) Να τεθεί η ένδειξη επέμβασης (πρέπει να χειρουργηθεί ??) Να προετοιμασθεί κατάλληλα ο ασθενής (ανάνηψη...)

Βασικές Αρχές Διάγνωσης ΟΞΥ ΚΟΙΛΙΑΚΟ ΑΛΓΟΣ A cute abdomen

Ανάγκη να τεθεί διάγνωση (Ι) 1 Ανάγκη να τεθεί διάγνωση (Ι) Σοβαρή και Ολοκληρωμένη προσπάθεια να τεθεί διάγνωση Ιστορικό Φυσική Εξέταση Πόνος: το κυρίαρχο σύμπτωμα Οξεία Κοιλία: δεν σημαίνει πάντα χειρουργείο

Ανάγκη να τεθεί διάγνωση (ΙΙ) 1 Ανάγκη να τεθεί διάγνωση (ΙΙ) Ασαφή συμπτώματα: Συζήτησέ το με άλλον έμπειρο συνάδελφο Αναμονή >> εξέλιξη & ξεκαθαρισμός της κλινικής εικόνας Προσπάθησε σε κάθε περίπτωση να θέσεις μια διάγνωση >> θεραπεία νωρίς…

Ανάγκη να τεθεί διάγνωση (ΙΙΙ) 1 Ανάγκη να τεθεί διάγνωση (ΙΙΙ) Η διάγνωση με μια ματιά (spot diagnosis) είναι εντυπωσιακή, αλλά.. Η εξάσκηση στη διαφοροδιάγνωση με το ιστορικό & την εξέταση δίνει λύσεις σε δύσκολα περιστατικά. Ανάλυση των λαθών στη διάγνωση…

Έγκαιρη Διάγνωση (Ι) Επιτακτική ανάγκη για την έγκαιρη παρέμβαση 2 Έγκαιρη Διάγνωση (Ι) Επιτακτική ανάγκη για την έγκαιρη παρέμβαση Μεγάλη καθυστέρηση (διακίνηση ασθενή στο ΤΕΠ) μέχρι να ανακουφισθεί... Έγκαιρα να εξετασθεί από έμπειρο κλινικό ιατρό.

2 Έγκαιρη Διάγνωση (ΙΙ) Οι ασθενείς με κοιλιακό άλγος έρχονται το απόγευμα & βράδυ Σοβαρές διαγνώσεις πρέπει να γίνουν το βράδυ Κουρασμένος ιατρός (σωματικά & πνευματικά) «Άσε να τον δούμε το πρωί…»

Έγκαιρη διάγνωση (ΙΙΙ) 2 Έγκαιρη διάγνωση (ΙΙΙ) Γενική αρχή: η πλειοψηφία των ασθενών με σοβαρό κοιλιακό άλγος που διαρκεί πάνω από 6 ώρες, ενώ πριν ήταν τελείως καλά, χρειάζονται χειρουργική αντιμετώπιση. Νοσηρότητα & Θνητότητα f (έγκαιρη διάγνωση & εφαρμογή της θεραπείας)

Ιστορικό & Φυσική εξέταση 3 Ιστορικό & Φυσική εξέταση Η διενέργεια απεικονιστικών & εργαστηριακών εξετάσεων δεν αναπληρώνουν, ούτε υποκαθιστούν τη σωστή λήψη του ιστορικού και την πλήρη φυσική εξέταση Κάντε το με τον ίδιο τρόπο κάθε φορά…

Γνώση της Ανατομίας (Ι) 4 Γνώση της Ανατομίας (Ι) Μύες του κοιλιακού τοιχώματος: επώδυνοι και σύσπαση (παρακείμενη φλεγμονή) Ορθός & λοξοί κοιλιακοί Διάφραγμα Ψοϊτης Έσω θυροειδής

4 Σημείο Ψοϊτη

4 Σημείο Θυροειδούς

Γνώση της Ανατομίας (ΙΙ) 4 Γνώση της Ανατομίας (ΙΙ)

Γνώση της φυσιολογίας (Ι) 5 Γνώση της φυσιολογίας (Ι) Παθήσεις που προκαλούν απόφραξη Τα κοίλα σπλάγχνα δεν έχουν σωματική νεύρωση και δεν είναι επώδυνα στη ψηλάφηση και το χειρισμό τους ΔΙΑΤΑΣΗ & ΣΥΣΠΑΣΗ >>> Κωλικός Νευροτομιακή κατανομή

Γνώση της φυσιολογίας (Ι) 5 Γνώση της φυσιολογίας (Ι) Καταπληξία Εντός λεπτών ή 1-2 ωρών >> ενδοκοιλιακή αιμορραγία Αργότερα >>απώλεια ενδαγγειακού όγκου: Έμετοι – Διάρροιες Απώλεια στο διατεταμένο ένετρο Απώλεια υγρών στη περιτοναϊκή κοιλότητα (περιτονίτιδα) Αιμορραγία μέσα σε ίσχαιμο έντερο

6 Σπλαγχνικό άλγος

Στεροειδή Απουσία σημείων & συμπτωμάτων ακόμα και σε περιτονίτιδα… 7 Στεροειδή Απουσία σημείων & συμπτωμάτων ακόμα και σε περιτονίτιδα… Οι ασθενείς αναπτύσσουν συχνότερα πεπτικό έλκος >>> διάτρηση!! ΠΡΟΣΟΧΗ: Μικρή έστω ενόχληση >>> πολύ σοβαρή!! Διακοπή >>>> οξεία κοιλία…

8 Αντιβιοτικά Πάντα να ρωτάς αν έγινε λήψη αντιβιοτικών τις προηγούμενες ημέρες «Καλύπτουν» την κλινική εικόνα Καθυστέρηση στη διάγνωση… Αντιμετώπιση της οξείας κοιλίας σε προχωρημένο στάδιο..

9 Αίτια εκτός κοιλίας

Ιστορικό & Φυσική εξέταση ΟΞΥ ΚΟΙΛΙΑΚΟ ΑΛΓΟΣ

Ιστορικό Μεθοδικά Παρατήρησε τον ασθενή καθώς λαμβάνεις το ιστορικό: Πώς συμπεριφέρεται στο κρεβάτι; Η αντίδρασή του στο παροξυσμό του άλγους

Παρούσα νόσος Σχολαστικά ρώτησε: Πότε ακριβώς ξεκίνησε το άλγος; Ποιά η έντασή του; Λιποθύμησε; (διάτρηση, παγκρεατίτιδα, ρήξη ΑΚΑ, ρήξη έκτοπης κύησης) Πώς εξελίχθηκε; Τι έκανε τη στιγμή εκείνη; (προδιαθεσικοί παράγοντες) Χρονολογική εμφάνιση συνοδών συμπτωμάτων

Κοιλιακό άλγος Χαρακτηριστικά: Αρχική εντόπιση Μετακίνηση Αντανάκλαση Χαρακτήρας

Κοιλιακό άλγος Χαρακτηριστικά: Αρχική εντόπιση Μετακίνηση Αντανάκλαση Χαρακτήρας Επιγάστριο >> Δεξιός λαγόνιος βόθρος Διάτρηση 12λου Παγκρεατίτιδα Σκωληκοειδίτιδα Ρήξη κοίλου σπλάγχνου Υπογάστριο >> Επιγάστριο απόφραξη στο εγκάρσιο Θώρακας >> Κοιλιά Διαχωριστικό ανεύρυσμα αορτής

Κοιλιακό άλγος Χαρακτηριστικά: Αρχική εντόπιση Μετακίνηση Αντανάκλαση Χαρακτήρας

Κοιλιακό άλγος Χαρακτηριστικά: Αρχική εντόπιση Μετακίνηση Αντανάκλαση Χαρακτήρας Διάχυτος καύσος (διάτρηση έλκους) Αγωνία (οξεία παγκρεατίτιδα) Κόβει την αναπνοή (κωλικός χοληφόρων) Αίσθημα διάσχισης (διαχωριστικό ανεύρυσμα αορτής) Συσφιγκτικό (κωλικός εντέρου) Οξύ άλγος (φλεγμονή σκωληκοειδούς) Ακαθόριστο, αβληχρό (πυονέφρωση)

Έμετος Ερεθισμός νεύρων περιτοναίου ή μεσεντερίου ή αγγειακού μίσχου (ωοθήκης) Απόφραξη κοίλου σπλάγχνου Ανορεξία – Ναυτία – Έμετος (διαφορετικοί βαθμοί του ίδιου συμπτώματος)

Έμετος Νωρίς, σχεδόν μαζί με τον πόνο: Εντερική απόφραξη: Διάτρηση 12λου Συστροφή εντέρου Κωλικός χοληφόρων ή ουρητήρα Εντερική απόφραξη: Ανάλογα με το ύψος (χρόνος, σύσταση) Αρκετές ώρες μετά (σκωληκοειδίτιδα)

Έμετος Ρώτα αν προηγήθηκαν σφοδροί έμετοι τη προηγούμενη ημέρα/ες Εγκατάσταση σανιδώδους σύσπασης ΡΗΞΗ ΟΙΣΟΦΑΓΟΥ (σύνδρομο Boerhaave) !!

Κενώσεις Επίσχεση αερίων / κοπράνων Τεινεσμός (πυελικό απόστημα) Διάρροια χωρίς αέρια (ατελής ειλεός) Παρουσία αίματος & βλέννης (εγκολεασμός) Διάρροια (οπισθο-ειλεϊκή σκωληκοειδίτιδα)

Έμμηνος ρύση ΤΕΡ σε σχέση με τον πόνο (ρήξη ωχρού σωματίου) Ρήξη έκτοπης κύησης μπορεί να συμπέσει με την αναμενόμενη έμμηνο ρύση, αλλά.. Η εκδήλωση της αιμορραγίας είναι διαφορετική Αν συνοδεύεται με πόνο σε ασθενή χωρίς προηγούμενη δυσμηνόρροια (έκτοπη κύηση, επαπειλούμενη αποβολή)

Πλήρες ιστορικό Ξαναείχατε ανάλογο πόνο στο παρελθόν; Σχέση του πόνου με τη λήψη φαγητού Ανακούφιση (12λικό έλκος) Επιδείνωση (πεπτικό έλκος ή καρκίνος) Άλγος στο ΔΕ υποχόνδριο (χολολιθίαση) Ατομικό αναμνηστικό Προηγούμενες νοσηλείες Προηγούμενες επεμβάσεις Φάρμακα

Φυσική εξέταση Επισκόπηση Ακρόαση Ψηλάφηση Επίκρουση Δακτυλική εξέταση ορθού Ζωτικά σημεία

Σημεία Aaron ? Πόνος στο επιγάστριο μετά από συνεχή πίεση στο σημείο McBurney Οξεία σκωληκοειδίτιδα

Σημεία Blumberg ? Αναπηδώσα ευαισθησία Περιτονίτιδα

Σημεία Carnett ? Εξαφάνιση της ψηλαφητής ευαισθησίας όταν ο ασθενής συσπά το κοιλιακό τοίχωμα Άλγος οφειλόμενο σε ενδο-περιτοναϊκά αίτια

Σημεία Chandelier ? Πόνος στο υπογάστριο κατά τη μετακίνηση του τραχήλου της μήτρας Φλεγμονώδης νόσος της πυέλου

Σημεία Forthergill ? Ψηλαφητή επώδυνη μάζα ακόμα κι όταν συσπάται το κοιλιακό τοίχωμα Αιμάτωμα του τοιχώματος

Σημεία Cullen ? Περιομφαλική αιμορραγική διήθηση του δέρματος Αιμοπεριτόναιο

Σημεία Ransohoff ? Περιομφαλική διήθηση με κίτρινο χρώμα Χολοπεριτόναιο

Σημεία Rovsing ? Πόνος στο σημείο McBurney όταν ψηλαφάται το αριστερό πλάγιο κοιλιακό τοίχωμα Οξεία σκωληκοειδίτιδα

Σημεία Grey -Turner ? Αιμορραγική διήθηση περιομφαλικά και αμφοτερόπλευρα στις οσφυϊκές χώρες Αιμορραγική παγκρεατίτιδα

Σημεία Kehr ? Πόνος στον αριστερό ώμο όταν ο ασθενής είναι σε ύπτια ή Trendelenburg θέση (αυτόματα ή μετά από πίεση στο ΑΡ υποχόνδριο) Αιμοπεριτόναιο (ρήξη σπληνός)

Σημεία Danforth ? Πόνος στον ώμο που εκλύεται κατά την εισπνοή Αιμοπεριτόναιο

Δακτυλική εξέταση ορθού Περιεχόμενο (μάζα, κόπρανα, απόστημα, αίμα) Ευαισθησία κατά τη ψηλάφηση Του προστάτη & σπερματικών ληκύθων Της μήτρας Του περιτοναίου «Παγωμένη» πύελος (Blumer’s shelf) σε περιτοναϊκή καρκινωμάτωση

Ένδειξη επέμβασης ΟΞΥ ΚΟΙΛΙΑΚΟ ΑΛΓΟΣ

Ποιός είναι υπεύθυνος;

Χειρουργική Κοιλιά

Κοιλιακό άλγος & Shock Κλινικό Σενάριο # 1 Ασθενής ωχρός, ιδρωμένος, πολύ έντονο κοιλιακό άλγος, & υπόταση («κοιλιακή αποπληξία») Ρήξη ΑΚΑ Ρήξη έκτοπης κύησης Απώλεια υγρών στο τρίτο χώρο Οξεία μεσεντέρια ισχαιμία, βαριά παγκρεατίτιδα, ειλεός Άμεσα λαπαροτομία !!

Προετοιμασία για 2-3 h & μετά χ/ο !! Κλινικό Σενάριο # 2 Γενικευμένη περιτονίτιδα Διάχυτο & έντονο κοιλιακό άλγος Ασθενής έντονα πάσχων, ακίνητος πάνω στο κρεβάτι, με εξαιρετικά επώδυνη κοιλιά Σημεία περιτονίτιδας: Σανιδώδης σύσπαση Αναπηδώσα ευαισθησία Η ψηλάφηση πρέπει να γίνεται ήπια, ενώ η αναπηδώσα ευαισθησία εκλύεται με την επίκρουση ή το βήχα Διάτρηση Πεπτικού έλκους – Παχέος εντέρου - Σκωληκοειδούς Προετοιμασία για 2-3 h & μετά χ/ο !!

Τοπική περιτονίτιδα Κλινικό Σενάριο # 3 Τα σημεία της περιτονίτιδας περιορίζονται στο ένα 4/μόριο της κοιλιάς Οξεία χολοκυστίτιδα Οξεία σκωληκοειδίτιδα «Σιωπηλό» 4μόριο Οξεία εκκολπωματίτιδα

Εντερική απόφραξη Κλινικό Σενάριο # 4 Κεντρικό, κωλικοειδές άλγος Έμετος Μετεωρισμός Επίσχεση αερίων & κοπράνων Λεπτό έντερο Παχύ έντερο

Εντερική απόφραξη Προηγούμενες επεμβάσεις (συμφυτικός ειλεός) >>> συντηρητικά Σημεία περιτονίτιδας, πυρετός, λευκοκυττάρωση >>> Λαπαροτομία Προσοχή: Παχύσαρκες γυναίκες (μηροκήλες) Αέρας στα χοληφόρα («ειλεός εκ χολολίθου»)

Κλινικό Σενάριο # 5 Παθολογικές παθήσεις Έμφραγμα κατώτερου τοιχώματος Πνευμονία βάσης Διαβητική κετοξέωση …………. As a surgeon you should strive to be a better physician than the internists, and wouldn’t it be fun to show them a “medical” diagnosis they had missed.

Παρέμβαση Χειρούργησε μόνο όταν χρειάζεται Όταν αποφασίσεις να πάς στο χειρουργείο: Κάνε το ελάχιστο (να ζήσει ο άρρωστος..) Μην καθυστερείς μια αναγκαία επέμβαση Κάνε το μέγιστο δυνατό όταν ενδείκνυται

Τακτική Στόχοι: Να ζήσει ο ασθενής… Να ελαττώσεις τη νοσηρότητα και.. Να αποφύγεις τη θνητότητα Να το κάνεις με τον πιο αποτελεσματικό & ασφαλή τρόπο

Προετοιμασία του ασθενή ΟΞΥ ΚΟΙΛΙΑΚΟ ΑΛΓΟΣ

Ασθενείς που αιμορραγούν >> άμεσα χ/ο Ασθενείς που έχουν το χρόνο πρέπει να προετοιμασθούν, γιατί είναι υπο-ογκαιμικοί: Γενική αναισθησία >> αγγειοδιαστολή Διάνοιξη της κοιλιάς >> ελαττώνεται η ΕΠ, απότομα ελαττώνεται το μεταφόρτιο, δραματική ελάττωση της ΑΠ

Στόχος προετοιμασίας Ασθενής: Βελτίωση της ιστικής άρδευσης: Ταχυκαρδία, ταχύπνοια, υπόταση, διανοητική σύγχυση, ολιγουρία, περιφερική αγγειοσύσπαση, γαλακτική οξέωση Βελτίωση της ιστικής άρδευσης: Έκπτυξη του ενδαγγειακού όγκου με υγρά Εξασφάλιση επαρκούς οξυγόνωσης κι έλεγχος του αερισμού

Συμπληρωματικά Τοποθέτηση Levin (αποφυγή εισρόφησης κατά τη διασωλήνωση) Τοποθέτηση Foley Στόχος: διούρηση 0,5-1 ml/kg*/h Τοποθέτηση κεντρικής γραμμής Στόχος: CVP=12 cmH2O Προσοχή: υψηλή CVP + ολιγουρία Καρδιακή ή νεφρική ανεπάρκεια Αυξημένη ενδοκοιλιακή, άρα κι ενδοθωρακική πίεση (ψευδώς αυξημένη CVP) Κακή μέτρηση

Τέλος… Η χρήση της κοινής λογικής στη διάγνωση και την αντιμετώπιση Ασφάλεια του ασθενή Δόξα του χειρουργού… (όταν όλα πάνε καλά)

www.tzaneio.gr/epistimonika.xronika.htm

Ευχαριστώ για τη προσοχή σας !!! Μεγάλο Καζαβίτι, Θάσος