ΤΟΠΟΘΕΤΗΣΗ ΚΑΙ ΠΕΡΙΠΟΙΗΣΗ ΚΕΝΤΡΙΚΩΝ ΚΑΘΕΤΗΡΩΝ ΤΟΠΟΘΕΤΗΣΗ ΚΑΙ ΠΕΡΙΠΟΙΗΣΗ ΚΕΝΤΡΙΚΩΝ ΚΑΘΕΤΗΡΩΝ Δήμητρα Αλεξίου Τ Ε Νοσηλεύτρια Πανωραία Κόκκινου ΤΕ Νοσηλεύτρια Αγγελή Παναγιώτα ΠΕ Νοσηλεύτρια Μαγδαληνή Τασούλη Προϊσταμένη Μ.Ε.Θ Γ.Ν.Ι ¨Χατζηκώστα¨ Μ.Ε.Θ Γ.Ν.Ι ¨Γ. Χατζηκώστα Ιωάννινα 2011 ¨
Ιστορικη εξελιξη: Κεντρικων Φλεβικων Καθετηρων (ΚΦΚ) 1949. Duffy: 43 ασθενείς, επιτυχής τοποθέτηση σε μηριαία και έξω σφαγίτιδα 1952. Authaniac: χρήση υποκλειδίου φλέβας για εισαγωγή ΚΦΚ 1960. Scribner: μακράς διαρκείας φλεβική προσπέλαση για χρόνια αιμοκάθαρση 1966. Brecsia : ΚΦΚ αιμοκάθαρσης. 1968. Dudrick & Scribner: χρήση ΚΦΚ για ΟΠΔ
Κεντρικοι φλεβικοι καθετηρεσ ορισμοσ Κεντρικοι φλεβικοι καθετηρεσ ορισμοσ Συσκευή φλεβικής αγγειακής προσπέλασης που καταλήγει κοντά ή εγγύς στην καρδιά ή σε μεγάλη φλέβα
Κεντρικεσ φλεβικεσ γραμμεσ Άνω κοίλη φλέβα Κάτω κοίλη φλέβα Μεσοβασιλική Φλέβα Έσω σφαγίτιδα φλέβα Υποκλείδιος φλέβα Έξω λαγόνια φλέβα Μηριαία φλέβα
Ενδειξεισ τοποθετησησ κενtρικων φλεβικων γραμμων Περιορισμένη Φλεβική Προσπέλαση Χορήγηση Υψηλής Ωσμωτικότητας ή Καυστικών Διαλυμάτων ή Φαρμάκων Συχνές Αιμοληψίες Μέτρηση Κεντρικής φλεβικής Πίεσης (CVP) Συχνή χορήγηση Παραγώγων Αίματος ή μεγάλου όγκου υγρών
Αντενδειξεισ τοποθετησησ κεντρικων φλεβικων γραμμων Δυσκολία αναγνώρισης οδηγών σημείων Εγκαυμα ή λοίμωξη στην περιοχή εισόδου Διεγερτικός, μη συνεργάσιμος ασθενής Θρόμβωση της φλέβας Διατιτραίνον κοιλιακό τραύμα Τραύμα θώρακος με ή χωρίς εμφανή αιμοθώρακα ή πνευμονοθώρακα Παιδιά ηλικίας κάτω των 2 ετών
Τυποι κεντρικων φλεβικων γραμμων Μη εμφυτεύσιμοι (Nontunneled) κεντρικοί καθετήρες Εμφυτεύσιμοι (tunneled) κεντρικοί καθετήρες Περιφερικά εισαγόμενοι κεντρικοί καθετήρες (PICC) Εμφυτευμένοι καθετήρες
Περιφερικα εισαγομενοι κεντρικοι καθετηρεσ Peripherally Inserted Central Catheters (PICC) Χρησιμοποιούνται για μεσοπρόθεσμη ή μακροπρόθεσμη διάρκεια θεραπείας (>10 ημέρες) Μπορεί να αποτελούνται από ένα ή δύο αυλούς Τοποθετούνται διαδερμικά: Βασιλική φλέβα Κεφαλική φλέβα Καταλήγουν στην άνω κοίλη φλέβα Μπορεί να τοποθετούνται από ειδικά εκπαιδευμένους νοσηλευτές
Τυποσ Περιφερικα εισαγομενου καθετηρα Διαδερμικός τύπος περιφερικού καθετήρα με δύο αυλούς , με διαφανές καλύπτρα και ετικέτα που φέρει την ημερομηνία καθετηριασμός της φλέβας.
Μη εμφυτευσιμοι κεντρικοι καθετηρεσ Χρησιμοποιούνται για μικρής διάρκειας θεραπεία Τοποθετούνται διαδερμικά Υποκλείδιος φλέβα Έσω σφαγίτιδα φλέβα Μηριαία φλέβα Αποτελούνται από 1 έως 4 αυλούς ή σημεία εισόδου Συνήθως είναι 6-8 inches σε μήκος Μπορεί να τοποθετηθούν πολύ γρήγορα Εκτοπίζονται εύκολα Εμφανίζουν υψηλή συχνότητα λοιμώξεων Η αλλαγή επιθεμάτων απαιτεί άσηπτη τεχνική Οι μη χρησιμοποιούμενοι αυλοί πρέπει να εκπλύονται με ηπαρινούχο διάλυμα και να κλαμπάρονται
Ειδη κεντρικων ενδαγγειακων καθετήρων Τύπος Κεντρικού Φλεβικού καθετήρα με τρείς αυλούς, (τρικάναλος )
Τοποθετηση: Τεχνικη Seldiger Είναι ατραυματική. Μετά την παρακέντηση της φλέβας με λεπτή βελόνη προωθείται στον αυλό της ατραυματικό υδρόφιλο σύρμα και με οδηγό το τελευταίο γίνεται τοποθέτηση τελικώς του καθετήρα
ΤΟΠΟΘΕΤΗΣΗ CVC Μάσκα Κάλυμμα κεφαλής Αποστειρωμένη ποδιά Αποστειρωμένο πεδίο Αντισηψία χεριών Αποστειρωμένα γάντια Αντισηψία δέρματος Άσηπτη τεχνική
Επιλογη θεσησ για κεντρικη φλεβικη γραμμη Επιλογη θεσησ για κεντρικη φλεβικη γραμμη Έσω σφαγίτιδα
Έσω σφαγίτιδα φλέβα Θέση πλεονεκτήματα Μειονεκτήματα Μεγάλο αγγείο Εύκολη εντόπιση Εύκολη προσπέλαση Σύντομη ευθεία πρόσβαση στην άνω κοίλη φλέβα χαμηλός Κίνδυνος πνευμοθώρακα Βέλτιστη επιλογή σε διαταραχές πήξης Τρώση καρωτίδας Αποφυγή σε παχυσαρκία με όχι σαφή ανατομικά όρια Δυσανεξία για τον ασθενή Δύσκολη η επικάλυψη Εύκολη η λοίμωξη Δυσκολία επί τραχειοτομής ή τραύματος στο λαιμό
Επιλογη θεσησ για κεντρικη φλεβικη γραμμη Επιλογη θεσησ για κεντρικη φλεβικη γραμμη Υποκλείδιος φλέβα
Υποκλείδιος φλέβα Μεγάλο αγγείο Υψηλές ροές υγρών Θέση Πλεονεκτήματα Μειονεκτήματα Υποκλείδιος φλέβα Μεγάλο αγγείο Υψηλές ροές υγρών Χαμηλή συχνότητα επιπλοκών Διατήρηση επικάλυψης Λιγότερο περιοριστική για τον ασθενή Μειωμένη συχν. Λοίμωξης Βέλτιστη επιλογή σε υπογκαιμική καταπληξία Γειτνίαση με κορυφή πνεύμονα –πνευμοθώρακας Τρώση υποκλείδιας αρτηρίας Δύσκολος ο έλεγχος αιμορραγίας Αποφυγή σε υποξαιμία
Μηριαία φλέβα Θέση Πλεονεκτήματα Μειονεκτήματα Βέλτιστη επιλογή σε υπογκαιμική καταπληξία Εύκολη πρόσβαση Μεγάλο αγγείο Καλή επιλογή σε ανάνηψη Ελαττωμένη Κινητικότητα Αυξημένες πιθανότητες Θρόμβωσης Αύξηση πιθανότητας Λοίμωξη Εύκολη μόλυνση Γειτνίαση με μηριαία αρτηρία Δύσκολη η επικάλυψη
Υποκλείδιος φλέβα Μηριαία φλέβα Έσω σφαγίτιδα φλέβα Επιτυχία 90-95% 90-99% Παρακέντηση αρτηρίας 0.5-1% 5-10% 10% Πνευμοθώρακας 1-5% 0-0.2% Λοίμωξη -επίπτωση Ελάχιστη Υψηλή Μέση Επιτυχία σε ΚΑΡΠΑ 2η 1η 3η Επιλογής θέσης Δ. καμία αποφυγή θωρακικού πόρου Διαταραχή πήξης Υπογκαιμία 1η: βατή φλέβα 3η: σύμπτωση φλέβας Βηματοδότης Irwin & Rippe’s intensive care medicine 6th edition
Δυνητικεσ επιπλοκεσ τοποθετησησ ΚΦΚ Δυνητικεσ επιπλοκεσ τοποθετησησ ΚΦΚ Μηχανικές Πνευμοθώρακας Αιμοθώρακας Αρτηριακή παρακέντηση Αιμάτωμα Διάτρηση φλέβας &εξαγγείωση ουσιών Ανεπάρκεια τριγλώχινας Αρρυθμία Κακή ανατομική θέση Θραύση ΚΦΚ Καρδιακός επιπωματισμός Λοίμωξη Θρόμβωση-εμβολή
Θρομβωση Συσχετιζόμενη με ΚΦΚ θρόμβωση μηριαία/ υποκλείδιο φλέβα σε 21.5 / 1.9 % ασθενών (P<0.001). JAMA 2001;286:700-707 Η υποκλείδιος φλέβα έχει το μικρότερο κίνδυνο ανάπτυξης θρόμβωσης Σφαγίτιδα/υποκλείδιος φλέβα: 4/1 Παθογένεια: Στοιβάδα ίνωσης γύρω από τον ΚΦΚ (πλειονότητα των ΚΦΚ) Τοιχωματικός θρόμβος φλέβας (10-30% των ΚΦΚ) Αποφρακτικός θρόμβος (1-10%)
Διατρηση αγγειου 1-7 ημέρες μετά τον καθετηριασμό Δύσπνοια & νέα πλευριτική συλλογή Αίτια: Δύσκαμπτος ΚΦΚ Κορυφή στο φλεβικό τοίχωμα Μη παράλληλη ενδοαυλική πορεία Ανατομική πλευρά καθετηριασμού Αρ. έσω σφαγίτιδα Αρ. έξω σφαγίτιδα Υπεροσμωτικά διαλύματα
Λοιμωξη κεντρικου φλεβικου καθετηρα Λοίμωξη από κεντρικό καθετήρα είναι η βακτηριαιμία ή μυκητιαιμία πού οφείλεται αποκλειστικά στον καθετήρα. Η παρουσία κλινικών ευρημάτων σήψης δεν είναι απαραίτητη. Τοπικές (σηπτική θρομβοφλεβίτιδα), Συστηματικές (ενδοκαρδίτιδα,σηψαιμία,βακτηριαιμία) Αιματογενής (λοίμωξη που σχετίζεται με την έγχυση υγρών)
Λοιμωξη κεντρικου φλεβικου καθετηρα Μηριαία > Έσω Σφαγίτιδα. > Υποκλείδιος Υποκλείδιος/μηριαία (1.2 vs. 4.5 λοιμώξεις/1000 καθετήρες-ημέρες P=0.07) JAMA 2001;286:700-707 Τριπλός αυλός > μονήρης αυλός Ευρύς > στενός ΚΦΚ Συνδετικά: Αριθμός Απολύμανση προ και μετά λήψη αίματος Ο ΚΦΚ παραμένει για όσο είναι αναγκαίος Ο Swan-Ganz & introducer αφαιρούνται μετά 96-120 ώρες Η αλλαγή ρουτίνας χωρίς κλινική ένδειξη δεν ελαττώνει τις λοιμώξεις από ΚΦΚ Η αλλαγή με σύρμα πρέπει να γίνεται με ειδική διαδικασία
Εξωαυλική 60% : Ενδοαυλική 20%: -χέρια -επιμολυνση αντισηπτικό -λοίμωξη δέρματος -χέρια -επιμολυνση αντισηπτικό Ενδοαυλική 20%: -επιμολυνση πώματος -χέρια -επιμολ. ορών
ΕΠΙΔΗΜΙΟΛΟΓΙΑ Περιφερικοί καθετήρες: 145 εκατ σε ΗΠΑ / έτος Κεντρικοί καθετήρες: 5 εκατ σε ΗΠΑ / έτος Επίπτωση Μικροβιαιμίας: 3-5% σχετ. με κεντρικούς καθετήρες (CRBSI), 0,5% σχετ. με περιφερικούς καθετήρες στις ΗΠΑ Μικροβιαιμία από ενδαγγειακούς καθετήρες: αύξηση θνητότητας κατά 10-20% Αύξηση μέσης διάρκειας παραμονής Μ.Ο.: 7 ημέρες Αυξηση φόρτου εργασίας & κόστους Klevens R. et al.“Estimated Healthcare Associated Infections & Deaths in US Hospitals”, Public Health Reports, March-April 2007, Vol 122
ΜΙΚΡΟΒΙΑ ΥΠΕΥΘΥΝΑ ΛΟΙΜΩΞΗΣ ΣΕ ΚΦΚ ΜΙΚΡΟΒΙΑ ΥΠΕΥΘΥΝΑ ΛΟΙΜΩΞΗΣ ΣΕ ΚΦΚ Coagulase - negative staphylococci >50% Staphylococcus aureus 5-20% Enterococcus 4-6 % Ε- coli 4-6 % Klebsiella 3-6 % Pseudomonas aeruginosa 3-6% Candida 2-5 % Enterobacter 1-4% Acinetobacter 1-2% Others <1-5% Clin Microbiol infect 2002; 8:265
ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ ΕΠΙΚiΝΔyΝΟΤΗΤΑΣ Κατάσταση του ασθενούς (ανοσοκαταστολή, υποκείμενη νόσος, εγκαυματίες, καρκινοπαθείς) Ηλικία του ασθενούς Συνθήκες τοποθέτησης Τύπος του καθετήρα (υλικό, μέγεθος κ.λπ.) Αριθμός χειρισμών και απειρία του προσωπικού Χρόνος παραμονής του καθετήρα Κακή ασηψία κατά την τοποθέτηση ή την περιποίηση
ΦΛΕΓΜΟΝΕΣ ΚΕΝΤΡΙΚΩΝ ΦΛΕΒΙΚΩΝ ΚΑΘΕΤΗΡΩΝ
ΔΙΑΓΝΩΣΗ Απαιτεί αποκλεισμό άλλης εστίας μόλυνσης Παρουσία ενός τουλάχιστον CVC Παρουσία φλεγμονής στo σημείο εισόδου Η ταχεία βελτίωση με την αφαίρεση του (24 h) Θετική καλλιέργεια δέρματος από το σημείο εισόδου Θετική καλλιέργεια αίματος εφόσον απομονωθεί ο ίδιος μικροοργανισμός με την κ/α δέρματος Θετική ποσοτική καλλιέργεια άκρου καθετήρα (>10 αποικίες) στην οποία απομονώνεται ο ίδιος μικροοργανισμός με την αιμοκαλλιέργεια.
ΧρΗση αντιμικροβιακΩν ΚΦΚ Μη εξασφάλιση συνθηκών πλήρους ασηψίας (επείγουσα τοποθέτηση) Γενική κατάσταση ασθενούς (εγκαύματα) Συχνότητα λοιμώξεων από ΚΦΚ > 3.3 /1,000 καθετήρες-ημέρες Παρουσία προθέσεων ή τεχνητών βαλβίδων Πρόβλεψη παραμονής ΚΦΚ >5 ημερών
ΦΡΟΝΤΙΔΑ CVC αντισηψια χεριων
ΦΡΟΝΤΙΔΑ CVC -Αντισηψια Δερματοσ Το αντισηπτικό πρέπει να παραμένει ώσπου να στεγνώσει Μην χρησιμοποιείτε αντιμικροβιακή αλοιφή σε σημείο εισόδου, κίνδυνος ανάπτυξης αντοχής, μυκητιασική λοίμωξη Αντισηψία του δέρματος με κατάλληλο αντισηπτικό πριν την τοποθέτηση του καθετήρα και κατά την αλλαγή του επιθέματος
Επιθεματα καλυψησ του σημειου εισοδου Χρήση επιθέματος γάζας (48h) ή διαφανούς ημιδιαπερατού επιθέματος (5- 7 μέρες) Αν ο άρρωστος, έχει έντονη εφίδρωση ή υπάρχει έκκριση υγρού - αίματος στο σημείο εισόδου: χρήση επιθέματος γάζας Αντικατάσταση επιθέματος όταν λερωθεί, βραχεί ή δεν είναι στη θέση του H χρήση των σπόγγων χλωρεξιδίνης στο σημείο εισόδου μειώνει τον αποικισμό του καθετήρα και αυξάνει το χρόνο παραμονής του.
Αντικατασταση συσκευων IV χορηγησησ διαλυματων ΣΥΣΚΕΥΕΣ & ΣΥΝΔΕΤΙΚΑ ΧΟΡΗΓΗΣΗΣ Αντικατάσταση κάθε τύπου set χορήγησης, όχι συχνότερα από 96 ώρες, εκτός αν τίθεται υποψία/ διάγνωση λοίμωξης από CVC Αντικατάσταση όλων των συσκευών iv χορήγησης αίματος -παραγώγων αμέσως μετά το τέλος της έγχυσης, και των συσκευών χορήγησης γαλακτωμάτων λίπους 24 ώρες μετά την έναρξη χορήγησης Αντικατάσταση συσκευών χορήγησης προποφόλης κάθε 6-12 ώρες
ΑσφαλΗΣ προετοιμασΙα χορηγοΥμενων υγρΩν Όλα τα παρεντερικά διαλύματα πρέπει να παρασκευάζονται με άσηπτη τεχνική (σε laminar flow hood ) Μην χορηγήσετε το παρεντερικό διάλυμα όταν διακρίνετε θολότητα, διαρροές, εκδορές, αιωρούμενο σωματίδιο ή όταν έχει παρέλθει η ημερομηνία λήξης Μην αφήνετε το περίσσιο υγρό των φιαλιδίων μιας χρήσης για αργότερη χορήγηση
ΣΥΝΔΕΤΙΚΑ ΧΩΡΙΣ ΒΕΛΟΝΗ ΠΥΛΕΣ ΧΟΡΗΓΗΣΗΣ ΥΓΡΩΝ ΣΥΝΔΕΤΙΚΑ ΧΩΡΙΣ ΒΕΛΟΝΗ ΠΥΛΕΣ ΧΟΡΗΓΗΣΗΣ ΥΓΡΩΝ Αντικατάσταση κάθε συνδετικού όπως τις συσκευές χορήγησης Έλεγχος για σημεία διαρροής στα συνδετικά Απολύμανση των συνδετικών και των πυλών εισόδου με αλκοολούχο αντισηπτικό (>70%) πριν τη χορήγηση υγρών ή την όποια άλλη χρήση Τα πώματα των 3-way πρέπει αλλάζονται μετά από κάθε χρήση.
Μετρα προληψησ Εκπαίδευση ιατρονοσηλευτικού προσωπικού Έλεγχος περιοδικά της γνώσης και συμμόρφωσης στις οδηγίες (πρωτόκολλα πρόληψης των CRI) Βελτίωση της αναλογίας νοσηλευτικού προσωπικού προς ασθενείς στις ΜΕΘ Εφαρμογή και έλεγχος της συμμόρφωσης στους κανόνες της υγιεινής των χεριών Καταγραφή των χειρισμών και των λοιμώξεων των CVC Επισκόπηση του σημείου εισόδου του καθετήρα Δεν συνιστάται σαν διαδικασία ρουτίνας η καλλιέργεια όλων των άκρων των καθετήρων που αφαιρούνται Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee (HICPAC) guidelines 2010
βιβλιογραφια “Guidelines for preventing infections associated with the insertion and maintenance of central venous catheters” Department of Health, Journal of infection (2011) “Infection control issues in central venous catheter care” Chris Theaker Nursing Research Unit , Department of Nursing and Quality NHS TRUST UK ICCN 2005 ELSEVIER “Guidelines for the prevention of Intravascular Catheter- related Infections” Society of Critical Care Medicine – (IDSA, SHEA,APIC, INS, ONS, HICPAC) Morbidity and Mortality Weekly Report ( August 9, 2002) “Standards for infusion therapy”, Royal College of Nursing, 2003 “epic 2: National Evidence Based Guidelines for Preventing Healthcare Associated Infections in NHS Hospitals in England” , Pratt R.J.et al, Journal of Hospital Infections (2007) “ Strategies to prevent Central line Associated Bloodstream Infections in Acute Care Hospitals” Marshal J. et al, Infection Control and Hospital Epidemiology (2008) Maki DG. Infection caused by intravascular devices used for infusion therapy: Pathogenesis, prevention and management. In: Bistro AI, Waldvogel FA, (eds). Infections Associated with Indwelling Medical Devices. 2d Washington DC; 1994: pp: 155205.
Ευχαριστώ πολύ