Περιφερικά ανευρύσματα: σπλαγχνικά αγγεία Χρήστος Δ. Κάρκος, FRCS, EBIR Αγγειοχειρουργός Ε' Χειρουργική Κλινική Α.Π.Θ. Ιπποκράτειο Νοσοκομείο, Θεσσαλονίκη

Επίπτωση σπλαγχνικών ανευρυσμάτων: ηπατική 20% κοιλιακή 4% γαστρο12/λικές 1,5% σπληνική 60% παγκρεατο12/λικές γαστρικές & παγκρεατικές 2% γαστρεπιπλοϊκές 4% άνω μεσεντέριος 5,5% νηστιδικές ειλεϊκές 3% κολικές κάτω μεσεντέριος - σπάνια 2

Αιτιολογία εκφύλιση μέσου χιτώνα αθηροσκλήρωση (δευτερογενής βλάβη) φλεγμονή (πάγκρεας, εξωηπατικά χοληφόρα) τραύμα (τυφλό, διατιτραίνον, ιατρογενές) πυλαία υπέρταση μεταμόσχευση ήπατος Κύηση νοσήματα συνδετικού ιστού σπληνική υπερκινητική κυκλοφορία ορμονικές επιδράσεις

Ψευδοανευρύσματα Παγκρεατίτιδα Απελευθέρωση παγκρεατικών ενζύμων & Καταστροφή αρτηριακού τοιχώματος Ψευδοανευρύσματα σπληνικής, ηπατικής, γαστρο12δακτυλικής & παγκρεατικο12δακτυλικών αρτηριών

Κλινική εικόνα ασυμπτωματικά 70 – 80% Άτυπη κοιλιαλγία (επιγάστριο, υποχόνδρια) ναυτία, έμετος  ταχεία αύξηση μεγέθους ρήξη (2 -20%)

Ανοικτή ή ενδοαυλική, εξαρτάται από: Θεραπεία Ανοικτή ή ενδοαυλική, εξαρτάται από: Εντόπιση Ενδαγγειακή: σε παρεγχυματικούς κλάδους (ηπατική, σπληνική, παγκρεατο12δακτυλική) Γενική κατάσταση του ασθενούς (υψηλού κινδύνου = ενδαγγειακή) Εμπειρία του χειρουργού & του κέντρου

Ανοικτή αποκατάσταση Ικανή παράπλευρη κυκλοφορία: κεντρική & περιφερική απολίνωση (σπληνική, κοιλιακή, εγγύς SMA, κοινή ηπατική) Ανεπαρκές παράπλευρο δίκτυο: απολίνωση & bypass (ιδίως ηπατική, SMA & κοιλιακή χωρίς παράπλευρο δίκτυο)

Ενδαγγειακή θεραπεία Coils κεντρικά και περιφερικά του ανευρύσματος (π.χ. σπληνική) Coils ή particles περιφερικά (σε μικρότερες αρτηρίες) & coils κεντρικά

Ενδοαυλικά μοσχεύματα Για αρτηρίες >6mm όπου χρειάζεται διατήρηση του αγγείου Πρόβλημα το μέγεθος και το πόσο άκαμπτο είναι το delivery system, ειδικά για θέσεις όπου υπάρχουν μεγάλες ελικώσεις CHA PHA GDA

Σακοειδή ανευρύσματα Στενός αυχένας: coiling Ευρύς αυχένας: stent-assisted coiling, πρώτα stent & μετά coils μέσω των κυψελών του stent

Ανεύρυσμα σπληνικής Γυναίκες (4:1) Κύηση Πυλαία υπέρταση Ψευδοανευρύσματα (παγκρεατίτιδα, ψευδοκύστεις) Surgery: 5% θνητότητα σε elective group, 10% σε ρήξη Ρήξη στην κύηση – καταστροφική: μητρική θνητότητα 70%, εμβρυϊκή 90%)

Ρήξη ανευρύσματος σπληνικής, εκτομή, τ-τ αναστόμωση Ανεύρυσμα σπληνικής Ρήξη ανευρύσματος σπληνικής, εκτομή, τ-τ αναστόμωση Διατήρηση του σπληνός

Ανεύρυσμα σπληνικής Μέση μοίρα σπληνικής αρτηρίας

Εκτομή & τελικο-τελική αναστόμωση

Ψευδοανεύρυσμα σπληνικής Ψευδοανεύρυσμα σπληνικής Αλκοολικός, νεκρωτική παγκρεατίτιδα, ψευδοκύστη, διάβρωση παγκρεατικού κλάδου σπληνικής, Ψευδοανεύρυσμα, αιμοπεριτόναιο, λαπαροτομή

Ανεύρυσμα σπληνικής αρτηρίας από παρεγχυματικό κλάδο 1 2 3 4 Ανεύρυσμα σπληνικής αρτηρίας από παρεγχυματικό κλάδο

Ανεύρυσμα ηπατικής Ενδοηπατικά: εμβολισμός με coils (ανεκτή η ισχαιμία) Εξωηπατικά: CHA: απολίνωση ή εμβολισμός με coils PHA (distal to GDA): εκτομή και bypass ή stent-graft CHA PHA GDA

Ανεύρυσμα ηπατικής Ψευδοανεύρυσμα της ιδίως ηπατικής αιμορραγία 2 μήνες μετά από Whipple από το κολόβωμα της γαστρο12δακτυλικής Stent-graft

Ανεύρυσμα ηπατικής Κοινή ηπατική μπορεί να απολινωθεί (ή coils) Ιδίως ηπατική όχι (bypass ή stent-graft) Εξαίρεση: η αρ. ηπατική τροφοδοτείται από την αρ. γαστρική

Ανευρύσματα παγκρεατο12δακτυλικής 59χ άνδρας, αλκοολικός, αιμορραγία ανωτέρου πεπτικού, ψευδοανεύρυσμα οπίσθιας άνω παγκρεατο12δακτυλικής

Εκλεκτικός καθετηριασμός distal & proximal coiling

Ανεύρυσμα γαστρο12δακτυλικής Ανεύρυσμα γαστρο12δακτυλικής 57χ, παγκρεατίτιδα αιμορραγία πεπτικού Αν. γαστρο12δακτυλικής Coils & stent-graft

Κοιλιακή αρτηρία Ανεύρυσμα κοιλιακής αρτηρίας με επέκταση στη σπληνική, κοινή & ιδίως ηπατική. Έγινε αποκλεισμός με coils αφού προηγήθηκε ΔΕ λαγονο-ηπατικό bypass

Ανεύρυσμα κοιλιακής αρτηρίας Ανεύρυσμα κοιλιακής αρτηρίας Μεταμόσχευση ήπατος προ 6μήνου

διαχωρισμός Ηπατική ισχαιμία «Χολικές λίμνες»

Αναστομωτική στένωση Προστενωτική διάταση

Καθετηριασμός κοιλιακής αρτηρίας Προώθηση καθετήρα στην κοινή ηπατική

0.014’’ σύρμα 2.5mm monorail balloon 3mm balloon

5.5 mm balloon expandable stent

Ανευρύσματα άνω μεσεντερίου Ανευρύσματα άνω μεσεντερίου Απλή απολίνωση είναι πολλές φορές δυνατή λόγω ικανού παράπλευρου μεταξύ CA & SMA Αποκατάσταση χρειάζεται (φλεβικό ή συνθετικό bypass) σε ρήξη, εντερική ισχαιμία ή προεγχειρητικά συμπτώματα & σημεία εντερικής ισχαιμίας

Ανευρύσματα άνω μεσεντερίου Ανευρύσματα άνω μεσεντερίου Ενδαγγειακές λύσεις: coils & stent graft Επειδή συνήθως τα ανευρύσματα (όπως και της CA) εντοπίζονται κεντρικά δεν είναι συχνά εύκολη η ενδαγγειακή αποκατάσταση λόγω έλλειψης proximal landing zone

Συμπεράσματα ↑ συχνότητα ανευρυσμάτων σπλαγχνικών αγγείων (CT, MR, US) Η εντόπιση κατευθύνει και τη θεραπευτική επιλογή

Συμπεράσματα CTA ή/& DSA απαραίτητη για να αποφασίσουμε για τυχόν ενδαγγειακή αποκατάσταση (ανατομία, άλλα ανευρύσματα, παράπλευρη κυκλοφορία) coils, stent-graft, stent-assisted coiling, hybrid οι διαθέσιμες επιλογές για βλάβες που είναι δύσκολες να προσπελαστούν χειρουργικά ή ασθενείς υψηλού κινδύνου