ΟΞΕΙΑ ΕΚΣΤΡΟΦΗ ΜΗΤΡΑΣ

Εικόνα1. Εκστροφή μήτρας κατά ΚΤ (www.biomedsearch.com) ΟΞΕΙΑ ΕΚΣΤΡΟΦΗ ΜΗΤΡΑΣ Ορισμός Αναστροφή και πρόπτωση του πυθμένα της μήτρας μέσα στην ενδομητρική κοιλότητα κατά το 1ο 24ωρο του τοκετού σπάνια επιπλοκή συμβαίνει στο στάδιο της υστεροτοκίας Επείγουσα μαιευτική κατάσταση! Επιδημιολογία 1/2.000 – 1/23.000 γεννήσεις Συχνότερα επίπλοκή φυσιολογικού τοκετού. Σπανιότερα μετά από καισαρική τομή. Εικόνα1. Εκστροφή μήτρας κατά ΚΤ (www.biomedsearch.com) Αναστροφή της κοιλότητας της μήτρας και προβολή της διαμέσου του τραχηλικού στομίου στον κόλπο (μερική)έξω από την σχισμή του αιδοίου(ολική) σπάνια επιπλοκή στο στάδιο της υστεροτοκίας

Βαθμοί Εκστροφής 1ου Βαθμού (Ατελής): ο ανεστραμμένος πυθμένας της μήτρας βρίσκεται μέσα στην ενδομητρική κοιλότητα. Επάνω από έσω στόμιο 2ου Βαθμού (Μερική εκστροφή μήτρας): ο πυθμένας της μήτρας προβάλλει διαμέσου του τραχηλικού στομίου αλλά μέσα στον κόλπο 3ου Βαθμού (πλήρης): ο πυθμένας της μήτρας με ή χωρίς τον πλακούντα προβάλλει στον πρόδομο του κόλπου ή έξω από αυτόν. 4ου βαθμού (Ολική εκστροφή μήτρας και κόλπου): πλήρης αναστροφή και προβολή μήτρας , τραχήλου και κόλπου. Εικόνα 1. (α) Μήτρα με προσκολλημένο πλακούντα, (β) Μερική εκστροφή, (γ) Τέλεια εκστροφή μήτρας. (medipicz.blogspot.gr)

Αιτιολογία Μπορεί ναι γίνει αυτόματα ή με πρόκληση Αυτόματα: - εξαιτίας της αύξησης της ενδοκοιλιακής πίεσης - προκαλούμενη από τοπική ατονία στην περιοχή του πλακούντα στον πυθμένα της μήτρας - μπορεί να σχετίζεται με: Πυθμενικό πλακούντα, κοντή ομφαλίδα, συμφυτικό πλακούντα (accreta)

Συμφυτικός/στυφρός/διεισδητικός

Αιτιολογία 2. Ιατρογενής: Κακή διαχείριση του 3ου σταδίου του τοκετού Μεγάλη έλξη της ομφαλίδος η/και πίεση του πυθμένα της μήτρας κατά το χειρισμό Crede (ιδίως επί υποτονικής μήτρας και πυθμενικού πλακούντα) -> Το συνηθέστερα αναφερόμενο αίτιο!

ΑΙΤΙΑ-ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ ΚΙΝΔΥΝΟΥ Κοντή ομφαλίδα Πυθμενικός πλακούντας Διαταραχές πρόσφυσης πλακούντα (στιφρός, διεισδυτικός πλακούντας, Placenta accreta) Δακτυλική αποκόλληση πλακούντα Λεπτό και υποτονικό τοίχωμα της μήτρας στο σημείο πρόσφυσης του πλακούντα Πολυτοκία Συγγενείς ανωμαλίες ή αδυναμία στο τοίχωμα μήτρας, τραχήλου ή/και κατώτερου ουροποιητικού συστήματος. Χρόνια ενδομητρίτιδα Χορήγηση ωκυτοκίνης ή θειϊκού μαγνησίου προ του τοκετού Οξύς τοκετός/ παράταση τοκετού Φυσιολογικός τοκετός μετά από προηγηθείσα καισαρική τομή Υπερδιάταση μήτρας. Ιστορικό προηγούμενης εκστροφής της μήτρας Μακροσωμία εμβρύου

Κίνδυνος Shock Αιμορραγία Πνευμονική Εμβολή Εάν παραμείνει οδηγεί σε: λοίμωξη, πρόπτωση μήτρας , χρόνια κατάσταση

Κλινική Εκόνα Διάγνωση 1ου Βαθμού διαπιστώση είδους εγκολεασμού του πυθμένα της μήτρας κατά τη διακοιλιακή ψηλάφηση συμπτωματολογία μη ειδική 2ου-3ου Βαθμού αιμορραγούσα μάζα στην είσοδο του κόλπου πυθμένας της μήτρας αψηλάφητος διακοιλιακά συμπτωματολογία καταπληξίας: αίσθημα παλμών, ταχυκαρδία, ωχρότητα, εφίδρωση, υπόταση, διαταραχή επιπέδου συνείδησης, ολιγουρία ή ανουρία -> ένταση συνήθως δυσανάλογη της ποσότητας της αιμορραγίας σπανίως έντονη αιμορραγία και επιγαστραλγία Νευρογενής καταπληξία λόγω ερεθισμού του κοιλιακού αυτόνομου νευρικού πλέγματος Διάγνωση Κλινική U/S (1ου βαθμού, όπου η κλινική διαπίστωση είναι δυσχερής)

ΑΛΓΟΡΥΘΜΟΣ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗΣ Κλήση για βοήθεια Διακοπή των μητροσυσπαστικών Αντιμετώπιση αιμορραγίας Χειρισμός Johnson Επί αποτυχίας: Νιτρογλυκερίνη Θειϊκό μαγνήσιο ή τερβουταλίνη Γενική αναισθησία 6.Υδροστατική ανάταξη (όπου η δια χειρός ανάταξη έχει αποτύχει ενώ η χειρουργική αντενείκνυται) 7.Χειρουργική ανάταξη (επί αποτυχίας της συντηρητικής) Α] Λαπαροτομική Β] Διακολπική Γ] Εναλλακτικές μέθοδοι: - υποβοηθούμενη λαπαροσκοπική ανάταξη - χειρουργική ανάταξη υποβοηθούμενη από εμβρυουλκό. Εξαγωγή του πλακούντα μετά την αποκατάσταση της εκστροφής (δακτυλική αποκόλληση μόνο επί ενδείξεων) Διακοπή μητροχαλαρωτικών /γενικής αναισθησίας. Επαναχορήγηση Μητροσυσπαστικών (τουλάχιστον για 24 ώρες) Αμφίχειρες συμπιέσεις και μαλάξεις της μήτρας έως αναχαίτιση της αιμορραγίας και επαρκούς σύσπασης της μήτρας Προσεκτική κλινική εκτίμηση για τυχόν τραυματισμό της γεννητικής οδού. Αντιβιοτικά ευρέος φάσματος Αναλγητικά κατ’επίκληση Στενή παρακολούθηση για τυχόν υποτροπή. Επί υποτροπής ακολουθούνται εκ νέου τα ανωτέρω. Πρόληψη υποτροπής: Ενδοικοιλιακοί δακτύλιοι Ενδομητρικό μπαλόνι Ράμματα τάσης της μήτρας 17.Επί αποτυχίας των ανωτέρω ή/και επί ισχαιμικών νεκρώσεων της μήτρας: ολική υστερεκτομή άνευ των εξαρτημάτων Α] Λαπαροτομική: τεχνική Huntington τεχνική Haultain Β] Διακολπική: Μέθοδος Spinelli Μέθοδος Kustner

ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ ΠΟΡΕΙΑ-ΠΡΟΓΝΩΣΗ Αιμορραγία (64% - ανάγκη μετάγγισης 48%) Καταπληξία Διάχυτη ενδαγγειακή πήξη Θάνατος (15% ) Χρόνια εκστροφή της μήτρας Επιπλοκές της χειρουργικής αντιμετώπισης: -Ενδομητρίτιδα -Τραυματισμός των εξαρτημάτων της μήτρας ή/ και των πέριξ ενδοκοιλιακών σπλάγχνων. ΠΟΡΕΙΑ-ΠΡΟΓΝΩΣΗ Καλή επί έγκαιρης διάγνωσης - αντιμετώπισης Κίνδυνος ρήξης της μήτρας κατά επόμενο τοκετό – ένδειξη για ΚΤ Κίνδυνος υποτροπής σε επόμενο τοκετό

Κλινική εικόνα Μεγάλη αιμορραγία Η μήτρα δεν ψηλαφάται από τα κοιλιακά τοιχώματα Ολιγαιμική καταπληξία

Αντιμετώπιση Άμεση Προσπάθεια ανάταξης υπό γενική αναισθησία με τα δάχτυλα του ενός χεριού τοποθετημένα στον οπίσθιο κολπικό θόλο και με κατεύθυνση τον άξονα της μήτρας, με αργές και σταθερές κινήσεις αρχίζοντας από το τμήμα που έχει εκστροφή τελευταίο και τελειώνοντας με την ανάταξη του πυθμένα.

Αν ο πλακούντας δεν έχει αποκολληθεί , η ανάταξη θα γίνει μετά από χαλάρωση της μήτρας, με γενική αναισθησία και τοκόλυση (ριτορδίνη ή θειικό μαγνήσιο). Αν βγαίνει από τον κόλπο, θα πρέπει να τοποθετηθεί άμεσα εντός του κόλπου. Μετά την ανάταξη η τοκολυτική αγωγή σταματά και χορηγούμε μητροσύσπαση, ενώ το χέρι του γιατρού συγκρατεί την μήτρα στη θέση της μέχρι να συσπασθεί εντελώς.

Αν αποτύχουν οι ενέργειες αυτές εφαρμόζεται η τεχνική του O’Sullivan όπου εγχέονται περίπου 2 λίτρα θερμού διαλύματος φυσιολογικού ορού εντός του κόλπου υπό πίεση για διάταση των θόλων και επαναφορά της μήτρας στην αρχική θέση. Σε ακραίες περιπτώσεις γίνεται λαπαρατομία με έλξη από πάνω και ταυτόχρονη πίεση από κάτω. Τέλος μαιευτική ολική Σε ανάταξη 24ωρη παρακολούθηση για πιθανή υποτροπή

Υδροστατική μέθοδος Διαδικασία: 5lit ζεστού ορού ορού στον οπίσθιο κολπικό θόλο

Όταν η παρέμβαση ολοκληρωθεί, εγχέουμε oxytocin 20 μον Όταν η παρέμβαση ολοκληρωθεί, εγχέουμε oxytocin 20 μον., σε 500 ml iv υγρών (NS ή Ringer`s Lactate) με 10 σταγ., το λεπτό Εάν η μήτρα δεν συσπασθεί μετά την oxytocin χορηγούμε ergometrine 0,2 mg ή prostaglandins Χορήγηση προφυλακτικά αντιβιοτικά-> 1 εφάπαξ δόση Ampicillin 2 g iv + metronidazole 500 mg iv ή Kεφαλοσπορίνη 1gr iv + metronidazole 500 mg iv

ΕΜΒΟΛΗ ΑΜΝΙΑΚΟΥ ΥΓΡΟΥ

Το αναφυλακτοειδές σύνδρομο της κύησης (γνωστό και ως εμβολή αμνιακού υγρού-anaphylactoid syndrome of pregnancy [ASP], amniotic fluid embolism) είναι μια σπάνια αλλά καταστροφική επιπλοκή της κύησης. Χαρακτηρίζεται από την αιφνίδια, οξεία έναρξη υποξίας, υπότασης ή καρδιακής παύσης και διαταραχή της πήξης στη μητέρα.

Η εμβολή αμνιακού υγρού συμβαίνει κατά τη διάρκεια του τοκετού, των ωδίνων ή εντός 30 λεπτών από τον τοκετό. Ο συνδυασμός αιφνίδιας αναπνευστικής και καρδιαγγειακής ανεπάρκειας και διαταραχής της πήξης είναι παρόμοιος με αυτόν που παρατηρείται στους ασθενείς με αναφυλακτική ή σηπτική καταπληξία.

η είσοδος ξένης ουσίας στην κυκλοφορία οδηγεί σε διάχυτη ενδοαγγειακή πήξη, υπόταση και υποξία (Martin & Foley, 2009). Στην εμβολή αμνιακού υγρού, η ξένη ουσία που προκαλεί την έναρξη της εμβολής θεωρείται ότι βρίσκεται εντός του αμνιακού υγρού που εισέρχεται στη μητρική κυκλοφορία. Η ακριβής ουσία που προκαλεί την έναρξη της διαδικασίας δεν έχει ακόμη ταυτοποιηθεί.

Στο παρελθόν, ως αιτιολογικοί παράγοντες του συνδρόμου είχαν θεωρηθεί τα εμβρυϊκά συντρίμματα που βρίσκονται στο αμνιακό υγρό (π.χ., σμήγμα, τρίχες, κύτταρα του δέρματος ή μηκώνιο). Ωστόσο, εμβρυϊκά στοιχεία ανιχνεύονται στην πνευμονική κυκλοφορία στην πλειοψηφία των επιτόκων. Επιπλέον, εμβρυϊκά συντρίμματα ανιχνεύονται μόνο στο 78% των γυναικών με διαγνωσμένη εμβολή αμνιακού υγρού (Martin & Foley, 2009). Αν και η κατάσταση αυτή είναι σπάνια, το ποσοστό θνητότητας υπερβαίνει το 61% (Martin & Foley). Το 50% περίπου των νεογνών που επιβιώνουν πάσχουν από νευρολογικές βλάβες (Schoening, 2006).

Συχνότητα : 1/8.000-1/80.000 γεννήσεις. ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ ΚΙΝΔΥΝΟΥ ηλικία > 35 ετών πολυτοκία προδρομικός πλακούντας καισαρική τομή προεκλαμψία πρόωρη αποκόλληση πλακούντα οξύς τοκετός πρόκληση του τοκετού με ωκυτοκίνη μακροσωμία, θάνατος Αποβολή μηκωνίου ΤΡΘ Κοιλιακό τραύμα Ρήξη μήτρας

ΠΑΘΟΦΥΣΙΟΛΟΓΙΑ Προκύπτει ύστερα από ανοσολογική απάντηση στα εμβρυικά αντιγόνα που εισβάλλουν στη μητρική κυκλοφορία. Τα αντιγόνα αυτά πυροδοτούν έναν καταρράκτη ενδογενών ανοσολογικών διαδικασιών, που παράγουν μια αντίδραση παρόμοια με αναφυλαξία.

Το αμνιακό υγρό μπαίνει στην κυκλοφορία της μητέρας. Μηχανική απόφραξη Απελευθέρωση ενδογενών μεσολαβητών. Παρεμπόδιση πνευμονικής Σύσπαση πνευμονικών αγγείων. κυκλοφορίας. Οξεία πνευμονική υπέρταση. Υποξαιμία. Δεξιά καρδιακή ανεπάρκεια. Αν επιζήσει: Ανεπάρκεια ΑΡ κοιλίας. Πνευμονικό οίδημα. Νευρολογική βλάβη. ΔΕΠ. Θάνατος μητέρας και εμβρύου(25-60%). Επιζούν(40-75%).

ΣΗΜΕΙΑ Αναπνευστική δυσχέρεια -> Πνευμονικό οίδημα Αναπνευστική δυσχέρεια -> Πνευμονικό οίδημα Αναπνευστική παύση Κυκλοφορική ανεπάρκεια ->Καταπληξία-> Καρδιακή παύση Αιμορραγία -> Διαταραχές της πήξης Ατονία της μήτρας

ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ Πρόδρομα συμπτώματα : Ακολουθούν : ρίγη, εφίδρωση, άγχος και βήχας. Ακολουθούν : κυάνωση, ταχύπνοια, δύσπνοια, ανησυχία, υπόταση, ταχυκαρδία, αρρυθμίες, βραδυκαρδία εμβρύου, πτώση επιπέδου συνείδησης, σύγχυση, σπασμοί, κώμα. αιμορραγία από τομές, σημεία φλεβοκέντησης, τραύμα (ρήξεις), πετέχειες, εκχυμώσεις, πορφύρα • Ανησυχία • Δύσπνοια • Κυάνωση

ΔΙΑΓΝΩΣΗ Είναι κλινική και γίνεται δια του αποκλεισμού. Τα παρακάτω κλινικά ευρήματα θέτουν την υποψία: Οξεία υπόταση ή καρδιακή ανακοπή Υποξία Διαταραχή της πήξης ή σοβαρή κλινική αιμορραγία ελλείψει άλλων εξηγήσεων. Όλα αυτά να συμβαίνουν κατά τη διάρκεια του τοκετού, της καισαρικής τομής ή της διαστολής ή εντός 30 λεπτών μετά τον τοκετό χωρίς να υπάρχει καμία άλλη εξήγηση για αυτά τα κλινικά ευρήματα.

Χρήσιμα διαγνωστικά εργαλεία: ΗΚΓ, παλμική οξυμετρία, ακτινογραφία θώρακος, σπινθηρογράφημα αερισμού-αιμάτωσης. ΔΙΑΦΟΡΙΚΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗ: 1.Πνευμονική εμβολή. 2.Εμβολή αέρα. 3.Εκλαμψία. 4.Αριστερή καρδιακή ανεπάρκεια. 5.Αιμορραγική καταπληξία.

ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ 1.Χορήγηση οξυγόνου με μάσκα προσώπου στα 8-10 L/min ή με ασκό αναζωογόνησης (ambou) που χορηγεί 100% οξυγόνο. Διασωλήνωση εάν είναι απαραίτητο. 2.Έναρξη καρδιοπνευμονικής ανάνηψης (CPR) εάν χρειαστεί. Ξεκινήστε ή βοηθήστε την καρδιοαναπνευστική αναζωογόνηση. Τοποθετήστε τη γυναίκα σε πλάγια κλίση κατά 30° για μετατόπιση της μήτρας. Σε περίπτωση που δεν ανταποκριθεί στην ανάνηψη, εκτέλεση περιθανάτιας καισαρικής τομής. Διατηρήστε την καρδιακή παροχή και αναπληρώστε τα υγρά που έχουν χαθεί 3.Αντιμετώπιση υπότασης με κρυσταλλοειδή. Χρήση επινεφρίνης αν απαιτείται. 4. Καθετηριασμός πνευμονικής αρτηρίας σε ασθενείς οι οποίες είναι αιμοδυναμικά ασταθείς.     

5.Συνεχής παρακολούθηση του εμβρύου. Διατήρηση του τόνου της μήτρας με ωκυτοκίνη, εργομετρίνη και προσταγλανδίνες 6.Θεραπεία της ΔΕΠ για παρατεταμένο aPTT, με κρυοϊζήμα για επίπεδο ινωδογόνου κάτω από 100 mg / dL, και με μετάγγιση αιμοπεταλίων για αριθμό κάτω από 20.000 / μL. Έχει συζητηθεί και η χρήση παράγοντα VIIa. Το εύρος των δόσεων για τη θεραπεία της σοβαρής αιμορραγίας είναι 20 έως 120 mcg / kg. 7. Τοκετός πρέπει να γίνει άμεσα αν το έμβρυο είναι βιώσιμο. 6.Θεραπεία της ΔΕΠ με FFP για παρατεταμένο aPTT, με κρυοϊζήμα για επίπεδο ινωδογόνου κάτω από 100 mg / dL, και με μετάγγιση αιμοπεταλίων για αριθμό κάτω από 20.000 / μL. Έχει συζητηθεί και η χρήση παράγοντα VIIa. Το εύρος των δόσεων για τη θεραπεία της σοβαρής αιμορραγίας είναι 20 έως 120 mcg / kg. Χορηγήστε αίμα: συμπυκνωμένα ερυθρά, πρόσφατα κατεψυγμένο πλάσμα • Τοποθετήστε μόνιμο καθετήρα και μετρήστε την ωρι- αία αποβολή ούρων • Αποκαταστήστε τη διαταραχή της πήξης • Παρακολουθήστε την κατάσταση της μητέρας και του εμβρύου • Προετοιμάστε τη γυναίκα για επείγοντα τοκετό αμέσως μετά τη σταθεροποίησή της • Παράσχετε συναισθηματική υποστήριξη στη γυναίκα, στον σύντροφό της και στην οικογένεια

Εάν σημειωθεί καρδιοαναπνευστική παύση, πρέπει να διενεργηθεί Κ Εάν σημειωθεί καρδιοαναπνευστική παύση, πρέπει να διενεργηθεί Κ.Τ εντός 5 λεπτών, προκειμένου να εξασφαλισθεί η βέλτιστη εμβρυϊκή επιβίωση Μεταφέρεται συνήθως στη μονάδα εντατικής θεραπείας. Αρχίζει η αναπλήρωση αίματος, Αντιμετωπίζονται οι διαταραχές της πήξης και Ελέγχονται τα επίπεδα ενυδάτωσης και αρτηριακής πίεσης. Η γυναίκα υποστηρίζεται συνήθως με μηχανικό αερισμό. Συχνά είναι απαραίτητη και η επεμβατική καρδιακή παρακολούθηση

ΡΗΞΗ ΜΗΤΡΑΣ

ΡΗΞΗ ΜΗΤΡΑΣ Ως ρήξη μήτρας ορίζεται η πλήρους πάχους διακοπή της συνέχειας του τοιχώματος της μήτρας που περιλαμβάνει και την υπερκείμενη σπλαχνική περιτονία. Σε αντίθεση με την αληθή ρήξη μήτρας η διάνοιξη μήτρας περιλαμβάνει το διαχωρισμό των τοιχωμάτων της μήτρας σε σημείο όπου υπάρχει ουλή λόγω προηγηθέντος χειρουργείου. Η διάνοιξη μιας μητριαίας ουλής είναι πιο συχνή από μία αληθή ρήξη μήτρας. Όταν η βλάβη στο τοίχωμα της μήτρας περιορίζεται μόνο στη διάνοιξη μιας ουλής, δεν επηρεάζεται η συνέχεια της υπερκείμενης σπλαχνικής περιτονίας και δεν παρουσιάζεται κλινικά σημαντική αιμορραγία από τα όρια της προϋπάρχουσας ουλής . Σε περιπτώσεις διάνοιξης μήτρας (σε αντίθεση με την αληθή ρήξη μήτρας), το έμβρυο, ο πλακούντας και ο ομφάλιος λώρος παραμένουν εντός της κοιλότητας της μήτρας.

παθοφυσιολογία Σε προηγηθείσα χειρουργική τομή Διάτρηση σε απόξεση Η ουλή μεταβάλλει την ανθεκτικότητα του μυϊκού τοιχώματος προδιαθέτοντας σε ρήξη Σε διεισδυτικό πλακούντα Σε μαιευτικούς χειρισμούς Αλόγιστη χρήση ωκυτοκίνης / προσταγλανδινών Εμβρυουλκία/ εξελκισμός Κάκωση της κοιλιακής χώρας

Ρήξη μήτρας σε παρουσία ουλής Συνήθως σε προηγηθείσα ΚΤ ( στην κάθετη υψηλή ή χαμηλή) Σε προηγηθείσα ινομυοματεκτομή (ανάλογα με τον αριθμό, την θέση και το μέγεθος των ινομυωμάτων) τα διατοιχωματικά κοντά στον πυθμένα

Ρήξη μήτρας σε απουσία ουλής Αποτέλεσμα δυστοκίας οφειλόμενη σε απόλυτη ή σχετική δυσαναλογία Ανώμαλα σχήματα Προβολές Υπέρβαρο έμβρυο Στενή πύελος Όγκοι γεννητικού συστήματος Συστολικός Δακτύλιος του Badl (επιμηκύνεται και βραχύνεται το κατώτερο τμήμα της μήτρας και όταν ο δακτύλιος ανέβει στο ύψος του ομφαλού και διαγράφονται οι στρογγύλοι σύνδεσμοι στο ύψος του ομφαλού , επίκειται ρήξη μήτρας

Είδη ρήξεων Τελεία: όλο το πάχος του τοιχώματος της μήτρας και ο ορογόνος Ατελής: μόνο το μυϊκό τοίχωμα χωρίς τον ορογόνο (περιμήτριο) Η ρήξη σε παλιά ουλή προκαλεί μικρότερη αιμορραγία, στα όρια της ουλής, ομαλά τραυματικά χείλη Χωρίς ουλή, μεγάλη αιμορραγία, ανώμαλα χείλη, στο κατώτερο τμήμα της μήτρας Η κατεύθυνση της ρήξης είναι κάθετη ή λοξή και κάποιες φορές πλάγια και στα παραμήτρια όπου δημιουργούνται μεγάλα αιματώματα τα οποία φθάνουν μέχρι την νευρική χώρα και το διάφραγμα

ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ ΚΙΝΔΥΝΟΥ Οι βασικοί παράγοντες κινδύνου είναι: οι συγγενείς ανωμαλίες της μήτρας, η πολύδυμη κύηση, η προηγηθείσα εκπυρήνιση ινομυωμάτων, ο αριθμός και ο τύπος των προηγούμενων καισαρικών τομών, η εμβρυϊκή μακροσωμία, ο προκλητός τοκετός, η χρήση εργαλείων στη μήτρα και το τραύμα. Αντιθέτως οι προηγηθέντες επιτυχημένοι κολπικοί τοκετοί και τα μεγάλα μεσοδιαστήματα μεταξύ των κυήσεων μετά από προηγηθείσα καισαρική τομή, μπορούν να προσφέρουν σχετική προστασία.

ΣΥΧΝΟΤΗΤΑ ΕΜΦΑΝΙΣΗΣ Σπάνια επιπλοκή με μεγάλη περιγεννητική και μητρική νοσηρότητα και θνησιμότητα Κατά τη διάρκεια του τοκετού 95% Κατά την κύηση 5% (τροχαίο , κακοποίηση) Η συνολική συχνότητα της ρήξης μήτρας είναι 1 στις 1416 κυήσεις (0,07%), ενώ η συχνότητα της αυτόματης ρήξης μη ουλώδους μήτρας, στις αναπτυγμένες χώρες, είναι 1 στις 8434 κυήσεις (0,012%).

ΣΗΜΕΙΑ ΚΑΙ ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΑ Τα σημεία και τα συμπτώματα της ρήξης μήτρας εξαρτώνται από τη χρονική στιγμή, το σημείο και την έκταση της διάρρηξης. Τα κλασικά σημεία και συμπτώματα της ρήξης μήτρας είναι: Σε ατελή ρήξη : ήπιο άλγος και ευαισθησία στο υπογάστριο αφού η αιμορραγία περιορίζεται από τον ορογόνο. Σε τελεία ρήξη(επέκταση στα παραμήτρια) καταπληξία από αιμορραγία (οπισθοπεριτοναϊκός χώρος) - έντονο και διαξιφιστικό άλγος - υπόταση, ταχυσφυγμία, ωχρότητα , εφίδρωση, λιποθυμική τάση, υπογκαιμία, καταπληξία το εμβρυϊκό στρες (όπως επαληθεύεται συχνά από ανωμαλίες στην εμβρυϊκή καρδιακή συχνότητα), η μειωμένη βασική πίεση της μήτρας, η απώλεια της συσταλτικότητας της μήτρας, το κοιλιακό άλγος, η ψηλάφηση εμβρυϊκού μέλους/ ων απεμπέδωση της προβάλλουσας μοίρας και αδυναμία κολπικής ψηλάφησης

ΣΥΝΕΠΕΙΕΣ Εμβρυϊκές και νεογνικές συνέπειες της ρήξης μήτρας: Εμβρυϊκή υποξία ή ανοξία Εισαγωγή σε νεογνική ΜΕΘ Εμβρυϊκός ή νεογνικός θάνατος Συνέπειες της ρήξης της μήτρας στις μητέρες: Σοβαρή απώλεια αίματος ή αναιμία Υποογκαιμικό σοκ Τραυματισμός ουροδόχου κύστης Ανάγκη για υστερεκτομή Μητρικός θάνατος

ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ Ο τύπος της χειρουργικής θεραπείας της μητέρας εξαρτάται από τους ακόλουθους παράγοντες: Τύπος ρήξης της μήτρας Έκταση ρήξης της μήτρας Βαθμός αιμορραγίας Γενική κατάσταση μητέρας Επιθυμία μητέρας για μελλοντική τεκνοποίηση Συντηρητική χειρουργική αντιμετώπιση που περιλαμβάνει επιδιόρθωση μήτρας, θα πρέπει να προορίζεται για γυναίκες με τα ακόλουθα κριτήρια: Επιθυμία για μελλοντική τεκνοποίηση Χαμηλή εγκάρσια ρήξη μήτρας Ατελής ρήξη Εύκολα ελεγχόμενη αιμορραγία της μήτρας Καλή γενική κατάσταση Καμία κλινική ή εργαστηριακή ένδειξη για διαταραχές πηκτικότητας Η υστερεκτομή θα πρέπει να θεωρείται η θεραπεία εκλογής σε περιπτώσεις τελείας ρήξης ακατάσχετης αιμορραγίας της μήτρας ή όταν τα σημεία την ρήξης είναι πολλαπλά, κατά μήκος της μήτρας ή στο κάτω τοίχωμα αυτής.

ΠΡΟΠΤΩΣΗ ΟΜΦΑΛΙΔΟΣ

ΟΡΙΣΜΟΣ Η πρόπτωση ομφαλίδος είναι ένα σπάνιο επείγον μαιευτικό πρόβλημα που συμβαίνει όταν ο ομφάλιος λώρος (ΟΛ) κατέρχεται παράλληλα ή πέραν της προβάλλουσας μοίρας. Απειλητικό για τη ζωή του εμβρύου λόγω παρεμπόδισης της ροής του αίματος στα αγγεία του ΟΛ. Έκδηλη πρόπτωση. Η πιο κοινή. Προβολή της ομφαλίδος έμπροσθεν του εμβρύου μέσω του στομίου του τραχήλου, εντός του κόλπου ή και εκτός αυτού. Οι εμβρυϊκοί υμένες είναι ερρηγμένοι πάντα και ο ΟΛ είναι ορατός ή ψηλαφητός.  2. Λανθάνουσα πρόπτωση. Όταν ο ΟΛ κατέρχεται παράλληλα, αλλά όχι όπισθεν, της προβάλλουσας μοίρας. Οι εμβρυϊκοί υμένες μπορεί να παραμείνουν ακέραιοι ή να υποστούν ρήξη. Συχνά δεν μπορεί να διαγνωστεί με βεβαιότητα, αλλά ανιχνεύεται από κλινικά σημεία (π.χ. βραδυκαρδία στο έμβρυο) ή ευρήματα κατά την καισαρική τομή. ΕΠΙΠΤΩΣΗ Η πρόπτωση ομφαλίδος εμφανίζεται στο 0,14%-0,62% των τοκετών

ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ ΚΙΝΔΥΝΟΥ ΚΑΙ ΑΙΤΙΟΛΟΓΙΑ Πίνακας 1: Εμβρυομητρικοί παράγοντες (μη τροποποιήσιμοι) ανώμαλη προβολή (ισχιακό , εγκάρσιο) προωρότητα πολύδυμος κύηση πρόωρη ρήξη εμβρυϊκών υμένων παθήσεις πλακούντα πολυτοκία υδράμνιο μακρύς ομφάλιος λώρος (>100 cm) πυελικές παραμορφώσεις όγκοι ή δυσμορφίες μήτρας συγγενείς ανωμαλίες Πίνακας 2: Ιατρογενείς παρεμβάσεις που μπορεί να προδιαθέσουν σε πρόπτωση Τεχνιτή ρήξη εμβρυϊκών υμένων Εφαρμογή ενός ηλεκτροδίου τριχωτού κεφαλής Εισαγωγή ενός ενδομήτριου καθετήρα πίεσης Μετασχηματισμός του εμβρύου Εφαρμογή εμβρυουλκού

ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ ΚΑΙ ΔΙΑΓΝΩΣΗ Η πιθανότητα πρόπτωσης ομφαλίδος πρέπει πάντοτε να διερευνάται όταν μη φυσιολογικός εμβρυϊκός καρδιακός ρυθμός αναπτύσσεται αμέσως μετά την ρήξη των εμβρυϊκών υμένων. Συμπτώματα: ομφαλίδα εμφανής επισκοπικά κατά την κολπική εξέταση σε έκδηλη πρόπτωση ή ο ιατρός μπορεί να ψηλαφίσει μια παλλόμενη ομφαλίδα σε κολπική εξέταση ρουτίνας. Λιγότερο συχνά η ασθενής μπορεί να δει ή να αισθανθεί μια έκδηλη πρόπτωση. Σημεία: συνήθως μια σοβαρή, παρατεταμένη βραδυκαρδία στο έμβρυο ή μέτριες ως σοβαρές μεταβαλλόμενες επιβραδύνσεις. Δ/δ : Άλλες αιτίες βραδυκαρδίας στο έμβρυο με οξεία εκδήλωση Εμβρυϊκή βραδυκαρδία μετά από χορήγηση επισκληριδίου αναισθησίας (ανταποκρίνεται συνήθως σε ενδοφλέβια χορήγηση υγρών και εφεδρίνης) - Αποκόλληση πλακούντα - Ρήξη μήτρας ή πρόδρομων αγγείων (vasa praevia) (η αποκόλληση πλακούντα, η ρήξη μήτρας και τα πρόδρομα αγγεία συνοδεύονται συνήθως από κολπική αιμόρροια, ενώ επιπλέον η αποκόλληση και η ρήξη μήτρας επιφέρουν συχνά άλγος)

ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ Η βέλτιστη μαιευτική διαχείριση είναι ο άμεσος τοκετός για την αποφυγή θανάτου του εμβρύου λόγω υποξίας συνεπεία της συμπίεσης του ΟΛ. Αν και η άμεση καισαρική τομή είναι γενικά η βέλτιστη επιλογή, κολπικός τοκετός μπορεί να χρησιμοποιηθεί σε επιλεγμένες καταστάσεις. Αλγόριθμος αντιμετώπισης κατά ALSO ΚΟΛΠΙΚΗ ΕΞΕΤΑΣΗ ΚΛΗΣΗ ΓΙΑ ΒΟΗΘΕΙΑ ΠΡΟΣΠΑΘΕΙΑ ΓΙΑ ΑΝΑΤΑΞΗ ΜΕ ΗΠΙΟΥΣ ΧΕΙΡΙΣΜΟΥΣ ΑΠΕΜΠΕΔΩΣΗ / ΑΝΑΣΗΚΩΣΗ ΠΡΟΒΑΛΛΟΥΣΑΣ ΜΟΙΡΑΣ ΚΑΘΕΤΗΡΙΑΣΜΟΣ ΟΥΡ. ΚΥΣΤΗΣ / ΠΛΗΡΩΣΗ ΜΕ 750 ml NaCl 0,9% TRENDELEBURG / ΓΟΝΑΤΟΑΓΚΩΝΙΑΙΑ ΑΚΡΟΑΣΗ ΠΑΛΜΩΝ ΕΠΙ ΑΡΝΗΤΙΚΩΝ ΔΙΕΝΕΡΓΕΙΑ U/S ΤΟ ΓΡΗΓΟΡΟΤΕΡΟ ΔΥΝΑΤΟ ΚΑΙΣΑΡΙΚΗ ΤΟΜΗ

1ο βήμα ΚΛΗΣΗ ΓΙΑ ΒΟΗΘΕΙΑ

2ο βήμα Τοποθετήστε γρήγορα γάντι και εισάγετε δύο δάχτυλα του χεριού στον κόλπο, προς τον τράχηλο. Με ένα δάχτυλο σε κάθε πλευρά του λώρου ή και τα δύο δάχτυλα στη μία πλευρά ασκήστε ανοδική πίεση στην προβάλλουσα μοίρα για να αρθεί η συμπίεση του λώρου Μη μετακινείται το χέρι σας! Ένα άλλο άτομο μπορεί να τοποθετήσει μια τυλιγμένη πετσέτα κάτω από τα ισχία της γυναίκας.

Διακοπή της αιματικής ροής από και προς το έμβρυο για περισσότερο από 5 λεπτά) συνεπάγεται συνήθως βλάβη του κεντρικού νευρικού συστήματος (ΚΝΣ) ή θάνατο του εμβρύου.

3ο βήμα Τοποθετήστε τη γυναίκα σε ακραία θέση Trendelenburg ή τροποποιημένη θέση Sims ή γονατοστηθική θέση . Εάν ο λώρος προβάλλει από τον κόλπο, τυλίξτε τον χαλαρά σε αποστειρωμένη πετσέτα εμποτισμένη με χλιαρό στείρο διάλυμα φυσιολογικού ορού.

4ο βήμα Χορηγήστε οξυγόνο στη γυναίκα με μάσκα προσώπου σε ρυθμό 8- 10L/λεπτό μέχρι την ολοκλήρωση του τοκετού.

Ξεκινήστε ενδοφλέβια χορήγηση υγρών ή αυξήστε τον βασικό ρυθμό της στάγδην έγχυσης.

• Παρακολουθείτε συνεχώς την εμβρυϊκή καρδιακή συχνότητα με εσωτερικό ηλεκτρόδιο τοποθετούμενο στο εμβρυϊκό κρανίο, εάν είναι εφικτό. • Εξηγήστε την κατάσταση και τον τρόπο αντιμετώπισής της στη γυναίκα και στο υποστηρικτικό της άτομο.