ΕΠΕΙΓΟΥΣΑ ΝΟΣΗΛΕΥΤΙΚΗ & ΕΝΤΑΤΙΚΗ ΝΟΣΗΛΕΙΑ «Φροντίδα αρρώστου με Οξύ Στεφανιαίο Σύνδρομο» ΘΕΟΔΩΡΟΣ Α. ΚΑΤΣΟΥΛΑΣ Νοσηλευτής ΠΕ, MSc, PhD

Αιμάτωση του μυοκαρδίου από τις στεφανιαίες αρτηρίες Δεξιά Στεφανιαία Αρτηρία Δεξιός κόλπος Δεξιά κοιλία Φλεβόκομβος Κολποκοιλιακό δεμάτιο Πρόσθιο τμήμα αριστερής κοιλίας Αριστερός πρόσθιος κατιόν κλάδος Μεγαλύτερο μέρος του μεσοκοιλιακού διαφράγματος Πλάγιο τμήμα αριστερής κοιλίας Περισπώμενος κλάδος αριστερής στεφανιαίας Αριστερός κόλπος

Ορισμός Ο όρος Οξέα Στεφανιαία Σύνδρομα (ΟΣΣ) χρησιμοποιείται για να το φάσμα των κλινικών διαταραχών που προκαλούνται από την οξεία ισχαιμική καρδιακή νόσο και περιλαμβάνει: την ασταθή στηθάγχη, το έμφραγμα του μυοκαρδίου χωρίς ανάσπαση του ST, το έμφραγμα του μυοκαρδίου με ανάσπαση του ST και τον αιφνίδιο θάνατο.

Ρήξη αθηρωματικής πλάκας Στα αρχικά στάδια η αθηρωματική πλάκα αναπτύσσεται κάτω από τον έσω χιτώνα μέσα στο πάχος του αρτηριακού τοιχώματος και παίρνει σχήμα ημισελινοειδές. Καθώς αυξάνει ο λιπιδικός πυρήνας και σχηματίζεται ινώδης κάψα, προβάλλει μέσα στον αυλό ως μία διόγκωση. Έχει διαπιστωθεί παθολογοανατομικά ότι τα συχνότερα σημεία σχάσης της κάψας που οδηγεί σε ρήξη της πλάκας είναι στη βάση-αυχένα της διόγκωσης.

Υποψία ΟΣΣ - Θωρακικό άλγος ST/T ανωμαλίες Εμμένουσα ανάσπαση ST Φυσιολογικό ή αδιευκρίνιστο ΗΚΓ Θετική τροπονίνη Αρνητική τροπονίνη Χ2 Υψηλός κίνδυνος Χαμηλός κίνδυνος Ασταθής στηθάγχη STEMI NSTEMI Επαναιμάτωση Επεμβατική Μη Επεμβατική

Διαφορική διάγνωση ΟΣΣ ΗΚΓ Καρδιακά ένζυμα Οξύ έμφραγμα του μυοκαρδίου Ανάσπαση του ST Επάρματα Q που δεν προϋπήρχαν Πρωτοεμφανιζόμενος αποκλεισμός αριστερού σκέλους Τροπονίνη T>0,01ng/ml Τροπονίνη Ι >0,1ng/ml Έμφραγμα του μυοκαρδίου χωρίς ανάσπαση του ST Κατάσπαση ST Αναστροφή T Μη ειδικές αλλοιώσεις Ασταθής στηθάγχη Παροδική ανάσπαση ST Φυσιολογικό ΗΚΓ Τροπονίνη T<0,01ng/ml Τροπονίνη Ι <0,1ng/ml

Κλινική ταξινόμηση της ασταθούς στηθάγχης: Πρόσφατη έναρξη στηθάγχης (διάστημα μικρότερο από μήνα) Σταθερή στηθάγχη η οποία άρχισε πρόσφατα να επιδεινώνεται ως προς την συχνότητα, διάρκεια και ένταση του πόνου ή στηθάγχη που εμφανίζεται σε ηρεμία ή στον ύπνο Στηθάγχη που εμφανίζεται εντός του πρώτου μηνός μετά από οξύ έμφραγμα του μυοκαρδίου

Αντιμετώπιση ασταθούς στηθάγχης Η χορήγηση ασπιρίνης είναι ο ακρογωνιαίος λίθος της θεραπείας αφού μειώνει τη θνητότητα και τη νοσηρότητα των ασθενών με ασταθή στηθάγχη Κλασική ηπαρίνη ή χαμηλού μοριακού βάρους ηπαρίνη. Αντιθρομβωτική αγωγή με χορήγηση κλοπιδογρέλης και ανταγωνιστών των υποδοχέων IIβ/ΙΙΙα των αιμοπεταλίων. Τα νιτρώδη σε ενδοφλέβια χορήγηση, οι β-αναστολείς και οι ανταγωνιστές του ασβεστίου χρησιμοποιούνται στην ασταθή στηθάγχη, για την σταθεροποίηση του συνδρόμου και την ανακούφιση του άρρωστου από το οπισθοστερνικό άλγος, χωρίς να είναι σίγουρο ότι μειώνουν τη θνητότητα και τη νοσηρότητα. Αν ο πόνος συνεχίζεται μετά την παρέλευση 48 ωρών, παρά την πλήρη αγωγή, ενδείκνυται επείγουσα στεφανιογραφία.

Παθοφυσιολογική βάση της θεραπείας στην ασταθή στηθάγχη Αύξηση προσφοράς Ο2 στο μυοκάρδιο Μείωση της κατανάλωσης του Ο2 από το μυοκάρδιο Αύξηση της διάρκειας της διαστολικής περιόδου (β αναστολείς) Μείωση της καρδιακής συχνότητας (β αναστολείς) Μείωση του τόνου των στεφανιαίων (Νιτρώδη και ανταγωνιστές Ca) Μείωση συσπαστικότητας (β αναστολείς) Μείωση της διαστολικής πίεσης της αριστερής κοιλίας (Νιτρώδη) Μείωση τοιχωματικής τάσης αριστερής κοιλίας (νιτρώδη) Αύξηση της ικανότητας μεταφοράς Ο2 από το αίμα (μεταγγίσεις επί αναιμίας) Διατήρηση ικανοποιητικής πίεσης αιμάτωσης των στεφανιαίων (αντιμετώπιση υπότασης) Λύση του θρόμβου (αντιαιμοπεταλιακά, αντιπηκτικά) Επεμβατική αντιμετώπιση στένωσης στεφανιαίων

EMI NSTEMI STEMI

Φαρμακευτική αγωγή Αντιαιμοπεταλιακή θεραπεία: ασπιρίνη & κλοπιδογρέλη Αναστολείς των υποδοχέων ΙΙβ και ΙΙΙα των αιμοπεταλίων Αντιπηκτικά: -Ελαττώνουν την πιθανότητα επαναθρομβώσεως των ΣΑ -Αποτρέπουν τη θρόμβωση περιφερικών εν τω βάθει φλεβών -ελαττώνουν την πιθανότητα εμβολικών επεισοδίων όπως στην ΚΜ

Φαρμακευτική αγωγή Β αδρενεργικοί αναστολείς: - ελάττωση του έργου του μυοκαρδίου και των αναγκών του σε Ο2 και βελτίωση της περιεμφραγματικής ισχαιμίας Αναστολείς του μετατρεπτικού ενζύμου: - βοηθούν την αναδιαμόρφωση (remodeling) της αριστερής κοιλίας και ελαττώνουν την πιθανότητα ανευρύσματος Νιτρώδη & ηλεκτρολύτες

Αποκατάσταση της στεφανιαίας ροής Στην αρχική φάση η ισχαιμία του μυοκαρδίου είναι αναστρέψιμη, δηλαδή με την αποκατάσταση της αιμάτωσης η ισχαιμία παρέρχεται. Ανεπανόρθωτη νέκρωση αρχίζει στο υπενδοκάρδιο της αριστερής κοιλίας σε 20 λεπτά και προχωρεί σταδιακά προς το επικάρδιο. Η νέκρωση συνήθως ολοκληρώνεται μέσα σε 2-4 ώρες, ανάλογα με το βαθμό της ισχαιμίας, αλλά μπορεί να προχωρήσει βραδέως σε ασθενείς με υφολική στεφανιαία στένωση ή όταν προϋπάρχει παράπλευρη κυκλοφορία στην περιοχή της ισχαιμικής ζώνης.

(Πρωτογενής αγγειοπλαστική) Επαναιμάτωση Φαρμακολογικά (Θρομβολυτική αγωγή) Μηχανικά (Πρωτογενής αγγειοπλαστική)

Θρομβόλυση Η θρομβόλυση γίνεται, με την ενδοφλέβια χρησιμοποίηση ινωδολυτικών παραγόντων Τα θρομβολυτικά φάρμακα χρησιμοποιούνται για να διαλύσουν πρόσφατα σχηματισμένους θρόμβους, ενεργοποιώντας το πλασμινογόνο για να σχηματισθεί πλασμίνη, η οποία αποικοδoμεί το ινώδες και διαλύει τους θρόμβους. Οι κίνδυνοι αιμορραγίας και άλλων ανεπιθύμητων ενεργειών είναι σοβαροί και γι' αυτό τα φάρμακα αυτά πρέπει να χρησιμοποιούνται μόνο όσον υπάρχει επαρκής πείρα και συνήθως μέσα σε νοσοκομείο. Από μεγάλες μελέτες έχει δειχθεί ότι τα θρομβολυτικά φάρμακα ελαττώνουν τη θνητότητα στο οξύ έμφραγμα του μυοκαρδίου όταν δίνονται ενδοφλεβίως τις πρώτες 6-12 ώρες από την έναρξη των συμπτωμάτων.

Κυριότεροι Θρομβολυτικοί Παράγοντες Στρεπτοκινάση: Εάν έχει γίνει προηγούμενη θρομβόλυση τούς τελευταίους 12 μήνες με στρεπτοκινάση τότε πιθανά να μη δράσει εξαιτίας παραμονής αντισωμάτων. Ενεργοποιητές του ιστικού πλασμινογόνου: Αλτεπλάση: Ενδέχεται μετά τη θρομβόλυση να παρουσιαστούν αρρυθμίες επαναιμάτωσης εξαιτίας απελευθέρωσης τοξικών ριζών από την νεκρωτική περιοχή. Τενεκτεπλάση: Είναι το πρώτο θρομβολυτικό που μπορεί να δοθεί εντός δευτερολέπτων σε μια ενιαία εφ' άπαξ δόση, προσφέροντας πρωτοφανή ταχύτητα και αξιοπιστία στη θεραπεία οξέος εμφράγματος.

Αντενδείξεις θρομβόλυσης: Μη ελεγχόμενη υπέρταση, ιστορικό αιμορραγικού εγκεφαλικού επεισοδίου, ενεργό πεπτικό έλκος, ηπατοπάθεια, νευροχειρουργική επέμβαση ή οσφυονωτιαία παρακέντηση το τελευταίο δίμηνο, κάκωση ή επέμβαση χειρουργική το τελευταίο 10ήμερο, ενδοκρανιακό νεόπλασμα ή ανεύρυσμα

Αγγειοπλαστική με stent

Νοσηλευτική φροντίδα μετά από αγγειογραφία ή αγγειοπλαστική Διατήρηση του ασθενή σε κατάκλιση στην κλίνη για τουλάχιστον 6 ώρες Διατήρηση του άκρου στο οποίο έγινε η παρακέντηση ακίνητου και ευθειασμένου κατά το δυνατό Παρακολούθηση του σημείου εισόδου για αιμορραγία ή εμφάνιση αιματώματος Ανύψωση ράχης έως 30° Παρακολούθηση περιφερικών σφυγμών, χρώματος και αισθητικότητας άκρου περιφερικότερα της παρακέντησης Παρακολούθηση καρδιακού ρυθμού Ενυδάτωση επαρκής Ισοζύγιο προσλαμβανόμενων και αποβαλλόμενων και κλινική συνεκτίμηση Παρακολούθηση για ανεπιθύμητες ενέργειες από το σκιαγραφικό

Αθηρεκτομή Αθηροτόμος Περιστροφικός καθετήρας αθηρεκτομής Καθετήρας αθηρεκτομής με Laser

CABG

Νοσηλευτική φροντίδα μετά ΚΡΧ επέμβαση Μέτρηση αιματοκρίτη, αιμοσφαιρίνης, χρόνων πήξης Έλεγχο καλής λειτουργίας παροχετεύσεων θώρακα Ομαλό απογαλακτισμό από τον αναπνευστήρα και οξυγονοθεραπεία Συστηματικό monitoring: Αρτηριακή πίεση (μέση και διαστολική = άρδευση μυοκαρδίου και οργάνων) ΗΚΓ για εντόπιση αρρυθμιών (συχνή η ΚΜ) Λειτουργία βηματοδότη (έλεγχος παραμέτρων και επικαρδιακών ηλεκτροδίων) ΚΦΠ και πίεση πνευμονικής αρτηρίας Θερμοκρασία (υποθερμία άμεσα μτχ και υπερθερμία το πρώτο 48ωρο μτχ)

Νοσηλευτική φροντίδα μετά ΚΡΧ επέμβαση Ρύθμιση ισοζυγίου υγρών, ηλεκτρολυτών και οξεοβασικής ισορροπίας Αναλγησία και καταστολή Παρακολούθηση ΚΝΣ Έγκαιρη αναγνώριση επιπλοκών

Επιπλοκές Σημεία και Συμπτώματα Αντιμετώπιση Αιμορραγία Υπόταση Πτώση αιμοσφαιρίνης Απώλειες από τις παροχετεύσεις Επί μηχανικού αιτίου χειρουργικός έλεγχος της αιμορραγίας Επί διαταραχών πηκτικότητας μετάγγιση με FFP, PLT και παράγοντες πήξης Καρδιακός επιπωματισμός Ανησυχία, υπόταση, διάταση φλεβών τραχήλου, παράδοξος σφυγμός, διεύρυνση μεσοθωρακίου Έλεγχος σωλήνων παροχέτευσης για απόφραξη Χειρουργικός έλεγχος Έμφραγμα μυοκαρδίου ΗΚΓ ευρήματα Αύξηση βιοδεικτών (τροπονίνη, CK-MB) Ελάττωση καρδιακής παροχής, Αρρυθμία Αιμοδυναμική υποστήριξη Μηχανική υποστήριξη Επανεπέμβαση Νιτρώδη Αιφνίδια Υπόταση Αίτια: υπογκαιμία, περιφερική αγγειοδιαστολή, ταχεία επαναθέρμανση, αλλεργική αντίδραση, μορφίνη, σηπτική καταπληξία, καρδιογενής καταπληξία Φαρμακευτική αντιμετώπιση κατά περίπτωση

Επιπλοκές Σημεία και Συμπτώματα Αντιμετώπιση Οξεία Νεφρική Ανεπάρκεια Ολιγουρία, Αύξηση ουρίας, κρεατινίνης, καλίου Ενυδάτωση Διουρητικά Μηχανική υποκατάσταση νεφρικής λειτουργίας ΚΝΣ: Αγγειακά εγκεφαλικά επεισόδια, νευροψυχιατρικές διαταραχές, περιφερικές νευροπάθειες Ψυχολογική και φαρμακευτική υποστήριξη Ψύχωση μετά καρδιοτομή Παραλήρημα Ψευδαισθήσεις Αποπροσανατολισμός Κάκωση φρενικού νεύρου κατά την ψύξη Δυσλειτουργία ή παράλυση του διαφράγματος Λοιμώξεις και διαπύηση τραύματος