ΚΑΡδιοΠνευμονική Αναζωογόνηση Στεφανιαία νόσος - Καρδιακά προβλήματα στη ΜΕΘ Γ.Μπαλτόπουλος 3/10/2008

BLS-ALS – Βασικές Αρχές Αεραγωγός

Το ABC της ΚΑΡΠΑ; Α Airway Αεραγωγός Β Breathing Αναπνοή C Circulation Κυκλοφορία ΠΚΑΡΠΑ D Drugs + Φάρμακα κλπ E E.C.G Καρδιογράφημα F Fibrillation Θεραπεία μαρμαρυγής G Gauging Εκτίμηση των αιτίων κλπ H Human mentation «Έμεινε εγκέφαλος;;» I Intensive Care ΜΕΘ

Περίληψη της ΒΚΑΡΠΑ Ή δεν αναπνέει κανονικά X X Αρχίστε ΚΑΡΠΑ

Β.ΚΑΡΠΑ. Συνοπτικά Θωρακικές συμπιέσεις:τεχνητές αναπνοές = 30:2 Β.ΚΑΡΠΑ. Συνοπτικά Θωρακικές συμπιέσεις:τεχνητές αναπνοές = 30:2 X Χέρια στο μέσο του στέρνου Αρχίζουμε με τις 30 θωρακικές συμπιέσεις Τεχνητή αναπνοή: 1 sec, 500ml

Πότε πάμε να ζητήσουνε βοήθεια; Άμεσα: Πάνω από 2 διασώστες Ένας διασώστης: Ενήλικας με καρδιολογικό πρόβλημα, όταν διαπιστωθεί ότι το θύμα δεν αναπνέει Πρώτα 1 λεπτό CPR: Τραύμα Πνιγμός Δηλητηρίαση με φάρμακα ή μέθη Παιδί ή βρέφος

H εξωνοσοκομειακή ανακοπή

Ανακοπή: Η επιβίωση σε σχέση με τον χρόνο απόκρισης του ΕΜS

ΚΑΡΠΑ ΚΑΙ ΕΠΙΒΙΩΣΗ Current Indian Scene <2% Early BLS 2-8% 20% 30-50% 0 2 4 6 8 10 min Current Indian Scene Early BLS Early Defib Bystander

Εξωνοσοκομειακή ανακοπή: Τραυματιοφορείς: ΒΚΑΡΠΑ, ΒΚΑΡΠΑ + Απινιδισμός, ΒΚΑΡΠΑ+ Απινιδισμός+Διασωλήνωση +Γραμμή+φάρμακα

Εξωνοσοκομειακή ανακοπή: Η μετά απινιδισμό καρδιακή συχνότητα & επιβίωση

Ενδονοσοκομειακή ανακοπή & επιβίωση

Π.KAΡ.Π.A Advanced Cardiac Life Support - ΑLS Υποστήριξη αναπνοής (τεχνητοί αεραγωγοί-Ο2- υποστήριξη της αναπνοής με μηχανικά μέσα). Υποστήριξη κυκλοφορικού (απινιδισμός-φλεβοκαθετήρες-φάρμακα-ΗKΓραφική παρακολούθηση-προσωρινός βηματοδότης). Ο απινιδισμός είναι υψίστης σημασίας. ΠKΑΡΠΑ κάνουν αυτοί που γνωρίζουν πώς γίνεται. Γίνεται μόνο στο νοσοκομείο ή σε ασθενοφόρο από εκπαιδευμένο προσωπικό.

Τι πραγματικά μεταβάλλει την πρόγνωση? O έγκαιρος απινιδισμός σε VF/VT Η αποτελεσματική εφαρμογή BLS ΑΝΤΙΘΕΤΩΣ Η διασωλήνωση και η χορήγηση φαρμάκων που αναμφισβήτητα ανήκουν στην ΑLS δε μεταβάλλουν την πρόγνωση σε ότι αφορά την έξοδο των ασθενών από το νοσοκομείο

Άμεσες ενέργειες σε περίπτωση ΚΑ - Κλήση για βοήθεια - Εκτίμηση της κατάστασης: «Είσαι καλά;» ΟΧΙ Σημεία ζωής; ΝΑΙ Κλήση ομάδας αναζωογόνησης Εκτίμηση ABCDE Αναγνώριση –Αντιμετώπιση Οξυγόνο, παρακολούθηση, ΕΦΓ ΚΑΡΠΑ 30:2 με Ο2 και υποστήριξη αεραγωγών. 10 αναπ. και έλεγχος κυκλοφορίας σε αναπν.ανακοπή Κλήση ομάδας αναζωογόνησης Τοποθέτηση ΗΚΓ/απινιδιστή. Φλέβα. Παρακολούθηση. Απινιδισμός (επί ενδείξεως) Παράδοση σε ομάδα αναζωογόνησης Έναρξη π-ΚΑΡΠΑ (όταν φθάσει η ΟΑ)

Ρυθμοί ΚΑ Κοιλιακή Μαρμαρυγή Απινιδίσιμοι Ρυθμοί Άσφυγμη Κοιλιακή Ταχυκαρδία Ασυστολία Μη-Απινιδίσιμοι Ρυθμοί Άσφυγμη ηλεκτρική δραστηριότητα

Μη-Ανταποκρινόμενος Ασθενής Εξασφαλίστε Αεραγωγό Ελέγξτε την ύπαρξη σημείων ζωής Κλήση ομάδας Αναζωογόνησης ΚΑΡΠΑ 30:2 Μέχρι να φθάσει Απινιδιστής/Καταγραφέας (monitor) Εκτίμηση Ρυθμού

ΚΑΡΔΙΑΚΗ ΑΝΑΚΟΠΗ Εκτίμηση Ρυθμού VF/VT άσφυγμη PEA/Asyst Απινιδισμός Αδρεναλίνη 1 mg Απινιδισμός ΔΦ = 150-360 J ΜΦ = 360 J ΤΑΥΤΟΧΡΟΝΑ Διορθώστε αίτια ΚΑ Ελέγξτε ηλεκτρόδια Ελέγξτε αεραγωγούς Ελέγξτε φλέβα Ελέγξτε Ο2 Αμιοδαρόνη, ατροπίνη, μαγνήσιο Ατροπίνη 3 mg Β.ΚΑΡΠΑ (30:2) 2 min (5c) Β.ΚΑΡΠΑ (30:2) 2 min (5c)

ΚΑΡΔΙΑΚΗ ΑΝΑΚΟΠΗ 1ος Κύκλος Εκτίμηση Ρυθμού VF/VT άσφυγμη Απινιδισμός ΔΦ = 150-200 J ΜΦ = 360 J Σπάνια γίνεται αντιληπτός σφυγμός Η καθυστέρηση επιβαρύνει περισσότερο το μυοκάρδιο Β.ΚΑΡΠΑ (30:2) 2 min (5c)

ΚΑΡΔΙΑΚΗ ΑΝΑΚΟΠΗ 2ος Κύκλος Εκτίμηση Ρυθμού VF/VT άσφυγμη Απινιδισμός ΔΦ = 150-200 J ΜΦ = 360 J Β.ΚΑΡΠΑ (30:2) 2 min (5c)

ΚΑΡΔΙΑΚΗ ΑΝΑΚΟΠΗ 3ος Κύκλος Εκτίμηση Ρυθμού VF/VT άσφυγμη Adrenaline Απινιδισμός ΔΦ = 150-200 J ΜΦ = 360 J Β.ΚΑΡΠΑ (30:2) 2 min (5c)

ΚΑΡΔΙΑΚΗ ΑΝΑΚΟΠΗ 4ος Κύκλος Εκτίμηση Ρυθμού VF/VT άσφυγμη Amiodarone 300 mg bolus 4ος Κύκλος Απινιδισμός ΔΦ = 150-360 J ΜΦ = 360 J Σφυγμός ψηλαφάται επί οργανωμένου ρυθμού Η ΚΑΡΠΑ δεν διακόπτεται για ψηλάφηση σφυγμού Αν δεν αποκατασταθεί σφυγμός δεν διακόπτεται η ΚΑΡΠΑ Β.ΚΑΡΠΑ (30:2) 2 min (5c)

Μερικές Γενικές Αρχές Ανεξάρτητα από το ρυθμό η χορήγηση 1mg αδρεναλίνης πρέπει να γίνεται κάθε 3-5min και ανά 2 κύκλους του αλγορίθμου Συνιστάται αλλαγή του διασώστη που κάνει συμπιέσεις κάθε 2 min Σε καρδιακό arrest συνιστάται η εφαρμογή θωρακικής πλήξης από απόσταση 20 cm-μετάπτωση της VT παρά της VF σε φλεβοκομβικό ρυθμό

Μερικές Γενικές Αρχές Κατά τη διάρκεια CPR σκέψου τις αναστρέψιμες αιτίες καρδιακού arrest (= 4H και 4T) Έλεγχος της θέσης των ηλεκτροδίων του απινιδιστή και της επάρκειας του gel απινιδισμού Η διασωλήνωση αποτελεί την ασφαλέστερη μέθοδο για την οξυγόνωση του ασθενούς

ΔΥΝΗΤΙΚΑ ΑΝΑΣΤΡΕΨΙΜΑ ΑΙΤΙΑ ΚΑΡΔΙΟΠΝΕΥΜΟΝΙΚΗΣ ΑΝΑΚΟΠΗΣ Τα 4 Υ: Υποξία Υποογκαιμία Υπερ/υποκαλιαιμία, υποασβεστιαιμία, οξέωση Υποθερμία Τα 4 Τ: υπό Τάση πνευμοθώρακας καρδιακός επιπωματισμός (Tamponade) θρομβοεμβολική (Thromboembolic) ή μηχανική απόφραξη (π.χ. πνευμονική εμβολή) υπερδοσολογία Τοξικών ή θεραπευτικών ουσιών

Διασωλήνωση της τραχείας Η διασωλήνωση του ασθενούς πρέπει να γίνεται από έμπειρο προσωπικό χωρίς διακοπή των συμπιέσεων Η διάρκεια διασωλήνωσης δεν πρέπει να υπερβαίνει τα 30sec Εάν δεν επιτευχθεί διασωλήνωση εντός του προαναφερθέντος χρόνου, τότε χορηγείται οξυγόνο με μάσκα

Διασωλήνωση της τραχείας Εφόσον γίνει διασωλήνωση της τραχείας ο ασθενής αερίζεται με συχνότητα 10 αναπνοές/min Σε διασωλήνωση της τραχείας, οι συμπιέσεις πλέον γίνονται με ρυθμό 100/min χωρίς διακοπή κατά την διάρκεια του αερισμού

Ενδοφλέβια χορήγηση φαρμάκων Περιφερική vs κεντρικής γραμμής Περιφερική γραμμή - Είναι γρήγορη, εύκολη και ασφαλής - Μετά από κάθε χορηγούμενο φάρμακο απαιτείται ώση με 20ml φυσιολογικού ορού και ανύψωση των κάτω άκρων για 10-20secs Κεντρική γραμμή - Oι συγκεντρώσεις των φαρμάκων στο πλάσμα επιτυγχάνονται γρηγορότερα - Απαιτεί διακοπή της CPR - επιπλοκές κατά την τοποθέτηση

Ενδοστική χορήγηση φαρμάκων Εφαρμόζεται στις περιπτώσεις όπου δεν είναι δυνατή η ενδοφλέβιος χορήγηση Εξασφαλίζει συγκεντρώσεις φαρμάκων πλάσματος σε χρόνο ίδιο με αυτόν της ενδοφλέβιας οδού

Ενδοτραχειακή χορήγηση φαρμάκων Όταν δεν είναι εφικτή η χορήγηση φαρμάκων κατά τους πραναφερθέντες τρόπους Δεν μπορεί να προβλεφθεί η συγκέντρωση των χορηγούμενων φαρμάκων στο πλάσμα Η δόση που χορηγείται ενδοτραχειακά είναι συνήθως τριπλάσια αυτής της ενδοφλέβιας οδού και ακολουθείται από ώση 10ml στείρου νερού

ΑΕΡΑΓΩΓΟΣ

Στοματοφαρυγγικοί οδηγοί Διάφορα μεγέθη συνήθως 2,3 και 4 Ρινοφαρυγγικός οδηγός προτιμάται όταν υπάρχουν κακώσεις σπλαχνικού κρανίου Προσοχή σε κάταγμα βάσης κρανίου τότε προτιμάται ο στοματικός διαστολέας

Ρινοφαρυγγικοί οδηγοί Είναι καλύτερα ανεκτοί στις περιπτώσεις που ο ασθενής έχει συνείδηση Δεν ενδείκνυνται σε κάταγμα βάσης κρανίου-προτιμάται ο στοματοφαρυγγικός οδηγός Αιμορραγία στο ρινικό βλεννογόνο σε 30% Λαρυγγόσπασμος ή έμετος σαν αποτέλεσμα διέγερσης των γλωσσοφαρυγγικών αντανακλαστικών

Αερισμός με μάσκα Η μάσκα είναι διαφανής προκειμένου να είναι ορατό το περιεχόμενο πιθανής εισρόφησης Η πιθανότητα γαστρικής διάτασης με τη μάσκα είναι μεγάλη λόγω: κακής θέσης σώματος-κεφαλής ανεπαρκούς οισοφαγικού σφιγκτήρος υψηλής πίεσης εμφύσησης

Αερισμός με Ambu Mπορεί να συνδεθεί με απλή μάσκα προσώπου, με λαρυγγική μάσκα ή με μάσκα Combitube ή με ενδοτραχειακό σωλήνα Το μίγμα οξυγόνου που παρέχεται είναι 21%, ενώ με τη σύγχρονη χορήγηση οξυγόνου μπορεί να φθάσει και 85% με ροή 10L/min Ο αερισμός με τη βοήθεια δύο ανθρώπων βοηθά στην ελαχιστοποίηση της διαφυγής αέρος

Αυτόματοι Αναπνευστήρες Μπορεί να χρησιμοποιηθεί είτε σε απλή μάσκα είτε σε ενδοτραχειακό σωλήνα Settings:6-7ml/Kg f =10 breaths/min Πλεονεκτήματα: απελευθερώνουν τα χέρια του διασώστη, μπορεί να εφαρμοσθεί πίεση στον κρικοειδή, προσφέρουν σταθερό VT, RR, MV Δεν έχουν βρεθεί πλεονεκτήματα σε ότι αφορά τη γαστρική διάταση

Λαρυγγική μάσκα Σωλήνας ευρέος αυλού με ελλειψοειδές cuff που εφαρμόζει στο άνοιγμα του λάρυγγα Τοποθετείται πιο εύκολα και γρήγορα από τον ενδοτραχειακό σωλήνα Τοποθετείται τυφλά Επιτυχής αερισμός σε CPR επιτυγχάνεται σε ποσοστό 72-98%

Λαρυγγική μάσκα

Στοματοτραχειακή διασωλήνωση

Επιβεβαίωση της θέσης του τραχειοσωλήνα Κλινική επιβεβαίωση (έκπτυξη θώρακος, ακρόαση θώρακος στην πρόσθια μασχαλιαία γραμμή άμφω, ακρόαση στο επιγάστριο) Χρήση της συσκευής οισοφάγου Εκπνεόμενο διοξείδιο του άνθρακα προβληματική η εκτίμησή του στους ασθενείς χωρίς κυκλοφορία Τέλος, άμεση λαρυγγοσκόπηση

Κρικοθυρεοειδοτομή Επείγουσα επέμβαση στις περιπτώσεις αποτυχίας των υπολοίπων μέτρων ή όταν υπάρχουν σοβαρά τραύματα σπλαχνικού προσώπου Δεν συνιστάται για μεταφορά του ασθενούς Κίνδυνος βαροτραύματος Αντενδείκνυται σε ασθενείς με τραύμα θώρακος

Κρικοθυρεοειδοτομή

Ποιος είναι ο ρόλος της τραχειοστομίας στη CPR? Δεν αποτελεί μέθοδο εκλογής στην καρδιοαναπνευστική αναζωογόννηση Έχει ένδειξη μόνο σε βλάβη της ΣΣ με κατάγματα του κρικοειδούς και θυρεοειδούς χόνδρου

Καρδιακή Προσβολή – Στηθάγχη Η καρδιά από μέσα Κυκλοφορία αίματος στην καρδιά

Ταξινόμηση ΣΝ

Σημεία απόφραξης στεφανιαίων

ΟΕΜ: ανύψωση ST II, III, aVF και κατάσπαση ST στις πρόσθιες απαγωγές

ΟΕΜ, πρόσθιο, ανύψωση ST V1 - 6, I και aVL, κατάσπαση ST στις κατώτερες απαγωγές

Παλαιό κατώτερο Q στη III > 1 mm (1 small square) και Q στη aVF > 0.5 mm και Q στη II

ΗΚΓραφικές αλλοιώσεις Εντόπιση ισχαιμίας ή εμφράγματος Απαγωγές που εντοπίζονται οι ανωμαλίες Κατώτερο τοίχωμα ΙΙ, ΙΙΙ, aVF Πλάγιο τοίχωμα I, aVL, V5, V6 Προσθιοπλάγιο τοίχωμα V1-V6, I, aVL Μεσοκοιλιακό τοίχωμα V1-V4 Δεξιά κοιλία V3R-V6R Οπίσθιο τοίχωμα V1, V2, V7-V9

Κατανομή στηθαγχικού πόνου

Καρδιακή προσβολή

Δεξιός καθετηριασμός

Στεφανιογραφία

Αγγειογραφία στεφανιαίων

Αγγειοπλαστική

Αγγειοπλαστική- Τοποθέτηση stent

Τοποθέτηση μπαλονιού - stent

Τοποθέτηση μπαλονιού - stent

Ανατομία

Αορτοστεφανιαία παράκαμψη

Αορτοστεφανιαία παράκαμψη

Αορτοστεφανιαία παράκαμψη

Αθηρεκτομή

Κολπική μαρμαρυγή

Ηλεκτρική ανάταξη

Τοποθέτηση βηματοδότη

Εμφύτευση απινιδιστή

Πνευμονικό οίδημα

Ισχαιμία μυοκαρδίου-Στηθάγχη Μακράς δράσης νιτρώδη Β-αδρενεργικοί αναστολείς Αναστολείς διαύλων ασβεστίου

Ισχαιμία μυοκαρδίου-ΕΜ χωρίς ανάσπαση του ST –Ασταθής στηθάγχη Ασπιρίνη Κλοπιδογρέλη Β-αποκλειστές Νιτρώδη Ηπαρίνες Αναστολείς υποδοχέων ΙΙΒ/ΙΙΙΑ (π.χ. επτιφιμπατίδη,τιροφιμπάμη) Αγγειοπλαστική –Αορτοστεφανιαία παράκαμψη

Ισχαιμία μυοκαρδίου-ΟΕΜ με ανάσπαση του ST Νιτρώδη Ασπιρίνη-κλοπιδογρέλη Επαναγγείωση Θρομβολυτική αγωγή Αντιπηκτική αγωγή Πρώιμη αγγειοπλαστική Β- αποκλειστές Νιτρογλυκερίνη Μορφίνη Αντιαρρυθμικά Καταστολή Αντιυπερτασικά Διλτιαζέμη

Ισχαιμία μυοκαρδίου-ΟΕΜ με ανάσπαση του ST Αγωγή καρδιακής ανεπάρκειας Διουρητικά Αναστολείς ΜΕΑ Διγοξίνη Αγωγή καρδιογενούς καταπληξίας Φόρτιση με υγρά Αγγειοδραστικά και ινότροπα Ενδοαορτική αντλία Καρδιακός αποκλεισμός Ατροπίνη Προσωρινή – μόνιμη βηματοδότηση Άλλες επιπλοκές Περικαρδίτιδα Ρήξη θηλοειδούς μυός Μεσοκοιλιακού διαφράγματος

Συμφορητική Καρδιακή Ανεπάρκεια Ποικίλα αίτια Καρδιομεγαλία Οξύ Πνευμονικό Οίδημα Καρδιογενές shock Έλεγχος Α/Α Θώρακος Υπερηχο Ραδιοϊσοτοπική αγγειογραφία Αξονική Τομογραφία Καρδιακός καθετηριασμός Συμπτωματική αγωγή;;

Υπερτασική κρίση Κατάσταση νόσου Συνιστώμενα φάρμακα Υπερτασική εγκεφαλοπάθεια Nιτροπρωσσικό ή λαβεταλόλη Μυοκαρδιακή ισχαιμία NTG, λαβεταλόλη ΣΚΑ NTG ή Nιτροπρωσσικό Eκλαμψία / προεκλαμψία Υδραλαζίνη και μαγνήσιο Αλληλεπίδραση μεταξύ ανασταλέων MAO και τροφίμων ή άλλου φαρμάκου Φαιντολαμίνη ή λαβεταλόλη Διακοπή Αντιυπερτασικών Λαβεταλόλη ή Nιτροπρωσσικό Νεφρική ανεπάρκεια Χρήση κοκαΐνης Βενζοδιαζεπίνη Αορτικός διαχωρισμός λαβεταλόλη, ± Nιτροπρωσσικό

Συμπέρασμα Φροντίσετε την καρδιά και τα προβλήματα της σωστά