Drug-Eluting Stents (DESs) Αργείτης Βασίλειος, Επιμελητής Ά, Αγγειοχειρουργός Γ. Ν. Νέας Ιωνίας 'Κωνσταντοπούλειο'

Γενικά στοιχεία Αρχική χρήση στην αντιμετώπιση της στεφανιαίας νόσου Αποτελούνται από 3 συστατικά: 1. Μεταλλικό σκελετό ( Bx stent) 2. Πολυμερές που συνδέεται με το φαρμακευτικό παράγοντα 3. Φαρμακευτικός- Χημειοθεραπευτικός παράγοντας Χημειοθεραπευτικοί παράγοντες Paclitaxel Sirolimus Everolimus

Rapamycin Analogs EVEROLIMUS SIROLIMUS ABT-578 Chemical Formula 3 Chiral N Chemical Formula C53H83NO14 Molecular Wt: 958.25 C51H79NO13 Molecular Wt: 914.2 C52H79NO12 Molecular Wt: 966.23 Intended Pharma Indications Chronic & Acute Rejection – Heart, Kidney, Lung Acute Rejection – Kidney, Liver None Approvals OUS US – H2 04 (Est.) OUS & US Everolimus, Sirolimus and ABT-578 are all Rapamycin Analogs with similar chemical formulas and molecular weights. The difference lies in one small chain which is not part of the cells FKBP12 binding site. Everolimus and Sirolimus were developed to prevent organ transplant rejection.

Γενικά στοιχεία Βασικός τρόπος δράσης Απελευθέρωση του φαρμάκου κατά την έκπτυξη του stent στο αγγειακό τοίχωμα Αναστολή της υπερπλαστικής απάντησης στο τραύμα του ενδοθηλίου Αναστολή νεοενδοθηλιακής υπερπλασίας που οδηγεί σε θρόμβωση

Γενικά στοιχεία Η αναστολή της δημιουργίας νεοενδοθηλίου οδηγεί σε καθυστερημένη ενσωμάτωση του stent στο αγγειακό τοίχωμα. Απώτερη θρόμβωση του stent λόγω μη ενσωμάτωσης και θρομβογεννητικότητας Απαραίτητη η χορήγηση διπλής αντιαιμοπεταλιακής αγωγής 4% κίνδυνος θρόμβωσης μετά το πρώτο έτος στα στεφανιαία αγγεία Υψηλότερο ποσοστό θρόμβωσης στα περιφερικά αγγεία (SFA, POPA, TIBIAL ART)

Χρήση των DESs στην περιφερική αρτηριοπάθεια Περιορισμένη χρήση σε βλάβες του αορτολαγονίου άξονα Κύρια χρήση σε βλάβες κάτωθεν του βουβωνικού συνδέσμου Οι περισσότερες μελέτες αφορούν τη χρήση των DESs σε βλάβες της επιπολής μηριαίας αρτηρίας. Υπό αμφισβήτηση η χρήση τους στα κνημιαία αγγεία

Life style consideration Revascularization elective Limb threatening ischemia Revascularization mandatory

Η μηχανική της πλάκας είναι διαφορετική Διαφορετική αποτελεσματικότητα drug-eluting stents στην SFA & στα στεφανιαία. ΓΙΑΤΙ; the distance between the stent struts of the Smart stent was much larger compared to the Cypher stent, leading to a lower drug dose in the SFA compared to the coronary arteries Η SFA έχει μεγαλύτερο μήκος, μεγαλύτερη διάμετρο και δέχεται μηχανική καταπόνηση Η μηχανική της πλάκας είναι διαφορετική Τα stent διαφέρουν μεγαλύτερο μήκος, μεγαλύτερη διάμετρο, διαφορετική δοσολογία επικάλυψης με φάρμακο κ.α. Oliva VL. J Vasc Interv Radiol. 2005;16:313–315.

Μελέτες για τη χρήση των DESs στην SFA SIROCCO I SIROCCO II Cook paclitaxel coated ZILVER PTX Trial STRIDES DYNALINK-E Abbott Vascular Πληθώρα μελετών χωρίς να υπάρχουν σαφείς ενδείξεις για την χρήση των DESs στην PAD

There are three major components to a drug-eluting stent: Type of stent that carries the drug coating Method by which the drug is delivered (eluted) by the coating to the arterial wall (polymeric or other) The drug itself – how does it act in the body to prevent restenosis? Cordis CYPHER™ sirolimus-eluting stent Boston Scientific TAXUS™ paclitaxel-eluting stent system, Medtronic's Endeavor stent which uses ABT-578 XIENCE PRIME Everolimus Eluting Coronary Stent System

Τύποι drug-eluting stents με εφαρμογή στην αγγειοχειρουργική Sirolimus-eluting stents (SMART stents) Paclitaxel-eluting non–polymer-based stent (Zilver PTX) Self-expanding polymer-based everolimus-eluting stent (Dynalink-E)

SIROCCO I/ SIROCCO II (SIROlimus Coated COrdis Self-expandable Stent) Σύγκριση των serolimus eluting Sx nitinol stents με bare Sx nitinol stents (SMART, Cordis) Συμπεριλήφθησαν ασθενείς με χρόνια ισχαιμία κάτω άκρων και κρίσιμη ισχαιμία κάτω άκρων με TASC C βλάβες στο μηροιγνυακό άξονα. SIROCCO I δεν ολοκληρώθηκε λόγω υψηλού ποσοστού καταγμάτων των stents καθώς περιελάμβανε βλάβες έως 20εκ. σε μήκος. SIROCCO II περιελάμβανε βλάβες έως 14,5 εκ. σε μήκος. Endpoints: In-stent restenosis 93 ασθενείς (47 ασθενείς DESs και 46 ασθενείς bare stents) Μετεγχειρητική παρακολούθηση περίπου 24 μήνες. Δεν ανέδειξε στατιστικά σημαντική διαφορά μεταξύ των δύο κατηγορίων στην μέγιστη συστολική ταχύτητα (PSV ratio) και στον σφυροβραχιόνιο δείκτη. Ποσοστό επαναστένωσης παρόμοιο (22.9% στα DES έναντι 21.1% στα bare stents στα 2 έτη)

STRIDES Trial Χρήση everolimus eluting stent σε ασθενείς με σοβαρή PAD (17% κρίσιμη ισχαιμία κάτω άκρου, 39% ΣΔ και 26% μόνο ένα κνημιαίο αγγείο απορροής). Προοτική, Πολυκεντρική, μη τυχαιοποιημένη μελέτη 104 ασθενείς με μέσο μήκος στενωτικής βλάβης ή απόφραξης 9 +/- 4,3 εκ. 1 έτος μετεγχειρητική παρακολούθηση με σημαντική βελτίωση κλινικής συμπτωματολογίας Ποσοστά βατότητας 94% στους 6 μήνες 68% στους 12 μήνες

Zilver Paclitaxel is a mitotic inhibitor used in cancer chemotherapy. It was discovered in a National Cancer Institute program at the Research Triangle Institute in 1967 when Monroe E. Wall and Mansukh C. Wani isolated it from the bark of the Pacific Yew tree, Taxus brevifolia and named it 'taxol' First, it allows targeted delivery of a drug (paclitaxel) proven to reduce the renarrowing (restenosis) of arteries opened using balloon angioplasty. Second, by eliminating the need for a polymer, Zilver PTX avoids the potential patient risks posed by leaving a permanent foreign, plastic substance in the body. Zilver PTX mechanisms of action: Hydrophobic—PTX won't wash off. It adheres to tPTX (paclitaxel) he stent without the need for a synthetic polymer Lipophilic—PTX seeks the lipids in the vessel wall and attaches Antiproliferative—once in the cell, PTX blocks cell division (proliferation) for the life of the cell

ZILVER® PTX™ paclitaxel-eluting stent study (Cook Inc Bloomington, IN, USA) Συγκριτική μελέτη μεταξύ της απλής αγγειοπλαστικής με μπαλόνι με τη χρήση paclitaxel eluting stent σε βλάβες της SFA Περίπου 1000 ασθενείς Μέση διάρκεια παρακολούθησης 9 μήνες 90% πρωτογενής βατότητα με τη χρήση των PTX έναντι 52% στην ομάδα με την PTA το πρώτο έτος 5ετής πρωτογενής βατότητα 66,4% με PTX/ 43,4% με BMS/PTA

Η μελέτη ZILVER ανέδειξε καλύτερα ποσοστά βατότητας για τα DES στην επιπολής μηριαία αρτηρία. Δεν χρησιμοποίηθηκε πολυμέρες γιά σύνδεση της πακλιταξέλης γεγονός που ισχυροποίησε τον μεταλλικό σκελετό. Κριτική και αμφισβήτηση αποτελεσμάτων διότι αντιμετωπίστηκαν μικρού μήκους βλάβες και συμπεριλήφθησαν στη μελέτη.

Χρήση των DESs σε βλάβες κνημιαίων αγγείων Η διάμετρος των κνημιαίων αγγείων παρόμοια με αυτής των στεφανιαίων Πρώτη εφαρμογή το 2004 (Feiring and colleagues) Sirolimus-eluting Cypher® stent (Cordis, Miami, FL, USA) Βασικότερες μέλετες με χρήση τών DESs στα κνημιαία αγγεία: Siablis et al 2005 Scheinert et al 2005 Bosiers et al 2006 Commeau et al 2006 Achilles, YUKON-BTK and DESTINY

Χρήση των DESs σε βλάβες κνημιαίων αγγείων Rastan τυχαιοποιημένη διπλή τυφλή μελέτη, 161 ασθενείς (79 BMS 82 SES) 1-year primary patency 80,6% SES vs 55,6% BMS -2 Rutheford class SES Group vs -1 Rutherford class BMS Group Karnabatidis 81 ασθενείς με everolimus stent σε κρίσιμη ισχαιμία 3-year primary patency 30% vs 21% Feiring 118 ασθενείς με κρίσιμη ισχαιμία 88% διάσωση σκέλους στα πρώτα 3 χρόνια

JVIR 2009 77.6% χωρίς επανεπέμβαση @ 3 έτη 80.3% διάσωση άκρου @ 3 έτη

Achilles Trial DES vs PTA in BTK (Multicenter RCT) Sirolimus eluting stent vs PTA Lesion length 2.7 cm (DES)/2.7cm PTA 12 months TLR 10% DES vs 16.5% (PTA) (p:0.257) 12 months wound heal rate (WHR): 61.7% DES vs 41.3% PTA p:0.0628 39% TLR p:0.257 49% WHR p:0.0628 Scheinertet al. JACC Vol. 60, No. 22, 2012:2290 –5

No significant differences concerning major adverse events YUKON TRIAL 1-year primary patency DES (80.6%) vs BMS (55.6%) p:0.004 1-year secondary patency DES (91.9) vs BMS 71.4% p:0.005 1 year TLR DES (19.4%) vs BMS (44.4%) p:0.29 No significant differences concerning major adverse events Rastan et al,European Heart Journal (2011)32, 2274–2281

DESTINY STUDY

Randomized controlled trials of BTK DES Primary Patency in RCT @ 12 months Follow up Καλά αποτελέσματα στην βατότητα άλλα μικρού μήκους βλάβες 1: Rastan et al, Eur Heart J 2011; 2: Bosiers et al. J Cardiovasc Surg 2011; 3: Scheinert et J Am Coll Cardiol 2012

DESTINY 2 Prospective, non-randomized, multi-center study Lesions between 30mm and 100mm 12 months -84,9% 12 months -75,4% Bosiers et al,Journal of Cardiovascular surgery 2017 february;58(1):49-54

DES (n:294) vs POBA/BMS (n:307) Median lesion length:26.8 mm 611 patients - 5 RCTs DES (n:294) vs POBA/BMS (n:307) Median lesion length:26.8 mm In focal disease of infrapopliteal arteries, DES therapy reduces the risk of reintervention and amputation compared with plain balloon angioplasty or BMS Fusaro et al JACC: VOL. 6, NO. 12,`2013:1284–93

Comparative effectiveness of plain balloon angioplasty, bare metal stents, drug-coated balloons, and drug-eluting stents for the treatment of infrapopliteal artery disease: Systematic review and bayesian network meta-analysis of randomized controlled trials. 16 RCTs-1805 patients Conclusion:Infrapopliteal DES were associated with significantly lower rates of restenosis, TLR, and amputations and improved wound healing compared to BA and BMS. DES also significantly reduced amputations compared with PCB. Katsanos et al,J Endovasc Ther 2016; 23: 851-863 [PMID: 27708143

5-year rates of amputation free survival DES vs PTA-BMS 31.8% versus 20.4%, P=0.043 5-year rates Event-free survival (survival free from major amputation or reintervention) DES vs PTA-BMS 26.2% versus 15.3%,P=0.041 Survival rates were comparable

Restenosis DES vs PCB 28% vs. 57.9% p:0.0457 Similar improvement in the Rutherford classes and wound healing progression Siablis et al JACCVOL. 7, NO. 9, 2014 .

Target lesion revascularization Restenosis Zhang et al,Vascular and Endovascular Surgery 2017, Vol. 51(2) 72-83

Amputation Mortality. Zhang et al,Vascular and Endovascular Surgery 2017, Vol. 51(2) 72-83

Χρήση των DESs σε βλάβες κνημιαίων αγγείων

Χρήση των DESs σε βλάβες κνημιαίων αγγείων Η ανασκόπηση 18 μη τυχαιοποιημένων μελετών έδειξε ότι η χρήση των DESs υπερισχύει των απλών stents. Καλύτερα αποτελέσματα με τη χρήση των serolimus stents έναντι των paclitaxel stents όσον αφορά την πρωτογενή βατότητα και την ανάγκη για επαναιμάτωση του σκέλους στους 12 μήνες Σαφής υπεροχή των μηροπεριφερικών παρακαμπτήριων επεμβάσεων σε ποσοστά βατότητας

Drug-eluting Ballons

Drug-Eluting Stents (DESs) Αργείτης Βασίλειος, Επιμελητής Ά, Αγγειοχειρουργός Γ. Ν. Νέας Ιωνίας 'Κωνσταντοπούλειο'

Drug-Eluting Stents (DESs) Αργείτης Βασίλειος, Επιμελητής Ά, Αγγειοχειρουργός Γ. Ν. Νέας Ιωνίας 'Κωνσταντοπούλειο'

Drug-Eluting Stents (DESs) Αργείτης Βασίλειος, Επιμελητής Ά, Αγγειοχειρουργός Γ. Ν. Νέας Ιωνίας 'Κωνσταντοπούλειο'

Σας ευχαριστώ για την προσοχή σας