Πηνελόπη Ευαγγελοπούλου Επιμελήτρια Β΄Πανεπιστημιακής ΜΕΘ ΚΑΤ ΔΗΛΗΤΗΡΙΑΣΕΙΣ Πηνελόπη Ευαγγελοπούλου Επιμελήτρια Β΄Πανεπιστημιακής ΜΕΘ ΚΑΤ

2004 : Στην Αμερική 2,4 εκατομμύρια εκθέσεις σε τοξίνες 75% από το σπίτι 15% από το νοσοκομείο 2/3 : παιδιατρικός πληθυσμός <20 ετών

Παράκελσος… Κάθε ουσία δυνητικά είναι δηλητήριο Εξαρτάται από τη δόση και τη διάρκεια της δόσης

Toxicokinetics Απορρόφηση Κατανομή Αποβολή

Poisoned person TREATMENT DIAGNOSIS Airway History Breathing Physical Examin Circulation Toxidrome Recogn DONT Diagnostic Tests Enhanced Elimination Focused Therapy Get Tox Help

Προνοσοκομειακά Χορηγείται ιπεκακουάνα? Χορηγείται ενεργός άνθρακας? DONT (Dextrose, Oxygen, Naloxone, Thiamine) Βενζοδιαζεπίνες Διττανθρακικό νάτριο ενδοφλεβίως

Κλινική εξέταση Ζωτικά σημεία: θερμοκρασία, ΑΠ, αναπνοές, σφύξεις. Νευρολογική εξέταση. Δέρμα: ξηρό/υγρό. Βρογχόσπασμος/βρογχόρροια Εντερικοί ήχοι.

Δέρμα Χρώμα, θερμοκρασία, εφίδρωση ή όχι (συμπαθομιμητικά φάρμακα ή αντιχολινεργικά) Οσμή: σκόρδου: οργανοφωσφορικοί εστέρες, αρσενικό πικραμύγδαλου: κυανίδια

Νευρολογική εξέταση Δεν υπάρχουν εστιακά νευρολογικά σημεία Νυσταγμός: φαινυτοίνη ή φαινυλκυκλιδίνη Κάθετος νυσταγμός: βλάβη εγκεφαλικού στελέχους Μη αξιόπιστη η Κλίμακα Γλασκώβης Οπτική νευρίτιδα, οφθαλμοπληγία: δηλητηρίαση με μεθανόλη Σπασμοί: φαινυτοίνη όχι δραστική (βενζοδιαζεπίνες)

Κόρες οφθαλμών Μύση - COPS Μυδρίαση - SAW Cholinergics, clonidine Opiates, Organophosphates Phenothiazines, pilocarpine, pontine hemorrhage Sedatives hypnotics Μυδρίαση - SAW Sympathomimetics Anticholinergics Withdrawal

Ποιά οπιοειδή δεν κάνουν μύση? Μεπεριδίνη και Τραμαδόλη

Εργαστηριακά Ηλεκτρολύτες, σάκχαρο, ουρία, κρεατινίνη, αέρια αίματος, ωσμωτικότητα, ωσμωτικό χάσμα, χάσμα ανιόντων Γενική αίματος/ ούρων ΗΚΓ Επίπεδα φαρμάκων ( ανάλογα με την υπόνοια) – επίπεδα ακεταμινοφαίνης σε απόπειρα αυτοκτονίας Α/α θώρακος, κοιλίας

Anion Gap (AG) Na+– [ Cl- + HCO3- ] 8 -16mEq/L ή και 6-14mEq/L

MUDILES Methanol Uremia Diabetic ketoacidosis Iron, inhalants, isoniazid, ibuprofen Lactic acidosis Ethylene glycol, ethanol ketoacidosis Salicylates, starvation ketoacidosis, sympathomimetics

Osmolal Gap Osm = 2Na+ + BUN/2,8 + Glu/18 (calculated) Osmometer (measured) Μeasured and calculated ΟG = OsmM-OsmC Normal Gap = 10 mOsm/Kg Methalol Ethanol Ethylene glycol Propylene glycol Isopropanol

Osmolal Gap Το αρνητικό της εξέτασης δεν αποκλείει τη δηλητηρίαση με τις προαναφερθείσες ουσίες Ο χρόνος που παρήλθε από τη λήψη της ουσίας Οι τιμές baseline του OG του ασθενούς και οι τιμές Νατρίου που ποικίλλουν Δηλητηρίαση με φυσιολογικό OG σημαίνει ή χαμηλή baseline του OG ή μεταβολισμό της ένοχης ουσίας

Γενική ούρων Η εξέταση των ούρων σε ρουτίνα δεν έχει όφελος Τα αποτελέσματα σπάνια τροποποίησαν την αντιμετώπιση του ασθενούς ή επηρέασαν την έκβαση Μέσω αντισωμάτων έναντι των μεταβολιτών των ένοχων ουσιών – μερικές από αυτές παραμένουν θετικές για ημέρες και δεν συνδέονται με την παρούσα κλινική κατάσταση Ρόλο έχουν η χρονιότητα της λήψης, η λιποδιαλυτότητα των ουσιών και η συγχορήγηση άλλων ουσιών Ψευδώς θετικά και ψευδώς αρνητικά αποτελέσματα

Γενική ούρων Τα μονοκλωνικά αντισώματα που χρησιμοποιούνται για την ανίχνευση ουσιών στα ούρα ανιχνεύουν επιτόπους από διάφορες ομάδες φαρμάκων (ψευδώς θετικά) Αντιστρόφως, μπορεί να μην ανιχνεύσουν όλες τις ουσίες που συγκαταλέγονται στην ίδια ομάδα φαρμάκων (ψευδώς αρνητικά)

Ακτινονολογικός έλεγχος Συνήθως διαγιγνώσκονται οι επιπλοκές όπως η πνευμονία από εισρόφηση ή η ανοξική εγκεφαλική βλάβη Ακτινολογικός έλεγχος: Δηλητηρίαση με σίδηρο – ακτινοσκιερά – όχι όλα τα προιόντα σιδήρου Body packers (condomns, latex, cellophane) – α/α κοιλίας είναι η μέθοδος εκλογής Κατάλληλος χρόνος για την α/α κοιλίας σε δηλητηρίαση με σίδηρο

Ηλεκτροκαρδιογράφημα Απαραίτητο Παράταση του διαστήματος QRS: aνταγωνιστές των διαύλων Na+ Παράταση του διαστήματος QT: ανταγωνιστές των διαύλων Κ+ Θεραπευτικά: χορήγηση υπέρτονου διαλύματος ή χορήγηση διττανθρακικών (τρικυκλικά αντικαταθλιπτικά)

Διαφορική διάγνωση Υποξία/ υπερκαπνία Εγκεφαλικά επεισόδια (αγγειακά, τραυματικά) Λοιμώξεις ΚΝΣ Υπερτασική εγκεφαλοπάθεια Μεταβολικές εγκεφαλοπάθειες Ηλεκτρολυτικές διαταραχές Νεοπλάσματα ΚΝΣ

Δηλητηριάσεις Θεραπευτική προσπέλαση

Γενικό πλάνο αντιμετώπισης Γενικά μέτρα Μείωση απορρόφησης Αύξηση αποβολής Αντίδοτα Άλλα μέτρα

Γενικά μέτρα Αναπνευστική υποστήριξη Κυκλοφορική υποστήριξη Αντιμετώπιση σπασμών Ρύθμιση θερμοκρασίας Διόρθωση ηλεκτρολυτικών και μεταβολικών διαταραχών Coma cocktail

Μείωση απορρόφησης Ιπεκακουάνα (πρόκληση εμέτου) Πλύση στομάχου Ενεργός άνθρακας Πλύση εντέρου Καθαρτικά Διάλυση Κάθαρση άλλων θέσεων (μάτι, δέρμα, σωματικές κοιλότητες)

Αύξηση αποβολής Ενεργός άνθρακας Ουροποιητικό (διούρηση- ρΗ ούρων) Χήλωση Εξωσωματική απομάκρυνση Περιτοναϊκή πλύση Αιμοδιάλυση/Αιμοδιήθηση Πλασμαφαίρεση Ανταλλακτική μετάγγιση Υπερβαρικό οξυγόνο

Αντίδοτα

Άλλα μέτρα Ψυχιατρική υποστήριξη Προστασία προσωπικού

Coma cocktail Δεξτρόζη 50mg iv Θειαμίνη 100mg iv Ναλοξόνη 0,2-0,4 mg iv  2-3min  1-2mg iv (total 10mg)

Πρόκληση εμέτου Ι Αλκαλοειδή εμετίνη και κεφαλίνη Διέγερση γαστρικών αισθητικών υποδοχέων (περιφερικά) και χημειουποδοχέων (κεντρικά) Σιρόπι ιπεκακουάνας (30 ml p.os) + 2 ποτήρια νερό. Επί αποτυχίας επανάληψη. Εμφάνιση δράσης σε 20-30 min αργότερα και διάρκεια 20-30 min (με επεισόδια) ΕΝΔΕΙΞΕΙΣ Ασθενής σε εγρήγορση Χρόνος 30-45 min από τη λήψη ένοχων ουσιών

Πρόκληση εμέτου ΙΙ ΑΝΤΕΝΔΕΙΞΕΙΣ Διαταραχές συνείδησης Χωρίς αντανακλαστικό εμέτου Αιματέμεση Καρδιακή νόσος ή ΑΕΕ Κατάποση υδρογονανθράκων, οξέων ή αλκάλεων 3ο τρίμηνο κύησης Ύπαρξη αντιδότου

Πρόκληση εμέτου ΙΙΙ ΠΑΡΕΝΕΡΓΕΙΕΣ Καθυστέρηση χορήγησης ενεργού άνθρακα Διάρροια ,παράταση εμέτου >1h Λήθαργος ,υπνηλία Πυρετός ,εφίδρωση Mallory-Weiss Πνευμομεσοθωράκιο, εισρόφηση Ενδοκράνιος αιμορραγία

Σήμερα… Η χρήση ιπεκακουάνας δεν συνιστάται πλέον στο ΤΕΠ Δεν βελτιώνει την πρόγνωση των ασθενών Εμποδίζει την έγκαιρη χορήγηση ενεργού άνθρακα

Γαστρικές πλύσεις Ι ΕΝΔΕΙΞΕΙΣ Λήψη από του στόματος Χρόνος < 2 ώρες Διαταραχή συνείδησης

Γαστρικές πλύσεις ΙΙ Απώλεια αντανακλαστικών αεραγωγών ΑΝΤΕΝΔΕΙΞΕΙΣ Απώλεια αντανακλαστικών αεραγωγών Λήψη διαβρωτικής ουσίας Υδρογονάνθρακες Κίνδυνος αιμορραγίας ή διάτρησης πεπτικού οργάνου

Σήμερα… Οι γαστρικές πλύσεις δεν ενδείκνυνται για τις περισσότερες δηλητηριάσεις Μόνο σε λήψη απειλητικών για τη ζωή ποσοτήτων μιας τοξικής ουσίας σε χρονικό διάστημα μικρότερο της μίας ώρας από τη λήψη

Ενεργός άνθρακας Ι Προσροφητική επιφάνεια 900 m2 /gr – 3150m2/gr Χορήγηση 1gr/kg σε νερό ή σε 70% σορβιτόλη p.os (10:1 άνθρακας: τοξική ουσία) – 25% Συχνά το μόνο μέτρο όταν ο χρόνος έκθεσης δεν υπερβαίνει τις 1-2 ώρες Επανάληψη ανά 4 ώρες μέχρις υφέσεως των συμπτωμάτων (25 gr ανά 2-4 ώρες)

Ενεργός άνθρακας ΙΙ Επιπλοκές Πνευμονία από εισρόφηση Δυσκοιλιότητα Διάτρηση Διάρροια όταν χρησιμοποιείται με σορβιτόλη (Κυρίως στις επαναλαμβανόμενες δόσεις)

Πλύση εντέρου Ι Εντερική χορήγηση μέσω ρινογαστρικού σωλήνα διαλύματος πολυαιθυλενογλυκόζης (PEG-ES), ιοντικά ουδέτερου, μέχρι το ορθικά αποβαλλόμενο περιεχόμενο να έχει ίδια εμφάνιση με το χορηγούμενο διάλυμα 1,5-2 L/h (ενήλικες) 25-50 ml/Kg/h (παιδιά) Ασφαλής χορήγηση στα παιδιά

Πλύση εντέρου ΙΙ ΕΝΔΕΙΞΕΙΣ Εντερικά επενδεδυμένα φάρμακα παρατεταμένης απελευθέρωσης Σίδηρος, ναρκωτικά ΑΝΤΕΝΔΕΙΞΕΙΣ Απόφραξη ή διάτρηση εντέρου Αιμορραγία πεπτικού Αιμοδυναμική αστάθεια Μη βατοί αεραγωγοί Ανθεκτικοί έμετοι

Καθαρτικά Ι Κιτρικό ή θειικό μαγνήσιο 150-250 ml Σορβιτόλη 100-150 ml ( 2ml/kg) Αποφεύγονται τα ελαιούχα (κίνδυνος εισρόφησης) και τα νατριούχα Σε νεφρ. ανεπάρκεια όχι μαγνησιούχα Σε φλεγμονώδεις παθήσεις του εντέρου αποφυγή όλων

Καθαρτικά ΙΙ ΑΝΤΕΝΔΕΙΞΕΙΣ Απουσία εντερικών ήχων Απόφραξη ή διάτρηση εντέρου Πρόσφατη επέμβαση εντέρου Υπόταση από υποογκαιμία Ηλεκτρολυτικές διαταραχές Λήψη διαβρωτικών ουσιών Ηλικιακά άκρα

Enhanced Elimination Η προσπάθεια απομάκρυνσης της τοξικής ουσίας όταν αυτή έχει ήδη απορροφηθεί Τροποποίηση του pH των ούρων – αλκαλοποίηση των ούρων Εξωσωματικοί τρόποι απομάκρυνσης

Διούρηση Ι Στόχος η παραγωγή ούρων από 0,5-2 ml/kg/h σε 3-6 ml/kg/h Μαννιτόλη 25-50 g/kg (ουδέτερα ούρα) Φουροσεμίδη 40 mg Ασκορβικό οξύ 0,5-2g (όξινα ούρα) Διττανθρακικά 1-2 m Eq/kg (αλκαλικά ούρα) – Αποφυγή υποκαλιαιμίας

Διούρηση ΙΙ Ουδέτερη  ΙΝΗ, βρωμιούχα Όξινη  φαινκυκλιδίνη, αμφεταμίνη στρυχνίνη, κινίνη Προσοχή στη μυοσφαιρινουρία Αλκαλική  σαλικυλικά, βαρβιτουρικά, τρικυκλικά αντικαταθλιπτικά

Χηλικοί παράγοντες EDTA: μόλυβδος, βανάδιο, κάδμιο, κοβάλτιο, μαγνήσιο, νικέλιο,ουράνιο, σελήνιο, χαλκός, χρώμιο Δεσφεροξαμίνη για Σίδηρο Διμερκαπτόλη: μόλυβδος, αρσενικό, βισμούθιο, νικέλιο, υδράργυρος, χαλκός, χρυσός D-πενικιλλαμίνη:αρσενικό, κάδμιο, κοβάλτιο, μόλυβδος, νικέλιο, σίδηρος, ψευδάργυρος, χαλκός Succimer:αρσενικό, μόλυβδος

Αιμοδιάλυση Ι ΧΑΡΑΚΤΗΡΕΣ ΚΑΤΑΛΛΗΛΟΤΗΤΑΣ ΟΥΣΙΑΣ Υδατοδιαλυτή ΜΒ < 500 d Σύνδεση με πρωτεΐνες <90% Όγκος κατανομής < 250 ml Clearance < 100ml/min

Αιμοδιάλυση ΙI Ενδείξεις Αιθυλενογλυκόλη (τιμές πλάσματος >25 mg%) Amanita Phaloides Βαρέα μέταλλα Σαλικυλικά Λίθιο

Αιμοδιάλυση ΙΙI Παρακεταμόλη Αμφεταμίνες ,βαρβιτουρικά,μεπροβαμάτη Αντιβιοτικά Θεοφυλλίνη ΙΝΗ Κ+ Κινίνη-κινιδίνη

Αιμοδιάλυση ΙΙΙ Χορηγείται αιθανόλη 1ml/kg bolus, με δόση συντήρησης 0,16 ml/kg/h ΔΕΝ ΑΠΟΒΑΛΛΟΝΤΑΙ Αντιχολινεργικά, αντιισταμινικά, αναστολείς ΜΑΟ, βενζοδιαζεπίνες, δακτυλίτιδα, οπιούχα, παραισθησιογόνα, τρικυκλικά αντικαταθλιπτικά, φαινοθειαζίνες.

Αιμοδιάχυση Χλωραμφαινικόλη, δισοπυραμίδη, βαρβιτουρικά, προκαϊναμίδη, θεοφυλλίνη ΚΑΤΑΛΛΗΛΕΣ ΟΥΣΙΕΣ Μεγάλο ΜΒ Υψηλή σύνδεση με πρωτεΐνες Λιποδιαλυτές Μικρός όγκος κατανομής

Αιμοκάθαρση Σύμπλοκα δακτυλίτιδας-Fab, δεσφεροξαμίνης-σιδήρου ΚΑΤΑΛΛΗΛΕΣ ΟΥΣΙΕΣ Μεγάλο ΜΒ Βραδεία κυκλοφορία Υψηλός βαθμός ιστικής δέσμευσης

Αιμοδιήθηση ΕΝΔΕΙΞΕΙΣ Θεοφυλλίνη, Paraquat (απόλυτες) Τρικυκλικά αντικαταθλιπτικά, δακτυλίτιδα, βαρβιτουρικά, διφαινυλυδαντοϊνη, γλουτεθιμίδη, μεθοτρεξάτη, DDT.

ΑΝΤΙΔΟΤΑ Αποτελούν την εντυπωσιακή αντιμετώπιση των δηλητηριάσεων (glamorous aspect) Ωστόσο, σε λήψη άγνωστης ουσίας το μόνο αντίδοτο που μπορεί να χορηγηθεί είναι η ναλοξόνη (coma coctail)

ΑΝΤΙΔΟΤΑ NAC Αιθανόλη Ναλοξόνη Υπερβαρική οξυγονοθεραπεία Φυσοστιγμίνη Ατροπίνη-Πραλιδοξίμη Methylene Blue Νιτρικά Deferoxamine Αντισώματα Διττανθρακικό Νάτριο Ασβέστιο, γλυκαγόνο, δεξτρόζη Βενζοδιαζεπίνες Ισονιαζίδη Μεθαιμοσφαιριναιμία Φομεπιζόλη Aκεταμινοφαίνη Μεθανόλη Οπιοειδή CO Αντιχολινεργικά Οργανοφωσφορικοί εστέρες Μεθαιμοσφαιριναιμία Κυανίδια Σίδηρος Δακτυλίτιδα, κολχικίνη Τρικυκλικά αντικαταθλιπτικά Ανταγωνιστές διαύλων ασβεστίου Φλουμαζενίλη Πυριδοξίμη Methylene blue Μεθανόλη, Αιθανόλη

Δηλητηρίαση με Ακεταμινοφαίνη Ν - Ακετυλοκυστείνη Δηλητηρίαση με Ακεταμινοφαίνη Σε αυξημένα επίπεδα της ουσίας στο αίμα ή σε ηπατική ανεπάρκεια Αυξάνει τα επίπεδα γλουταθειόνης – δρα σαν υποκατάστατο της γλουταθειόνης Μπορεί να δοθεί σε απομακρυσμένο χρονικό διάστημα από τη λήψη της ουσίας εάν υπάρχει ηπατική ανεπάρκεια ακόμη και σε φυσιολογικά επίπεδα της ακεταμινιφαίνης στο αίμα Per os :140mg/Kg και εν συνεχεία 70 mg/Kg για 17 δόσεις IV:

Ναλοξόνη Δηλητηρίαση με Οπιοειδή 0,2 – 4mg iv - Maximum δόση 10mg Ανά 5 λεπτά 2/3 της δόσης που αφύπνισαν τον ασθενή σε συνεχή στάγδην έγχυση ενδοφλεβίως ανά ώρα 45 λεπτά διάρκεια δράσης Η νεφρική ανεπάρκεια το χρόνο ημίσειας ζωής ναλ. Αποτυχία αφύπνισης: όχι σωστή δόση άλλες ουσίες Μεθαδόνη

Δηλητηρίαση με Βενζοδιαζεπίνες Φλουμαζενίλη Δηλητηρίαση με Βενζοδιαζεπίνες Δεν χορηγείται πλέον στο Coma Coctail Κίνδυνος επιληπτικών σπασμών όταν υπάρχει προδιάθεση ή ιστορικό επιληψίας 0,2mg αρχική δόση – σε 30sec - επανέλεγχος 0,2mg δεύτερη δόση και εν συνεχεία 0,5mg ανά ένα λεπτό μέχρι συνολικής δόσης 3mg.

Δηλητηρίαση με δακτυλίτιδα Αντισώματα Δακτυλίτιδας Δηλητηρίαση με δακτυλίτιδα Αντισώματα προβάτου έναντι της δακτυλίτιδας Κάθε φιαλίδιο = 40 mg εξουδετερώνει 0,6 mg δακτυλίτιδας Σε άγνωστη ποσότητα: 5-10 φιαλίδια bolus όταν απειλείται η ζωή ή σε 30 min όταν ο ασθενής είναι σταθερός

Ατροπίνη Δηλητηρίαση με οργανοφωσφορικά Δεσμεύει τους μουσκαρινικούς υποδοχείς: λείες μυικές ίνες, αδένες, ΚΝΣ Δεν έχει δράση στο ΑΝΣ, στους νικοτινικούς υποδοχείς και τη νευρομυική σύναψη Βελτιώνει τη βρογχόρροια, το βρογχόσπασμο, το μετεωρισμό, τη ναυτία, τους εμέτους και τις επιληπτικές κρίσεις Χορηγείται σε συνδυασμό με την πραλιδοξίμη

Πραλιδοξίμη Δηλητηρίαση με οργανοφωσφορικά Δεσμεύει τους νικοτινικούς υποδοχείς Επανενεργοποιεί την ακετυλοχολινεστεράση Δεν δρά στους μουσκαρινικούς υποδοχείς Όσο πιο γρήγορα χορηγηθεί τόσο καλύτερα 1-2gr iv και εν συνεχεία 0,5gr/h Σύμφωνα με τον WHO 30mg/Kg για τη δόση εφόδου 8mg/Kg/h για τη συνεχή έγχυση

Διαφοροδιάγνωση Κολποκοιλιακός αποκλεισμός ή βραδυκαρδία  Υπόταση  Υποψία δηλητηρίασης με τρικυκλικά αντικαταθλιπτικά

Διαφοροδιάγνωση Μυδρίαση Παράλυση  Αλλαντίαση Καλή GCS Παράλυση  Αλλαντίαση Καλή GCS Μύση Ισοπροπυλική αλκοόλη Παράλυση  Οργανοφωσφορικά

Διαφοροδιάγνωση Εκδηλώσεις εκ ΚΝΣ Υπόταση Ταχυκαρδία  Τρικυκλικά Ταχυκαρδία  Τρικυκλικά Μυδρίαση Θεοφυλλίνη Ξηροδερμία

Άλλα μέτρα Ψυχιατρική εκτίμηση πριν την έξοδο από το νοσοκομείο Προσωπικό ΤΕΠ/ΜΕΘ: Μέτρα επιπέδου C (μάσκα προσώπου, αναπνευστική συσκευή με φίλτρο) ή επιπέδου Β (στολή με αναπνευστική συσκευή) Το σύστημα αερισμού της ΜΕΘ να μην κατευθύνεται προς το κύριο σύστημα αερισμού του νοσοκομείου