Νοσοκομείο Παίδων «Η Αγία Σοφία» Μονάδα Ειδικών Λοιμώξεων Μακκά Ιωάννα Κοντού, MD, MPH Παιδίατρος Εξειδικευόμενη λοιμωξιολογίας Α΄Παιδιατρικής Κλινικής Πανεπιστημίου Αθηνών

Αιτία εισόδου Αγόρι 6 ετών εισάγεται στην ορθοπεδική κλινική λόγω επώδυνου ισχίου

Ιστορικό νόσου Χωλότητα ΔΕ ισχίου από 5 ημερών Αρχικά εκτιμήθηκε ως υμενίτιδα του ισχίου λόγω του ότι είχε προηγηθεί γαστρεντερίτιδα (12 ημέρες πριν) -εμέτους, κοιλιακό άλγος, διαρροϊκές κενώσεις Το τελευταίο διήμερο επιδείνωση του άλγους Πυρετική κίνηση έως 37,8οC 2 με 3 διαρροϊκές κενώσεις το 24ωρο , υδαρείς, χωρίς πρόσμιξη αίματος ή βλέννης

Οικογενειακό ιστορικό Ατομικό ιστορικό Τελειόμηνος κύηση, II τόκος, φυσιολογικός τοκετός Πλήρως εμβολιασμένος για την ηλικία του Βρογχιολίτιδα σε ηλικία 2 μηνών Οικογενειακό ιστορικό Ελεύθερο Το οποίο το αγόρασαν 1 ημέρα μετά την έναρξη των διαρροϊκών κενώσεων.

Αντικειμενική εξέταση εισαγωγής Επώδυνο ισχίο ΔΕ Άρνηση βάδισης Πλήρης περιορισμός κίνησης Αδυναμία έσω και έξω στροφής του άκρου Λοιπά συστήματα άνευ παθολογικών ευρημάτων

Εργαστηριακός έλεγχος κατά την είσοδο του ασθενούς Γενική αίματος: WBC 11.520/μL (Π 69 % Λ 21 % Μ 8 % AI 2 % ), Hb 13,6 g/dl, Hct 40,2 %, ΜCV 80,4 fl, PLT 381.000/μL ΤΚΕ: 67 mm (1η ώρα) CRP: 47 mg/L (ΦΤ: 0-10 mg/dL) Βιοχημικός έλεγχος: κατά φύση

Ακτινολογικός και υπερηχογραφικός έλεγχος Ακτινολογικός και υπερηχογραφικός έλεγχος Rö ισχίων Υπερηχογράφημα ισχίων: Μικρή ποσότητα υγρού στο πρόσθιο κόλπωμα της αρθρικής κοιλότητας του δεξιού ισχίου. Αυχενοθυλακική απόσταση 6,5 mm. Χωρίς παρουσία υγρού στην αριστερή κατ’ισχίον άρθρωση

Χειρουργική αντιμετώπιση Παρακέντηση (ΔΕ) κατ’ισχίον αρθρώσεως υπό γενική αναισθησία και αναρρόφηση πυώδους περιεχομένου Διάνοιξη του προσθίου θυλάκου (τομή προσθία, Minimal Smith-Petersen) Έκπλυση της αρθρώσεως Επισκόπηση του αρθρικού χόνδρου της κεφαλής του μηριαίου Αντιβιοτική αγωγή με IV χορήγηση κεφοταξίμης και κλινδαμυκίνης

Αποτελέσματα από την εξέταση του αρθρικού υγρού Γενική αρθρικού υγρού: Κύτταρα:  1.120/μL (Π 97% Λ 3%) Γλυκόζη: 6 mg/dl Λεύκωμα:  >10.000 mg/dL Εικόνα συμβατή με σηπτική αρθρίτιδα

Αποτελέσματα από την εξέταση του αρθρικού υγρού Καλλιέργεια αρθρικού υγρού (5η ημέρα νοσηλείας): Απομονώθηκε Salmonella spp. Ευαίσθητη σε ampicillin, chloramphenicol, co-trimoxazole, cefotaxime, ciprofloxacin. Ανθεκτική στην cefuroxime. Διακοπή χορήγησης κλινδαμυκίνης

10η ημέρα νοσηλείας Ο ασθενής ήταν σε καλή γενική κατάσταση. Όμως, παρά την παρακέντηση και τη χορήγηση κατάλληλης αντιμικροβιακής αγωγής συνέχιζε να έχει πυρετό (1 πυρετικό κύμα ημερησίως, έως 38,6ο C, συνήθως το μεσημέρι) Οι γονείς παρατήρησαν από 2 ημέρου διαρροϊκές κενώσεις δύσοσμες, με βλέννη, και κοιλιακό άλγος που προηγούνταν της εμφάνισης του πυρετού

Νέος εργαστηριακός έλεγχος Ι Γενική αίματος: WBC 5.270/μL (Π 53% Λ 32% Μ 10% ΑΙ 2% ) Hb 11,7 g/dl, Hct 35,4%, ΜCV 76,4 fl, PLT 533.000/μL ΤΚΕ: 107 mm (1η ώρα) CRP:  51 mg/L Βιοχημικός έλεγχος: κατά φύση

Νέος εργαστηριακός έλεγχος ΙΙ Λόγω επιμονής του πυρετού έγινε περαιτέρω εργαστηριακός έλεγχος για τον αποκλεισμό και άλλων παθολογικών καταστάσεων: Οστεομυελίτιδας Ro ισχίων Ενδοκαρδίτιδας U/S καρδιάς Ενδοκοιλιακών U/S κοιλίας αποστημάτων Υποκείμενου Ηλεκτρoφόρηση αιμοσφαιρίνης αιματολογικού Τεστ δρεπάνωσης νοσήματος

Νέος εργαστηριακός έλεγχος ΙIΙ Κ/α αίματος (επί πυρετού): στείρα Γενική ούρων: χωρίς παθολογικά ευρήματα Κ/α ούρων: στείρα Κ/α κοπράνων: Απομονώθηκε Salmonella spp. Ευαίσθητη σε ampicillin, chloramphenicol, co-trimoxazole, cefotaxime, ciprofloxacin. Ανθεκτική στην cefuroxime.

Pulse Field Gel Electrophoresis-PFPs of strains of Salmonella serotypes PFPs of strains of Salmonella serotypes Salinatis, Sandiego, and Duisburg digested with restriction enzymeXbaI (A) or SpeI (B). Lanes: 1, lambda DNA concatemers (molecular sizes are given in kilobases on the left); 2, Salinatis strain N6247; 3 to 5, Sandiego strains 18K, CNS1.87, and CNS3.86, respectively; 6 to 9, Duisburg strains 6.86, 3.87, 11.86, and 13.86, respectively. Old D C et al. J. Clin. Microbiol. 1999;37:1687-1692

Συνοψίζοντας… Λόγω της απομόνωσης από τα κόπρανα του ίδιου παθογόνου μικροοργανισμού συμπεραίνεται ότι πρόκειται για την περίπτωση σηπτικής αρθρίτιδας και εντερίτιδας από σαλμονέλλα που δεν ανταποκρίνεται στην αντιμικροβιακή αγωγή που ελάμβανε ο ασθενής

Αντιμετώπιση Τροποποίηση αντιμικροβιακής αγωγής σε: -ΙV χορήγηση κεφτριαξόνης και -PO σιπροφλοξασίνης Έναρξη χορήγησης την 18η ημέρα νοσηλείας

Πορεία νόσου Ι Ένα μόλις 24ωρο μετά την έναρξη χορήγησης σιπροφλοξασίνης, παρατηρήθηκαν: Εντυπωσιακή βελτίωση της κλινικής εικόνας Ύφεση του πυρετού Αποκατάσταση της σύστασης των κενώσεων Υποχώρηση του κοιλιακού άλγους

Πορεία νόσου ΙΙ Νοσηλεία για ακόμη 1 εβδομάδα με ΙV χορήγηση κεφτριαξόνης και PO χορήγηση σιπροφλοξασίνης ( ΤΚΕ 40 mm,  CRP: 2 mg/L) Εξιτήριο με σύσταση: PO χορήγηση σιπροφλοξασίνης (συνολική διάρκεια θεραπείας 6 εβδομάδες) Κλινοστατισμός Ορθοπεδική επανεκτίμηση σε 1 μήνα και διενέργεια MRI ισχίου

Πορεία νόσου ΙΙΙ Ορθοπεδική επανακτίμηση 1 μήνα μετά: Βαδίζει ελεύθερα, με ήπια χωλότητα Ro ισχίων: κατά φύση ΜRI ισχίων: Παθολογικής έντασης μαγνητικό σήμα στην οπίσθια στήλη της ΔΕ κοτύλης. Μικρή ενδοαρθρική συλλογή υγρού στη ΔΕ κατ’ίσχίον άρθρωση, η οποία ενισχύεται μετά την ενδοφλέβια χορήγηση παραμαγνητικής ουσίας

MRI ισχίων

Πορεία νόσου ΙV Ορθοπεδική επανακτίμηση 3 μήνες μετά: Καλή κινητικότητα χωρίς περιορισμό Ro ισχίων: κατά φύση

Εργαστηριακός έλεγχος Αποτέλεσμα ελέγχου Salmonella από το αρθρικό υγρό και τα κόπρανα στο Εθνικό Κέντρο Αναφοράς Σαλμονελλών και Σιγκελλών, Εθνική Σχολή Δημόσιας Υγείας, Υπεύθυνος: Καθηγητής Α. Βατόπουλος: Salmonella enterica subspecies enterica, ορότυπος Sandiego

Ορότυποι Salmonella που βρέθηκαν σε 59 ασθενείς κάτω των 5 ετών και ταυτοποιήθηκαν ως σχετιζόμενες με ερπετά περιπτώσεις Salmonella serotypes in 59 cases found in patients ⩽5 years old and identified as reptile-associated by examination of case investigation forms (case definition 1) or by determination that ⩾50% of all nonhuman isolates were from reptilian sources (case definition 2). © 2004 by the Infectious Diseases Society of America

473 persons infected with the outbreak strains of Salmonella were reported from 41 states 29% of ill persons were hospitalized, and no deaths were reported.70% of ill persons were children < 10 ετών and 31% <1 έτους

Άτομα με λοίμωξη από σχετιζόμενα με Salmonella στελέχη στις Η.Π.Α. http://www.cdc.gov/salmonella/small-turtles-03-12/

Οδηγίες CDC Τα ερπετά μπορεί να αποτελέσουν πηγή μόλυνσης με Salmonella Όχι ερπετά σε παιδιά <5 ετών και ανοσοκατεσταλμένους Καλό πλύσιμο των χεριών με σαπουνόνερο μετά την επαφή με σαπουνόνερο

Εξωεντερικές εντοπίσεις Salmonella non-typhi Μηνιγγίτιδα Ενδοκαρδίτιδα Οστεομυελίτιδα (σε άτομα με ανατομική ή λειτουργική ασπληνία) Πνευμονία Ουρολοίμωξη Σηπτική αρθρίτιδα εξαιρετικά σπάνια (μόνο case reports κυρίως σε ενήλικες)

Θεραπεία εστιακών μορφών της λοίμωξης από Salmonella non-typhi Θεραπεία εκλογής: 3ης γενιάς κεφαλοσπορίνες Αναφέρονται αποτυχίες και στη θεραπεία με κεφαλοσπορίνες 3ης γενιάς και αμινογλυκοσίδες παρά την in vitro ευαισθησία Moulin et al., Arch Pediatr. 2003 Jul;10(7):608-14

Συμπερασματικά Παρά την αμβληχρή αρχική εικόνα, ο ασθενής μας παρουσίασε μια σπάνια εξωεντερική εντόπιση non-typhi Salmonella. Η θεραπεία εκλογής σε υποψία βακτηριαιμίας ή δευτεροπαθούς εντόπισης είναι οι κεφαλοσπορίνες 3ης γενιάς. Όμως υπάρχουν περιπτώσεις που ενώ ο μικροοργανισμός είναι in vitro ευαίσθητος, δεν ευαίσθητος in vivo.

Συμπερασματικά Η χορήγηση της κινολόνης σε αυτές τις περιπτώσεις φαίνεται ότι είναι αποτελεσματική Εξακολουθούμε να χορηγούμε τις κινολόνες με περιορισμένες ενδείξεις Η λοίμωξη του παιδιού μας πιθανώς να συνδέεται με την επαφή του με το χελωνάκι. Η υποψία αυτή ενισχύεται από τη σπανιότητα του ορότυπου Sandiego

Ευχαριστώ!