PROTEINURIJA INDUKOVANA FIZIČKIM NAPOROM Univerzitetska dečja klinika Beograd, oktobar 2012. PROTEINURIJA INDUKOVANA FIZIČKIM NAPOROM Dr Gordana Miloševski-Lomić nefrološka služba

PROTEINURIJA PRI FIZIČKOM NAPORU FUNKCIONALNA PROTEINURIJA Izolovana proteinurija benignog tipa Javlja se u uslovima povećane fizičke aktivnosti Nije udružena sa progresivnim bubrežnim bolestima te je prognoza odlična

PROTEINURIJA PRI FIZIČKOM NAPORU Dinamična fizička aktivnost povećana proteinurija Poreklo belančevina plazma Povećava se za vreme i nakon fizičkog napora

“MARŠ” PROTEINURIJA Prvi put je opisana kod vojnika nakon dugog marširanja ”Marš” proteinurija

UČESTALOST PREVALENCA 18-100% maratonci 18-60% bokseri 25% rvači 100% gimnastičari 13-55% fudbaleri 80% veslači 100% Bolja korelacija sa intenzitetom u poređenju sa dužinom trajanja fizičkog opterećenja (Ghieda, et al. 2011)

porast frakcione ekskrecije proteina KAKO NASTAJE? Proteinurija indukovana fizičkim naporom: povećana hemodinamika kroz bubreg izmena funkcije glomerulskog filtra izmena tubulskog reapsorptivnog kapaciteta Promene u glomerulskoj hemodinamici glomerulski kapilarni pritisak menja strukturu membranskih pora porast frakcione ekskrecije proteina Ovakav mehanizam objašnjen je dejstvom AT II

povećana filtracija proteina plazme srednje i velike molekulske mase MEHANIZAM NASTANKA Povećana hemodinamika kroz bubreg povećana proteinurija Porast glomerulske filtracije proteina Fizički napor < bubrežnog protoka plazme (BPP) i JGF porast frakcije filtracije (FF) povećana filtracija proteina plazme srednje i velike molekulske mase

smanjena selektivnost za veličinu i električni naboj molekula MEHANIZAM NASTANKA Povećana propustljivost glomerulskog kapilarnog zida povećana proteinurija fizički napor smanjena selektivnost za veličinu i električni naboj molekula

povećana ekskrecija belančevina male molekulske mase MEHANIZAM NASTANKA Smanjena reapsorpcija belančevina na nivou proksimalnih bubrežnih kanalića Snižen kapacitet proksimalnih bubrežnih tubula za reapsorpciju povećana ekskrecija belančevina male molekulske mase

TIP FIZIČKOG OPTEREĆENJA I PROTEINURIJA Uticaj intenziteta i trajanja fizičkog opterećenja na tip proteinurije Supramaksimalno opterećenje mešovita proteinurija Umerena fizička aktivnost glomerulska proteinurija

UTICAJ ENDOKRINOG SISTEMA Promene u nekoliko hormonskih sistema (norepinefrin, epinefrin, renin-angiotenzin-RAS i prostaglandini-PG) Povećana aktivnost RAS i PG povećana proteinurija AT II posredovane izmene u bubrežnoj hemodinamici

BLOKADA DEJSTVA ANGIOTENZINA II (AT II) ACEi krvni pritisak + proteinurija renoprotekcija

UNIVERZITETSKA DEČJA KLINIKA ISPITIVANJE PROTEINURIJE INDUKOVANE FIZIČKIM NAPOROM

PROSPEKTIVNA STUDIJA (2002. – 2006.) 43 bolesnika (27 ♀ i 16 ♂ ) Inkluzioni kriterijumi: uzrast 2-18 g. ≥ 1 ožiljnih promena u bubrezima normalna globalna funkcija bubrega odsustvo drugih bolesti (akutnih ili hroničnih) da ne uzimaju antihipertenzivnu terapiju 20-oro zdrave dece (8 ♀ i 12 ♂) Inkluzioni kriterijumi: uzrast 2-18 g. odsustvo akutnih ili hroničnih bolesti odsustvo prethodnih urinarnih infekcija odsustvo medikamentozne terapije

CILJ ISTRAŽIVANJA Ispitivanje bazalne i fizičkim naporom stimulisane proteinurije kod zdravih ispitanika i bolesnika sa ožiljnom nefropatijom (ON) i normalnom globalnom bubrežnom funkcijom Uticaj dvomesečne terapije ACEi na proteinuriju kod bolesnika sa ON

ODREĐIVANJE PROTEINURIJE Urin sakupljen tokom 24h Pet porcija urina (US): prvi jutarnji urin (US1) nakon uobičajenih dnevnih aktivnosti (US2) neposredno po završetku standardizovanog testa opterećenja-STT (US3) 2-4 časa od završetka STT (US4) prvi jutarnji urin narednog dana (US5)

>0,21 povećana proteinurija ANALIZA PROTEINURIJE Semikvantitativna SDS-PAGE- Vertikalni sistem elektroforeze (Hofdfer, USA) ≤45 kDa - proteini male molekulske težine 66 kDa - proteini molekulske težine albumina ≥97 kDa - proteini velike molekulske težine Kvantitativna Spektrofotometrijska metoda - odnos proteina i kreatinina iz 24h urina (mg/mg) Automatski analizator (Selectra) >0,21 povećana proteinurija Imunonefelometrijska metoda – mikroalbuminurija (mg/l), α1 mikroglobulin (mg/l), ß2 mikroglobulin (mg/l) i IgG (mg/l) (Behring Nephelometer Analyzer)

ISPITIVANJE PROTEINURIJE 2D (dvodimenziona) elektroforeza Western blott tehnika

TEST OPTEREĆENJA-STT Deca uzrasta 8-18 godina - ERGOMETRIJA (modifikovan McMaster protokol -Esaote Biomedica) Deca uzrasta 2-7 godina - TRČANJE (profesionalni monitor srčane frekvence CicloSport CP 23)

Poređenje proteinurije pri fizičkom naporu kod dece sa ON i zdrave dece p<0,05 - statistička značajnost; p<0,01 izrazita statistička značajnost

Poređenje proteinurije kod bolesnika sa jednim i većim brojem ožiljaka u bubrezima Proteini urina Mann-Whitney U test Z p Ma 2 -2,27 0,02 α1 mg 1 -2,16 0,03 p<0,05 - statistička značajnost; p<0,01 izrazita statistička značajnost

UTICAJ TERAPIJE ACEi NA PROTEINURIJU KOD DECE SA ON Proteini urina Wilcoxon-ov test Z p-level PRT/Cr -2,60 0,00 Ma 2 -3,02 Ma 3 -3,57 Ma 4 -2,35 0,02 α1 mg 1 -2,83 α1 mg 2 -2,17 0,03 α1 mg 3 -2,04 0,04 α1 mg 4 -2,48 0,01 IgG 2 -2,86 IgG 3 -3,05 IgG 4 -2,58 p<0,05 - statistička značajnost; p<0,01 izrazita statistička značajnost

ZAKLJUČCI Proteinurija pri fizičkom naporu Zdava deca benigna pojava Bubrežni bolesnici važan znak Specifičnost i senzitivnost nepoznata Lečenje ili praćenje