SINDROMUL DE MALABSORBTIE As. Univ. Dr. Serban Gologan Clinica de Gastroenterologie, Hepatologie si Endoscopie ELIAS ,

OBIECTIVE 2. Notiuni de fiziologie a digestiei si absorbtiei 1. Definitie 2. Notiuni de fiziologie a digestiei si absorbtiei 3. Clasificarea sindroamelor de malabsorbtie 4. Manifestari clinice 5. Investigatii paraclinice 6. Diagnostic 7. Principii terapeutice

1. DEFINITIE Sindromul de malabsorbtie = conditie caracterizata prin utilizarea deficitara a principalilor constituienti din dieta, avand consecinte asupra economiei generale a organismului “Malabsorbtia” = termen generic pentru conditiile care compromit atat digestia (hidroliza) principiilor nutritive cat si absorbtia si transportul produsilor finiti rezultati

2. NOTIUNI DE FIZIOLOGIE A DIGESTIEI SI ABSORBTIEI Digestia = procesul de hidroliza enzimatica a macronutrientelor din dieta (glucide, lipide si proteine) pana la produsi simpli absorbabili Absorbtia = transferul nutrimentelor in forma elementara, apei, viteminelor si mineralelor din lumenul tubului digestiv in mediul intern (sange sau limfa) Procesul complex si integrat al digestiei si absorbtiei poate fi sistematizat topografic in 3 faze: faza luminala (de digestie) faza mucosala (de absorbtie) faza de transport a principiilor absorbite catre organele de stocaj sau utilizare

DIGESTIA Faza extracelulara: saruri biliare, enzime pancreatice, enterocitare Faza intracelulara: enzime citoplasmatice si lizozomale enterocitare

ENZIMELE DIGESTIVE Provenienta Enzima Activator Substrat Glande salivare α-amilaza lipaza lizozim amidon trigliceride mucopolizaharide Stomac pepsinogen HCL proteine Pancreas tripsinogen chemotripsinogen proelastaza procolagenaza procarboxipeptidaza amilaza fosfolipaza A2 colesterol-esteraza enterokinaza tripsina - acizi biliari proteine/ polipeptide elastina colagen Trigliceride fosfopipide colesterol-esteri Intestin subtire dizaharidaze enteropeptidaza dizaharide oligopeptide

ABSORBTIA ~ 90% la nivelul vilozitatilor intestinului subtire “Bariera intestinala” - ENTEROCIT glicocalix membrana apicala “in perie” citoplasma memrana latero-bazala capilar sangvin/limfatic

DIGESTIA SI ABSORBTIA GLUCIDELOR MONOZAHARIDE (GLU, FRU, GAL), DIZAHARIDE (sucroza lactoza), POLIZAHARIDE (amidon, glicogen) Digestia glucidelor incepe in cavitatea bucala prin activitatea amilazei salivare (ptialina) ~ 5% ce scindeaza amidonul in maltoza si polimeri formati din 3-9 molecule de glucoza Activitatea enzimei continua in stomac pana la mixarea chimului cu SAG ~ 30-40%l (la pH<4 activitatea enzimei este inhibata) Digestia amidonului este completa sub actiunea amilazei pancreatice, in duoden Dizaharidele sunt hidrolizate la nivelul “marginii in perie” enterocitare de catre dizaharidaze Monozaharidele sunt absorbite la nivelul jejunului si ileonului

DIGESTIA SI ABSORBTIA PROTEINELOR Proteoliza este initiata in stomac sub actiunea pepsinei gastrice (activa la pH < 3) ~10-20% din activitatea proteolitica din tubul digestiv Pepsina gastrica realizeaza majoritar digestia colagenului - constituient al tesutului conjunctiv intercelular din carne Rol principal in proteoliza au proteazele pancreatice: tripsina, chemotripsina, carboxipeptidaza, proelastaza ce scindeaza proteinele in di- tri- si polipeptide Absorbtia se realizeaza sub forma de aminoacizi si peptide mici (transport activ) in principal in jejun

DIGESTIA SI ABSORBTIA LIPIDELOR TRIGLICERIDE (90%), COLESTEROL, FOSFOPIDE Lipaza salivara hidrolizeaza ~10% din TG Lipaza gastrica are activitate lipolitica limitata Lipaza pancreatica: actioneaza asupra lipidelor emulsionate in prezenta sarurilor biliare (micelii) Produsii finali de digestie: AGL si monogliceride (absorbtie prin difuziune) Resinteza intracelulara: TG, COL si fosfolipide Formare de chilomicroni (COL + TG) Exocitoza in vasele limfatice

ABSORBTIA MICRONUTRIENTILOR Vitamine hidrosolubile (B1, B2, B6, P, PP, C, acid folic): absorbtie directa in jejun Vitamine liposolubile (A, D, E, K): absorbtie dependenta de acizii biliari Vitamina B12: absorbtie dependenta de FI Castle la nivelul ileonului terminal Electroliti: Na – pasiv/ cuplat cu Glu sau aa, K - pasiv Ca – activ in jejun (facilitat de vit D3) Fe – activ, sub forma feroasa Fe² Absorbtia acizilor biliari: AB sintetizati in ficat (primari) sunt transformati in AB secundari in intestin (dehidroxilare) si absorbiti pasiv la nivelul jejunului, ileonului si colonului intrand in circulatia entero-hepatica

3. CLASIFICAREA SINDROMULUI DE MALABSORBTIE In raport cu severitatea/ categoria de nutrimente interesata in malabsorbtie globala: tulburare generalizata a procesului absorbtiv selectiva: prin defecte absorbtive specifice In raport cu topografia : afectiuni gastrice, intestinale, pancreatice, biliare, hepatice, vasculare, limfatice Clasificarea fiziopatologica: urmareste fazele digestiei si absorbtiei intestinale (cea mai utilizata) tulburari ale digestiei intraluminale tulburari ale absorbtiei intestinale

A. TULBURARI ALE DIGESTIEI INTRALUMINALE Insuficienta pancreatica exocrina: pancreatita cronica, fibroza chistica, rezectie pancreatica, cancer pancreatic Deficitul de acizi biliari: insuficienta hepatica, boli hepatice colestatice, obstructie biliara, deconjugarea AB (ex. poluare bacteriana), malabsorbtia acizilor biliari Sindromul Zollinger Ellison: inhibitia activitatii lipazei in mediu acid Rezectii gastrice: asincronism chim – secretii digestive Afectarea digestiei mucosale: deficite enzimatice congenitale, boala celiaca, boala Crohn, deficienta dobandita de lactaza Scaderea biodisponibilitatii pentru absorbtie : anemia pernicioasa (deficit de FI pentru absorbtia vitaminei B12), consum intraluminal al nutrientilor (poluare bacteriana, parazitoze)

B. TULBURARI ALE ABSORBTIEI INTESTINALE Deficite congenitale ale sistemului de transport membranar: ex: deficite congenitale de aa, abetalipoproteinemia, malabsorbtia primara a acizilor biliari, deficitul congenital de absorbtie al vitaminei B12 Reducerea suprafetei de absorbtie: ex: boala celiaca, boala Crohn, rezectii/ by-pass intestinal, limfom intestinal, sprue colagenic, sprue tropical, gastroenterita eozinofilica, enterite (bacteriene, parazitare radice, HIV/SIDA, amiloidoza, sarcoidoza) etc Afectarea transportului vascular/ limfatic: ex: limfangiectazia intestinala congenitala/ dobandita, TBC, boala Whipple, limfom, hipertensiune portala, insuficienta cardiaca, etc

4. MANIFESTARI CLINICE 4.1. INTESTINALE DIAREEA: cronica, voluminoasa, diurna si nocturna Simptome dispeptice nespecifice: meteorism, distensie abdominala, flatulenta, borborisme, disconfort abdominal, modificari de apetit, greata, varsaturi Semne abdominale: hepatosplenomegalie, ascita, mase palpabile, borborisme, etc

4. MANIFESTARI CLINICE 4.2. EXTRAINTESTINALE SCADERE PONDERALA (pana la casexie) +/- astenie, fatigabilitate, depresie, hipotensiune arteriala, edeme periferice, hipocratism digital, etc Manifestari carentiale specifice : polineuropatie (B1, B12), paloare, koilonichie, (Fe), glosita (B12), osteomalacie (D), sindrom hemoragipar (K), hiperkeratoza foliculara, hemeralopie (A), acrodermatita (Zn) Sugestive pt diagnostic: icter (colestaza), stomatita aftoasa, dermatita herpetiforma (B celiaca), artralgii, eritem nodos, uveita (B Crohn), fenomen Reynaud (sclerodermie), adenopatii (limfom), febra, adenopatii, manifestari SNC (B Whipple)

5. INVESTIGATII PARACLINICE confirmarea sindromului malabsorbtiv evaluarea severitatii stabilirea mecanismelor patogenice stabilirea diagnosticului etiologic

5.A. TESTE SANGUINE DE PRIMA LINIE (SCREENING) Hematologice: hemoleucograma, indici eritrocitari, frotiu de sange periferic, reticulocite Biochimice: sideremie, CTLFe, feritina, nivelul plasmatic al vitaminei B12, acidului folic, albuminemie, electroforeza proteinelor serice, glicemie, teste functionale hepatice (ALT, AST), teste de colestaza (BT, BD, FA, GGT), profil lipidic (Col, Tg), teste de coagulare (INR), imunograma, (deficit IgA), functia tiroidiana (TSH, T3, T4), electroliti, calciu, magneziu Teste de inflamatie: VSH, CRP

5.B. TESTE DE CONFIRMARE A MALABSORBTIEI Examenul coprologic : aspect macroscopic (steatoree - decolorat, lucios, uleios), greutate/ 24h (> 200 g), teste pt steatoree calitative (Sudan) si cantitative (van der Kamer) (>6 g lipide/24 h), coloratia Lugol (amidon), ph (< 5.5 – malabs. glucidelor), determinarea azotului fecal (malabs. proteica), leucocite, paraziti, etc Testul respirator cu 14C-trioleina (malabsorbtia lipidelor) Teste de toleranta orala (la lactoza), testul la d-xiloza, testul respirator lactoza-H2, (malabsorbtia glucidelor) Alte teste: Testul Schilling (B12), teste pentru absorbtia acizilor biliari (SeHCAT), teste pentru diagnosticul sindromului de poluare bacteriana (respiratorii, culturi din aspiratul jejunal, etc.), teste de permeabilitate intestinala, teste pentru diagnosticul insuficientei pancreatice exocrine (bentiromida, pancreolauril, elastaza fecala)

5.C. TESTE PENTRU DIAGNOSTICUL ETIOLOGIC Teste serologice pentru B celiaca (Ac antitransglutaminaza tisulara tTG, Ac antiendomisium EMA) Explorari imagistice (modificari structurale) : EDS, ex intestinului subtire radiologic/ enteroscopic/ videocapsula, ileoscopia, US , CT, RMN, ERCP Teste bacteriologice, virusologice (HIV), parazitologice (giardia lamblia, cryptosporidium) Teste morfologice (biopsia mucosala) Teste genetice

6. PRINCIPII TERAPEUTICE Corectia deficitelor nutritionale Tratamentul afectiunii cauzale

6.1. CORECTIA DEFICITELOR NUTRITIONALE Determinarea gradului de malabsorbtie Stabilirea planului de nutritie enterala Calcularea necesarului zilnic Energetic (20-25 kcal/kg/zi) Hidric (20-40 ml/kg/zi) Proteic (1-1,5 g/kg/zi) Monitorizarea eficientei tratamentului: status nutritional/ IMC

6.1. CORECTIA DEFICITELOR NUTRITIONALE Trigliceride cu lant mediu (6-12 atomi C): sunt hidrolizate rapid de lipaza pancreatica, nu necesita micelizare, transport venos port Dieta hipolipidica: reducerea cu 50% a lipidelor amelioreaza steatoreea Suplimente de vitamine si oligoelemente (Ca, Mg, Fe, vit B12, ac folic, vit A, D, K, E) Dieta polimerica (Nutren) Dieta peptidica (Peptamen) Nutritie parenterala

6.2. TRATAMENTUL ETIOPATOGENIC dieta fara gluten: enteropatia glutenica antibiotice, probiotice (Bifidobacterium, Lactobacillus): sindrom de poluare bacteriana corticoterapie, imunosupresoare: B. Crohn substitutie enzimatica: insuficienta pancreatica exocrina tratament antisecretor, excizia tumorii sectretante de gastrina: sindrom Zollinger- Ellison chelatori de saruri biliare (cholestyramina): rezectii limitate <100 cm de ileon terminal (diaree colereica, prin exces de acizi biliari) acizi biliari + reducerea lipidelor in dieta + MCT: rezectii extinse > 100 cm ileon terminal: diaree steatoreica