Bolile pericardului Ghid de diagnostic si tratament al bolilor pericardului Dr. David Andreea-Diana medic rezident cardiologie

Pericarditele acute Algoritm de diagnostic (nivel de evidenta B) Obilgatorii (clasa I) Ascultatia Frecatura pericardica (mono-,bi- sau trifazica) EKG Stadiul l:supradenivelare segment ST in teritorul anterior si inferior,segment PR deviat in opozitie cu polaritatea undei P Stadiul ll timpuriu: revenirea segmentului ST la linia izoelectrica, PR deviat Stadiu ll tardiv: unde T aplatizate si inversate progresiv Stadiu lll: unde T inversate generalizat Stadiu lV: EKG-ul revine revine la statusul initial Ecocardiografie Revarsate de tip B-D (Horowitz) Semne de tamponada Biologic VSH, CRP, LDH, leucocite cTnl, CK-MB Rx cardio-pulmonara Cord normal sau “in carafa”

Tratamentul simptomatic: Obligatoriu in tamponada cardiaca (clasa l),optional in revarsate mari/recurente (clasa lla), in revarsate mici (clasa llb): Optional sau daca testele anterioare au fost neconcludente (lla): Tratamentul simptomatic: Evitarea efortului fizic, Terapia durerii: - IBUPROFEN - 300-800 mg la 6-8 h, se continua pana la disparitia efuziunii pericardice - efecte adverse rare si impact favorabil asupra fluxului coronarian, - ASPIRINA– varianta alternativa de tratament, 300-600 mg la 4-6 h, - Protectie gastrica, -INDOMETACIN – scade gradul de perfuzie coronariana. Pericardiocenteza si drenaj Citologie si culturi PCR si histochimie pentru infectii si neoplazii CT, RMN Revarsate peri- si epicardice Pericardioscopie, biopsie Stabilirea etiologiei specifice

Tratamentul si prevenirea recurentelor: COLCHICINA – 0,5 mg x2/zi (clasa lla) - se poate asocia cu AINS Pericardiotomia percutanata cu balon – in cazurile rezistente la tratamentul medicamentos (clasa llb) Corticosteroizii – pacienti cu stare generala alterata sau cu recurente frecvente (clasa lla) - PREDNISON 1-1,5 mg/kg cel putin o luna - se asociaza CICLOFOSFAMIDA sau AZATIOPRINA 75-100 mg/zi in caz de raspuns inadecvat - doza se reduce progresiv in 3 luni. Pericardectomia – in cazurile inalt simptomatice si cu recurente frecvente, rezistente la tratament medicamentos (clasa lla) - se intrerupe corticoterapia cu cateva saptamani inaintea efectuarii pericardectomiei.

Efuziunile pericardice si tamponada cardiaca Clinic ↑ presiunea venoasa sistemica, tahicardie, puls paradoxal,hipotensiune, dispnee sau tahipnee. Factori precipitanti Medicamente (ciclosporina, anticoagulante etc.), chirurgie cardiaca recenta, chirurgie toracica, traumatism toracic, neoplazii, boli de tesut conjunctiv, insuficienta renala, septicemii. EKG Normal/modificari nespecifice (segment ST sau unda T), alternanta electrica (complex QRS, rar unda T), bradicardie (stadiul terminal), disociatie electromecanica (faza agonica). Radiografie toracica Cord marit Ecocardiografie M-mode/2D Colaps diastolic al peretelui liber anterior al VD, AD, AS si foarte rar al VS, “pseudohipertrofie” VS, dilatare VCI, “swinging heart” Doppler ↑ fluxul tricuspidian si ↓ fluxul mitral in timpul inspirului (invers in expir) Fluxul sistolic si diastolic in venele sistemice ↓ in expir .Refluxul produs de contractia atriala este ↑ Doppler color M-mode Fluxul mitral/tricuspidian- fluctuatii respiratorii mari.

Cateterism cardiac Angiografie VD/VS Coronarografie CT 1. Confirmarea diagnosticului si cuantificarea afectarii hemodinamice: Presiune ↑ in AD, presiunea intrapericardica ↑-virtual = pAD (ambele scad in ispir), presiunea mezodiastolica a VD ↑=pAD,P intracardiaca, presiunea diastolica din AP usor ↑= pAD, p capilara pulmoara medie ↑, p VS si Ao N/↓ 2. Documentarea imbunatatirii hemodinamice post aspiratie 3. Detectarea modificarilor hemodinamice coexistente 4. Detectarea posibilelor patologii cardiovasculare asociate. Angiografie VD/VS Colaps atrial, ventriculi mici hipercontractili Coronarografie Compresie coronariana in diastola CT Nu se vizualizeaza tesut adipos subepicardic la nivelul ambilor ventriculi cu configuratie “tube-like” si atriul schitat anterior.

Indicatiile pericardiocentezei: Clasa l – tamponada cardiaca, - revarsate ≥ 20 mm in diastola, - suspiciune de revarsat purulent sau tuberculos. Clasa lla – revarsat de 10- 20 mm in diastola, in scop diagnostic in alte pericardite altele decat cele purulente sau tuberculoase, - suspiciune de revarsat neoplazic. Clasa llb – revarsate nepurulente ≤ 10 mm in diastola, in scop diagnostic in alte pericardite ( analiza lichidului si testului pericardic, pericardioscopie si biopsie epicardica/pericardica) Contraindicatii: Disectie aortica Relative: coagulopatii necorectate, terapie anticoagulanta, trombocitopenie ≤ 50000/mm , efuziuni pericardice mici, posterioare sau inchistate. Cand revarsatul este mic, raspunde la tratamentul antiinflamator sau cand diagnosticul poate fi certificat prin alte metode.

Cum se practica pericardiocenteza Pericardiocenteza ghidata prin fluoroscopie – in laboratorul de cateterism cardiac cu anestezie locala. Abord subxifoidian → ac lung cu madren de 8-17 cm → umar stang la un unghi de 30⁰ fata de planul frontal. Pericardiocenteza ghidata ecografic – in sectia de terapie intensiva sau la patul bolnavului. Abord intercostal,spatiul 6-7 pe linia axilara anterioara, razant cu marginea superioara a coastei. Lent, aspiratie manuala constanta → lichid pericardic aspirat → ghid moale tip J care se dilata si se inlocuieste cu un cateter de tip pigtail. Monitorizarea directa EKG prin acul de punctie nu este o masura de siguranta adecvata. Cateterismul poate fi realizat simultan → evalueaza tamponada, hemodinamica si exclude constrictia. In caz de revarsat pericardic mare drenam ≤ 1 l – evitam dilatarea acuta a VD Drenaj prelungit pana cand volumul revarsatului obtinut prin aspiratie intermitenta (4-6 h) ≤ 25 ml/zi.

Analiza lichidului pericardic Clasa l: Boala neoplazica – citologie Tuberculoza – coloratie BAAR, culturi mycoplasma, PCR, dozarea adenozin-deaminazei, IFN-gamma, lizozim Infectie bacteriana – culturi pentru germeni aerobi si anaerobi si 3 hemoculturi Clasa lla: Viral/autoimun – PCR Boala neoplazica – marker tumorali CEA, AFP, CA 125, CA19-9, CD 30 etc. Combinarea cu Ag membranar epitelial, CEA si coloratia imunocitochimica cu vimentin – distinge celulele mezoteliale reactive de celulele din adenocarcinom. Clasa llb: - Densitate lichid pericardic, proteine, LDH, glucoza – exudat/transudat.

Pericardite constrictive Abordarea diagnostica Clinic Congestie venoasa sistemica cronica, debit cardiac ↓, distensie jugulara, hipotensiune, puls slab, distensie abdominala, edeme, topirea masei musculare. EKG Normal/microvoltaj ORS, unde T inversate/aplatizate generalizate, anomalii AS, fibrilatie atriala, BAV, defecte de conducere intraventriculare, rar modificari de tip pseudoinfarct. Radiografie cardio- pulmonara Calcificari pericardice, revarsat pleural. Ecocardiografie Modul M/2D Ingrosare pericardica, calcificari si semne indirecte de constrictie: -AS si AD largit, -miscari precoce patologice ale SIV, -miscari de flattering ale peretelui post VS, -diametrul VS nu ↑ dupa faza de umplere rapida, -VCI si venele hepatice sunt dilatate cu modificari respiratorii restrictive

Angiografie coronariana Doppler Scaderea umplerii ventriculilor, variatii respiratorii >25% la nivelul valvelor atrioventriculare. TEE Grosimea pericardului CT/RMN Pericard ingrosat si/sau calcificat, conformatie tube-like a ventriculilor, dilatarea atriilor, ingustarea orificiilor atrio-ventriculare, congestia VC Cateterism cardiac Semnul radacinii patrate pe curbele de presiune din VD si/sau VS, egalizarea presiunilor telediastolice a VS/VD cu o diferenta de 5mmHg sau mai putin. Angiografie VS/VD VD,VS ↓, AS, AD ↑, umplere prematura rapida in diastola fara crestere ulterioara. Angiografie coronariana > 35 ani/ cu istoric de iradiere mediastinala.

Diagnosticul diferential intre pericardita constrictiva si cardiomiopatia restrictiva METODA CARDIOMIOPATIA RESTRICTIVA PERICARDITA CONSTRICTIVA Examen fizic Kusmaul ±, impuls apical +++, sufluri de regurgitare ++ Kusmaul +, impuls apical -, clacment pericardic +, sufluri de regurgitare - EKG Microvoltaj, pseudoinfarct, axa la stanga, FA, tulburari de conducere Microvoltaj <50% Rx cardiopulmonara Fara calcificari Calcificari ± Ecocardiografie 2D VS cavitate mica, atrii dilatate, pereti ingrosati (SIA in amiloidoza ), valve ingrosate cu aspect granular(AA) Ingrosare pericardica, umplere diastolica precoce importanta, micare anormala si brusca a SIV Ex Doppler Flux mitral E/A=2, TDE scurt, regurgitare diastolica Inspir: ↓ velocitatea undei E, IVRT prelungit Expir: modificari inverse, DT scurt, regurgitare diastolica Vene pulmonare Raport S/D ↓, AR prelungit si proeminent, fara var respir, unda D Rap S/D=1, inspir: S si D descresc, expir: modificari inverse EX Doppler Flux tricuspidian Var resp a undei E, E/A=2, velocitate maxima, DT scurt in ispir, regurgitare diastolica Inspir: unda E↑, creste velocitatea maxima, Expir: manifestari opuse, DT scurt, regurgitare diastolica

CARDIOMIOPATIE RESTRICTIVA PERICARDITA CONSTRICTIVA METODA CARDIOMIOPATIE RESTRICTIVA PERICARDITA CONSTRICTIVA Ex Doppler Venele hepatice Rap S/D ↓, unde de reflux respirator ↑, inspir: crestere min a undei S si D Expir: ↓ fluxul diastolic sau↑ refluxul Ex Doppler VCI Pletora Miscarea inelului mitral Umplere diastolica precoce, velocitate ↓ (<8 cm/s) Umplere diastolica precoce cu velocitate ↑ (≥ 8 cm/s) Modul M Doppler Propagare diminuata a fluxului Propagare rapida (≥ 100 cm/s) Eco Doppler tisular Ea ↓ (<8 cm/s) / normala Ea ↑ (≥8 cm/s) Cateterism cardiac Dip-plateau, PTDVS cu 5 mmHg > PTDVD/ identica,presiunea sistolica VD >50mmHg, PTDVD <1/3 PSVD Dip-plateau, PTDVS=PTDVD, inspir: ↑PSVD, ↓ PSVS, expir: invers Biopsie endomiocardica Cauze specifice de cardiomiopatie restrictiva N/ hipertrofie/ fibroza nespecifice CT/RMN Normal Ingrosat/ calcificat

Management in pericardita constrictiva Singurul tratament este pericardectomia. Exista 2 abordari standard: toractomia anterolaterala ( sp v i.c) si sternotomie mediana. Nu este recomandata efectuarea by-pass-ului cardiopulmonar (sangerari difuze in urma heparinizarii sistemice). Calcificarile importante si cicatricile dense pot fi pastrate pentru a evita sangerarile masive. Mortalitate 6-12%. Complicatii : insuficienta cardiaca ac perioperatorie si ruptura perete ventricular. Excluderea pacientilor cu fibroza miocardica masiva si/sau atrofie reduce mortalitatea. Scaderea postoperatorie a debitului cardiac se face prin substitutie lichidiana si catecolamine,doze mari de digitala si balon de contrapulsatie intraaortic in cazurile mai severe.

Pericardita virala Diagnostic: Management: Se pune prin analiza PCR sau hibridizare in situ (clasa lla). ↑ x4 a nivelului seric de anticorpi este sugestiva, dar nu diagnostica. Management: Pacienti cu revarsat simptomatic cr/recurent si infectie virala confirmata – tratament in curs de cercetare: -CMV- hiperimunoglobulina 4ml/kg /zi in z 0,4,8 si 2ml/kg/zi in z 12 si 16. - Coxsackie B- Interferon α/ β 2,5 mil UI/m² sc x3/sapt. - Adenovirus si parvovirus B19- Ig 10 g i.v in z 1 si 3,timp de 6-8 h.

Pericardita bacteriana Diagnostic Pericardiocenteza de urgenta. Lichidul extras – coloratie pentru BAAR si fungi, culturi pentru germeni aerobi , anaerobi si M. tuberculosis. Efectuare PCR, ↑adenozin-deaminaza (>40 UI/l), interferon gamma (200pg/l) sau lizozim pericardic (6,5  µg/dl) →etiologie tuberculoasa. Management (clasa l) Urgent: drenaj+AB (Vancomicina 1g x2/zi,Ceftriaxona 1-2g x2/zi,Ciprofloxacina 400 mg/zi). Pentru fluidificare- lavaj cu streptokinaza sau urokinaza. TBC- 2 luni- Izoniazida 300mg/zi, rifampicina 600mg/zi, pirazinamida 15-30 mg/kg/zi si etambutol 15-25 mg/kg/zi + 4 luni izoniazida si rifampicina. Prednison 1-2 mg/kg/zi pt 5-7 zile, redus progresiv in 6-8 sapt. HIV si TBC poate necesita prelungirea terapiei. HIV- rifampicina poate fi exclusa datorita inhibitorilor de proteaza/inhib. non-nucleozidici de revers transcriptaza. Pericardectomia- revarsate recurente/ continuarea↑ presiunii venoase centrale dupa 4-6 sapt. de tratament.

Pericarditele in isuficienta renala Diagnostic La pacientii uremici frecventa cardiaca poate ramane scazuta in timpul tamponadei datorita afecatarii sistemului nervos autonom . Management Hemodializa frecventa in absenta heparinizarii (evitarea hemopericardului). Revarsatele rezistente la dializa se trateza prin pericardiocenteza urmata de instilatii intrapericardice cu corticosteroizi (triamcinolon hexacetonide 50 mg la 6 ore timp de 2-3 zile). Sindromul postpericardiotomie Durere toracica, frecatura pericardica, modificari EKG, revarsat constituit in cateva zile/sapt de la injuria cardiaca/pericardica Tratament simptomatic ca in pericardita acuta. In cazul formelor refractare – tratament pe termen lung (3-6 luni) corticoizi orali/pericardiocenteza si instilarea intrapericardica de triamcinolon 300 mg/m². Se studiaza tratamentul preventiv cu steroizi postoperator sau colchicina.

Pericardita autoimuna Diagnostic ↑ nr de Ly si mononucleare >5000/mm3 sau Ac indreptati impotriva tesutului cardiac, semne de inflamatie pe biopsia epicardica/endomiocardica ≥14 cel/mm² Excluderea infectiei virale, TBC, infectie cu Borelia burgdorferi, Chlamydia etc. Management Tratament intrapericardic cu triamcinolon si colchicina per os 0.5 mg x2/zi – 6 luni In bolile sistemice autoimune tratament intensiv de baza. Revarsat lichidian in sarcina Hidropericard in cantitate mica-medie in trimestrul 3- fara expresie clinica. Constrictia oculta devine manifesta datorita cresterii volumului sanguin. Dozele mari de Aspirina determina inchidere prematura a canalului arterial Colchicina este contraindicata.

Pericardita post-infarct Diagnostic Pericardita epistenocardiaca: revarsat la 1-5 zile dupa IMA. Post-infarct un revarsat >10 mm frecvent asociat cu hemopericard → tamponada/ruptura de perete. Sdr Dressler: 1 sapt-luni de la IMA- asemanator sdr postinjurie. Management Ibuprofen, Aspirina 650 mg la 4h 2-5 zile ( alte AINS risc subtierea zonei de IM). Corticoizi in cazurile refractare- intarzie vindecarea miocardului (clasa lla) Ruptura cardiaca- imposibilitatea interventiei chirurgicale- instilatii intrapericardice cu fibrina.

Pericardite neoplazice Diagnostic Confirmarea infiltratului neoplazic. 2/3 dintre pacienti cu neoplasm documentat, revarsatul este produs de cauze non-maligne (iradiere, infectii opotuniste). Management Tratament sitemic antineoplazic- previne recurentele in 67% din cazuri (clasa l) Pericardiocenteza simptomatic (clasa lla) Instilatie intrapericardica cu agenti citostatici/sclerozanti (clasa lla). Metastazele cancerului pulmonar- Cisplatin –instilatie unica cu 30 mg/m². Cancerul mamar- Thiotepa- 15 mg in zilele 1,3 si 5 sau Cisplatin. In cazurile rezistente la tratament- pericardiotomie percutana cu balon sau rar pericardectomia

Pericardite toxice si medicamentoase Lupus eritematos indus medicamentos Procainamida, Hidralazina, Metildopa, Mesalazina,Izoniazida, Rezerpina Reactie de hipersensibilitate Penicilina, Triptofan, Cromolin de sodiu R. Idiosincrazica sau hipersensibilitate Metisergida, Minoxidil, Bromocriptina, Fenilbutazona, Amiodarona, Streptokinaza, Streptomicina, Sulfamide, Ciclofosfamida, Ciclosporina, Mesalazina, Vaccinuri (variola, malarie) Derivati de antracicline Doxorubicin, Daunorubicin Boala serului Antiser strain (antitetanos), Produse din sange Veninuri Intepatura de scorpion R la substante straine (aplicate la niv pericardului) Talc, Silicati, Azbest, Tetraciclina, Fier in  beta-talasemie Hemoragie pericardica secundara Anticoagulante, Agenti trombolitici