MANAGEMENTUL TRAVALIULUI ŞI A NAŞTERII Dr. Moisă Robert Medic rezident obstetrică-ginecologie

Obiestivul studiului este de a evidenţia cele mai bune gesturi în cadrul managementului travaliului şi a naşterii, plecându-se de la conceptul de “ medicină bazată pe dovezi “ Studiul efectuat este o meta-analiză a studiilor clinice randomizate publicate intre 1966- 2008 cu privire la urmarirea travaliului şi a naşterii. Au fost incluse femei sanatoase cu sarcini cu fat unic in pezentatie craniana cu travaliu spontan la termen.

A fost urmarită atitudinea in pretravaliu, prima perioadă şi a II-a perioadă a naşterii . Fiecare gest executat a fost analizat si a fost recomandat in funcţie de precizarile USPSTF ( US Preventive Services Task Force) care sunt: Grad A : foarte recomandat ; exită date suficiente că beneficiile depăşesc riscurile. Grad B: recomandat dar dovezile existente sunt limitate ca numar si calitate a datelor ;beneficiile depăşesc riscurile Grad C: nu este recomandat de rutină; balanţa risc beneficiu este apropiată Grad D: nu este recomandat de rutina ,exita dovezi care arată că e ineficient sau că riscurile depaşesc beneficiile Grad I nu e recomandat de rutina dovezile lipsesc şi balanta risc beneficiu nu poate fi determinată

REZULTATE IN PRETRAVALIU: Autodiagnosticul travaliului : include educaţia gravidei în timpul sarcinii pentru a determina contracţiile şi recunoaşterea momentului în care trebuie să se adreseze la spital A fost asociat scăderea vizitelor la medic , 0,29 versus 0,58 Grad de recomandare I (studiul efectuat pe 245 femei )

- Radiografia pelvisului A fost evaluată în 4 studii randomizate ce a inclus 895 de gravide Comparativ cu grupul de control , rata operaţiilor cezariene a crescut de la 39 % la 56 % Grad de recomandare D

PRIMA PERIOADA A NAŞTERII NAŞTEREA LA DOMICILIU : Singurul studiut publicat pe această temă a inclus 11 gravide şi a fost prea mic pentru a fi semnificativ statistic Există diferenţe de opinie in ceea ce priveste siguranţa mamei şi nou-născutului , între US şi UE , datorat probabil lipsei datelor ( 30 % dintre femeile olandeze nasc la domiciliu comparativ cu 1 % dintre americance ) Pentru gravidele cu risc obstetrical crescut se indică naştrea în mediu spitalicesc Grad de recomandare I

NAŞTEREA IN CENTRE “HOME –LIKE” , comparativ cu naşterea în spital, este asociată cu scăderea necesarului de analgetice, creşeterea ratei de naştere pe cale vaginală, iniţierea şi continuarea alăptării la sân timp de 6-8 săptămâni A fost evaluată în 6 studii ce au inclus 8677de gravide Aproximativ 50% dintre parturiente au necesitat transferul in spital , datorită complicaţiilor apărute Grad de recomandare D

ASISTENŢA TRAVALIULUI ŞI A NAŞTERII DE CĂTRE MOAŞE Este asociat cu incidente similare naşterilor asistate de catre medici ( risc de cezariană 5,8 vs 4,8 şi a mortalităţii neonatale 0,36 vs 0,28) 40 % dintre gravidele urmărite de moaşe au necesitat consultarea medicului obstetrician Au fost efectuate 6 studii ce au inclus 16500 femei Grad de recomandare C

INTERNAREA DUPĂ DECLANŞAREA NAŞTERII ( CUD regulate , dilataţie peste 3 cm) comparativ cu internarea in fază de pretravaliu , este asociat cu scăderea timpului pana la naştere, necesar scazut de oxitocină, reducerea necesarului de analgetice Studiul a inclus 209 femei Grad de recomandare B

ESTIMAREA GREUTĂTII FETALE poate fi mai precisa prin examinare clinică decât ecografică. Studiul efectuat ( 751 femei ) a demonstrat că niciuna din cele 2 metode nu este suficient de exactă din moment ce 58% vs 32 % au avut o marjă de eroare de +/- 10 % din greutatea la nastere Grad de recomadare I

CLISMA a fost evaluată ca gest , la internare în prima parte a travaliului. Comparativ cu femeile la care nu s-a efectuat clismă , durata travaliului a fost similară iar rezultatele materno-fetale au fost aceleşi. Se asociază cu scaderea ratei infecţiilor post-partum şi a necesarului de antibiotice matern, precum si cu reducerea ratei infecţiilor respiratorii şi necesarul de antibiotice la nou nascuţi ( sub 3 % din cazuri ) Generează disconfort gravidei şi creşte costurile totale, ceea ce duce la limitarea recomadării Grad de recomadare D

EPILAREA PERINEALĂ Este asociată cu febră maternă, infecţia microleziunilor cauzate de procedeu şi infecţii neonatale în aceeaşi măsură cu tunderea părului pubian ( în 3 studii ce au inclus 997 femei ) Complicaţii posibile ( eritem, arsuri şi prurit vulvar, disconfortul apărut la creşterea parului pubian ) sugerează faptul ca epilarea perineală nu trebuie facută de rutină. Grad de recomandare D

SPĂLĂTURA VAGINALĂ CU CLORHEXIDINĂ Au fost asociate cu rate similare de infecţie incluzând corioamniotita, endometrita şi sepsisul neonatal comparativ cu grupul de control în 3 studii ce au inclus 3012 femei; Beneficiile nu sunt evidente, dar pot depinde de volumul şi concentraţia solutiilor folosite; Grad de recomadare D

ALIMENTAŢIA ÎN TIMPUL TRAVALIULUI Este deobicei redusă Ingestia a 350 ml ce conţine 12 % glucoză , la inceputul travaliului este asociată cu creşterea riscului de operaţie cezariană comparativ cu grupul placebo ( studiu 202 femei ) Ingesti a 350 ml sol 7 % glucoză la 8-10 cm dilataţie este asociat cu acelasi risc de operaţie cezariană vs placebo ( studiu 201 femei ) US Task Force recomandă cuburile de gheaţă şi lichidele limpezi pentru umezirea buzelor Hiperglicemia maternă poate creşte riscul de acidoză neonatală Grad de recomadare I

ADMINISTRAREA DE FLUIDE INTRAVENOS Administrarea a 250 ml /h comparativ cu 125 ml/h este asociată cu scăderea semnificativă a duratei primei părţi a travaliului cu 71 min, şi a scăderii numărului travaliilor mai lungi de 12 ore ( studiu 195 femei ) Grad de recomandare C

TRANSPORTUL CU AMBULANŢA în timpul travaliului , la 3-5 cm dilataţie, este asociat cu o durata similara a primei parţi a travaliului, a necesarului de oxitocin, a naşteriolor instrumentale şi rezultatelor neonatale, comparativ cu transportul restrictiv. Grad de recomandare C

NAŞTEREA SUB APĂ A fost evaluată in 8 studii ( 2939 femei majoritatea în prima parte a travaliului) Comparativ cu naşterea clasică , este asociată cu: scăderea folosirii necessarului de analgetice, a raportării durerii de catre mamă Durată similară a travaliului, Frecvenţă similară a rupturilor perineale Rate similare ale naşterilor instrumentale Rezultate neonatale similare ( scor Apgar mai mic de 7 la 5 min Grad de recomadare C

MASAJUL Este asociat cu scăderea perceperii durerii, la 7 cm dilataţie ( studiu 60 femei ) Grad de recomandare I AROMATERAPIA Nu are rezultate semnificative cu privire la durere şi modul naşterii ( 2 studii , 550 femei )

PREZENŢA UNEI PERSOANE DE SUPORT (DOULA) care să susţină moral gravida este asociată cu scăderea folosirii analgeticelor, a naşterilor instrumentale, creşterea incidenţei naşterilor vaginale spontane şi a satisfacţiei materne ( 15 studii 12791 femei ) “doula” nu este angajat al spitalului Gravida trebuie sfătuită , în cadrul consultaţiilor prenatale, să-şi aleagă propria “ doula” , cu care să poată menţine contact permanent În absenţa unei “doula” , persoana de suport poate fi un prieten apropiat sau soţul Grad de recomadare A

RUPTURA PRECOCE DE MEBRANE (ARTIFICIAL SAU SPONTAN) Este asociată cu : scăderea duratei travaliului cu maxim 60 min, scăderea folosirii oxitocinei, Creşterea cu 26 % a ratei operaţiilor cezariene Rezultate neonatale similare cu ruperea tardiva sau spontană a membranelor Raportul risc-beneficiu fiind negativ, procedeul este rezervat travaliilor anormale 9 studii, 4000 femei Grad de recomadare D

PARTOGRAMA Intocmirea partogramei este asociată cu incidente similare si operaţii cezariene comparativ cu notarea datelor separat. Alt studiu compară rezultate dinainte si după introducerea partogramei de rutină; datele obţinute au concluzionat ca partograma nu aduce nici un avantaj Grad de recomandare C

FRECVENŢA EXAMINMĂRILOR VAGINALE DIGITALE Nu a fost evaluata in nici un studiu.Majoritatea studiilor se bazea pe examinarea digitala a colului la 2 ore.Riscul de corioamniotita creste cu frecventa examinarilor vaginale.Ecografia transvaginala nu a fost comparata cu examinarea cervicala digitala pentru evaluare dilatatie colului. Grad de recomandare i

FOLOSIREA OXITOCINEI nu a fost studiata ca interventie izolata FOLOSIREA OXITOCINEI nu a fost studiata ca interventie izolata.Dozele folosite in studiile analizate nu au fost comparate de aceea sunt date insuficiente cu privire la doza de start ritmul de crestere si a doyei maxime.Doza recomandata pentru inceput este de 2mU/min si creste cu 2mU/min la 45 de minute pana apar contractiile adecvate doza maxima 20 -30 mU/min. Grad de recomandare I

Un total de 4 studii ce au inclus 3676 de gravide au aratat: MANAGEMENTUL ACTIV AL TRAVALIULUI are ca scop prevenirea travaliilor prelungite dar fară afectarea ratelor de cezariene. Presupune : cursuri antenatale Doula MRA Partograma Administrarea de oxitocin Un total de 4 studii ce au inclus 3676 de gravide au aratat: Scaderea duratei travaliului cu 50 -100 datorata probabil MRA Scaderea travaliilor mai mari de 12 ore Scaderea incidentei febrei materne Rezultate nesemnificative asupra incidentei cezarienelor Rezultate similare perinatale Satisfactie materna similara Grad de recomandare B

INSTRUIREA PENTRU ASISTENŢA LA NATŞERE în ţările in curs de dezvoltare este asociată cu reducerea cu 26% a mortalităţii materne şi cu 30% a mortalităţii perinatale (studiu 20557 femei) Grad de recomandare A

MEPERIDINE (analgetic , cu efecte similare morfinei dar cu durata mai scurtă de acţiune ) 100 mg iv , la gravidele cu distocie dinamică, ce necesită oxitocină, la 4+6 cm dilataţie , nu modifică rata naşterilor instrumentale şi nici rezultatele neonatale vs grupul placebo ( studiu 407 femei) Grad de recomadare D

PERIOADA A DOUA OXIGENOTERAPIA CONTINUĂ pentru prevenirea tulburărilor ritmului cardiac fetal Este asociată cu o creştere cu 350% a incidenţei pH-ului sub 7,2 din artera ombilacală Administrarea intermitentă de oxigen este potenţial mai bună Grad de recomadare D

TOCOLIZA PROFILACTICĂ pentru prevenirea tulburărilor de ritm cardiac fetal (studiu 100 femei) S-a administrat Ritodrine ( β-mimetic ) Se asociază cu prelungirea travaliului şi creşterea riscului de aplicare de forceps, dacă perioada a 2-a depaşeşte 30 min Grad de recomadare D

POZIŢIA VERTICALĂ ÎN TIMPUL EXPULZIEI Include aşezarea pe scaunul obstetrical Folosită la femeile fără anestezie epidurală: reduce cu 4 minute expulzia , reduce durerea, scade incidenţa tulburatilor de ritm fetal si a naşterilor instrumentale; Creşte sangerarea peste 500 ml comparativ cu alte poziţii 20 studii , 6135 femei Beneficiile pot fi legate de scăderea compresiunii aorto-vagale, mărirea diametrului antero-posterior şi transvers Sangerarea mai abundentă se poate datora colectării mai rapide a sangelui in poziţie verticală Grad de recomadare A

EFORTURI EXPULZIVE ÎNTÂRZIATE La gravidele cu peridurală , este asociat cu prelungirea expulziei, cu riscuri semnificativ mai mari decat în naşterea spontană Incidenţa operaţiilor cezariene şi a rezultatelor neonatale este similară comparativ cu efeorturile expulzive precoce Grad de recomandare B

EFORTUL EXPULZIV CU GLOTA ÎNCHISĂ (METODA VALSALVA ) Este asociat cu scurtarea ( 13-18 min ) expulziei Rezultatele neonatale sunt similare cu grupul de control Urodinamica la 3 luni post partum este afectată în mai mare măsură comparativ cu grupul de control 2 studii, 670 femei Grad de recomandare C

MASAJUL PERINEAL din săpt MASAJUL PERINEAL din săpt. 34 , cu ulei de migdale, zilnic, este asociat cu creşterea şansei de a avea un perineu intact 3 studii , 2434 femei Grad de recomandare A MASAJUL PERINEAL şi aplicarea unui lubrifiant la nivelul perineului în expulzie , este asociat cu rate similare de perineu intact, dar scade incidenţa rupturilor de perineu de gr III (un studiu, 1340 femei) Grad de recomandare B

APLICAŢII CALDE LA NIVEL PERINEAL în expulzie : Este asociat cu scăderea incidenţei rupturilor de perineu pe gradul III şi IV Studiu, 1525 femei Grad de recomandare B

PRESIUNEA APLICATĂ MANUAL LA NIVELUL FUNDULUI UTERIN pentru a ajuta expulzia nu a fost studiată In expulzie , presiunea pote fi furnizată cu ajutorul unei curele gonflabile, care în timpul contractiilor dezvoltă o presiune de max 200 mmHg, timp de 30 sec; comparativ cu grupul de control , incidentele sunt similare Studiu, 500 femei Grad de recomandare D

EPIZIOTOMIA de rutină , comparativ cu epiziotomia restrictivă: este asociată cu mai multe cazuri de traumatizare a poerineului posterior , mai multe complicaţii ce pot aparea in urma suturii şi vindecării Tardiv, poate apărea dispareunia Scaderea riscului de traumatizare a perineului anterior, a incontinenţei urinare şi fecale Trebuie evitată cât mai mult posibil, iar dar dacă este folosită nu se poate spune care este mai avantajoasă ( mediană sau mediolaterală) 7 studii, 4996 femei Grad de recomadare D

Aceste măsuri trebuie aplicate de rutină ! CONCLUZII : Recomandările autorilor studiului pentru asistenţa la naştere a unei gravide sănătoase, cu fat unic, în prezentaţie craniană, la termen : Naşterea în spital Internarea după debutul travaliului Prezenţa persoanei de suport ( doula ) Instruirea de personal specializat pentru asistenţa la nastere ( in ţătile în curs de dezvoltare ) Poziţia verticală Aceste măsuri trebuie aplicate de rutină !

Naşterea în centre “home-like” Clisma Epilatul perineal Irigaţiile vaginale Presiunea aplicată la nivelul fundului uterin Epiziotomia Pot fi asociate cu complicaţii ce depaşesc beneficiile şi din aces motiv ar trebui evitate

Rămân la decizia parturientei Ingestia de lichide Transportul cu ambulaţa după declanşarea travaliului Naşterea sub apă Eforturile expulzive Rămân la decizia parturientei

Măsurile menţionate şi recomandate au ca scop scăderea mortalităţii materne cu 99 % şi a celei fetale cu 90 %

LIMITELE STUDIULUI Baza de date limitată Incertitudinea raportării corecte a datelor folosite Atitudinea descrisă se adresează mai ales gravidelor aflate la prima naştere