TUMORILE OSOASE MALIGNE Prof.Univ.Dr. Mihai V. Popescu

PROCESUL ONCOGEN Alterari ireversibile gradate ce pornesc de la o faza preneoplazica spre neoplasm: INITIERE PROMOTIE CONVERSIA PROGRESIA

Osteosarcomul tumora maligna G2 cu celule fusiforme a 3-a tumora dupa leucemie si limfom ca frecventa 1000/an cazuri noi USA incidenta crescuta in: sindromul Li-Fraumeni retinoblastom 40% postiradiere post Paget (dupa 70 ani) caracterizata prin productie de osteoid tumoral (os imatur)

Osteosarcomul boala copilariei si adolescentei (14-19 ani forma osteolitica) peste 70% intre 10-25 ani peste varsta de 40 ani apare osteosarcom secundar 50% localizare in jurul genunchiului: 35% extremitate femur 25% extremitate tibie 25% humerus proximal schelet axial exceptional

Osteosarcomul - Clinica - durere: prin multiple fracturi in zona tumorala 21% durere nocturna forme clinice: 40% masa palpabila 32% forma sclerotica 22% forma osteolitica 46% forma mixta radiologie: scleroza intramedulara radiotransparenta osteoidului distructie permeativa

Osteosarcomul - Anatomie patologica - este situat central si are grad inalt de malignitate penetreaza cortexul si ridica periostul produce metastaze in cavitatea medulara microscopic se indentifica celula stromala (osteoidul): celule pleomorfe nuclei hipercromatici si neregulati mitoze atipice Clasificare: osteosarcom osteoblastic: predomina productia de osteoid osteosarcom condroblastic: elemente de tesut cartilaginos + osteoid malign osteosarcom telangiectazic: contine spatii sinusoidale osteosarcoame juxtacorticale: diferentiat parosteal periostal

forma litica forma condensanta forma mixta forma medulara forma parosteala

Osteosarcom - Aspect macroscopic -

Osteosarcom - Aspect microscopic - sarcoame condroblastice 25% sarcoame osteoblastice 50% sarcoame fibroblastice 25%

Osteosarcom - Evoluţia - evaluarea prognosticului si conduita managementului se face prin: determinarea extensiei locale a tumorii determinarea extensiei tumorii la distanta forme incipienta forma evoluata metastaze

Osteosarcom Imagistica

CT = este complementara cu RMN: realizeaza detaliere osoasa mai bună utila pentru depistarea tumorilor pelvine

Scintigrafia osoasa poate defini: zonele implicate primar skip metastaze* metastaze sincrone in alte parti ale scheletului * controlul metastazelor pulmonare: Rx pulmonara CT

RMN = tehnica standard pentru aprecierea extensiei locala: permite evaluarea extensiei intramedulare ajuta la determinarea nivelului sectiunii permite vizualizarea skip metastazelor evalueaza extensia extracompartimentala a tumorii evalueaza raporturile cu pachetul vascular permite aprecierea invaziei intraarticulare ajuta la planificarea biopsiei

Osteosarcomul - Biopsia - PUNCTIE ASPIRATIE PRELEVAREA CU TROCAR BIOPSIE INCIZIONALA BIOPSIE EXCIZIONALA Elemente determinate bioptic: osteoblasti tumorali productie osoasa variabila distructie tisulara vascularizatie anarhica transformari: necrotice hemoragice cavitationale St. IIA : G2 T1 M0 St. IIB : G2 T2 M0 St. IIIA : G1-2 T1 M1 St. IIIB : G1-2 T2 M1 ↔

Osteosarcom clasic - LABORATOR - VSH LDH METABOLISMUL P-Ca fosfataza acida fosfataza alcalina ELECTROFOREZA/IMUNELECTROFOREZA HISTOCHIMIE IMUNOHISTOCHIMIE

Osteosarcomul - Prognostic - A. In trecut: tratamentul consta in amputatie cu margine radicala la 24 luni apar metastaze pulmonare supravietuire 5-20% pentru 2 ani variatie anatomica, leziuni proximale mai agresive ca cele distale B. In prezent: imbunatatire considerabila prin chimioterapie adjuvanta segmentectomia agresiva in meta pulmonare 50% in viata dupa 11 ani de la chirurgie Indicatori pentru prognostic: calitatea marginilor obtinute in actul chirurgical raspunsul tumoral necrotic la terapia neoadjuvanta

Osteosarcomul Tratament - protocoale chimioterapice Protocolul Rosen 10 include: A. terapie prin agenti multipli HDMTx Doxorubicin Adriamicin Cisplatin Ifosfamida tinde sa inlocuiasca Metotrexatul B. terapie neoadjuvanta (multiagent preoperativ) micsorarea dimensiunilor componentei de parti moi faciliteaza disectia chirurgicala permite chirurgia de salvare a membrului previne dezvoltarea clonelor rezistente distruge metastazele microscopice

Osteosarcomul Tratament – chirurgia nonablativa a membrului (conservatoare) Cuprinde 3 faze: rezectia tumorii dupa reguli oncologice reconstructia prin : artroplastie artrodeza alogrefa combinatii (defectul ramas 15-20 cm) transferul muscular de parti moi pentru acoperire sau pentru restaurarea motricitatii Conditii: pachetul vasculo-nervos liber să fie posibilă rezectie largă secţiunea osoasă la 3-4 cm deasupra nivelului indicat prin scintigrafie/RMN rezecţie extracapsulară când articulaţia este afectată restaurarea motilităţii prin transfer muscular asigurarea unei acoperiri tisulare pentru evitarea infecţiei

16 ani profil aspect posterior

Rezectie-artrodeza Juvara-Mérle d’Aubigné Rezectie-reconstructie cu allogrefa

Osteosarcomul Contraindicaţii ale chirurgiei conservatoare (justificarea unei amputatii): implicarea pachetului vasculo-nervos fractura patologica biopsie incorect plasata infectie varsta imatura a scheletului implicare musculara extensiva

Osteosarcomul juxtacortical Osteosarcom periosteal OS parosteal OS periosteal OS de suprafaţă de grad înalt Osteosarcom parosteal

Condrosarcomul tumora maligna primitiva cu productie de tesut cartilaginos varsta intre 10 - 70 ani predominanta masculina frecventa 10 din 20% sarcoame localizare predominant metafizara: femur 25%, tibie, peroneu antebrat rar oase mici

Condrosarcomul Clasificare histologica: - condrosarcomul mezenchimal - condrosarcomul dediferentiat - condrosarcomul cu celule clare - condrosarcomul

Condrosarcom extremitate distala femur stang - rezectie-reconstructie cu proteza totala modulara oncologicade genunchi -

CONDROSARCOM DEDIFERENTIAT 48 ani - Stadiu IA (G1, T1, M0): durere sold stg. >2 ani

CONDROSARCOM DEDIFERENTIAT Tratament: hemipelvectomie interna

CONDROSARCOM DEDIFERENTIAT Tratament: hemipelvectomie interna

Fibrosarcomul osos = neoplazie osoasă primitivă dezvoltată din celulele fibroblastice ale ţesutului conjunctiv interstiţial osos 3-8% din tumorile osoase primitive 25% se dezvoltă din leziuni preexistente ale osului: - boala Paget - displazie fibroasă - tumora cu celule gigante GTC - osteomielita - apare la adult între 35 şi 40 ani

Fibrosarcomul osos Localizare: 66% la nivelul oaselor lungi, în vecinătatea genunchiului, metafizar, cu extensie atât spre epifiză, cât şi spre diafiză afectare descrescătoare apoi a următoarelor oase: humerus > os iliac > extremitate inferioară tibie > omoplat > coloană CLINIC: durere continuă, progresivă tumefacţie mică, nesemnificativă, fără compresiuni vasculo-nervoase fractură spontană pe os patologic 25-30% RADIOLOGIC: = osteoliză medulară mono/poligeodică, prost circumscrisă, cu extindere corticală - corticală “suflată” B 26 ani

Fibrosarcomul osos - Anatomie patologică - MACROSCOPIC: ţesut tumoral alb-gri, ferm, alteori elastic, cu sau fără necroză centrală tumora este extrem de agresivă, distruge corticala şi infiltrează părţile moi NU se remarcă reacţie periostală! Microscopic - clasificarea Broders - : Gr. I şi gr. II - tumoră bine diferenţiată, cu agresivitate scăzută, ce conţine celule fibroblastice fuziforme cu remanieri necrotice, hemoragice şi fără mitoze abundente Gr. III şi gr. IV - tumora slab diferenţiată, cu agresivitate crescută, cu polimorfism celular şi mitoze abundente

Fibrosarcomul osos - evoluţie şi prognostic - Tratament Metastazare hematogenă în primii 2 ani în aprox. 50% din cazuri!  Predilecţie de metastazare = plămânii Prognostic sumbru - supravieţuire medie de 2 ani de zile de la diagnostic, funcţie de tipul histologic, vârstă şi localizare. Tratament: = complex radio-, chimio-terapic + chirurgical radioterapia ↔ tumori mari inextirpabile sau recidive locale chimioterapia ↔ eficace cu condiţia de a fi bine ţintită pe tipul histologic chirurgia ↔ rezecţii lărgite de tip oncologic cu/fără reconstrucţie segmentară

Sarcomul Ewing Rx AP F 19 ani = apartine de familia sarcoamelor cu celule PNET (neuroblastom, limfom) localizare: oase plate, schelet axial oase lungi, regiunea diafizara metafizele genunchiului la adolescenti prezenta semnelor clinice septice: febra leucocitoza anemie Adenopatie Radiologic Rx: leziune distructiva permeativa Decolare periostala multistratificata “onion like” Prognostic: frecvent skip metastazic limfatic, pulmonar, alte oase sistemul SSS nu se aplica pentru sarcomul Ewing letalitate inalta Rx AP F 19 ani

Sarcomul Ewing -Tratament - este radiosensibil (asigura control local) chimioterapia: Doxorubicin Actinomicina Ciclofosfamida Vincristina radioterapia: 4500-6000 cGy 6-8 saptamani se pastreaza o fascie de piele neiradiata filtre compensatoare stimulatoare chirurgical: (considerat tratament adjuvant) ablatia oaselor expendable (margini minimum 1 cm) amputatie primara la copil amputatia primara in fractura pe os patologic recent se foloseste terapia neoadjuvanta

Sarcom Ewing aripa iliaca stanga Rezectie – reconstructie cu allogrefa fixata cu placa si suruburi

Mielomul multiplu 3 cazuri la 100.000 populatie boala adultului batran leziuni multiple cu aspect de “impuscatura cu alice” la nivel axial si apendicular laborator: anemie hipercalcemie hiperproteinemie electroforeza evidentiaza proteina Bence Jones

Limfomul limfomul osos este semn de diseminare a bolii = stad. IV trebuie screening si pentru alte localizari diferentiere: limfom hodgkinian limfom non-hodgkinian B 45 ani

METASTAZELE OSOASE proces complex prin care o celula provenita dintr-o tumora primitiva migreaza si colonizeaza alte organe; este un proces complex, tributar unor procese biochimice, precum si unor factori genetici (oncogene / antioncogene). ½ din bolnavi dezvolta metastaze pe parcursul evolutiei bolii canceroase 1/3 din bolnavi prezinta metastaze in momentul diagnosticarii tumorii primitive 60% dintre metastaze – in prima statie ganglionara 40% - impredictibil

Frecvenţa metastazelor osoase

METASTAZE OSOASE - Clasificare - Funcţie de punctele de plecare metastazele pot fi: SÂN - 35% PROSTATĂ - 25% PLAMÂN - 14 % RINICHI - 15% TUB DIGESTIV - 9% TIROIDA - 3% Metastazele pot fi: - sincrone tumorii primare - metacrone (“la interval”)

ETAPELE METASTAZARII OSOASE 1. DETASAREA CELULELOR DIN TUMORA PRIMITIVA – secretie de MMP 2. CASTIGAREA ACCESULUI LA SISTEMUL VASCULAR – perforarea MB si a endoteliului vascular 3. DEPLASAREA CELULELOR IN CIRCULATIE SANGUINA / LIMFATICA – pseudopodia PMMP indusa 4. FIXAREA CELULELOR TUMORALE LA NIVELUL ORGANULUI TINTA – fixare temporara prin intermediul receptorilor familiei integrinelor → TINTA = VASELE MICI UNDE ADERA PREFERENTIAL LA SUPRAFATA ENDOTELIULUI LA NIVELUL MOLECULELOR DE ADEZIUNE DETEMINAND FENOMENUL DE ATRACTIE (fixare in maduva osoasa) 5. FORMAREA MICROMETASTAZELOR CONCOMITENT CU PROCESUL DE INDUCTIE A RESORBTIEI OSAOSE OSTEOCLAST-INDUSE 6. PROCESUL DE NEOGENEZA VASCULARA CE ASIGURA CRESTEREA PROCESULUI TUMORAL SECUNDAR – stimuli angiogenici: FGF family, VECGF, EGF, TGFα, TGFβ, TNF-α; – stimuli anti-angiogenici: angiostatin + trombospondina + factorul de crestere plachetara 4

Metastaze femurale

Metastaze humerale

Metastaze bazin

Metastaze coloana

Localizari multiple

METASTAZELE OSOASE - Tratament - Diferentierea tratamentului functie de situatia de prezentare: Metastaza fara fractura = armare + plombaj cu ciment  BIOPSIE Metastaza cu fractura = osteosinteza fracturii  armare PMMA  se prefera osteosinteza centromedulara OBS . In caz de metastaza unica – tratament similar tumorilor primitive – = rezectie oncologica + reconstructie protetica

Forme pseudosarcomatoase

Va multumesc !