- Curs pentru studentii la Medicina-

- Curs pentru studentii la Medicina-
GUSA ENDEMICA - Curs pentru studentii la Medicina-

TIROIDA- ANATOMIE

TIROIDA- ANATOMIE SI IMAGISTICA

TIROIDA- MICROSCOPIE OPTICA Foliculi tiroidieni cu coloid

CELULA FOLICULARA TIROIDIANA

IODUL SI HORMONII TIROIDIENI
iodul: 66% din T4 si 58% din T3 depozitele intratiroidiene de iod: 5-10 mg concentrare iod tiroida:ser= 30:1 (NIS, transport activ) aportul optim de iod: 150 µg/zi adulti, 200 µg/zi gravide

BIOSINTEZA HORMONILOR TIROIDIENI

SECRETIA DE HORMONI TIROIDIENI

RECEPTORUL NUCLEAR AL HORMONILOR TIROIDIENI

REGLAREA SECRETIEI TIROIDIENE AXA HIPOTALAMO-HIPOFIZO-TIROIDIANA

DEIODAZELE TIROIDIENE SI HIPOFIZARE

Propiltiouracil (PTU) Ablatia tiroidei: 131I, tiroidectomie
Carbimazol Metimazol Iodul in exces: KI/NaI sol saturata, solutie Lugol, acid iopanoic Deriv. de imidazol Deriv. de tiouree Propiltiouracil (PTU) Iodul Ablatia tiroidei: 131I, tiroidectomie Dupa Williams, 2003

RECEPTORUL PENTRU TSH

INDICATORI DE EFICIENTA NORMALUL FUNCTIEI TIROIDIENE
PRODUCTIA SANGVINA: T4, T3 T4 liber TSH EFECTUL TISULAR CARE ESTE NIVELUL NORMAL AL TSH?

FIZIOLOGIE Secretia tiroidiana Tisular T4:T3= 14:1 la om
T4:T3= 6:1 la soarece Creier- T4:T3= 1,17:1 Miocard- T4:T3= 2,25:1 Rata zilnica a prod.tiroidiene: 101 µg T4 + 6 µg T3 Conversia T4  T3 = 20 µg T3 Rata absorbtiei: T4 - 80% T3 - 90% Pilo A, Am J Physiol, 1990; 258:E715 Escobar-Morreale HF, Endocrinology, 1996; 137(6):2490

NOUL INTERVAL DE NORMALITATE A TSH-ului

GUSA ENDEMICA Definitie Patogenie Clasificare Anatomie patologica
Clinica Paraclinic Diagnostic pozitiv Diagnostic diferential Etiologie Patogenie Anatomie patologica Fiziopatologie Evolutie Complicatii Tratament Prognostic

DEFINITIE Marire de volum a tiroidei + modificari distrofice intratiroidiene Datorata deficitului de iod apare la >5% din scolari 6-12 ani In zone geografice cu cantitati mici de iod in apa si alimente

CLASIFICARE Clinica: - oligosimptomatic - endocrinopat: Hiper, hipo
- neuropat b. In functie de gravitatea deficitului de iod:

CLASIFICARE INDICATORI AI SEVERITĂŢII DEFICIENŢEI IODATE < 5% 5-20%
Normal Deficit iodat uşor Deficit iodat moderat Deficit iodat sever Prevalenţa guşii (%) < 5% 5-20% 20-30% > 30% Mediana iodului urinar (μg/l) > 100 50-99 20-49 < 20 TSH neonatal > 5 mU/l (%) < 3% 3-20% 20-40% > 40%

EPIDEMIOLOGIE P: prevalenta U: urgenta I: interv. eficienta
G: gravitate E: educare Delange F Top End, 1996, 2:2

CLINICA- IDD Perioada fetală
Avort, naşteri premature, anomalii congenitale, creşterea mortalităţii perinatale, cretinism endemic: forma Neurologică şi cea mixedematoasă Nou-născut Guşă oligosimptomatică, hipotiroidism neonatal clinic manifest sau subclinic, retard mental endemic, creşterea susceptibilităţii tiroidiene la radiaţii Copil şi adolescent Guşă oligosimptomatică, hipotiroidism subclinic, întârzierea dezvoltării intelectuale şi fizice, creşterea susceptibilităţii tiroidiene la radiaţii Adult Guşă oligosimptomatică/ cu fenomene compresive, hipotiroidism, retard mental endemic, hipertiroidism spontan la vârstnici, hipertiroidism iod-indus, scăderea fertilităţii, creşterea susceptibilităţii tiroidiene la radiaţii

CLINICA FAZA OLIGOSIMPTOMATICA: hiperplazia tiroidei
FAZA ENDOCRINOPATA FAZA NEUROPATA

CLASIFICAREA GUSEI- OMS 2001
Gradul guşii -Clasificare Descriere Gradul 0 Fără guşă vizibilă sau palpabilă Gradul 1 Guşă palpabilă, dar nevizibilă cu gatul în poziţi e normală (tiroida nu este vizibil mărită). Nodulii tiroidieni într-o tiroidă de dimensiuni normale aparţin acestei categorii. Gradul 2 Guşă vizibilă cu gâtul în poziţie normală

CLINICA Faza oligosimptomatica: Gusi difuze: copiii si adolescentii
gusi nodulare: adultii si varstnicii ± semne de compresie (esofag, trahee, simpatic cervical, vasculara- semnul Pemberton)

CLINICA CRETINISMUL ENDEMIC Faza endocrinopata
Faza neuropata: endemie severa CRETINISMUL ENDEMIC Definitie: Forma cea mai severa a IDD la descendentii mamei cu gusa endemica A. Epidemiologic: deficit iodat sever (iodurie < 20 µg/l) B. Clinic: retard mental + sd. Neurologic si/sau mixedem C. Profilactic

CRETINISMUL ENDEMIC- global

CRETINISMUL ENDEMIC- FORME CLINICE
Forma mixedematoasă Forma neurologică Retardare mentală Severă severă Statură deficit statural sever cvasinormală Guşă de regulă absentă nodulară Surdomutitate Rară Prezentă/hipoacuzie cu dizartrie Diplegie spastică Absentă prezentă, tulburări de echilibru şi coordonare ROT Diminuate exagerate Maturaţie osoasă şi sexuală marcat întârziate, disgenezie epifizară a capului femural normale Funcţie tiroidiană Hipotiroidism sever (TSH marcat crescut, T4, T3 scăzute) Eutiroidism/hipotirodism subclinic (TSH uşor crescut, FT4 normal)

PARACLINIC ecografia tiroidiana
ioduria recoltata in zona endemica (N: µg/l) RIC: crescuta moderat la 2 h, marcat la 24 ore nivele N/crescute de TSH nivele N/scazute de T4, free T4 nivele N/crescute de T3 Ac anti TPO, anti Tg: absenti scintigrama tiroidiana cu iod/technetiu

VOLUME TIROIDIENE DE REFERINTA FUNCTIE DE VARSTA, SEX, SUPRAFATA CORPORALA
Zimmermann et al, 2004

IMAGISTICA: EFECTE COMPRESIVE

Gusa polinodulara: nodul transformat chistic

GUSA MEDIASTINALA

CRITERII EPIDEMIOLOGICE DE EVALUAREA A STATUSULUI IODAT
PE BAZA MEDIANEI CONCENTRAŢIILOR IODULUI URINAR LA COPII ŞCOLARI Mediana iodului urinar (μg/l) Aport iodat Status iodat nutriţional < 20 insuficient deficit iodat sever 20-49 deficit iodat moderat 50-99 deficit iodat uşor adecvat optim Uşor crescut risc de hipertiroidism iod-indus la 5-10 ani după introducerea iodării sării la persoanele susceptibile > 300 excesiv risc de hipertiroidism iod-indus, boli tiroidiene autoimune

DIAGNOSTIC POZITIV Individual: prezenta gusei
deficit geoclimatic de iod criteriu epidemiologic Endemia: prevalenta gusei >5% la scolari TSH neonatal > 5 mUI/l la > 3% nou nascuti deficit geoclimatic de iod (iodurie < 100 µg/L)

DIAGNOSTIC DIFERENTIAL
Gusa dishormonala Gusa autoimuna Neoplasme tiroidiene (TB) Gusa sporadica indusa de Li, amiodarona, factori gusogeni Gusa prin mutatii activatoare ale receptorului de TSH Tiroidita subacuta Gusa din sarcina Rezistenta generalizata la hh. tir

RECEPTORUL PENTRU TSH

ETIOLOGIE Deficitul de iod Factori gusogeni

RECOMANDĂRILE OMS PENTRU APORTUL ZILNIC MINIM DE IOD
90 μg/zi pentru copii preşcolari (0-59 luni) 120 μg/zi pentru copiii şcolari (6-12 ani) 150 μg/zi pentru adulţi (peste 12 ani) 200 μg/zi pentru gravide şi pentru femeile care alăptează Grupe tinta pentru profilaxia iodata: femeile gravide si in perioada de alaptare, nou-nascuti, copiii mici

FACTORI GUSOGENI A. Poluarea bacteriană: progoitrin -inhibă organificarea iodului B. Factori alimentari: - Tiocianat, izotiocianat (din rădăcinile de cassava-manioc)- inhibă captarea tiroidiană a iodului - Flavonoizi (polifenoli) – inhibă peroxidaza tiroidiană (oxidarea intratiroidiană a iodului şi cuplarea lui) - Goitrina (guşogen vegetal) - inhibă organificarea iodului - Soia – guşogen prin acţiune indirectă, întrerupe circuitul enterohepatic al T4, cu creşterea eliminările digestive de T4 - Malnutriţia – determină deficit de vitamina A, cu o structură anormala a Tg - Litiul – interferă cu proteoliza, deiodarea şi eliberarea hormonală - Deficitul de seleniu – alterarea deiodazei de tip I (o selenoproteină) care are rol major în deiodarea periferică a T4

PATOGENIE Aport scazut de iod Scaderea productiei de T4, T3
Cresterea sensibil. Tisulare la TSH/cresterea secr. TSH Hiperplazie tiroidiana difuza  nodulara

Mecanisme adaptative la deficitul de iod
PATOGENIE Mecanisme adaptative la deficitul de iod cresterea captarii intratiroidiene a iodului sinteza si secretia preferentiala de T3 cresterea conversiei T4 in T3 periferic si in cortexul cerebral

PATOGENIE CRETINISM Morreale G, Top End, 1996, 2:3

PATOGENIE CRETINISM Forma neurologica:
leziunile apar precoce in utero (T1) hipotiroidismul matern deficit iodat sever  hipotiroxinemia materna cohlee  surdomutitate neocortex cerebral  retard mental tract corticospinal  diplegie spastica

PATOGENIE CRETINISM Forma mixedematoasa:
leziunile apar tardiv in sarcina, postnatal deficit iodat postnatal tiocianati deficit de seleniu

ANATOMIE PATOLOGICA “ Distrofie endemica tireopata” – St. Milcu
Hiperplazie/ atrofie/ fibroza

FIZIOPATOLOGIE Excitarea subliminala prin TSH Foliculi activi/atrofici
Crestere noduli autonomi (TSH indep)  masa critica Mutatii activatoare ale recept. TSH ± suplim/exces de iod Gusa endemica hipertirodizata

PROGNOSTIC quod ad vitam, quod ad integrum: bune sub profilaxie corecta quod ad functionem: rezervat in forma neuropata, ireversibila

EVOLUTIE- COMPLICATII
fenomenul Jod-Basedow: hipertiroidism iod indus in gusile vechi cresterea prevalentei carcinomului tiroidian folicular dar NU creste prevalenta globala a K tir compresiuni: CBH

TRATAMENT OBIECTIVELE TERAPIEI substituirea deficitului iodat
normalizarea hh. Tiroidieni inlaturarea fenomenelor compresive

PRINCIPIILE TERAPIEI PROFILAXIE PERMANENT
tuturor persoanelor din zona endemica (doar gusi difuze) aportul iodat optim: 150 µg/zi adulti 200 µg/zi gravide/alaptare/pubertate

TRATAMENTUL PROFILACTIC
sare iodata ulei iodat (Lipiodol) KI

SAREA IODATA metoda profilactica cea mai raspandita
ieftina, eficienta, accesibila KI sau KIO3 20-40 mg KIO3/ kg sare St. Milcu- 1957 Legea iodarii universale a sarii (2003): 40 mg KIO3/kg sare disparitia cazurilor de cretinism

ULEIUL IODAT inj (480 mg iod), cps (190 mg iod) adulti: 1 cps/3 luni

IODURA DE POTASIU KI 1 mg/saptamana Jodid 100, 1 cp/zi –adulti
Jodid 200, 1 cp/zi gravide, pubertate

EFECTELE PROFILAXIEI IODATE
corectia deficitului de iod elimina retardul mental, gusa, hipotir si morbiditatatea perinatala scade incidenta hipertiroidismul neautoimun scade morbiditatea prin cancer tiroidian (creste rap papilar/folicular)

REACTII ADVERSE ALE PROFILAXIEI IODATE TERAPIE EFICIENTA SI SIGURA
Hipertiroidismul iod-indus (varstnici, exces de iod) Creste frecventa tiroiditei autoimune Hashimoto TERAPIE EFICIENTA SI SIGURA

TRATAMENTUL CURATIV METODE HH. TIROIDIENI  supresia gusei difuze, corectarea hipotiroidismului CHIRURGIA: tiroidectomie subtotala (gusi mari, fenomene compresive, cervico-toacice) 131I mCi (controvesat): CI ale chirurgiei

CHIRURGIA tiroidei A B C A. Incizie transversala, simetrica, la 1 cm sub cartilajul cricoid prin muschiul platysma B. Incizie pe linia mediana pentru aducerea tiroidei in prim planul campului operator C. Disecarea cat mai aproape de tiroida pentru a evita injuria filetelor nervoase si ligaturarea vaselor

TRATAMENTUL CU IOD RADIOACTIV

NODULUL TIROIDIAN SI CANCERUL TIROIDIAN
- Curs pentru studentii la Medicina- Dr. Raluca Alexandra Trifanescu

NODULUL TIROIDIAN EPIDEMIOLOGIE
nodulii tiroidieni: 4% din populatie (femei:barbati= 4:1) <5% din nodulii tiroidieni sunt cancer tiroidian

ETIOLOGIA NODULILOR TIROIDIENI BENIGNI
tiroidita focala nodul dominant in gusa polinodulara chist tiroidian, paratiroidian, de tireoglos agenezia unui lob tiroidian hiperplazie de bont posttiroidectomie/postradioiod adenoame tiroidiene benigne folicular rare: teratoame, lipoame, hemangioame

Probabil BENIGN Probabil MALIGN
Anamneza AHC de gusa benigna Rezidenta in zona endemica AHC de carcinom medular tiroidian Iradiere terapeutica a capului sau gatului Nodul cu crestere recenta si rapida Difonie, disfagie, obstructie Examen obiectiv Femeie varstnica Nodul moale Gusa multinodulara Copil, adult tanar, barbat Nodul solitar,dur, fixat de tes adiac. Paralizie de corzi vocale, adenopatie dura, metastaze la distanta Paraclinic Ac antitiroidieni prezenti Calcitonina crescuta Scintigrama Nodul “cald” Nodul “rece” Ecografie Chist pur Solid sau semichistic Biopsie Citologie benigna Citologie maligna

ECOGRAFIA Chist pur Chist impur

SCINTIGRAMA TIROIDIANA
Nodul “cald” Nodul “rece”

PUNCTIA BIOPSIE- ASPIRATIE CU AC FIN (FNA)

Punctie tiroidiana cu ac fin
Nodul tiroidian unic/noduli multipli Anamneza, examen obiectiv tiroidian si cervical Ecografie TSH, FT4, FT3, ATPO Nodul solid/mixt Calcitonina Diametru < 1 cm Nesuspect Diametru  1cm sau  1 cm ,dar suspect TSH normal TSH supresat sau gusa multinodulara Scintigrafie tiroidiana Urmarire Nodul “rece” Punctie tiroidiana cu ac fin Benign Malign, suspect sau neoplasm folicular Chirurgie

DIAGNOSTICUL CITOLOGIC PRIN PUNCTIE BIOPSIE CU AC FIN

Leziune benigna (FNA)  LT4
TRATAMENT Leziune benigna (FNA)  LT4 Regresie NU regreseaza Creste Continua LT4 Rebiopsiere Chirurgie

TERAPIA SUPRESIVA CU LEVOTHYROXINA IN NODULUL TIROIDIAN

Urmarire ± LT4

CANCERUL TIROIDIAN Definitie Patogenie Clasificare Anatomie patologica

DEFINITIE proces malign ce intereseaza tiroida
D.p.d.v al celulei de origine: primar metastatic (cancer gastric, renal, pulmonar, limfom)

EPIDEMIOLOGIE cea mai frecventa neoplazie maligna endocrina
cancer rar (1% din totalul cancerelor) curabilitate mare

CLASIFICARE PRIMAR: Origine in celulele foliculare tiroidiene
- carcinom diferentiat - papilar (70-75%) - folicular (10-15%) - carcinom nediferentiat (anaplastic) 5% 2. Origine in celulele C (parafoliculare) - carcinom medular tiroidian 5% 3. Origine in alte celule: sarcom, limfom  tiroidita Hashimoto, carcinom cu celule scuamoase

CLASIFICARE B. SECUNDAR
Metastazele cancerelor solide: pulmonar, san, rinichi Limfom

CARCINOMUL TIROIDIAN DIFERENTIAT
CARCINOMUL PAPILAR forma cea mai frecv: 75% neend, 50% end mai frecv la tineri < 40 ani cancer inalt diferentiat  capteaza 131I  evolutie lenta cancer TSH dependent secreta tireoglobulina

CLINICA nodul ferm solitar/ dominant in gusa polinodulara
clar delimitat de restul glandei 10% (mai ales la copii): debut ca meta gg.

NODUL “RECE SCINTIGRAFIC”
hipocaptant dar capteaza 131I > alte cancere tiroidiene  terapie

ECOGRAFIA nodul dens uneori cu arii de ramolire sau hemoragie
calcificari fine: corpii psammoma

MARKER TUMORAL TIREOGLOBULINA coloid  invazie vasculara  sange
crestere= RECIDIVA SAU METASTAZARE utilitate: eficienta terapiei aparitia metastazelor NU preoperator

DISEMINARE META INTRAGLANDULARE LIMFATICA precoce
meta gg. nu modifica progn. 3. SANGVINA tardiva plaman, os, creier

ANATOMIE PATOLOGICA tireocite in struct. papilifere, centrate de o tija fibrovasculara

ANATOMIE PATOLOGICA CORPII PSAMMOMA patognomonici
mici sfere cu calcificari laminare

foarte lenta mortalitate 5% la 15 ani meta ganglionare – precoce, frecvente meta la distanta – tardiv transformare anaplazica tardiva (varstnici)  carcinom anaplazic  invazie mm, trahee, esofag

TRATAMENT leziuni < 1cm, incapsulate, fara meta, < 45 ani:
lobectomie + istmectomie + tratament supresiv cu LT4 (TSH: 0,1-0,4 mUI/l) 2. leziuni > 1cm, invazie capsulara, meta, > 45 ani, barbati: tiroidectomie cvasitotala + evidare ganglionara ablatie cu 131I a resturilor tiroidiene ( mCi) tratament supresiv cu LT4 (TSH < 0,1 mUI/l)

URMARIRE oprire la 6 luni a LT4 4-6 sapt/ TSH-r dozare Tg
scintigrama whole-body

TERAPIA CU 131I

CARCINOMUL FOLICULAR prevalenta: 10-15% neend, 30-40% end mai frecv la ani cancer inalt diferentiat  capteaza 131I  dar evolutie mai agresiva decat cel papilar cancer TSH dependent secreta tireoglobulina

clar delimitat de restul glandei

NODUL TIROIDIAN “RECE”

ANATOMIE PATOLOGICA se mentine structura foliculara
dg: invazie capsulara si vasculara greu de diferentiat la punctia biopsie de celulele normale

DISEMINARE 1. SANGVINA precoce plaman, os, creier
unele meta pot fi functionale (T3, T4) 2. LIMFATICA

WBS- METASTAZE PULMONARE

SCINTIGRAMA CU TC- METASTAZE OSOASE

lenta, dar mai agresiv decat papilarul mortalitate 8% la 10 ani meta la distanta – mai precoce meta functionale  tireotoxicoza

MARKER TUMORAL TIREOGLOBULINA coloid  invazie vasculara  sange
crestere= RECIDIVA SAU METASTAZARE utilitate: eficienta terapiei aparitia metastazelor NU preoperator

TRATAMENT - Indiferent de marime: tiroidectomie cvasitotala +
evidare ganglionara ablatie cu 131I a resturilor tiroidiene ( mCI); radiosensilitate > papilar tratament supresiv cu LT4 (TSH < 0,1 mUI/l)

CARCINOMUL MEDULAR origine: celulele parafoliculare C secreta calcitonina, Ag carcinoembrionar (ACE), ACTH NU secreta tireoglobulina NU capteaza iodul cancer TSH INdependent sporadic (33%)/ familial/ MEN (66%)

clar delimitat de restul glandei sd. Cushing  secretie ectopica de ACTH, CRH diaree  secr. ectopica de VIP NU hipocalcemie

PARACLINIC Dozare calcitonina bazal si dupa stimulare cu calciu /pentagastrina Histologie: rosu de Congo Imunohistochimie pozitiva pentru calcitonina Mutatii specifice a;e oncogenei ret

MARKER TUMORAL CALCITONINA clinic: nu determ hipocalcemie
diagnostic (serica + IHC) screening la cei cu mutatii ale oncogenei ret eficienta terapiei: aparitia recidivelor metastazelor

ANATOMIE PATOLOGICA Dg: coloratie Rosu de Congo IHC + calcitonina

DISEMINARE LIMFATICA: gg. cervicali gg. mediastinali 2. SANGVINA ficat
plaman os

ASOCIERI IN SD. MEN MEN II a (sd. Sipple) MEN II b
K. medular tiroidian feocromocitom hiperparatiroidism MEN II b K. medular tiroidian feocromocitom anomalii neuroectodermale status marfanoid

TRATAMENT - Indiferent de marime: tiroidectomie cvasitotala +
Disectie cervicala cu evidare ganglionara +/- radioterapie externa, chimioterapie NU ablatie cu 131I a resturilor tiroidiene (radiorezistent) NU tratament supresiv cu LT4

EVOLUTIE SCREENING spontana lenta prognostic rezervat
forma spradica: prognostic mai sever SCREENING calcitonina calcemie, fosfatemie catecolamine urinare

CARCINOMUL TIROIDIAN NEDIFERENTIAT (ANAPLAZIC)
rar mai frecv la varstnici nu capteaza 131I  radiorezistenta recidive frecvente postoperatorii prognostic prost: mortalitate 80% la 1 an

CLINICA tumora mare cu crestere rapida fenomene compresive locale
+/- tiroidita locala

DIAGNOSTIC POZITIV Clinica sugestiva
Ecografie: leziune solida/semisolida, adenopatii Scintigrama: nodul “rece” Citologie (punctie biopsie cu ac fin): carcinom papilar carcinom anaplastic carcinom medular (Rosu de Congo) carcinom folicular daca are invazie capsulara si/sau vasculara Histologie (tip + extensie gg)

DIAGNOSTIC DIFERENTIAL
Nodulul solitar benign Gusi multinodulare Hemiagenezii Al formei histopatologice Al formei primare/secundare Limfom!!! Tiroidita Hashimoto Tiroidita Riedl (lemnoasa)

ETIOPATOGENIE expunerea la radiatii a regiunii cervicale/capului, mai ales in copilarie mutatii oncogena ras  K folicular mutatii oncogena ret  K papilar mutatii oncogena ret  K medular Pierderea genei supresor tumoral P53  transformarea anaplazica a K diferentiate

FIZIOPATOLOGIE Meta gg Meta sanvine  pulmon, os, ficat, creier
Invazie structuri locale Transformare anaplastica

TRATAMENT OBIECTIVELE TERAPIEI
inlaturarea masei tumorale primare (terapie primara) prevenire recidive si metastazare (terapie adjuvanta) terapia supresiva si suportiva cu LT4 terapia recidivelor si metastazelor (terapie secundara)

METODE Chirurgia: tiroidectomie totala
Complicatii: Hipoparatiroidism definitiv Paralizie de nv. Laringei recurenti 2. Ablatia cu 131I a resturilor tiroidiene Doze: mCi Distruge resturile postoperatorii Creste specificitatea Tg si scintigramei whole-body postoperator

METODE 3. Terapia supresiva cu LT4 Doze: 2-2,2 µg/kg c TSH tinta:
- risc scazut: 0,1-0,4 µUI/ml - risc crescut < 0,1 µUI/ml RA: osteoporoza, tahiaritmii, angina - se opreste cu 4-6 saptamani anterior Tg, scinti whole body - sau inlocuire cu liotironina T3 50 µg/zi oprit cu 2 sapt. Ant - sau inlocuire cu TSH recombinant (hipopituitarism, IC, insuf. Renala severa)

MONITORIZARE

- Curs pentru studentii la Medicina-

Παρόμοιες παρουσιάσεις

Παρουσίαση με θέμα: "- Curs pentru studentii la Medicina-"— Μεταγράφημα παρουσίασης:

Παρόμοιες παρουσιάσεις

Σχετικά με το έργο

Σχόλια

Είσοδος

Σύνδεση μέσω των κοινωνικών δικτύων:

- Curs pentru studentii la Medicina-

Παρόμοιες παρουσιάσεις

Παρουσίαση με θέμα: "- Curs pentru studentii la Medicina-"— Μεταγράφημα παρουσίασης:

Παρόμοιες παρουσιάσεις

Σχετικά με το έργο

Σχόλια