Depresia intre psihoterapie si psihofarmacologie Prof. Dr. Mirela Manea U.M.F. “Carol Davila”

De ce depresia? Tulburare a dispozitiei, semiologic ese o hipertimie negativa. Termenul de depresie a fost folosit încă din antichitate, fiind descris ca modificare afectivă în Biblie, atunci când Iov şi-a pierdut familia şi averile, trecând ulterior printr-o stare de tristeţe şi suferinţă profundă Primele remarci din Biblie (Psalmi, 41,6) „Pentru ce ești mâhnit, suflete al meu și pentru ce te tulburi?” Hipocrate a atribuit afecţiunea “bilei negre” Poemele lui Homer: Iliada și Odisea, în tragediile lui Eschil și Sofocle unde se face referire la prezența stărilor depresive.

Ce este depresia? Depresia este o tulburare psihica de gravitate majoră care afectează în mod direct starea afectivă. In depresie elementul central este reprezentat de tristete in diverse grade, asociat cu anhedonie. Depresia poate afecta pe oricine, de la tânăr la bătrân. Depresia reprezenta a treia cauză de dizabilitate la nivel global în 2004, iar pana în 2020 va deveni a doua cauza. Depresia poate duce la suicid. Depresia este o afectiune severa care necesita suport din partea celor apropiati.

Cine face depresie? Depresia este o boală care debutează frecvent în anii tinereții, având un risc mare de recurență. Vârsta medie de debut a depresiei este în jur de 40 de ani, 50% dintre persoanele afectate având debutul bolii între 20 și 50 de ani. Depresia poate aparea încă din copilarie și până la vârste înaintate. În ultimul deceniu studiile au arătat o creștere a incidenței depresiei la persoanele sub 20 de ani, probabil în asociere cu creșterea consumului de alcool sau droguri la această categorie de vârstă. Este de 2 până la 3 ori mai frecventă la femei decât la bărbați. 1 până la 2 mame din 10 fac depresie după naștere, fiind afectată capacitatea mamei de a avea grijă de copil și implicit creșterea și dezvoltarea ulterioară a copilului.

Ce stim despre depresie? Nu exista limita superioara ca varsta de debut Simptomatologia difera insa de la o perioada de viata la alta NB. O semnificatie deosebita o reprezinta depresia aparuta la persoanele varstnice si de cele mai multe ori subdiagnosticata. DE CE? In Romania prevalenta episodului depresiv major este de 1,8% (2005-2007) cu variatii in functie de varsta ((Florescu S, Popovici G, Ciutan M, Ladea M, Sorel E., 2010) In America prevalenta atinge 7%, incidenta maxima este la grupa de varsta 18-29 ani (A.P.A.) CARE ESTE PAREREA DUMNEAVOASTRA LEGATA DE ACESTE DIFERENTE?

Cine face depresie? Abraham Lincoln 1809-1865 Lev Tolstoi 1828-1910 Charles Dickens 1812-1870

Cine face depresie? Robin Williams 1951-2014 Malina Olinescu 1974-2011 Madalina Manole 1967-2010

Depresia Incadrarea corecta a depresiei La cine apare depresia? Nu orice tristate, suparare, neimplinire, esec… se suprapune pe depresie Folosirea in exces a termenului si in context inadecvat si incorect La cine apare depresia? Persoane adulte Varstnici Femei/barbati Persoane active, pensionari

Factori de risc Sexul feminin este mai predispus la apariția depresiei. Raportul este 2:1 femei:bărbați. Statutul marital: depresia apare mai des la persoanele singure, divorțate, văduve mai ales pentru sexul masculin, în timp ce aceeași situație cu neimplicarea într-o relație, pentru sexul feminin reprezintă un factor de protecție. ( Frunză A. 2015) Statutul economic este în strânsă relație cu depresia, lipsa resurselor materiale, șomajul, persoanele casnice fie pot precipita apariția depresiei, dar la fel de bine ne putem gândi ca lipsa unui loc de muncă poate să se datoreze depresiei, altfel spus depresia ar putea sa fie determinata de statutul economic sau ar putea să determine statutul economic (cauză sau efect) Ereditatea riscul de apariție a depresiei la rudele de gradul I ai pacienților cu această tulburare afectivă este de 2-4 ori mai mare. ( American Psychiatric Association)  

Etiologia Plurifactoriala ! Care este parerea dumneavoastra despre cauzele depresiei?

Ipoteze Factorii biochimici Ipoteza neuroendocrină, Ipoteza neurotrofică, ipoteza factorilor imunitari şi inflamatori, Ipoteza genetică, Ipoteza psihologică (stres) Ipoteza cronobiologică. ……si mai sunt.

Ipoteza factorilor biochimici Neurotransmitatorii Datele actuale arata ca la baza tratamentului depresiei sunt substante ce regleaza functionalitatea neurotransmitatorilor cu ameliorarea simptomatologiei Principalii neurotransmitatori sunt: 1. Serotonina localizata la nivelul hipotalamusului, ganglioni bazali, sistem limbic, cerebel, maduva spinarii. Serotonina este scăzută la nivelul fantei sinaptice în depresie, lucru argumentat de efectul terapeutic al inhibitorilor selectivi ai recaptării serotoninei (SSRI); Scaderea la nivel cortical a serotoninei determina depresia cu urmatoarele caracteristici: depresia anxioasă cu neliniște psihomotorie și insomnie de adormire , depresia care poate asocia comportamentul suicidar, atitudine ostilă și/sau adictivă, modificarea instinctului alimentar, ruminații ideative.

Forme clinice prin deficit de serotonina ( Udristoiu T) Depresia Anxioasă: neliniște psihomotorie marcată, nu poate sta într-un loc și stă foarte puțin în pat, insomnie de adormire tulburări ale apetitului-hiperfagie/bulimie. testele TSH și TRH positive Depresia ostilă: are tendințe la acte antisociale, comportament suicidar recurent interferențe alcoolice și toxicomanice cu debut precoce anterior diagnosticului de depresie; AHC pentru boală afectivă, suicid, alcoolism, comportament antisocial.

Alti neurotransmitatori: Noradrenalina (norepinefrina NE) NE este localizata la nivelul sistemului nervos în neocortex, talamus, hipotalamus, amigdala, hipocamp, locus caeruleus, cerebel și măduva spinării, Scaderea nivelului 3-methoxy-4-hidroxyphenil-glycol (MHPG), metabolitul NE în LCR la pacienții cu depresie. Depresia prin deficit de noradrenalină, are următoarele caracteristici: aspectul clinic este dominat de inhibiția psihomotorie, însoțită de scădere ponderală, bradicardie, deshidratare , scăderea TA și tendința la colaps, valori crescute ale ureei, insomnie matinală cu treziri la ore mici, compensator hipersomnie diurnă, deficite cognitive; NB: riscul mare pentru persoanele vârstnice care pot intra în demența prin depresie. Exista riscul de a mima demența în cazul acestui tip de depresie, dar și riscul ca demența să fie accentuate de depresia care primează ca simptomatologie. Aspectul și evaluarea demenței trebuie corect facută. Proba terapeutica este cea care face diferența între formele de demență:usoara, moderată sau severă.

Alti neurotransmitatori Acetilcolina (Ach): Este localizată cu preponderență în girus cingulat, nuclei bazali și septali, formix, complexul pontomezencefalo-tegmental Dovezile implicării monoaminei în depresie sunt reprezentate de faptul ca precursorul Ach, Colina s-a găsit în cantități reduse postmortem la pacienții cu depresie. Simptomatologia depresiva rezultata prin deficitul de Ach se caracterizeaza prin aspect polimorf, instabil și variabil de la un moment la altul. Se însoțește de deficit cognitiv care poate accentua deteriorarea preexistentă în cazul în care ea există.

Alti neurotransmitatori Dopamina Este localizata la nivelul cortexului prefrontal, nucleii caudat, putamen și accumbens, substanța neagră, aria tegmentala ventrală și sistemul limbic, Scăderea nivelului dopaminei în ariile cerebrale este responsabilă de următoarele modificări afective: -cortexul prefrontal ventromedial – dispoziție tristă -cortexul prefrontral, hipotalamus, nucleul accumbens – apatie -nucleul accumbens, ganglioni bazali, hipotalamus – fatigabilitate -cortexul prefrontal dorsolateral – disfuncție executivă -nucleul accumbens, cortexul prefrontal – bradipsihie Administrarea de medicatia care determina cresterea concentratiei de dopamina (tirozina, amphetamine) imbunatateste simptomatologia depresiva

Depresiile mixte Depresiile mixte sunt cele mai frecvent întâlnite și au o preponderență a disfunctionalității mai mare către unul sau altul din neurotransmițători. Tipuri: Depresia prin deficit de serotonină/noradrenalină: polimorfism simptomatic cu preponderență elementelor ostile și comportament suicidar recurent. testul la dexametazonă este pozitiv testele TSH și TRH sunt pozitive. Depresia prin deficit de serotonină și/sau noradrenalină asociată cu hiperactivitatea dopaminergică. simptomatologia afectivă depresivă asociază fenomene psihotice cu productivitate și/sau ideație delirantă Acest lucru este important în practică pentru că ghidează clinicianul în stabilirea tipului de terapie adecvată tipului de depresie

Alti factori neurochimici GABA Este cel mai important neuromediator inhibitor cu rol de a reduce excitabilitatea neuronala, fiziologic are rol protector SNC. Rol in franarea excitabilitatii care este hiperstimulat de stres GABA are nivel scazut in plasma, LCR la pacientii cu depresie Implicat in etiologia anxietatii Glutamatul Este neurotransmitator excitator puternic, prezenta lui in exces determina excitotoxicitatea- moarte celulara Stresul determina cresterea nivelului de glutamat prin eliberare in exces la nivelul fantei sinaptice si perturba transmisia neuronala indusa de glutamat Modifica echilibrul GLUTAMAT/GABA crescand excitabilitatea neuronala Glutamatul este implicat in principal in patologia dementiala

Caracteristicile depresiei SEROTONINA 70% DOPAMINA 20% NORADRENALINA 10% Depresia ostilă Inhibiție psihomotorie de tip extrapiramidal Depresie puternic inhibată Depresia anxioasă Anhedonie, apatie, abulie, adinamie, fatigabilitate crescută Aspect de deficit cognitiv Impulsivitate/agresivitate Mimica aplatizată, fără trăiri afective Tulburări de atenție și memorie Risc suicidar Tensiune intrapsihică Pierderea stării de alertă (imposibilitatea de a se mobiliza în fața pericolului) Tendințe toxicofilice Treziri nocturne multiple Pierderea interesului și a plăcerii (anhedonie) Migrene Cel mai înalt risc suicidar Tulburări anxioase și atacuri de panică AHC pozitive pentru depresie, alcoolism, demență Alzheimer Sindromul picioarelor neliniștite   AHC pentru Boala Parkinson, demența Alzheimer

Ipotezele etiologice ale depresiei Ipoteza neurotrofica : BDNF (brain-derived neurotrophic factor) implicat in neuroplasticitate si neurogeneza. Scaderea BDNF si a NGF (nerve growth factor neurotrofine) determină atrofia hipocampului si cortexului datorita apoptozei neuronale , scăderea plasticității sinapselor, scaderea marimii si densitatii neuronale, scăderea neurogenezei Ipoteza neuroendocrina - este sustinuta de relatia dintre hormonii hipotalamo-hipofizo-corticosuprarenalian (HHCS) si efectelor factorilor stresori care actioneaza asupra raspunsurilor afective, cognitive si comportamentale ale omului. Rolul HHCS este acela de mediator La pacientii depresivi se deceleaza cresterea nivelului cortizolului plasmatic, urinar si in LCR

Ipoteze etiologice Ipoteza factorilor imunitari si inflamatori Depresia este o afectiune caracterizata prin inflamatie si activarea monocitelor si a celulelor T Are loc productie de interleukin IL-1β, IL-6,factorul tumoral de necroza α (TNFα) Stresul psihologic si neuroinflamatia determina cresterea nivelului citokinelor si poate determina neurodegenarea Ipoteza genetica Exista o frecventa de 2-3 ori mai crescută a depresiei la rudele de gradul I cu această tulburare afectivă. Gemenii monozigoti fac depreie într-o proportie de 50%. Studiile de genetică au arătat implicarea brațului scurt al cromozomului 11 și posibil al cromozomului X

Ipoteze etiologice Ipoteza stresului Empiric s-a observat influenta stresului in aparitia depresiei Interpretarea psihologica (psihanalitica) face referire la semnificatia data de persoane factorului stresant Neurobiologic stresul determina cresterea Glutamatului in hipocamp , in amigdala si cortex cu rol neurotoxic Agentul stresor trebuie sa indeplineasca criterial cantitativ al situatiei stresante: - perioada de timp indelungata, intensitate medie, sau ritm accelerat al schimbarilor cu consecinte asupra deciziei si executiei - factorii psihosociali - vulnerabilitatea personala În aproape un sfert din cazuri, primul episod depresiv se produce ca o reacție la un eveniment de viață negativ. Ulterior însă, episoadele se pot repeta fără nicio cauză aparentă.

Ipoteze etiologice Ipoteza crono-biologica: capacitatea organismelor vii de a se adapta la ciclurile produse de mișcările de rotație și revoluție ale planetei cu alternanța zi noapte și anotimpurile Acest „ceas biologic” coordonează ritmurile biologice ale organismului. Alterarea sau desincronizarea ritmurilor biologice pot determina tulburări de somn, de atenție, iritabilitate, dar și modificări gastro-intestinale, cardiovasculare, neoplazice. Clinic depresia are variatii în relație cu ciclurile biologice ceea ce a presupus existența unei relații între ritmurile circadiene și patologia afectivă În cadrul depresiei întâlnim frecvent variații diurne în sensul dimineților apăsătoare, încețoșate, accentuarea dispoziției triste, ți ameliorare vesperală. Biochimic nivelul de melatonină (secretată de glanda pineală), al cărui nivel maxim de secreție este noaptea cu rol esențial în inițierea și menținerea somnului, s-a găsit o secreție nocturnă redusă care determină tulburările hipnice ce apar în circa 90% din cazuri.

Meserii care se pot asocia in timp cu depresia? Specialisti din domeniul sanatatii Profesori Artisti, scriitori, oamanei din industria divertismentului Contabili Medici asistenti

Care sunt cauzele depresiei? Predispozanţi Favorizanti Perpetuare Protecţie Gene Evenimente de viaţă adverse Sănătate proastă Stil de coping de adaptare Sexul si statutul marital Stres cronic şi dificultăţi Adversitate socială Capacitatea de adaptare-activitate Istoric psihiatric anterior Medicaţie Handicap Afiliere (relaţionare socială) Boală fizică, depreciere, handicap   Suport social scăzut Nivel înalt al suportului perceput Depreciere senzorială Relaţii şi dificultăţi în familie Evenimente de viaţă pozitive Personalitate (evitant, dependent, obsesional) Psihosocial (sărăcie, crimă, singurătate) Nivelul cultural Îngrijire

Care sunt cauzele depresiei? Evenimente de viaţă Stresul cronic Doliul Declinul sănătăţii şi mobilităţii Separarea Dependenţa Boli fizice acute Scăderea senzorială, declin cognitiv Boli medicale sau ameninţarea vieţii unei persoane aproapiate Probleme de housting Rămânerea bruscă fără adăpost sau mutarea într-o casă de îngrijire Probleme majore care afectează familia Criză financiară majoră Dificultăţi privind starea civilă Relaţii negative cu membrii familiei, prietenii Probleme la muncă, pensionarea Pierderi semnificative (inclusiv animale) Griji pentru boală cronică şi dependenţa de familie.

Cum ati descrie un pacient depresiv? Aspect Simptomatologie

Cum se poate prezenta un astfel de pacient? Dispoziția scăzută variază puțin de la o zi la alta, adesea nu există o influență din partea unor circumstante exterioare, dar poate totuși manifesta o variație diurnă caracteristică, Aspectele clinice manifestă marcate variații individuale. Anxietatea, suferința și agitația psihomotorie pot fi uneori mai pregnante, mai vizibile decât depresia insăși, Schimbarea dispoziției poate fi mascată de elementele asociate cum ar fi iritabilitatea, consumul excesiv de alcool (frecvent în unele situații), comportamentul histrionic, exacerbarea simptomelor de tip fobic sau obsesionale preexistente.

Simptome caracteristice Depresia sau episodul depresiv reprezintă o combinație de mai multe simptome emoționale, fizice, comportamentale și cognitive: prezente în cea mai mare parte a zilei aproape în fiecare zi timp de cel puțin 4 săptămâni prezente de curând sau în mod evident agravate în comparație cu starea de dinainte a persoanei respective produc o deteriorare semnificativă în domeniul social, profesional sau în alte domenii de funcționare ale individului. La unele persoane această afectare a funcționării poate fi resimțită doar ca necesitând un efort suplimentar pot fi relatate de persoana în cauză sau pot fi observate de cei din jur.

Simptome caracteristice Elementul principal este dispoziția depresivă, tristă, aparent fără motiv, prezentă în cea mai mare parte a timpului. Persoana care suferă de depresie se simte tristă, disperată, descurajată, lipsită de putere, “fără chef”. Diminuare marcată a interesului sau plăcerii pentru toate sau aproape toate activitățile. (anhedonie) Modificarea greutății corporale cu mai mult de 5% pe parcursul unei luni. Tulburări de somn. Somnul este considerat neodihnitor, indiferent de durata lui. Modificări ale comportamentului motor: agitație sau lentoare psihomotorie. Oboseala sau lipsa de energie Sentimente de inutilitate sau vinovăția excesivă sau inadecvată Diminuarea capacității de a gândi sau de a se concentra sau de a lua decizii.. Gânduri “negre”, de moarte sau de suicid. Simptome asociate cum ar fi dureri de cap, dureri de stomac, dureri articulare, anxietate, atacuri de panică, preocupări excesive față de propria sănătate fizică, fobii, dificultăți în relațiile intime, libidou scăzut, abuz de alcool sau alte substanțe.

Tipurile depresiei Tulburarea depresivă majoră se caracterizează prin prezența unuia sau mai multor episoade depresive fără prezența simptomelor maniacale. Tulburarea bipolară se caracterizeaza prin prezența atât a episoadelor depresive cât și a episoadelor maniacale, separate de perioade de dispoziție normală Tulburarea distimică se caracterizeaă prin cel puțin 2 ani de dispoziție depresivă prezentă în cea mai mare parte a timpului, însoțită de simptome depresive ușoare, care nu pot fi clasificate ca aparținând unui episod depresiv major. O categorie aparte este depresia postpartum care apare în primele 4 săptămâni după naștere.

Clasificarea episoadelor depresive (ICD 10) In functie de numarul si severitatea simptomelor, episoadele depresive pot fi: usoare - deteriorare minora in functionarea profesionala sau in activitatile sociale uzuale moderate severe – functionarea profesionala si activitatile sociale sunt profund afectatate - pot fi insotite de simptome psihotice: - idei delirante - halucinatii

Tipuri de idei delirante

Diagnosticul tulburarilor depresive Nu exista analize specifice pentru a pune diagnosticul. DSM- 5 ofera o abordare descriptiva bazata pe indepliniriea unui set de criterii diagnostice.

Criteriile de diagnostic pentru Episodul Depresiv Major A Cinci (sau mai multe) dintre următoarele simptome au fost prezente in greutate (de ex , o modificare de mai mult de 5% din greutatea corpului intr-o lună) ori scădere sau creştere a apetitului aproape in fiecare zi (3) insomnie sau hipersomnie aproape in fiecare zi, cursul aceleiaşi perioade de 2 săptămani, si reprezintă o modificare de la (4) agitaţie sau lentoare psihomotone aproape in fiecare zi (observabilă de nivelul anterior de funcţionare, cel puţin unul dintre simptome este, fie (1) către altii, nu numai senzaţiile subiective de nelinişte sau de lentoare), (5)fatigabilitate sau lipsă de energie aproape in fiecare zi, dispoziţie depresivă, fie (2) pierderea interesului sau plăcerii (1) dispoziţie depresivă cea mai mare parte a zilei, aproape in fiecare zi, (6) sentimente de inutilitate sau de culpă excesivă ori inadecvată (care poate indicată fie prin relatare personală (de ex, se simte trist sau inutil), ori fi delirantă) aproape in fiecare zi (nu numai autorepros sau culpabilizare observaţie făcută de altii (2) diminuare marcată a interesului sau plăcerii pentru toate sau aproape in legătură cu faptul de a fi suferind), (8) diminuarea capacităţii de a gandi sau de a se concentra ori indecizie toate activităţile, cea mai mare parte a zilei, aproape in fiecare zi (după aproape in fiecare zi (9) ganduri recurente de moarte (nu doar teama de moarte), ideatie cum este indicat, fie prin relatare personală, fie prin observaţii făcute de suicidară recurentă fără un plan anume, ori o tentativa de suicid sau un alţii, (3) pierdere semnificativă in greutate, deşi nu tine dietă, ori luare in plan anume pentru comiterea suicidului

Criteriile de diagnostic pentru Episodul Depresiv Major B Simptomele nu satisfac criteriile pentru un episod mixt C Simptomele cauzează o detresă sau o deteriorare semnificativă clinic in domeniul social, profesional ori in alte domenii importante de funcţionare D Simptomele nu se datorează efectelor fiziologice directe ale unei substanţe ori ale unei condiţii generale medicale E Simptomele nu sunt explicate mai bine de doliu, adică, după pierderea unei fiinţe iubite.

DIAGNOSTIC POZITIV

Clinica depresiei DSM 5 ICD 10 Dispoziție depresivă Interes sau plăcere marcat diminuate față de toate, sau aproape toate activitățile Pierdere în greutate semnificativă, fără să țină un regim de slăbire, sau creștere ponderală Insomnie sau hipersomnie Agitație sau lentoare psihomotorie Dispozitia depresiva Lipsa interesului si a placerii, a bucuriei. Acestea sunt situate pe primul plan. Scaderea energiei cu aparitia oboselii, Fatigabilitate crescuta si pentru actiuni minore, Reducerea capacități de concentrare memoriei și a atenției; Reducerea stimei și încrederii în sine;

Idei de vinovatie și lipsa de valoare (chiar în episoadele ușoare); Oboseală sau pierdere a energiei aproape în fiecare zi Sentimente de inutilitate sau de vinovăție excesivă sau inadecvată Capacitate de gândire sau concentrare diminuată sau indecizie, (fie prin relatările subiectului, fie observate de alții). Idei recurente de moarte (nu doar frică de moarte), ideație autolitica recurentă fără plan sau tentativă de suicid ori existența unui plan de sinucidere Idei de vinovatie și lipsa de valoare (chiar în episoadele ușoare); Viziunea tristă și pesimistă asupra viitorului; Idei sau acte de autovătămare sau suicid; Somn perturbat (NB cel mai adesea în sensul insomniei); Apetit diminuat.

Care sunt comorbiditatile depresiei?

Comorbiditatile depresiei Anxietatea Dependenta de substante-alcoolul Suicidul

Gruparea simptomelor depresiei in clustere Clusterul sferei psihice: tristețea, anxietatea, lipsa interesului pentru prezent (afectivitatea) ideația cu conținut depresiv de diverse intensitati , de la dominanta la deliranta; lentoare ideativă cu bradipsihie ( gandirea), distorsiuni perceptuale (perceptie), Inhibitia psihica, Insomnia, scaderea poftei de mancare, (instinct) riscul suicidar / scaderea instinctului de conservare

Gruparea simptomelor depresiei in clustere Clusterul activității psihomotorii: include inhibiția motorie, hipomimia care nu reprezintă trăirile afective ale persoanei, scăderea randamentului profesional, si/ sau agitația motorie.  Clusterul manifestărilor somatoforme: include cefalee, parestezii, tremurături, transpirație, artralgii,

Perturbarile produse in depresie Perturbarile neuropsihologice includ: Sfera cognitiva cu performanțele scăzute la testele de memorie, concentrare și a funcțiilor executive Atentie la varstnici!, Sfera emotionala: include dispoziția depresivă, ideile congruente cu starea afectivă, unde inutilitatea, incurabilitate, culpabilitatea, se alătură anhedonia, anxietatea; Sfera motivațională: include oboseală precoce instalată apatie, scăderea energiei vitale și a randamentului Sfera comportamentală: este ceea ce observa anturajul; retragerea socială, demisia profesională și familială, tendința la izolare cu neimplicarea în activitățile curente. Inițierea oricărei acțiuni este un act ce necesită un mare consum de energie și se efectuează cu mare efort de voință.

Perturbarile produse in depresie Sfera biologică : este importanta datorita gravitatii si riscului major; Instinctual alimentar este modificat în sensul inapetenței (cel mai frecvent), care se însoțeste de scădere ponderală, Apare frecvent și o modificare a comportamentului sexual, Modificarea somnului, în sensul insomniei cel mai frecvent, este cronică, invalidantă, perturbatoare, chinuitoare și ea este cel mai des sesizată de pacient. Aici se descrie trezirea dimineața devreme, fără posibilitatea de a readormi, poate fi un marker de depresie Instinctul de conservare cu risc suicidar

Atitudinea terapeutica Monoterapie? Terapie combinata? Tratamente alternative?

Discutii Care sunt limitele psihoterapiei? Cand este contraindicata psihoterapia? Care sunt riscurile psihoterapiei?

In loc de concluzii….. Nu este suficient sa dam ani vietii ci este important sa punem viata anilor. J.F. Kenedy