DERMATOZE PRECANCEROASE Precancer = leziune cu risc semnificativ statistic de evoluţie spre malignitate. histopatologic : displazii epiteliale, infiltrat inflamator limfoplasmocitar, M.B. respectată (carcinom in situ) A. Dermatoze precanceroase cutanate 1. Provocate de agenţi fizici -keratoza actinică -xeroderma pigmentosum -radiodermita -cicatricile postcombustionale, posttraumatice

2.Provocate de agenţi chimici keratoza arsenicală keratoza de gudron 3. Dezvoltate pe disembrioplazii nevii nevocelulari epidermodisplazia veruciformă neurofibromatoza Recklinghausen nevul sebaceu Jaddassohn 4. Boala Bowen 5. Postinflamatorii - cicatrici de lupus eritematos cronic sau lupus tuberculos

B. Dermatoze precanceroase ale mucoasei bucale 1.Cheilita keratozică actinică cronică a buzei inferioare 2.Leucoplazia (keratozele orale) 3.Eritroplazia 4.Papilomatoza orală floridă 5.Diskeratoza congenitală C. Dermatoze precanceroase ale mucoasei genitale 1.Leucoplazia 2.Lichenul scleroatrofic 3.Eritroplazia Queyrat

A. Dermatoze precanceroase cutanate 1. Provocate de agenţi fizici Keratoza actinică cea mai frecventă leziune premalignă la rasa albă (fototip I, II de piele, expunere cumulativă la radiaţiile solare); pete/plăci net delimitate, gălbui cafenii, cu suprafaţa keratozică aspră, pe ariile fotoexpuse, asociate altor semne de fotoîmbătrânire semnele transformării maligne: infiltrare, ulcerare spontană tratament: fotoprotecţie, electrocauterizare, crioterapie, chimioterapie topică, laser CO2

Xeroderma pigmentosum genodermatoză autosomal recesivă fotosensibilizare cutanată, pigmentare cutanată, xeroză tegumentară, neoplazii multiple defect de reparare a ADN-ului alterat de radiaţiile ultraviolete evoluţie în 3 stadii: eritemato-scuamos în primul an de viaţă, cu fotosensibilizare marcată, fotofobie, conjunctivită; pigmentar după vârsta de doi ani cu macule pigmentare asemănătoare efelidelor (cutanat, oral) alternând cu macule acromice; telangiectatic atrofic şi xerotic cu poikilodermie, xerodermie, tumori benigne (angioame, papiloame, keratoacantoame) şi maligne (carcinoame bazo-, scuamo-celulare, melanoame) +/- anomalii neurologice (oligofrenie, microcefalie, surditate) deces la vârste tinere

Cicatricile postcombustionale, posttraumatice Radiodermita consecinţa iradierii cu particule α, β, γ, radiaţii X, electroni, neutroni protoni 2 tipuri : acută – gradul I la 6-12 zile postiradiere cu eritem, edem, hiperkeratoză foliculară şi alopecie tranzitorie; gradul II cu eritem, edem şi alopecie definitivă şi gradul III cu ulceraţii, fără tendinţă la epitelizare; şi cronică ca sechelă a unei radiodermite acute sau consecinţa efectului cumulativ al dozelor mici şi repetate de energie radiantă, manifestată prin placard trofic, telangiectatic, fibroză subcutanată, macule hiper- şi hipopigmentare, transformarea malignă survine în 10-30% din cazuri după ani de evoluţie Cicatricile postcombustionale, posttraumatice se transformă mai frecvent în carcinom spinocelular (CSC)

2. Provocate de agenţi chimici Keratoza arsenicală leziuni hiperkeratozice punctate palmoplantare apărute după ani de la expunerea la As anorganic se transformă în CSC Keratoza de gudron sursa gudronului: uleiuri de gresaj naftalenice/antracenice leziuni hiperkeratozice foliculare, foliculite, comedoane, melanodermie pe faţa dorsală a mâinilor, treimii inferioare a antebraţelor, faţă, gât se transformă în CSC mai ales pe faţă şi gât

3.Dezvoltate pe disembrioplazii Nevii nevocelulari leziuni circumscrise, constituite din agregate de celule nevice sau melanocite (celula nevică = stadiu de dezvoltare al melanocitului, celulă primitivă care îşi păstrează abilitatea de a prolifera în teci sau cuiburi) macule, papule, formaţiuni papilomatoase, verucoase, pedunculate sau globuloase (en dome) de mărimi variabile, colorate cafeniu, brun, negru, albăstrui sau acromice apar în primii trei ani de viaţă şi la pubertate, rareori după 30 de ani

histologic: joncţionali (celule nevice în cuiburi şi teci în stratul bazal şi spinos inferior şi în dermul adiacent) - cel mai expuşi transformării maligne; compuşi (teci şi cordoane de celule nevice care pătrund şi în dermul papilar şi reticular superficial); intradermici – cel mai puţin expuşi transformării maligne (teci şi cordoane de celule nevice localizate în dermul mijlociu) conversia spre melanom, rară înaintea pubertăţii: creşterea nevului în suprafaţă şi profunzime, modificarea culorii, eroziuni sau ulceraţii, apariţia de leziuni satelite formele clinice cu predispoziţie mai mare spre conversie în melanom: lentigo-ul malign (lentigo senil, melanoza Dubreuihl) – la femei vârstnice, pe faţă, cu aspect de maculă hiperpigmentară net delimitată cu creştere lentă şi risc de transformare în 30% din cazuri; nevii nevocelulari giganţi piloşi prezenţi de la naştere cu risc de transformare in 60% cazuri în primii 10 ani de viaţă şi sindromul nevilor displazici – nevi nevocelulari bizari familiali cu contur policiclic, neregulaţi, policromi, uşor reliefaţi

Epidermodisplazia veruciformă genodermatoză autosomal recesivă caracterizată printr-un răspuns imunologic anormal la HPV leziuni asemănătoare verucilor plane constituind plăci pe trunchi şi extremităţi, apărute în copilărie sau adolescenţă +/- retard mintal, keratodermie palmoplantară riscul de transformare în CSC, CBC, maladie Bowen – 20-30% din cazuri Neurofibromatoza Recklinghausen genodermatoză autosomal dominantă complexă ce asociază leziuni cutanate şi tumori cu punct de plecare în SNC şi SNP leziuni cutanate: pete café au lait, efelide, tumori conjunctive şi nervoase

+/- afectare SNC (retard, epilepsie, paralizie de nervi cranieni) +/- afectare endocrină (hiper- şi hipotiroidie, infertilitate, boala Adisson) transformarea malignă a tumorilor cutanate şi celor viscerale: sarcom, neurilemom, fibrosarcom Nevul sebaceu Jaddassohn leziune prezentă de la naştere pe pielea păroasă a scalpului, de aspectul unei plăci papilomatoase alopecice ce se acoperă de cruste seboreice; se poate transforma într-un carcinom bazocelular (CBC);

4.Boala Bowen formă de CSC in situ, rară sub 30 de ani, mai frecventă după 60 de ani, prezentă în mod egal la ambele sexe, pe orice arie cutanată dar predilect pe zonele fotoexpuse (extremitatea cefalică, gât, membrele inferioare) factorii etiopatogenici: expunerea la radiaţiile solare, la As, radiaţii ionizante, imunosupresia, PUVA-terapia, infecţia cu HPV 16 (B.B. anogenitală, a degetelor, periunghială) clinic: placă solitară, discret eritematoasă bine delimitată, neregulată, acoperită de scuame sau cruste, cu creştere lentă în dimensiuni, cu diametru de până la câţiva centimetri, eventual keratozică sau verucoasă; leziunile multiple – rare histologic: acantoză cu dezorganizarea completă a arhitecturii epidermice, keratinocite atipice, celule keratinizate individual şi multinucleate, hiperkeratoză şi parakeratoză şi infiltrat dermic superficial cronic

5. Precanceroze postinflamatorii Cicatricile de lupus eritematos cronic se transformă mai frecvent în CSC prin mecanism autoimun, prin expunerea la radiaţiile solare sau sub acţiunea tratamentului imunosupresiv Cicatricile de lupus vulgar TBC se transformă mai frecvent în CSC sub acţiunea radiaţiilor solare sau datorită tratamentului roentgenterapic sau dozelor crescute de vitamină D2

Cheilita keratozică actinică cronică a buzei inferioare B. Dermatoze precanceroase ale mucoasei bucale Cheilita keratozică actinică cronică a buzei inferioare echivalent mucos al keratozei actinice cutanate la persoane expuse profesional episoade recurente de cheilită descuamativă ducând la o semimucoasă albicioasă, aspră cu infiltraţie papiracee, fisuri evoluţia cronică spre eroziuni sau ulcerare sau burjonare = transformare malignă tratament: electrocauterizare, laser CO2, vermillonectomie

Leucoplazia (keratozele orale) OMS (World Health Organization) defineşte leucoplazia ca o leziune cu caracter clinic de placă sau pată albă situată pe o membrană mucoasă, ce nu poate fi detaşată (îndepărtată) prin ştergere şi care nu face parte din tabloul unei alte stări morbide distincte. Este o manifestare a vârstei adulte, mai ales la sexul masculin între 50 şi 70 de ani. Etiologia: factorii ce pot induce răspunsul inflamator cronic proliferativ nespecific al mucoasei orale de tipul leucoplaziei sunt: tabagismul (există o relaţie tip doză-răspuns între incidenţa leucoplaziei şi durata utilizării tabacului: fumat, mestecat, prizat); iritaţiile mecanice cronice locale: carii, asperităţi dentare, proteze neadecvate, curenţi electrogalvanici; traumatismele (determină obişnuit keratoze benigne pe crestele alveolare la edentaţi sau pe mucoasa din dreptul liniei de ocluzie orală); infecţii virale (cu HPV subtipurile 11, 16, cu HSV); infecţia sifilitică; hipovitaminoza A; predispoziţia individuală.

La fumătorii de pipă poate apare un tip caracteristic de keratoză benignă a palatului – stomatitis nicotinica sau keratoza fumătorilor; - aspect leucoplazic difuz presărat cu puncte roşii care reprezintă deschiderile glandelor salivare palatale inflamate. Histopatologic se constată o creştere în variate grade a producerii de keratină, creşterea grosimii epiteliului şi dezordini ale maturaţiei acestuia (displazie). Displazia severă indică un risc crescut pentru conversia malignă. Biopsia poate releva: trăsături morfologice benigne; displazie epitelială în 12-20% din pacienţi; trăsături de carcinom spinocelular în 30% cazuri.

Clinic, keratozele orale se prezintă cel mai frecvent (90% din cazuri) ca plăci mici, albe, opaline, uniforme, discret reliefate, netede (leucoplazie omogenă), localizate electiv pe mucoasa obrajilor; au potenţial scăzut de transformare carcinomatoasă. Mai rar, leucoplaziile au aspect nodular, nodular şi verucos sau de leucoplazii pătate (eritroleucoplazii), constituite din plăci albe sau noduli pe o arie roşie (eritroplazică) de mucoasă. Acestea din urmă sunt de departe cele mai severe şi cu riscul cel mai mare al displaziilor grave ce pot evolua spre carcinom invaziv.

Prognostic, evoluţie Aproximativ 10% din keratozele orale ce ajung la specialist sunt maligne. Modificările carcinomatoase sunt mai frecvente la femeile cu vârste mai mari de 50 de ani. Riscul transformării maligne se corelează deci cu aspectul clinic al leucoplaziilor (pătat, nodular, papilomatos, verucos, eroziv-ulcerativ), cu localizarea leziunilor (pe planşeul bucal anterior, pe faţa ventrală a limbii, pe buza inferioară) şi cu factorii etiologici implicaţi (leucoplazia sifilitică). De asemenea, paradoxal, leucoplaziile dezvoltate la nefumători prezintă un risc mai mare de transformare carcinomatoasă. 15-30% din keratozele orale regresează clinic fie spontan, fie când sunt îndepărtaţi sau suprimaţi factorii etiologici presupuşi a fi implicaţi.

Diagnostic pozitiv Examenul clinic al unei plăci albe nu poate preciza cu certitudine natura acesteia. Biopsierea leziunii este strict necesară, fiind selecţionate ariile mai indurate, cele de aspect pestriţ (pătat, erozive sau ulcerate). Testul coloraţiei cu toluidină poate developa ariile înalt displazice dar, fiind un examen citologic al straturilor superficiale, eludează cam 20% din malignizări şi deci are o importanţă diagnostică mică. Diagnostic diferenţial Keratozele orale trebuie diferenţiate de: candidoza hiperplazică cronică; leziunile de lichen plan; leziunile de lupus eritematos; leucoplazia păroasă.

Tratamentul vizează în primul rând: combaterea factorilor precipitanţi: crestele dentare ascuţite; consumul de alcool; fumatul sau obiceiurile echivalente. factorii infecţioşi implicaţi (sifilis, candidoze, viroze). Leziunile severe displazice şi cele accesibile se excizează chirurgical sau prin laser-terapie urmând a fi supravegheate periodic, la 3-6 luni. Se mai pot utiliza cu rezultate bune dar cu consecinţe neclare pe termen lung: bleomicina 0,5% în dimetilsulfoxid; retinoizi topici (temarotene, fenretinide) sau sistemici.

Eritroplazia Defineşte prezenţa unor leziuni roşii, bine delimitate, catifelate, la acelaşi nivel cu mucoasa normală învecinată sau deprimate. Poate îmbrăca aspect neomogen eritematos, eventualitate în care este cunoscută ca eritroplazie pătată sau leucoeritroplazie. Eritroplazia orală este o condiţie rară care afectează în mod egal ambele sexe, mai frecvent în decada a 6-a şi a 7-a de viaţă. Se localizează electiv pe planşeul bucal, faţa ventrală a limbii sau palatul moale. Riscul transformării maligne a eritroplaziei este de 4-7 ori mai mare decât cel al transformării unei leucoplazii. Astfel s-a constatat că 60% din cancerele orale asimptomatice erau dezvoltate pe leucoeritroplazii, 1/3 – pe eritroplazii şi 4,9% - pe keratoze orale. De aici, obligativitatea biopsiei sau exciziei chirurgicale a oricărei eritroplazii în vederea examenului histopatologic care poate evidenţia: doar atipii nucleare (în 10% din cazuri), displazii epiteliale severe, adică trăsături de carcinom în situ (în 40% din cazuri) sau carcinom invaziv ce va metastaza rapid (în 50% din cazuri).

Papilomatoza orală floridă excrescenţe roşii, dure, pe arii mari ale mucoasei orale exceptând semimucoasa buzelor risc de transformare în carcinom verucos sau CSC invaziv recidivantă postexcizie Diskeratoza congenitală genodermatoză cu debut în copilărie care asociază leucokeratoza mucoasei bucale cu risc de transformare în CSC, hiper- şi hipopigmentări reticulate în regiunea cervicală, distrofii unghiale şi pancitopenie

aspect asemănător leziunilor orale la sexul masculin: gland, prepuţ C. Dermatoze precanceroase ale mucoasei genitale Leucoplazia aspect asemănător leziunilor orale la sexul masculin: gland, prepuţ la sexul feminin: labile mari, mici, intrândul vaginal (prezenţa modificărilor leucoplazice – la 25-50% din totalul cancerelor vulvare) Lichenul scleroatrofic vulvar atrofie simetrică ce interesează clitorisul, labiile mici, regiunea perianală plăci albicioase multiple, pruriginoase, + fisuri/ulceraţii tegumentul perivulvar – subţire, atrofic

Eritroplazia Queyrat echivalentul mucos al bolii Bowen cutanate leziune mică, circumscrisă, reliefată, roşie, catifelată sau granulară: vestibul vaginal, labia mică sau clitoris şanţ balano-prepuţial, gland, penis histopatologic: carcinom in situ tratament: electrocauterizare, excizie, 5-fluoro-uracil