ΔΙΑΤΑΡΑΧΕΣ ΕΜΜΗΝΟΥ ΡΥΣΗΣ Ε. ΤΡΑΚΑΚΗΣ Μαιευτήρας-Γυναικολόγος Διδάκτωρ Παν/μίου Αθηνών

ΑΜΗΝΟΡΡΟΙΑ Απουσία ή μη φυσιολογική διακοπή της εμμήνου ρύσης Κάθε γυναίκα που πληρεί τα παρακάτω κριτήρια μπορεί να χαρακτηριστεί ότι εμφανίζει το κλινικό σύνδρομο της αμηνόρροιας: α) όταν έχει συμπληρώσει το 14ο της ηλικίας της, χωρίς την εμφάνιση δευτερευόντων χαρακτηριστικών του φύλου β) όταν έχει συμπληρώσει το 16ο έτος της ηλικίας της, ανεξάρτητα από την εμφάνιση των δευτερευόντων χαρακτηριστικών του φύλου γ) χρόνος χωρίς περίοδο, ίσος με 3 μεσοδιαστήματα προϋπάρχοντων κύκλων δ) 6 μήνες χωρίς περίοδο

ΤΑΞΙΝΟΜΗΣΗ Φυσιολογική αμηνόρροια → έλλειψη περιόδου πριν την ήβη, κατά την κύηση, την γαλουχία και την εμμηνόπαυση Πρωτοπαθής αμηνόρροια → μη αρχική εμφάνιση περιόδου Δευτεροπαθής αμηνόρροια → έλλειψη περιόδου σε γυναίκα που έχει προηγουμένως εμφανίσει τουλάχιστον μια έμμηνο ρύση

ΠΡΟΫΠΟΘΕΣΕΙΣ ΕΜΦΑΝΙΣΗΣ ΕΜΜΗΝΟΥ ΡΥΣΗΣ Επικοινωνία μεταξύ μήτρας και αιδοίου Περιοδική ανάπτυξη ενδομητρίου στην μητρική κοιλότητα Φυσιολογική ωοθηκική λειτουργία

ΑΔΡΗ ΑΙΤΙΟΛΟΓΙΚΗ ΚΑΤΑΤΑΞΗ ΑΜΗΝΟΡΡΟΙΑΣ Φυσιολογική αμηνόρροια Διαταραχές τελικών οργάνων (μήτρα και έξω γεννητικά όργανα) Διαταραχές ωοθηκών Διαταραχές ΚΝΣ Εξωγεννητικές διαταραχές

Διαταραχές των τελικών οργάνων ΑΙΤΙΕΣ ΑΜΗΝΟΡΡΟΙΑΣ Διαταραχές των τελικών οργάνων Απλασία πόρων του Mueller (σύνδρομο Mayer-Rokitansky) με απλασία του κόλπου, μήτρας, σαλπίγγων και φυσιολογική ωοθηκική λειτουργία. Η 2η σε συχνότητα αιτία πρωτοπαθούς αμηνόρροιας. Συνοδεύεται και από διαμαρτίες του ουροποιητικού συστήματος (πεταλοειδής νεφρός, πυελικός νεφρός), καθώς και από οστικές διαμαρτίες (συνδακτυλία). Θεραπεία χειρουργική με σχηματισμό νεόκολπου Σύνδρομο αντοχής στα ανδρογόνα (σύνδρομο θηλεοποιητικών όρχεων). Τρίτη συχνότερη αιτία πρωτοπαθούς αμηνόρροιας. Χαρακτηρίζεται από την απουσία μήτρας και κόλπου, καθώς και την έλλειψη τρίχωσης του εφηβαίου και της μασχάλης. Ψευδοερμαφρόδιτοι αρένες με φαινότυπο θήλεος (καρυότυπος ΧΥ) Θεραπεία με αφαίρεση ορχεων, σχηματισμό νεοκόλπου και χορήγηση ορμονών

ΑΙΤΙΕΣ ΑΜΗΝΟΡΡΟΙΑΣ Αδιάτρητος παρθενικός υμένας Συχνότητα 1 ανά 1000 γυναίκες Εγκάρσιο διάφραγμα κόλπου Συχνότητα 1 ανά 80.000 γυναίκες Κλινική εικόνα με δυσμηνόρροια και συσσώρευση αίματος πίσω από το κώλυμα. Θεραπεία χειρουργική

ΑΙΤΙΕΣ ΑΜΗΝΟΡΡΟΙΑΣ Σύνδρομο Asherman Δημιουργία ενδομητρικών συμφύσεων μετά από απόξεση, επεμβάσεις μήτρας ή ενδομητρίτιδα. Αποτελεί το 7% της δευτεροπαθούς αμηνόρροιας. Κλινικά μπορεί να προκαλέσει ολιγο – υπομηνόρροια, δυσμηνόρροια, αποβολές και στειρότητα. Διάγνωση με υστεροσαλπιγγογραφία και υστεροσκόπηση. Θεραπευτικώς λύση των συμφύσεων με απόξεση ή υστεροσκοπικά και για αποφυγή νέων συμφύσεων τοποθέτηση παιδιατρικού Foley Νο 7 ή 8 για 7-10 μέρες και χορήγηση αντισυλληπτικού για 1-2 μήνες. Επί αποτυχίας, επανάληψη του παραπάνω σχήματος

ΑΙΤΙΕΣ ΑΜΗΝΟΡΡΟΙΑΣ Διαταραχές ωοθηκών Γοναδική δυσγενεσία Ύπαρξη ταινιοειδών χορδών αντι για ωοθήκες. Συχνότερο αίτιο πρωτοπαθούς αμηνόρροιας. Καρυότυπος 46ΧΧ ή 45Χ (σύνδρομο Turner) ή Μωσαϊκά 46ΧΧ/ 45Χ ή 45ΧΥ (σύνδρομο Swyer). Στην τελευταία περίπτωση υπάρχει περίπτωση εξαλλαγής των γονάδων (30%) και έτσι επιβάλλεται η αφαίρεση τους. Η θεραπεία συνίσταται στην υποκατάσταση των ορμονών - Πρώιμη ωοθηκική ανεπάρκεια Παύση ωοθηκικής λειτουργίας πριν τα 40. Στην πλειονότητα των περιπτώσεων αίτια άγνωστα. Σε περίπτωση ανεπάρκειας πριν τα 30 → έλεγχος καρυότυπου, λόγω πιθανότητας χρωμοσωμικών ανωμαλιών. Άλλες αιτίες είναι η ακτινοθεραπεία, η χημειοθεραπεία και οι αυτοάνοσες διαταραχές (ΡΑ, υποθυρεοειδισμός, ΣΔ, υποπαραθυρεοειδ.

ΑΙΤΙΕΣ ΑΜΗΝΟΡΡΟΙΑΣ ανεπάρκεια επινεφριδίων, μυασθένεια gravis, αυτοάνοση αιμολυτική αναιμία). Η διάγνωση τίθεται με το ιστορικό και με εργαστηριακό έλεγχο (FSH – LH – PRL – E2 – TKE – RF – ANA – Ca – P – ALP – K – Na – F/24h – αντιθυρεοειδικά αντισώματα). Θεραπευτικώς χορήγηση οιστρογόνων και προγεστερόνης. Διαταραχές υπόφυσης Σύνδρομο Sheehan Νέκρωση προσθίου λοβού υπόφυσης, συνήθως μετά από τραυματικό τοκετό. Κλινική εικόνα με αμηνόρροια, υπόταση, έλλειψη γάλακτος μετά τον τοκετό, απώλεια βάρους, υπερπυρεξία. Μπορεί να διαρκέσει χρόνια για να ολοκληρωθεί. Θεραπεία με χορήγηση των ελλειμματικών ορμονών

ΑΙΤΙΕΣ ΑΜΗΝΟΡΡΟΙΑΣ Όγκοι υπόφυσης - Κρανιοφαρυγγίωμα - Αδενώματα: Μπορούν να προκληθούν από όλα τα εκκριτι κά κύτταρα του αδένα (υπερπαραγωγή ACTH, GH, FSH, LH). Διάγνωση με CT υπόφυσης και μέτρηση GH και τεστ δεξαμεθαζόνης - Προλακτινώματα: Μικρο -, μεγαλοπρολακτινώματα (<1cm & > 1 cm αντίστοιχα). Κλινική εικόνα με αμηνόρροια, κεφαλαλγία, διαταραχές όρασης, υπερτρίχωση, ακμή, γαλα κτόρροια (στο 33%). Διάγνωση με MRI, CT. Θεραπεία χειρουργική (διαρρινική διασφηνοειδής μικροχειρουργική) και φαρμακευτική με βρωμοκρυπτίνη, λισουρίδη κ.α.

ΑΙΤΙΕΣ ΑΜΗΝΟΡΡΟΙΑΣ Διαταραχές υποθαλάμου - Νεοπλάσματα (γλοίωμα, κρανιοφαρυγγίωμα) - Κακώσεις (μετά από αυτοκινητιστικά ατυχήματα) - Ακτινοβολία - Σύνδρομο Kallmann: σύνδρομο που οφείλεται σε έλλειψη GnRH και εκδηλώνεται με πρωτοπαθή αμηνόρροια, ανοσμία, παιδόμορφη ανάπτυξη των δευτερευόντων χαρακτηριστικών του φύλου. Μεταβιβάζεται γενετικά με αυτοσωμικο – υπολειπόμενο χαρακτήρα ή με το Χ χρωμόσωμα - Δυσλειτουργικές διαταραχές: α) παχυσαρκία → ελάττωση SHBG → αύξηση ελεύθερων οιστρογόνων → διαταραχές κύκλου, β) αθλητισμός → καταστολή GnRH (λόγω αύξησης οπιοειδών) και ελάττωση σωματικού λίπους (για φυσιολογικό κύκλο απαραίτητο 22% σωματικού λίπους), γ) ψυχογενή αίτια → ελάττωση έκκρισης GnRH

Εξωγεννητικές διαταραχές ΑΙΤΙΕΣ ΑΜΗΝΟΡΡΟΙΑΣ Εξωγεννητικές διαταραχές Θυρεοειδοπάθειες (υπερθυρεοειδισμός, υποθυρεοειδισμός). Η Θυρορμόνη ↑ την SHBG → τροποποίηση των ελεύθερων ποσών οιστρογόνων και ανδρογόνων, με αποτέλεσμα χρόνια ανωοθυλακιορρηξία και αμηνόρροια Σακχαρώδης διαβήτης. Πρόκληση αμηνόρροιας μέσω αντίστασης στην ινσουλίνη Διαταραχές επινεφριδίων: α) Σύνδρομο Cushing με υπερέκκριση κορτιζόλης, λόγω όγκου ή αδενώματος επινεφριδίων, β) Συγγενής υπερπλασία επινεφριδίων με εκτροπή της βιοσυνθετικής οδού των στεροειδών προς υπερπαραγωγή ανδρογόνων (συγγενής έλλειψη ενζύμων στεροειδογένεσης)

ΔΙΑΓΝΩΣΤΙΚΗ ΠΡΟΣΕΓΓΙΣΗ Λήψη ιστορικού: ΠΕΡ, ΤΕΡ, διάρκεια κύκλου, δυσμηνόρροια, τοκετοί, αποβολές, εκτρώσεις, θυρεοειδοπάθειες και άλλες συστηματικές παθήσεις, στρεσογόνες καταστάσεις, ψυχιατρικές παθήσεις, λήψη φαρμάκων, άσκηση, αυξομειώσεις βάρους Φυσική εξέταση: μέτρηση ύψους και βάρους, αρτηριακή πίεση, αξιολόγηση δασυτριχισμού, εξέταση των μαστών και αξιολόγηση για πιθανή γαλακτόρροια, ψηλάφηση θυρεοειδούς Γυναικολογική εξέταση Εργαστηριακή διερεύνηση: FSH – LH – E2 – PRL – TSH – T3 – T4 – Δ4Α – DHEAS – 17OHP

ΔΥΣΛΕΙΤΟΥΡΓΙΚΗ ΑΙΜΟΡΡΑΓΙΑ ΤΗΣ ΜΗΤΡΑΣ ΓΕΝΙΚΑ ΔΥΣΛΕΙΤΟΥΡΓΙΚΗ ΑΙΜΟΡΡΑΓΙΑ ΤΗΣ ΜΗΤΡΑΣ ΓΕΝΙΚΑ Ακανόνιστη αιμορραγία της μήτρας επί απουσίας παθολογικής οντότητας Αποτελεί διάγνωση εξ αποκλεισμού Σχετίζεται συνήθως με ανωοθυλακιορρηκτικούς κύκλους, ενώ ένα 10% λαμβάνει χώρα σε γυναίκες με φυσιολογική ωορρηξία (ανεπάρκεια ωχρού σωματίου, βιολογική παράταση λειτουργίας ωχρού σωματίου, μεσοκυκλική αιμόρροια) Από παθοφυσιολογικής πλευράς υπάρχει έλλειψη της κυκλικής διέγερσης του ενδομητρίου → σταθερά υψηλά επίπεδα οιστρογόνων → υπερβολική ανάπτυξη ενδομητρίου → ανεπάρκεια αιμάτωσης → καταστροφή και απόπτωση Συχνότερη εμφάνιση στην εφηβεία (20%) και στην κλιμακτήριο (40-50%)

ΑΙΤΙΟΛΟΓΙΑ Α. Ανωοθυλακιορρηξία Αφορά την μεγαλύτερη πλειονότητα των δυσλειτουργικών αιμορραγιών Λαμβάνει συχνότερα χώρα στα άκρα της αναπαραγωγικής ηλικίας της γυναίκας, δηλ. στην εφηβεία και κλιμακτήριο Στην εφηβεία η ανωοθυλακιορρηξία οφείλεται στην ανωριμότητα του άξονα υποθαλάμου – υπόφυσης → έλλειψη εκλυτικής αιχμής LH → μη σχηματισμός ωχρού σωματίου και χαμηλά επίπεδα προγεστερόνης Στην κλιμακτήριο η ανωοθυλακιορρηξία οφείλεται στην φθίνουσα ωοθηκική λειτουργία Άλλες καταστάσεις επίσης που σχετίζονται με ανωοθυλακιορρηξία είναι η νευρική ανορεξία, η βουλιμία, η έντονη φυσική άσκηση, η γαλουχία και το στρες

ΑΙΤΙΟΛΟΓΙΑ Β. Ωοθυλακιορρηκτική δυσλειτουργική αιμορραγία Αφορά το 10% των δυσλειτουργικών αιμορραγιών και οφείλεται σε: α. ανεπάρκεια του ωχρού σωματίου, όπου λόγω πρόωρης ελάττωσης παραγωγής της προγεστερόνης, εμφανίζεται σταγονοειδής αιμόρροια πριν την έναρξη της κανονικής περιόδου και β. παράταση της βιολογικής δραστηριότητας του ωχρού σωματίου και εμφάνιση, είτε μηνορραγίας, είτε μικρής αιμορραγίας μετά το τέλος της κανονικής περιόδου, λόγω παρατεταμένης δράσης της προγεστερόνης Μεσοκυκλική αιμόρροια. Οφείλεται στην απότομη πτώση των οιστρογόνων κατά την ωορρηξία και λίγο μετά από αυτήν

ΔΙΑΓΝΩΣΗ Λήψη ιατρικού ιστορικού (συχνότητα και διάρκεια εμμήνου ρύσης, ύπαρξη πηγμάτων, κολπική αιμόρροια μετά από σεξουαλική επαφή, λήψη φαρμάκων, αλλαγή σωματικού βάρους, εντατική άσκηση, στρες, ύπαρξη αιμορραγικής διάθεσης) Φυσική εξέταση (εκτίμηση παχυσαρκίας, εκδηλώσεις υποθυρεοειδισμού, σημεία ηπατοπάθειας, σημεία αρρενοποίησης, ψηλάφηση θυρεοειδούς αδένα) Αμφίχειρη γυναικολογική εξέταση (εκτίμηση μεγέθους μήτρας και εξαρτημάτων)

ΔΙΑΓΝΩΣΗ Τεστ Παπανικολάου Κ/α κολπικού επιχρίσματος Υπερηχογράφημα ελάσσονος πυέλου Εργαστηριακές εξετάσεις: β-hCG, TSH, PRL, T, F-T, DHEAS, Δ4Α, PT, APTT, WBC, PLT, Ht, ηπατικές και νεφρικές δοκιμασίες

ΔΙΑΦΟΡΙΚΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗ

ΘΕΡΑΠΕΙΑ Προγεστερινοειδή Προφύλαξη από υπερπλασία ενδομητρίου, π.χ. Μεδροξυπρογεστερόνη (Provera) 10 mg, τις πρώτες 10 μέρες του μήνα ή από την 14η-25η μέρα του κύκλου Αντισυλληπτικά από το στόμα Δοσολογία: 1 x 2 για πέντε ημέρες και στην συνέχεια χορήγηση στην συνήθη δοσολογία για 3 τουλάχιστον κύκλους

ΘΕΡΑΠΕΙΑ GnRH – ανάλογα Χορηγούνται επί αντενδείξεως ή αποτυχίας των στεροειδών ορμονών και σε διαταραχές της πηκτικότητας. Δεν ενδείκνυνται σε οξείες καταστάσεις, δεδομένου ότι η δράση τους ασκείται μετά 3 εβδομάδες Προκαλούν ανεπιθύμητες ενέργειες, λόγω ελάττωσης των οιστρογόνων (εξάψεις, εφιδρώσεις, ελάττωση οστικής πυκνότητας μετά χορήγηση 6 μηνών) Θεραπεία οξείας και έντονης αιμορραγίας α) Σε νεαρές γυναίκες Αντισυλληπτικό από το στόμα με υψηλότερη δόση οιστρογόνου (50 μg οιστρογόνου, π.χ. Ovral). Δοσολογία: 3 χάπια την μέρα για 7 μέρες και μετά διακοπή (φαρμακευτική απόξεση). Στην συνέχεια και από την 5η μέρα της περιόδου χορήγηση του αντισυλληπτικού με τον συνήθη τρόπο, τουλάχιστον για 3 μήνες.

ΘΕΡΑΠΕΙΑ Επί αποτυχίας, χορήγηση συζευγμένων οιστρογόνων ενδοφλέβια (25 mg Premarin κάθε 6 ώρες). Με αυτόν τον τρόπο έλεγχος αιμορραγίας εντός 24-48 ωρών και συνέχιση αγωγής με συνήθη αντισυλληπτικό. Επί επιμένουσας αποτυχίας → απόξεση ενδομητρίου β) Σε μεγαλύτερες γυναίκες απόξεση ενδομητρίου και χορήγηση ορμονικής θεραπείας Θεραπεία μηνορραγίας ή σταγονοειδούς αιμόρροιας μετά την περίοδο Ανασταλτικά της συνθέσεως των προσταγλανδινών (π.χ. Ponstan) για 3-8 μέρες ή αντισυλληπτικά από το στόμα

ΘΕΡΑΠΕΙΑ Θεραπεία μεσοκυκλικής αιμόρροιας Τρεις μέρες πριν και δύο μετά την ωορρηξία χορήγηση 1,25 mg συζευγμένων οιστρογόνων (Premarin) ή αντισυλληπτικό από το στόμα Χειρουργική θεραπεία Επί ανθεκτικών καταστάσεων που δεν ανταποκρίνονται στην φαρμακευτική αγωγή ολική υστερεκτομή ή εκτομή του ενδομητρίου