Bronhopneumopatia obstructivă cronică

BPOC Obstrucţia căilor respiratorii mici şi mijlocii Bronşită Emfizem centroacinar, panacinar

Obstrucţie difuză a căilor respiratorii BPOC Obstrucţie difuză a căilor respiratorii parţial reversibilă progresivă asociată cu răspuns inflamator pulmonar anormal la variate noxe

BPOC Obstrucţie difuză a căilor respiratorii valori anormale FEV1 ce nu se normalizează complet spontan sau la bronhodilatatoare alterarea schimburilor gazoase

Afecţiune pulmonară inflamatorie cronică BPOC Afecţiune pulmonară inflamatorie cronică Ce poate fi prevenită şi tratată Etiologie multifactorială Cu consecinţe sistemice

Etiologie

Teren genetic - factori de mediu BPOC Etiologie: Multifactorială Teren genetic - factori de mediu

Factori de risc ai BPOC 1. FACTORI AI GAZDEI genetici - deficitul de alfa 1 antitripsină HRB raspuns bronsic exagerat la histamina dezvoltarea pulmonară

2. FACTORI DE MEDIU fumat substanţe chimice, pulberi infecţii respiratorii status socio-economic precar

reduce functia pulmonara postnatrala Fumat activ cel mai important predictor al scaderii FEV1 accelereaza declinul FEV1 in relatie doza raspuns exprmata prin “pachete-ani = numar de pachete/zi x numar de ani explica numai 15% din scaderea FEV1 Fumatul pasiv reduce functia pulmonara postnatrala reduce cresterea pulmonara

Substanţe chimice, pulberi Infectii respiratorii carbune, bumbac, aur, cadmiu Infectii respiratorii mai ales asociate cu exacerbarea BPOC si nu cu declansarea, evolutia (?) Poluarea urbana incriminata, nedovedita Plouarea indor “bucatarie”

Fiziopatologie

Obstrucţia CR ireversibilă reversibilă acumularea de celule inflamatorii, mucus şi exudat în CR bronhoconstricţia hiperinflaţia dinamică la efort fibroza şi îngustarea CR pierderea reculului elastic

Disfunctia respiratorie cronică Zone hipoventilate si cu irigatie normala si mai rar zone ventilate dar fara perfuzie prin reducerea patului vascular pulmonar = anomalii V/Q

Insuficienţa respiratorie cronică iniţial hipoxemie, în stadii avansate hipercapnie polipnee hipercapnia cronică diminuarea răspunsului ventilator hipercapnic în stadii avansate hipoxemia este singurul stimul al polipneei

Hipertensiunea pulmonară disfunctia endoteliului vascular pulmonar indusa de fumat si inflamatie remodelare vasculară mediată de citokinele si factorii de crestere eliberati din celulele inflamatorii vasospasm arteriolar secundar hipoxemiei reducerea lezională a patului vascular poliglobulie cu hipervâscozitate

Hipertensiunea pulmonară creşte postsarcina VD cu HVD iniţial apoi IVD - cord pulmonar cronic

Tablou clinic

Simptome principale dispneea tusea cu expectoraţie vâscoasă, aderentă de vasul de recoltare

Alte simptome infecţii respiratorii frecvente ocazional wheezing, astenie, scădere ponderală

Afectarea sistemică în BPCO miopatie scădere ponderală, osteoporoză, alte tulburări de nutriţie inflamaţie sistemică (TNF alfa) cresterea nivelelor serice ale noradrenalinei, reninei si aldosteronului, scaderea ADH

Examen obiectiv în forma uşoară este normal

Examen obiectiv în forma moderată /în prezenţa simptomelor respiratorii N sau cu : elemente de hiperinflaţie expir prelungit raluri ronflante şi sibilante diseminate pe ambele câmpuri pulmonare

Examen obiectiv în forma severă: scădere ponderală corelată cu funcţia pulmonară semne de hiperinflaţie cronică cianoză, semne de hipercapnie hipertensiune pulmonară, cord pulmonar cronic

Examen obiectiv în stadii avansate - semne de IR: cefalee somnolenţă iritabilitate confuzie

Exacerbările BPCO se accentuează tusea şi dispneea sputa devine purulentă  febră accentuarea IR decompensarea CPC

Exacerbările BPCO 51% etiologie infecţioasă 10-25% consecinţa expunerii la poluanţi atmosferici sau profesionali

Exacerbările BPCO - etiologia infecţioasă 40 -50% etiologie bacteriană 5-10% bacterii atipice (M.Pneumoniae) 30 – 56% etiologie virală (60% rhinovirus)

Explorări paraclinice

Probe funcţionale respiratorii documentează caracterul ireversibil al obstrucţiei bronşice diagnostic pozitiv şi de severitate

Probe funcţionale respiratorii VEMS/FVC < 70% scăderea capacităţii de difuziune (DLCO) < 70% din valoarea ideală. volumul rezidual şi raportul volum rezidual/capacitate pulmonară totală sunt crescute reversibilitate VEMS < 15%

Radiografia pulmonară în stadiile incipiente - normală în formele avansate: hipertransparenţă pulmonară diafragme coborâte cu excursii reduse bule de emfizem spaţiul hipertransparent retrosternal  3 cm lărgime pe Rdg. laterala semne de HTP, DVD

HRCT detectarea precoce a anomaliilor bronşice şi parenchimatoase cuantifică severitatea emfizemului poate evidenţia asocierea bronşiectaziilor

ECG normală în stadiile precoce microvoltaj în emfizemul avansat P pulmonar, HVD, deviere axială dreaptă

Alte explorări examen de spută - citologic şi bacteriologic Astrup polisomnografia proba de mers 6 minute BMI

Diagnostic

EXPUNERE LA FACTORI DE RISC poluare interior/exterior SIMPTOME tuse expectoraţie dispnee SPIROMETRIE IMAGISTICĂ QoL è EXPUNERE LA FACTORI DE RISC fumat profesie poluare interior/exterior

Clasificarea severităţii scorul MRC pentru dispnee spirometrie scorul MRC pentru dispnee BMI

Stadiu 0: La risc spirometrie normală simptome cronice (tuse,expectoraţie)

I: BPCO usor VEMS/FVC < 70%; VEMS ³ 80% din prezis II: BPCO moderat VEMS/FVC < 70%; 50% £ VEMS < 80% din prezis

III: BPCO moderat/sever VEMS/FVC < 70%; 35% £ VEMS < 50% din prezis IV: BPCO sever VEMS/FVC < 70%; VEMS < 35% din prezis

Tratament

Reducerea factorilor de risc abandonarea fumatului - cea mai eficientă şi ieftină intervenţie de a reduce riscul apariţiei BPCO şi de a-i opri progresia reducerea noxelor profesionale

Profilaxia complicaţiilor infecţioase vaccinarea anuală antigripală amantadină pt. contraindicaţii imunizare sau dacă RI nu are timp să se dezvolte vaccinarea antipneumococică  repetare la 6 ani pt. RI inadecvat

Tratamentul bronhodilatator prima linie de tratament efect benefic pe simptome/toleranta la efort/QoL nu influenţează progresia bolii bolnavii cu reversibilitate parţială a obstrucţiei la bronhodilatatoare sau corticosteroizi inh. evoluează cu supravieţuire prelungită

Tratamentul bronhodilatator - clase beta 2 simpaticomimetice teofiline anticolinergice

Tratamentul bronhodilatator - clase cu timp de înjumătăţire scurt cu timp de înjumătăţire lung

Anticolinergice T1/2 scurt: bromura de ipratropiu, bromura de oxitropiu T1/2 lung : bromura de tiotropium (SPIRIVA)

Tratamentul bronhodilatator superioritatea asocierilor între clase: beta 2 simpaticomimetic + anticolinergic beta 2 simpaticomimetic + teofilină anticolinergic + teofilină

Corticoterapia inhalatorie ameliorează simptomatologia previne apariţia exacerbărilor diminua rata declinului funcţiei pulmonare dar nu influenteaza supravieţurea

Mucolitice/mucokinetice carbocisteina, acetilcisteina administrarea prelungită de acetilcisteină po scade frecvenţa exacerbărilor fizioterapie, drenaj postural, hidratare

Oxigenoterapia intermitent pentru suplimentarea O2 la efort/activităţi zilnice pe termen lung (LTOT)

Oxigenoterapia ameliorează toleranţa la efort şi QoL se urmăreşte prin gazometrie pentru a preveni acumularea masivă de CO2 ameliorează toleranţa la efort şi QoL nu influenţează supravieţuirea

Oxigenoterapia pe termen lung - metode maxim 15 ore/zi cu suport ventilator neinvaziv pentru hipercapnie pronunţată

Oxigenoterapia pe termen lung - efecte creşte supravieţuirea pe termen lung ameliorează toleranţa la efort contracarează policitemia secundară previne progresia hipertensiunii pulmonare

Reabilitarea pulmonară Educaţia pacientului Suport psiho-social Gimnastica respiratorie Antrenament fizic supravegheat

Reabilitarea pulmonară Ameliorarea dispneei Creşterea toleranţei la efort

Tratamentul chirurgical Chirurgia de reducere a volumului pulmonar (LVRS) Bulectomia Transplantul pulmonar

LVRS - tehnica LVRS - indicaţii Toracotomie sau chirurgie toracica endoscopica asistata video (VATS) LVRS - indicaţii hiperinflaţie proeminentă, distribuţie heterogenă a leziunilor, VEMS >20% din valoarea prezisă PaCO2 normală

Transplantul pulmonar - indicaţii bolnavi tineri BPCO avansat (VEMS <20-25% din valoarea prezisă) speranţă de viaţă < 2-3 ani distribuţie difuză a leziunilor pulmonare hipercapnie hipertensiune pulmonară

Terapia exacerbărilor uşoare sau moderate Se începe în ambulator Se începe sau se creşte doza de bronhodilatator  antibiotic

Criterii de începere tratament antibiotic Cel puţin două din: creşterea volumului şi purulenţei sputei, temperatură > 38 0C, accentuarea dispneei, infiltrate pulmonare pe radiografia cardio-pulmonară

Tratamentul BPCO în spital Exacerbarea severă cu IR acută Lipsa de răspuns la tratamentul ambulator Asociere de bronhodilatatoare pentru eficienţă maximă (tripla asociere) Corticoterapie sistemică iv sau po Antibioterapie pentru criteriile menţionate Oxigenoterapie sub controlul gazelor sanguine Ventilaţie neinvazivă

Evoluţie

Cauze de deces IR acută IVD acută Aritmii severe Comorbiditatea coronariana

ASTMUL BRONSIC Definitie: Boala inflamatorie difuza a CR determinata de o mare varietate de stimuli “trigger” ce produc bronhoconstrictie partial sau total reversibila.

ASTMUL BRONSIC Etiologie: Susceptibilitate genetica (gene pt leucocite TH2, IL4,5,9,13,etc) Alergeni: praf de casa, animale de casa, acarieni, polen, Poluarea atmosferica – poate induce exacerbari Deficit de vit C, E si acizi grasi ω-3, obezitate

ASTMUL BRONSIC Triggeri: Alergeni din mediu si ocupationali Infectii (VSR, parainfluenza) Effort - mediu uscat/rece Agenti iritanti Anxietate, frica, emotie Aspirina – trigger in 30% pac (asociat cu polipoza nazala) Reflux gastro-esofagian

ASTMUL BRONSIC Clasificare: Astm intermitent usor Astm persistent usor Astm persistent moderat Astm persistent sever

ASTMUL BRONSIC Exista posibilitatea migrarii intre cele 4 categorii STATUS ASTHMATICUS: Bronhospasm intens, sever, persistent care este rezistent la tratament.

ASTMUL BRONSIC Simptomatologie: Pacientii cu AB usor (intermitent sau permanent) – asimptomatici intre crize Cei cu forme mai severe: dispnee presiune toracica wheezing tuse Simptomele pot avea ritm circadian (exacerbari nocturne cca 4 am)

ASTMUL BRONSIC Examen clinic: Wheezing Puls paradoxal Tahipnee Tahicardie Folosirea musculaturii expiratorii accesorii Expir prelungit inspir/expir =1/3 Pacientii cu bronhoconstrictie severa pot sa nu prezinte wheezing din cauza fluxului de aer foarte limitat

Exacerbarea severa si iminenta de insuficienta respiratorie ASTMUL BRONSIC Exacerbarea severa si iminenta de insuficienta respiratorie Alterarea constientei Cianoza Puls paradoxal > 15 mm Hg Sat O2 < 90% PaCo2>45 mm Hg Hiperinflatie

ASTMUL BRONSIC Diagnostic: Anamneza + ex. obiectiv Confirmat de teste ventilatorii pulmonare Spirometria (inainte si dupa inhalarea de agenti bronhodilatatori) ↓ FEV1 ↓ FEV1/FVC ↓ FVC =/- O ↑ FEV1 >12% sau >2.0 l ca raspuns la bronhodilatator confirma obstructia reversibila.

ASTMUL BRONSIC Diagnostic: Teste de provocare methacolina, histamina, adenosina (inhal) utilizate pt provocarea bronhoconstrictiei la pacienti suspecti de a avea AB, dar care au spirometrie normala.

ASTMUL BRONSIC Alte teste: Capacitatea de difuziune a CO (pt dg dif cu BPOC) Rdg pulmonara (exclude pneumonie, IC) Teste la alergeni: indicate la toti copiii cu istoric de triggeri RAST – masurarea IgE alergen-specifice

ASTMUL BRONSIC Alte teste: Cresterea nivelului eosinofilelor plasmatice > 400 cel/µl Cresterea titrului IgE nespecifice >150 UI Examenul sputei PEF (peak expiratory flow) monitorizare acasa

ASTMUL BRONSIC Astm intermitent usor Simptome in timpul zilei ≤ 2 zile/saptamana Asimptomatic si PEF normal intre exacerbari Crize nocturne ≤ 2 zile/luna FEV1 ≥ 80% din prezis PEF ≥ 80% din cea mai buna valoare personala Variabilitate PEF < 20%

ASTMUL BRONSIC Astm persistent usor Simptome in timpul zilei > 2 zile/saptamana, dar nu zilnic Crize nocturne >2 zile/luna Exacerbari care uneori pot limita activitatea FEV1 ≥ 80% din prezis PEF ≥ 80% din cea mai buna valoare personala Variabilitate PEF = 20-30%

ASTMUL BRONSIC Astm persistent moderat: Simptome in timpul zilei , zilnic Crize nocturne >1 zile/saptamana Utilizare zilnica a β agonistului inhalator Exacerbari care limiteaza activitatea Exacerbari ≥2x/sapt care pot dura zile FEV1 =60- 80% din prezis PEF = 60- 80% din cea mai buna valoare personala Variabilitate PEF > 30%

Astm persistent sever: Simptome continue ASTMUL BRONSIC Astm persistent sever: Simptome continue Crize nocturne frecvente Activitate fizica limitata Exacerbari frecvente FEV1 ≤ 60% din prezis PEF ≤ 60% din cea mai buna valoare personala Variabilitate PEF > 30%

ASTMUL BRONSIC Tratament: Controlul factorilor declansatori Tratament medicamentos β agonisti: durata scurta: albuterol, bitotetrol, pirbuterol – in criza durata lunga: formoterol, salmeterol (bid/la culcare) Efecte secundare: Tahicardie, tremor, hipokaliemie – rar

ASTMUL BRONSIC Tratament: Tratament medicamentos B. Anticolinergice: Bromura de ipratropium – se utilizeaza in asociere cu β agonisti Efecte secundare: dilatare pupilara, vedere incetosata, uscaciunea gurii

ASTMUL BRONSIC C. Corticosteroizi : 2. Tratament medicamentos C. Corticosteroizi : Inhalatori: Bechlometasone, Budesonide, Fluticasone Sistemici: Metilprednisolone, Prednisolone, Prednisone Efecte adverse: Inhal: disfonia, candidoza orala Oral: supresia axului adreno-pituitar, osteoporoza, cataracta, atrofie tegumentara

ASTMUL BRONSIC D. Stabilizatori mastocitari: Cromolyn, Nedocromil 2. Tratament medicamentos D. Stabilizatori mastocitari: Cromolyn, Nedocromil E. Inhibitori de leucotriene: Montelukast, Zafirlukast, Zileuton F. Methilxantine: Teofilina

ASTMUL BRONSIC Tratamentul exacerbarii acute: Obiective: Ameliorarea simptomelor Reintoarcerea la cel mai bun PEF personal Β agonisti inhalatori – terapia de baza!!! 4-8 puff/20min Epinefrina sc sol 1:1000 sau terbutalina 1mg/ml sc alternativa

ASTMUL BRONSIC Tratamentul exacerbarii acute: Ipratropium in asociere cu b agonisti inhal Teofilina – rol MINOR in trat exacerbarii!!! Corticoizi sistemici iv sau po se mentin 7-10 zile dupa ameliorarea simptomelor Oxigen daca sat O2< 90% pe masc/canula pt a corecta hipoxemia Anxiolitice si morfina= contraindicate!!!

ASTMUL BRONSIC Tratamentul exacerbarii acute: Spitalizare daca: Pacientul nu isi revine in 4 ore PAo2< 50 mmHg PaCo2 >45 mm Hg PEEP: cei care se deterioreaza sub terapie intensiva IOT 8-14 resp/min; rapid insp flow>60-80 ml/min