Tuberculoza – Elemente Generale

Definiţie Boală infecto-contagioasă Boală endemică Produsă de Mycobacterium tuberculosis (bacilul Koch) Granuloame + inflamaţie + distrucţie Pulmonară, rareori extrapulmonară Evoluţie cronică, consumptivă şi deseori fatală precizati ca evolutia este cronica, consumptiva si deseori fatala IN ABSENTA TRATAMENTULUI EFICIENT

Etiologie Complexul Mycobacterium tuberculosis (MTB): M. bovis – rar (transmitere digestiva) M. africanum – rar (Africa Centrala si Occidentala) Alte micobacterii: patogene: M. leprae (lepra) conditionat patogene: M. kansasii, M. scrofulaceum, complexul MAI (M. avium-intracellulare), etc. saprofite

Caractere MTB Rezistent la colorare / decolorare (bacili acid-alcoolo-rezistenţi = BAAR) Creştere lentă – timp de generaţie de 18-24 h (3 săptămâni pe medii solide de cultură) Obligatoriu aerob Parazit intracelular facultativ Distrus de radiatiile ultraviolete

Transmiterea tuberculozei -sursa de infectie- Bolnavii cu TB pulmonară, în special cei cu microscopie pozitivă Contagiozitatea sursei: densitatea bK in sputa (M+ >>> M-) frecventa tusei Trebuie intens subliniat rolul crucial al tuberculozei pulmonare microscopic pozitive in transmiterea tuberculozei, de aici si tinta programelor de control; pot fi amintite surse alternative (si cai alternative) cum ar fi cea digestiva, dar subliniind rolul extrem de modest

Transmiterea tuberculozei Bolnavi cu TB pulmonara tuse, stranut, vorbire picaturi mici nuclei de picatura Gazda sanatoasa etapele transmiterii tuberculozei, figurate in slide-ul urmator

Transmiterea tuberculozei in stanga se observa prin iluminare numarul imens de picaturi generate in cursul unei tuse in dreapta este un desen animat ce este declansat in cursul slide show si arata transmiterea tuberculozei de la individul din stanga (cu pata rosie in plaman) la cel din dreapta (ce va capata o pata rosie pe plaman)

Riscul de infectie densitatea surselor de infectie (TBP/M+) durata si proximitatea contactului cu sursele virulenta tulpinilor de bK rezistenta indivizilor la infectie cauzele majore ale riscului de infectie sunt primele doua; ultimele doua sunt scrise cu litere mici pentru a sugera importanta lor relativa mai mica si/sau neconfirmata riscul de infectie poate fi al unei persoane sau al unei populatii; in ultimul caz vorbim de riscul mediu de infectie si exprimat pe un an este un indicator important al endemiei TB in populatie (vezi epidemiologie la sfarsit)

Scaderea riscului de infectie Tratamentul precoce (= depistarea precoce), corect si complet al surselor de infectie Ameliorarea conditiilor de locuit si de nutritie

Ciclul de transmitere a tuberculozei Indivizi infectati Tuberculoza pulmonara Tuberculoza extrapulmonara M+ M- Indivizi neinfectati schema arata importanta centrala a tuberculozei pulmonare microscopic pozitive (M+) in transmiterea bolii si in mentinerea bolii in populatie prin mentinerea populatiei de indivizi infectati

Riscul de boala la infectati TB Factor de risc Incidenta TB (la 100.000 loc) infectie TB recenta (< 1 an) 2000 – 8000 infectie TB recenta 1-7 ani 200 infectie HIV 3500 – 14000 toxicomanie iv + infectie HIV 4000 – 10000 toxicomanie iv fara HIV 1000 silicoza 3000 – 7000 anomalii Rx sechele TB 200 – 400 insuficienta renala 400 – 900 diabet zaharat 300 subponderal 200 – 260 absenta factorilor de mai sus 100 factorii de risc colorati in rosu cresc riscul de dezvoltare a BOLII tuberculoase de peste 10 ori la cei INFECTATI alti factori de risc nefigurati sunt varstele extreme (< 5 ani) si tratamentele imunosupresoare (frecvent corticosteroizi). corolarul acestui tabel este legat de indicatiile chimioprofilaxiei De precizat pentru exemplificare incidenta TB in Romania si limitele incidentei in judete.

Scaderea riscului de boala la infectati Tratamentul infectiei tuberculoase latente (= chimioprofilaxie) Vaccinarea BCG trimitere spre capitolul de preventie a tuberculozei

Infectia tuberculoasa In stanga se observa inhalarea particulelor infectante ce ajung cel mai frecvent in lobii inferiori In dreapta (dupa clic) apare focarul de mutliplicare al MTB (= primum movens al infectiei) iar ulterior (alt clic) apare adenopatia satelita Inhalarea particulei infectante Multiplicarea MTB

Infectia tuberculoasa meninge varfuri pulmonare ficat, splina corticala renala ganglioni Sunt figurate principalele situri ale diseminarii hematogene. Trebuie facuta precizarea ca orice sediu de multiplicare a MTB (inclusiv după diseminare) poate constitui o viitoare localizare a bolii tuberculoase, fie în continuarea multiplicării iniţiale (prin progresia primoinfecţiei sau a reinfecţiei exogene), fie la distanţă în timp, după oprirea multiplicării iniţiale (reactivare endogenă). oase, articulatii Diseminare hematogena

Raspunsul imun in tuberculoza Prezentarea Ag IL-2 Proliferare clonala LTh1 (CD4+) IFN- M bactericide pentru MTB Prelucrarea antigenului fagocitat de macrofage este urmata de prezentarea acestuia limfocitului T, urmata de proliferarea clonala a lmfocitelor T CD4+ tip Th1 ce vor determina activarea Macrofagelor ce devin bactericide pentru MTB si respectiv a limfocitelor T CD8+ citotoxice ce vor distruge macrofagele parazitate de MTB. Aceste fenomene conduc la contentia infectiei si eliminarea treptata a MTB din organism cu exceptia unui numar mic de bacili dormanti. LTc (CD8+) Distrugerea M parazitate

Evolutia primoinfectiei Reducerea treptata a populatiei micobacteriene eliminare completa persistenta unor bacili dormanti Resorbtia focarelor inflamatorii, uneori precedata de necroza cazeoasa Fibroza si eventual calcificarea focarelor de multiplicare

Tuberculoza boala - mecanisme Evolutie in continuarea primoinfectiei – rara Reactivare endogena = multiplicarea MTB pornind de la bacilii dormanti dominant in tarile cu endemie scazuta Reinfectie exogena = o noua infectie la o persoana anterior infectata, urmata de dezvoltarea bolii dominant in tarile cu endemie mare

Metode de diagnostic Examenul bacteriologic Examenul histopatologic Testarea cutanata tuberculinica

Examenul bacteriologic Microscopie optica (evidentierea BAAR) Sensibilitate 10000 bacili / ml Cultura micobacteriilor si identificarea speciei Metoda de electie Sensibilitate 100 bacili / ml Inocularea la cobai Costisitoare, lenta, doar in cercetare Sensibilitate 1-10 bacili / ml Ne vom referi in continuare doar la primele doua

Probe clinice TB pulmonara (contaminate) TB extrapulmonara (sterile) Sputa spontana sau indusa cu aerosoli Mai rar alte TB extrapulmonara (sterile) Lichid pleural, peritoneal, pericardic Lichid cefalorahidian Lichid articular Urina Fragmente bioptice Se va sublinia diferenta dintre secretiile respiratorii contaminate si celelalte produse ce trebuie recoltate steril; in plus se va sublinia importanta cultivarii tuturor fragmentelor bioptice de la pacienti suspecti de TB INAINTEA introducerii in formol.

Coloratia Ziehl-Neelsen Examenul microscopic Coloratia Ziehl-Neelsen Standard Relativ laborioasa (in special citirea lamelor)

frotiu de sputa ce arata pe langa celule si alte resturi colorate in albastru si numerosi bacili colorati in rosu adica BAAR (Ziehl-Nielsen, 1000x)

Rezultate semicantitative Numar BAAR Rezultat absenti negativ 1-9 BAAR / 100 campuri nr. exact BAAR 10-99 BAAR / 100 campuri + 1-9 BAAR / 1 camp ++  10 BAAR / 1 camp +++ Se poate preciza ca in cazul gasirii a doar 1-2 bacili pe 100 campuri se mai citesc inca 200 si in cazul in care raman 1-2 bacili pe 300 de campuri (deci sub 3 bacili pe 300 de campuri) rezultatul este considerat neconcludent si se va repeta proba). Marire 1000x (obiectiv cu imersie)

Coloratii fluorescente Examenul microscopic Coloratii fluorescente Rapide Rezultatul pozitiv necesita confirmare prin Z-N Rolul coloratiilor fluorescente in eliminarea lamelor negative, diminuand numarul de lame colorate cu Z-N

coloratie cu auramina O vizualizata in microscopul cu fluorescenta, 1000x

Cultura micobacteriilor Metoda standard de diagnostic al TB Medii solide, de ex. Lowenstein-Jensen Standard Crestere in 4-6 saptamani Medii lichide Rapide (incepand de la cateva zile) Mult mai scumpe

Culturi de Mycobacterium tuberculosis pe mediul Lowenstein-Jensen

Testarea sensibilitatii Dificila, costisitoare, grevata de erori Rezistenta MTB la antituberculoase este definita cantitativ (> 1% bacili rezistenti) Este obligatorie: Pentru izoniazida si rifampicina La retratament sau in suspiciunea de chimiorezistenta initiala Trimiteri pentru mai tarziu pentru importanta drogurilor majore si respectiv indicatiile testarii sensibilitatii

Examenul histopatologic Probe clinice Fragment pleural (biopsie pe ac, mai rar toracoscopica) Ganglion Fragment pericardic sau peritoneal Os sau membrana sinoviala Perete bronsic, laringe, plaman Rar alte A se reaminti importanta cultivarii unor portiuni din aceste fragmente, INAINTEA introducerii in formol, intrucat cultura MTB constituie cel mai important argument diagnostic pentru TB.

granulom epitelioid la nivel pulmonar (sageata) cu o zona intinsa de necroza cazeoasa (zona amorfa roza din centrul imaginii), 100x pe slide-ul urmator puteti vedea imaginea marita

granulom epitelioid cu celule Langhans in centru, 400x

Fotografie macroscopica pe sectiune de plaman observandu-se o cavitate cu cazeum (alb) in interior

fragment pleural cu un granulom epitelioid fara necroza cazeoasa, 100x

Testarea cutanata tuberculinica = injectarea strict intradermica de antigene din MTB (denumite PPD = derivat de proteina purificata) ce provoaca o reactie de hipersensibilitate intarziata ce consta in acumularea locala de limfocite si macrofage exprimata macroscopic printr-o induratie la locul injectarii

Intradermoreactia (IDR) la tuberculina intradermoreactia la tuberculina in stanga puteti observa tehnica de administrare strict intradermic cu formarea unei papule albe (se observa mai bine in imaginea marita din centru) in dreapta citirea cu ajutorul unei rigle a diametrului transversal al induratiei, aici de 12 mm; subliniati importanta masurarii induratiei si nu a eritemului, a diametrului transversal si nu a celui longitudinal si momentul ideal de 72 de ore a citirii, in orice caz nu imediat, precum si necesitatea identificarii cu cat mai mare precizie a marginilor transversale ale induratiei. Intradermoreactia (IDR) la tuberculina

Rezultate Pozitiva (infectie tuberculoasa)  10 mm  5 mm la cei infectati HIV Negativa (absenta infectiei tuberculoase) < 10 mm < 5 mm la infectati HIV A se sublinia relativitea interpretarii la populatiile vaccinate BCG si faptul ca sunt numeroase rezultate fals pozitive si fals negative – vezi slide-urile urmatoare.

Rezultate la testari succesive Viraj tuberculinic = pozitivarea reactiei cutanate la tuberculina Diagnostic de infectie tuberculoasa recenta Salt tuberculinic = cresterea cu minim 10 mm a diametrului reactiei cutanate la tuberculina Semnificatie incerta

Rezultate false Fals pozitive Fals negative Vaccinare BCG Contact cu micobacterii atipice Fals negative Erori de tehnica Sarcoidoza activa, boli hematologice maligne, infectii virale acute (oreion), vaccinari antivirale cu virus viu, infectia HIV Tratamente imunosupresoare de durata (inclusiv corticoterapia) Faza initiala a infectiei tuberculoase

IGRA (interferon γ release assay) pentru diagnosticul INFECTIEI TUBERCULOASE Bazate pe detectarea cresterii nivelului de IFG in sangele subiectilor aflat in contact cu antigene specifice MTB Avantaje: Specific MTB Rapid O singura vizita (pt. recoltare sange) Nu pune decat dg. de infectie cu MTB, nu de boala Ex: testul Quantiferon TB-Gold

Vaccinarea BCG Tulpina vie Calmette-Guerin (M. bovis atenuat) Vaccinare obligatorie in z 3-4 de la nastere Reactie loco-regionala: nodul  ulceratie  crusta  cicatrice postvaccinala ≈ 3-4 mm, ± adenopatie satelita La 6-8 sapt postBCG: viraj tuberculinic (10-14 mm diametru) Memorie imuna tranzitorie: medie 6-8 ani Protectie imuna relativa