“Surpriza” de la miezul noptii Scoala de vara a Tinerilor Internisti – Sibiu 2014 “Surpriza” de la miezul noptii Dr. Razvan Mihalcea Medic rezident an III, Medicina Interna Spitalul Clinic Coltea

Tuse cu expectoratie mucopurulenta D.M. ,F, 37 ani, Urban Se prezinta pentru: Durere cu caracter de junghi (stanga>dreapta), debutata de aprox. 2 luni, accentuata ca intensitate in ultima perioada Tuse cu expectoratie mucopurulenta Pacienta fumatoare (13 pachete-an) Neaga: febra la domiciliu, consumul de anticonceptionale orale. Dec 2013: CT toracic (in ambulator): TEP cronic la nivelul arterelor lobare, segmentare si subsegmentare inf stg si modificari emfizematoase pulmonar bilateral, mai importante pe partea stg.

normoponderala (IMC=19,5kg/m2) Examen clinic normoponderala (IMC=19,5kg/m2) tegumente hiperpigmentate constitutional scolioza dorsala dextro-concava

Paraclinic - Usoara leucocitoza (11.000/mmc) cu neutrofilie - Fara anemie sau trombocitopenie - Sindrom inflamator usor - D-dimeri negativi - functie renala/ hepatica in limite normale - ionograma serica in limite normale - cultura sputa, urocultura - negative - Markeri tumorali: CEA=7.31 ng/mL, CA 15-3=22.9 u/mL, CA- 125=26.5u/mL, CA 19-9=43.3 u/mL

Spirometrie: in limite normale. Paraclinic Rx torace: usoara accentuare a desenului interstitial difuz bilateral si minima obstrucite a sinusului costofrenic drept. Spirometrie: in limite normale. ECG: RS, AV=64b/min, ax QRS=60 grade, fara modificari de faza terminala. Ecografie cord si abdomen in limite normale. CT torace (ian.2014): TEP bilateral

Paraclinic Ecografie Doppler membre inferioare: vene femurale, poplitee, tibio- peroniere compresibile bilateral, fara TVP, vene femurale cu variatie de flux cu respiratia Endoscopie digestiva inferioara: fara tumori la acest nivel, dolicocolon. Holter ECG: RS, frecventa medie=86b/min. Tahicardie sinusala pana la 148b/min, aproximativ 3 ore/inregistrare. Frecventa cardiaca min=48b/min. Rare extrasistole ventriculare. Fara alte aritmii, fara modificari patologice ST-T.

Ex. Babes-Papanicolau: negativ pentru leziuni maligne intraepiteliale paraclinic Ex. Babes-Papanicolau: negativ pentru leziuni maligne intraepiteliale Ecografie mamara: modificari de mastoza fibrochistica bilateral Consult psihiatric: sindrom depresiv sever. Consult ORL: otita medie bilaterala. Consult neurologic: Fara lateralizare neurologica, fara semne meningeale sau de HIC. Arnold sensibil bilateral.

Anticoagulant lupic = negativ Anti-trombina III = 90% (80-120%) Teste de trombofilie Proteina C = 94% (70-130%) Proteina S = 62% (60-140%) APCR = 3,01 (>2,9) Anticoagulant lupic = negativ Anti-trombina III = 90% (80-120%) Factor von Willebrand = 108% (50-150%) D-dimeri = 230 ug/L (0-550ug/L) PDF = absenti PAI-1 = 3,2 UI/L (0,3-3,5 UI/L) Homocisteina = 15,3 umol/L (3,7-13,9 umol/L) Ac. Anti-Cardiolipina = 5,3 U/ml (<10 U/ml) -negativ Ac. Anti-beta2 glicoproteina = 11,3 U/ml (<10 U/ml) –pozitiv

TROMBEMBOLISM PULMONAR CRONIC BILATERAL SINDROM ANTIFOSFOLIPIDIC Diagnostic TROMBEMBOLISM PULMONAR CRONIC BILATERAL SINDROM ANTIFOSFOLIPIDIC BRONSITA CRONICA TABAGICA INSUFICIENTA VENOASA CRONICA A MEMBRELOR INFERIOARE STADIUL CEAP C3 OVARE MICROPOLICHISTICE MASTOZA FIBROCHISTICA BILATERALA SINDROM DEPRESIV SEVER BOALA DE REFLUX GASTRO-ESOFAGIAN

Sindromul anti-fosfolipidic Boala sistemica autoimuna caracterizata prin: Tromboze arteriale/venoase Evenimente obstetricale Prezenta anticorpilor antifosfolipidici (anticoagulant lupic, Ac anticardiolipina, Ac anti β2 glicoproteina) Tromboza venoasa profunda este cea mai des intalnita manifestare, de obicei recurenta si insotita uneori de embolie pulmonara. Ocluzia arterelor intracraniene este cea mai frecventa manifestare vasculara arteriala. Alte tipuri de manifestari: neurologice, cutanate, pulmonare, cardiace, hematologice, musculo-scheletale, endocrine.

Diagnostic diferential Coagulare intravasculara diseminata Endocardita infectioasa Purpura trombotica trombocitopenica

Interzis consumul de contraceptiveorale ! Tratament Anticoagulant cu heparina fractionata (Dalteparinum 5000 UI x 2/zi), ulterior la 3 luni, continuat cu antivitamina K (Acenocumarol) Antisecretor gastric – inhibitor de pompa de protoni (Omeprazol 20mg/zi) Prokinetic (Domperidona 30mg/zi) Antidepresiv cu inhibitor al recaptarii serotoninei/epinefrinei (Duloxetin, 30mg/zi) si anxiolitic (Lorazepam 1mg/zi) Interzis consumul de contraceptiveorale !

Evolutie Pacienta revina in martie 2014 pentru: - durere toracica anterioara, cu iradiere posterioara (interscapulo-vertebrala), cu durata de <5min, cu caracter de junghi, cu debut de aproximativ 2 saptamani, agravata ca frecventa si intensitate cu doua zile inaintea prezentarii - dispnee la eforturi minine - tuse cu expectoratie muco-purulenta Explorarile pulmonare si CV nu au evidentiat modificari fata de prezentarea anterioara Neaga hemoptizie. Avand in vedere antecedentele pacientei s-a suspicionat o recurenta a TEP, insa examenul radiologic nu a surprins modificari noi fata de examinarea precedenta, nu s-a evidientiat sindrom inflamator biologic, examenul Doppler venos a exclus tromboza venoasa profunda a membrelor inferioare, iar ECG si ecocardiografia NU au pus in evidenta solicitare cardiaca dreapta. De asemenea, examenul ECG nu a evidentiat modificari ischemice, enzimele de citoliza miocardica si NT-proBNP au fost in limite normale, iar ecocardiografia nu a evidentiat modificari de cinetica segmentara a ventriculului stang.  

Va multumesc ! Va multumesc !