Klinika za ginekologiju i porodništvo Rizici i nuspojave oralne hormonske kontracepcije s posebnim osvrtom na VTE HRVOJE VLAŠIĆ Klinika za ginekologiju i porodništvo KBC Rijeka 3. hrvatski kongres o reprodukcijskom zdravlju, kontracepciji i IVF-u Šibenik, Hotel Ivan, Solaris Beach Resort, 15-17. svibnja 2014.

PLANIRANJE OBITELJI Povelja SZO i međunarodno pravo ističu temeljno ljudsko pravo para i pojedinca da slobodno i odgovorno, bez prisile, odlučuju o broju svoje djece i razmacima između poroda Bez obzira na sve razlike, kontracepcijski postupci moraju biti na raspolaganju u svim sredinama kako bi se olakšalo planiranje obitelji i kako bismo se što više približili idealu – rađanju što većeg postotka željene djece

KONTRACEPCIJA Za planiranje obitelji Za planiranje populacije Za izbjegavanje rizika od pobačaja, neželjene trudnoće i poroda Za očuvanje reprodukcijskog zdravlja žene

ORALNA HORMONSKA KONTRACEPCIJA Metoda kontracepcije koja pripada u najsigurnije Dugotrajno iskustvo uporabe Važno farmaceutsko i medicinsko usavršavanje tijekom uporabe Jeftin lijek visoke sigurnosti i učinka sa malo neželjenih svojstava Nekontracepcijska dobrobit lijeka

ORALNA HORMONSKA KONTRACEPCIJA Hormonski oralni kontraceptivi pridonose zdravlju, snizuju troškove liječenja te pružaju visoku kontracepcijsku i nekontracepcijsku dobrobit, povećavajući kvalitetu života Potrebno je ulaganje napora svih struktura, posebice pružatelja zdravstvenih usluga, medija i politike, na putu savladavanja neutemeljene loše percepcije OHK u populaciji mogućih korisnica

ORALNA HORMONSKA KONTRACEPCIJA U našim okolnostima to znači provođenje solidne edukacije o spolnosti, nesenzacionalistički pristup medija, dostupnost iscrpnih informacija o kontracepcijskom i nekontracepcijskom učinku i širok izbor suvremenih niskodoziranih OHK Stalni napori na tom putu preduvjet su ostvarenja ciljeva SZO i suvremene obitelji: rađanje djeteta po izboru, a ne slučajno

ORALNA HORMONSKA KONTRACEPCIJA Izvrsno kontracepcijsko sredstvo Jedan od najučinkovitijih lijekova ikad načinjenih Pridonose općem i reprodukcijskom zdravlju bez obzira na dob korisnice i duljinu uzimanja Neželjeni učinci su im minimalni, kao i rizik uporabe Pridonose kvalitetnom planiranju obitelji i populacije Povisuju kvalitetu života

NUSPOJAVE ORALNE HORMONSKE KONTRACEPCIJE Glavni su razlog prestanka korištenja OHK Većina žena nema nikakvih nuspojava, 60-70% Većina preostalih ima minorne nuspojave koje ne bi trebale biti razlogom odustajanja Studije objavljuju različitu učestalost pojedinih nuspojava

NUSPOJAVE ORALNE HORMONSKE KONTRACEPCIJE Intermenstruacijska krvarenja 15-25% Glavobolje 6-12% Mastalgija 4.8-9.2% Akne 5-6% Edemi 0.8-2.6% Mučnina 3-4% Povraćanje 1.2-2.1% Vrtoglavica 1-2.5% Nervoza 1-3.6% Depresija 1-2% Promjene raspoloženja 1-4.7%

NUSPOJAVE ORALNE HORMONSKE KONTRACEPCIJE PROBOJNA KRVARENJA Najčešća nuspojava OHK Uglavnom se javljaju u početku korištenja (10-30% u prva dva mjeseca, 10% u trećem mjesecu korištenja) Posljedica prilagodbe relativno debelog endometrija na stanjenje uzrokovano dominacijom gestagenske komponente, rjeđe kasnije kao znak decidualizacije endometrija Kod niskodoziranih OHK učestalost je nešto veća, a ovisi i o sastavu gestagenske komponente

NUSPOJAVE ORALNE HORMONSKE KONTRACEPCIJE Nakon šest ciklusa korištenja svih jednofaznih OHK učestalost iznosi 6-8% Češće kod novih korisnica nego nakon prelaska na novi kontraceptiv Češće kod žena sa klamidijskom infekcijom Češće kod žena koje puše cigarete Nepravilno korištenje/preskakanje može izazvati krvarenje Savjetovanje: pojava ne znači smanjenu kontracepcijsku učinkovitost

NUSPOJAVE ORALNE HORMONSKE KONTRACEPCIJE Savjetovanje: upozoriti da je to prolazna nuspojava koja kod većine žena prestaje u roku od tri mjeseca Liječenje: kod krvarenja pri kraju pakiranja prekinuti uzimanje i nakon pauze od sedam dana započeti novo, korištenje kontraceptiva sa duljim poluživotom Liječenje kod dugotrajnijih i obilnijih krvarenja: dodavanjem egzogenog estrogena (estradiol 1-2 mg) uz OHK do prestanka krvarenja (uglavnom 7 dana) Ne pojačavati dozu OHK Ako se krvarenje ne zaustavi - isključiti ostale moguće organske uzroke krvarenja

NUSPOJAVE ORALNE HORMONSKE KONTRACEPCIJE AMENOREJA Javlja se u 5-10% ciklusa Gestagenska komponenta toliko dominira da dovodi do endometrijske atrofije Učestalost tijekom prve godine 2%, a nakon nekoliko godina korištenja do 5% Savjetovanje: upozoriti da pojava nije niti štetna, niti trajna, te da će se nakon prestanka korištenja OHK ponovno uspostaviti normalan menstruacijski ciklus

NUSPOJAVE ORALNE HORMONSKE KONTRACEPCIJE Savjetovanje: strah od trudnoće, korištenje OHK u vrijeme trudnoće ne povisuje rizik od nastanka abnormalnosti ploda Ženama koje ne mogu tolerirati amenoreju savjetuje se prijelaz na drugi kontraceptiv Ako i dalje perzistira amenoreja primjenjuje se egzogeni estrogen (estradiol 2 mg/21 dan) za regeneraciju endometrija Učestalost post-pill amenoreje iznosi 0.7-0.8% Ukoliko izostane menstruacija 3-6 mjeseci nakon korištenja OHK – obrada amenoreje

NUSPOJAVE ORALNE HORMONSKE KONTRACEPCIJE ZADRŽAVANJE TEKUĆINE Za nastanak je odgovorna estrogenska komponenta preko utjecaja na sustav renin-angiotenzin-aldosteron Aldosteron se veže na mineralokortikosteroidne receptore u bubregu, što dovodi do zadržavanja vode i natrija Ovisno o gestagenskoj komponenti OHK se razlikuju u učestalosti ove nuspojave Drospirenon antagonizira učinak te je OHK sa tom gestagenskom komponentom lijek izbora za ovu nuspojavu

NUSPOJAVE ORALNE HORMONSKE KONTRACEPCIJE DOBIVANJE NA TEŽINI Po mnogim studijama glavni razlog zbog čega žene ne žele ili prestaju uzimati OHK Mnogobrojne studije pokazale se da nema dokaza povezanosti između OHK i dobivanja na težini Žene koje uzimaju OHK s drospirenonom imaju ili nepromijenjenu tjelesnu težinu ili bilježe mali gubitak težine tijekom svih mjeseci uzimanja Savjetovanje: normalnim starenjem dolazi do porasta tjelesne težine (tijekom 1-2 godine 0.5-1 kg), važnije je kontrolirati unos hrane i prakticirati tjelesnu aktivnost

NUSPOJAVE ORALNE HORMONSKE KONTRACEPCIJE MASTALGIJA Za nastanak napetosti i bolnosti dojki odgovorna je estrogenska komponenta Direktna stimulacija izvodnih kanalića i utjecaj preko sustava renin-angiotenzin-aldosteron Kod uporne mastalgije koristiti OHK s dozom estrogena od 20 μg, poglavito u kombinaciji s drospirenonom

NUSPOJAVE ORALNE HORMONSKE KONTRACEPCIJE MUČNINE Vezane uz estrogensku komponentu Savjetovanje: u većine žena prolaze tijekom prva 3 mjeseca korištenja Ako simptomi prolongiraju preporuča se uzimanje OHK navečer uz obrok, prije spavanja Korištenje preparata sa niskom dozom estrogena (20μg)

NUSPOJAVE ORALNE HORMONSKE KONTRACEPCIJE AKNE Polietiološka bolest pilosebacealne jedinice (folikul dlake i žlijezda lojnica): hormoni, keratinizacija folikula, bakterije, naslijeđe Žlijezde lojnice malene su do puberteta, androgeni povećavaju žlijezdu lojnicu i izlučivanje izmijenjena loja Svi OHK smanjuju stvaranje androgena preko niza mehanizama Brojne studije pokazale su da svi OHK koji se danas primjenjuju ne uzrokuju akne nego imaju dobrobitno djelovanje različitog stupnja

NUSPOJAVE ORALNE HORMONSKE KONTRACEPCIJE Kod 60% žena s aknama proizvodnja androgena u jajnicima i nadbubrežnoj žlijezdi je normalna, ali je prisutna preosjetljivost žlijezde lojnice na normalne vrijednosti androgena Kod njih je potrebno primijeniti OHK sa antiandrogenim gestagenima koji će blokirati androgene receptore direktno na koži te je to idealan kontraceptiv za žene sa blagim do srednje umjereno izraženim aknama

NUSPOJAVE ORALNE HORMONSKE KONTRACEPCIJE GLAVOBOLJE Jedna od najčešće spominjanih nuspojava korištenja OHK Bitan razlog prestanka korištenja OHK Čini se da u većine žena ne postoji snažna uzročno posljedična veza između korištenja OHK i pojave glavobolje Najveća učestalost je u prvim ciklusima sa intencijom smanjivanja smetnji

NUSPOJAVE ORALNE HORMONSKE KONTRACEPCIJE Žene koje inače imaju glavobolje (poglavito migrene) ili kod kojih postoji snažna obiteljska opterećenost imaju veću šansu nastanka glavobolja uz OHK Uloga estrogena u nastanku glavobolja nije jasna (kod nekih su smetnje jače uz dozu estrogena, dok su kod nekih jače za vrijeme stanke kada su vrijednosti estrogena niske) Savjetovanje: primjena niže doze estrogena ili kontinuirana primjena OHK Ako i dalje perzistira glavobolja - prekinuti OHK

NUSPOJAVE ORALNE HORMONSKE KONTRACEPCIJE DEPRESIJA I PROMJENE RASPOLOŽENJA Niske vrijednosti serotonina povezuju se s nastankom depresije OHK u dozama koje se danas koriste ne povisuju rizik od nastanka despresije, niti pogoršavaju simptome depresije Drospirenon kao gestagenska komponenta u OHK veže se za GABA receptore u mozgu te ima anksiolitički učinak i dovodi do emocionalne stabilnosti – izbor za žene sa izraženim predmenstrualnim tegobama

NUSPOJAVE ORALNE HORMONSKE KONTRACEPCIJE SPOLNOST OHK može dobrobitno djelovati na spolnost žene jer ne interferira sa spolnim odnosom te on ostaje spontan i prirodan Prema nekim istraživanjima OHK može i negativno djelovati na spolnost žene (smanjenje libida, smanjena lubrikacija i suhoća rodnice uz posljedično neugodan i bolan spolni odnos) Savjetovanje: korištenje lubrikanata Prekid OHK – nestanak spomenutih simptoma u roku od 4 mjeseca od prestanka primjene OHK

RIZICI ORALNE HORMONSKE KONTRACEPCIJE KARDIOVASKULARNI UČINCI OHK Cilj koagulacijskog sustava je stvoriti fibrinski ugrušak Procesu stvaranja fibrina suprostavlja se proces fibrinolize Procesi koaguacije i fibrinolize, u normalnom stanju, u dobro su usklađenoj ravnoteži Do poremećaja ravnoteže tih procesa može doći zbog individualne predispozicije (nasljedni poremećaji koagulacije, debljina, nedostatak fizičke aktivnosti), bolesti ili učinka nekih lijekova

RIZICI ORALNE HORMONSKE KONTRACEPCIJE Posljedica je porast ili smanjenje sklonosti krvi da se koagulira, odnosno poremećaj stvaranja ugruška U tome mogu sudjelovati i OHK Estrogeni u sastavu OHK, ovisno o dozi, imaju blagi prokoaguacijski učinak Istovremeno estrogen aktivira i fibrinolitički sustav Gestageni u sastavu OHK nemaju izravan učinak na koagulacijski sustav, nego eventualno mogu mijenjati neke učinke estrogena

RIZICI ORALNE HORMONSKE KONTRACEPCIJE Na temelju dosadašnjih spoznaja, danas korišteni monofazni i višefazni niskodozirani OHK nemaju bitan klinički učinak na koagulacijski sustav jer promjene koje nastaju tijekom njihova uzimanja u koagulacijskom i fibrinolitičkom procesu međusobno balansiraju održavajući ravnotežu Bazalna aktivnost koagulacijskog i fibrinolitičkog sustava je povišena već od trećeg dana uzimanja OHK, a vraća se na normalu 14 dana nakon prestanka uzimanja OHK Promjene koje izazivaju OHK u koagulacijskom sustavu tolerantne su za zdravu ženu

RIZICI ORALNE HORMONSKE KONTRACEPCIJE Kardiovaskularni učinci OHK posljedica su učinka na vene i arterije Učinak na vene očituje se kao venska tromboembolija (VTE) koja se javlja se kao duboka venska tromboza nogu, plućna embolija ili tromboza drugih vena kao što su mezenterične, hepatične ili retinalne, tromboza cerebralnih sinusa Učinak na arterije očituje se pojavom infarkta miokarda, ishemičkog ili hemoragičnog moždanog udara i tromboze mezenterične ili retinalne arterije

RIZICI ORALNE HORMONSKE KONTRACEPCIJE Najčešće je riječ o multifaktorijalnim uzrocima, od kojih neki mogu biti naslijeđeni ili stečeni tijekom života, a predstavljaju rizične čimbenike za nastanak takvih bolesti Na taj način treba gledati i na učinak OHK na kardiovaskulani sustav Prema današnjim spoznajama, uzrok mogućoj većoj učestalosti venskih i arterijskih kardiovaskularnih bolesti u korisnica OHK je tromboza, a ne ateroskleroza Razina apsolutnog rizika određena je interakcijom OHK te nasljednim i stečenim čimbenicima rizika za trombozu, koji su individualni

OHK I VENSKA TROMBOEMBOLIJA (VTE) VTE rijetka je u općoj populaciji Učestalost joj raste s dobi, od 1/100 000 godišnje u dječjoj dobi na 1/100 u starijoj dobi Kod žena u dobi 15-49 g. učestalost je 21/100 000 godišnje U trudnoći rizik od nastanka duboke venske tromboze je 61/100 000 žena godišnje u dobi ispod 35 g., a 121/100 000 žena godišnje u dobi iznad 35 g. Od onih koje imaju duboku vensku trombozu kod 1-2% će doći do smrti, najčešće zbog plućne embolije

OHK I VENSKA TROMBOEMBOLIJA (VTE) Čimbenici rizika za razvoj VTE su stečeni i nasljedni Nasljedni čimbenici su deficit inhibitora koagulacije, antitrombina III, proteina C i S te funkcionalna abnormalnost antikoagulanta proteina C, posljedica mutacije faktora V, Leiden Najčešći nasljedni oblik VTE je zbog mutacije faktora V, Leiden i mutacije gena za protrombin Mutacija faktora V, Leiden nađena je u 30% svih osoba sa VTE Heterozigoti s mutacijom faktora V, Leiden imaju 8x povećan rizik za VTE, a homozigoti čak 80x

OHK I VENSKA TROMBOEMBOLIJA (VTE) Stečeni čimbenici rizika za razvoj VTE kod žena su imobilizacija, kirurški zahvati, trauma, debljina, trudnoća i puerperij, dugotrajna putovanja zrakoplovom, nalaz antifosfolipidnih antitijela i lupus antikoagulanta, pušenje cigareta, uzimanje OHK Nije vjerojatno za očekivati da bi samo jedan nasljedni ili stečeni čimbenik rizika mogao biti uzrokom nastanka VTE Treba uvijek misliti na multifaktorijalne uzroke koji djeluju sinergistički i tako povisuju rizik od nastanka VTE

OHK I VENSKA TROMBOEMBOLIJA (VTE) Rizik za pojavu VTE kod uzimanja OHK ovisi o najvećoj mjeri o dozi estrogena u OHK Rizik od pojave VTE u korisnica OHK koji sadrže etinil estradiol 20-50 μg, a koji se danas koriste, iznosi 3/10 000 godišnje, što je 3-4 puta više od rizika kod žena u reprodukcijskoj dobi koje ne koriste OHK koji iznosi 0.8/10 000 godišnje, ali i za 50% manje od rizika za VTE kod zdravih trudnica koji iznosi 6/10 000 godišnje U korisnica OHK rizik od nastanka smrtonosne VTE, plućne embolije je 3 na 1 000 000 korisnica OHK godišnje

OHK I VENSKA TROMBOEMBOLIJA (VTE) Nasljedne trombofilije mogu biti razlogom povišenog rizika za VTE u korisnica OHK Često se postavlja pitanje da li je potreban rutinski probir radi otkrivanja nasljednih trombofilija prije početka korištenja OHK Problem današnjih testova je da defekt koagulacije može biti otkriven tek u 50% slučajeva Smatra se da probir treba raditi samo u žena s prethodnom epizodom VTE te onih sa pozitivnom obiteljskom anamnezom VTE u roditelja ili sestre

OHK I VENSKA TROMBOEMBOLIJA (VTE) Upamtiti Svi niskodozirani OHK, neovisno o vrsti progestagena, povisuju rizik za VTE tijekom 1. i 2. godine upotrebe Bivše korisnice OHK nemaju povišen rizik za kardiovaskularne bolesti Važna je osobna i obiteljska anamneza (prepoznavanje rizične skupine) Niskodozirani OHK sigurni su za zdravu mladu ženu bez čimbenika rizika

OHK I ARTERIJSKA TROMBOZA Povećana razina i nepovoljan odnos lipida i lipoproteina u serumu povisuje rizik od pojave infarkta miokarda i moždanog udara Estrogena komponenta u sastavu OHK uzrokuje porast HDL, pad LDL te porast razine ukupnog kolesterola i triglicerida u serumu Gestageni iz OHK uzrokuju pad razine HDL, porast LDL te pad razine ukupnog kolesterola i triglicerida u serumu Pritom je važna doza estrogena i vrsta gestagena u OHK

OHK I ARTERIJSKA TROMBOZA Studije na eksperimentalnim životinjama pokazale su da estrogen štiti krvne žile od ateroskleroze mehanizmom koji je neovisan o profilu lipida i lipoproteina u serumu Smatra se da je mehanizam nastanka kardiovaskulanih bolesti kao posljedica učinka OHK prije svega tromboza, koja je uvjetovana estrogenom Moždani udar najvažniji je arterijski rizik uzimanja OHK Uz iznimno nisku učestalost pojave moždanog udara kod mladih žena u reprodukcijskoj dobi, vrlo je mali porast apsolutnog rizika za moždani udar u korisnica OHK

OHK I ARTERIJSKA TROMBOZA Učestalost je nešto viša kod žena iznad 35 godina tako da ta skupina žena treba uzimati OHK samo ako su dobrog zdravlja i bez znatnog čimbenika rizika za kardiovaskulane bolesti (hipertenzija, dijabetes sa vaskularnim promjenama i pušenje cigareta) Preporuča se upotreba niskodoziranih OHK Ako OHK uopće i pridonose pojavi infarkta miokarda i moždanog udara, tada je broj žena s tim bolestima veći samo za 1-2/100 000 korisnica OHK

OHK I ARTERIJSKA TROMBOZA Utjecaj OHK na čimbenike rizika: Hipertenzija Hipertenzija povećava rizik od nastanka moždanog udara 3-10x, a infarkta miokarda 5x Mišljenja iz literature nisu potpuno jedinstvena, ali stav je da pacijentice sa hipertenzijom koja uzimaju OHK imaju povišen rizik za pojavu infarkta miokarda i moždanog udara Mali porast krvnog tlaka može nastati i zbog utjecaja OHK zbog učinka na sustav renin-angiotenzin-aldosteron U slučaju razvoja hipertenzije treba prestati uzimati OHK na 3-6 mjeseci

OHK I ARTERIJSKA TROMBOZA Učinak OHK na čimbenike rizika: Dijabetes Pacijentice sa dijabetesom i deblje žene imaju povišen rizik od infarkta miokarda i moždanog udara Učinak OHK na metabolizam glukoze ovisi o dozama, jakosti i kemijskoj strukturi gestagena, estrogeni vjerojatno djeluju sinergistički sa gestagenima Promjena razine inzulina i glukoze u korisnica niskodoziranih OHK su minimalne i nemaju kliničko značenje OHK ne povisuju učestalost pojave dijabetesa u korisnica

OHK I ARTERIJSKA TROMBOZA Učinak OHK na čimbenike rizika: Pušenje duhana Žene koje puše duhan imaju 3-4x povišen rizik za pojavu infarkta miokarda i moždanog udara Pušenje povisuje razinu tromboksana, koji je jak vazokonstriktor, a povisuje i agregaciju i adhezivnost trombocita Razina oponenta prostaciklina smanjena je u pušačica koje koriste OHK, stoga je kod njih češća arterijska tromboza

OHK I ARTERIJSKA TROMBOZA Pušačicama duhana mlađim od 35 godina koje puše manje od 10-15 cigareta na dan mogu se prepisivati OHK jer je u toj dobi učestalost pojave infarkta miokarda i moždanog udara rijetka U dobi iznad 35 godina pušačicama ne treba prepisivati OHK Međutim, prema podacima iz SAD-a 24.3% žena koje uzimaju OHK u dobi od 35-45 godina su pušačice duhana, a među pušačicama koje uzimaju OHK 85.3% njih puši više od 15 cigareta dnevno

OHK I BOLESTI ŽUČNJAKA, JETRE I CRIJEVA Nema povećanog rizika za bolesti jetre u korisnica OHK U nekim studijama pokazala se u korisnica povećana učestalost bolesti žučnog mjehura tijekom prve godine uzimanja, čini se više zbog poticajnog djelovanja na bolest žučnog mjehura koja je već postojala od prije Među korisnicama OHK postoji nešto veći rizik od pojave žučnih kamenaca sa simptomima Ne postoji veza između uzimanja OHK i pojave ulkusne bolesti ili upalnih bolesti crijeva

OHK I RIZIK ZA RAK Rak vrata maternice Neke studije su pokazale da rizik od pojave displazije i raka cerviksa “in situ” raste ako se OHK koristi dulje od godine dana Nakon pet godina i više godina uzimanja OHK relativni rizik od pojave invazivnog raka vrata maternice u odnosu prema ženama koje nisu uzimale OHK iznosi 1.9 Drugi su mišljenja da su vrijeme prvog odnosa, broj partnera te prisutnost HPV-a mnogo važniji čimbenici rizika od učinka same OHK

OHK I RIZIK ZA RAK Rak dojke Korisnice OHK imaju neznantno veći rizik od pojave raka dojke Rizik pada sa prestankom uzimanja OHK i nije povišen nakon 10 godina od prestanka uzimanja OHK neovisno o vremenskom trajanju uzimanja OHK Klinički stupanj raka dojke manji je kod korisnica OHK u odnosu na žene koje nisu nikada koristile OHK OHK ne povisuje rizik za rak dojke u korisnica sa pozitivnom obiteljskom anamnezom

OHK I RIZIK ZA RAK Druge zloćudne bolesti Ne postoje uvjerljivi dokazi o povećanom riziku za razvoj hepatocelularnog raka u korisnica OHK Nema dokaza o povišenom riziku od pojave melanoma u korisnica OHK Nema dokaza da uzimanje OHK povisuje rizik od pojave raka bubrega, žučnog mjehura ili tumora hipofize

OHK – APSOLUTNE KONTRAIDIKACIJE (SZO Kategorija 4, suzdržati se od upotrebe) Trudnoća, laktacija do 6 tjedana nakon poroda Benigni i maligni tumori jetre, aktivna bolest jetre i oštećena funkcija jetre Diabetes mellitus s vaskularnim komplikacijama Karcinom dojke Anamneza kardiovaskularne (infarkt miokarda, bolest koronarnih arterija) ili cerebrovaskularne bolesti (inzult), komplicirana bolest srčanih zalistaka

OHK – APSOLUTNE KONTRAIDIKACIJE (SZO Kategorija 4, suzdržati se od upotrebe) Anamneza tromboembolijske bolesti: plućne embolije, duboke venske tromboze, tromboflebitisa Nekontrolirana hipertenzija (RR > 160/110) Migrena s neurološkim simptomima Dugotrajna imobilizacija donjih ekstremiteta Pušenje > 20 cigareta dnevno kod žena nakon 35. godine života

HVALA! Rizici i nuspojave oralne hormonske kontracepcije s posebnim osvrtom na VTE HRVOJE VLAŠIĆ Klinika za ginekologiju i porodništvo KBC Rijeka 3. hrvatski kongres o reprodukcijskom zdravlju, kontracepciji i IVF-u Šibenik, Hotel Ivan, Solaris Beach Resort, 15-17. svibnja 2014.