Microscopes and telescopes, in actual fact, confuse man’s innate clarity of mind. Johann Wolfgang von Goethe

GNC GLOMERULONEFRITELE CRONICE DEFINIŢIE GNC sunt un grup de afecţiuni cu etiologie, mecanisme patogenice, tablou clinic, evoluţie şi tablou morfopatologic complexe care au leziuni predominant glomerulare şi progresează încet spre IR terminală. GNC

GNC GLOMERULONEFRITELE CRONICE  INCIDENŢA  ETIOLOGIE  frecvenţa GNC este apropiată de PNC  dintre cauzele principale de IRC, 40-69% sunt reprezentate de GNC  ETIOLOGIE GNC cu etiologii necunoscute - primitive GNC cu etiologii cunoscute - secundare GNC

GNC PRIMITIVE DEFINIŢIE  GNC primitive sunt reprezentate de un grup de afecţiuni renale cu etiologie necunoscută care afectează în principal glomerulul, fără implicare concomitentă a altor organe  acest grup de afecţiuni evoluează progresiv spre IRC

GNC PRIMITIVE BACKGROUND PATOGENEZA · investigaţiile curente nu pot evidenţia etiologia; aspectul morfopatologic este nespecific şi nu poate fi relaţionat cu o anumită etiologie · frecvenţa mare; GNC primitive reprezintă 75-80% dintre bolile glomerulare cronice GNC pot urma unor GN acute care evoluează progresiv spre boală cronică GNC pot apare fără istoric de GN acută PATOGENEZA  mecanisme imune celulare şi umorale

CLASIFICARE MORFOPATOLOGICĂ Leziuni minime Scleroza focală si segmentală GN proliferativ mezangiale nefropatia cu IgA (cu depozite mezangiale de IgA şi C3- boala Berger) nefropatia cu IgM (cu depozite de IgM şi C3) GN proliferativ mezangială cu depozite de C3 (şi rare Ig) GN proliferativ mezangială fără alte tipuri de depozite de Ig si C3, inclusiv depozite liniare de Ig GN membranoasă  GN mezangio-capilară (membrano-proliferativă)

Clasificare morfopatologică FORME HISTOLOGICE MAI RARE GN fibrilară si imunotactoidă boala membranelor bazale glomerulare subţiri scleroza mezangială difuză alte leziuni scleroase cronice GN colagenofibrotică (Colagen III) glomerulopatia lipoproteică nefropatia cu C1q GN difuză crescentică

GN cu leziuni minime SINONIME DEFINIŢIE PREVALENŢA SN cu leziuni minime (MCNS) Nefroza lipoidă, nefropatia cu leziuni minime (MCN) DEFINIŢIE proteinurie masivă, (de regulă de nivel nefrotic şi mai rar proteinurie uşoară izolată) aspect normal al glomerulilor în microscopia optică patognomonic- in microscopia electronică, fuziunea proceselor podocitare PREVALENŢA GNLM este mai frecventă la copii, dar apare şi la adulţi incidenţa scade cu vârsta, reprezentând 20-25% dintre GNC la adult

GN cu leziuni minime Imunitate umorală şi celulară PATOGENEZA Imunitate umorală şi celulară modificările în numărul şi funcţia limfocitelor T - limfokine alterate şi alte substanţe produse de către limfocitele T   hipersensibilitate imediată  alterarea celulelor epiteliale  tulburări generalizate ale încărcării negative a MBG proteină cationică în plasma şi urina pacienţilor cu GNLM ar putea să se lege de MBG şi să neutralizeze încărcarea anionică a acesteia pierderi de proteine

GN cu leziuni minime Imunitate umorală şi celulară PATOGENEZA Limfocitele T produc factorul de permeabilitate vasculară care creşte permeabilitatea pereţilor capilari prin modificarea polianionului glomerular de tipul heparansulfatului  albuminuria în GNLM se datoreză pierderii anionului glomerular şi a încărcării negative a MBG Alergie- ↑ IgE seric defect al limfocitelor B cu markeri de suprafata pentru IgG- nonresponsive la actiunea limfocitelor T- ↓IgG seric GNLM este în relaţie strânsă cu anumite antigene de histocompatibilitate: HLA-B12, HLA-DR7, HLA-B8, HLA-DR8

MO ME IF GN cu leziuni minime MORFOPATOLOGIE  glomeruli complet normali modificări minore, cum ar fi o creştere minimă a matricei mezangiale şi hipercelularitate mezangială  lărgirea proceselor podocitare  fuziunea proceselor podocitare ale celulelor epiteliale  vacuolizarea citoplasmei podocitare  fără depozite imune; mai rar depozite de IgG, IgM şi IgE MO ME IF

GN cu leziuni minime

GN cu leziuni minime

GN cu leziuni minime MORFOPATOLOGIE

GN cu leziuni minime MORFOPATOLOGIE

GLOMERULONEFRITELE CRONICE GNC GN cu leziuni minime

GLOMERULONEFRITELE CRONICE GNC GN cu leziuni minime

GLOMERULONEFRITELE CRONICE GNC GN cu leziuni minime

tablou clinic  debut acut, urmând la scurt timp după o infecţie acută de căi respiratorii FORME CLINICE  sindromul nefrotic tipic care defineşte GNLM  proteinuria izolată

tablou clinic  SINDROM NEFROTIC - edeme albe, moi pufoase, sufuziuni pleurale, pericardice şi peritoneale, anasarcă  SINDROM ALERGIC - edem Quincke , rinită, urticarie, astm bronşic  TA- de regulă normală, uneori uşor crescută  IRA - rar- în special la adulţi

investigaţii de laborator hipoproteinemie, hipoalbuminemie, hiper-2-globulinemie, ↓IgG, ↑ IgM , ↑ IgE dislipidemie ↑ lipidele totale serice; ↑ colesterol, trigliceride, VLDL si LDL, ↓ HDL anomalii de coagulare ↓antitrombina III, plasminogen GN cu leziuni minime

investigaţii de laborator tulburări imunologice - ↑CIC într-un număr redus de pacienţi - C3 şi C4= N examenul de urină - proteinuria  3.5g/24h, selectivă şi foarte rar neselectivă - microhematuria(rar) - lipiduria - cilindrii hialini GN cu leziuni minime

DIAGNOSTIC DIFERENŢIAL GNLM asociată cu boli de sistem - limfom Hodgkin, limfom non- Hodgkin - tumori solide - infecţii cu HIV - medicamente: litiu, mercur, aur, interferon  GNLM trebuie diferenţiate de alte GN primare şi secundare GN cu leziuni minime

GN cu leziuni minime EVOLUŢIE COMPLICAŢII PROGNOSTIC -remisiune spontană întâlnită în 50% din cazuri  completă sau incompletă -rareori afecţiunea evoluează spre IRC COMPLICAŢII -tromboembolism, infecţii, litiază renală, IRA PROGNOSTIC -bun -răspunsul la corticoterapie este cel mai bun indice de prognostic GN cu leziuni minime

tratament GN cu leziuni minime - toţi pacienţii trebuie trataţi - remisiunea spontană nu poate fi prevazută  CORTICOSTEROIZII - 1.5mg prednison / kg corp / zi, o lună, urmată de 1 mg prednison / kg corp / zi, altă lună, în regim alternativ - această doză este redusă progresiv în a treia lună de tratament şi oprită complet în următoarele 6 săptămâni - la pacienţii cu recădere prednisonul este reintrodus GN cu leziuni minime

tratament GN cu leziuni minime TERAPIA IMUNOSUPRESOARE la pacienţii cu recăderi frecvente, la pacienţii corticorezistenţi, corticodependenţi şi la cei care dezvoltă efecte secundare majore la corticoterapie azatioprina, ciclofosfamida, clorambucilul asociaţii între steroizi şi medicamente imunosupresoare CELE MAI BUNE REZULTATE CU CICLOFOSFAMIDA  Ciclosporina este o alternativă pentru pacienţii cortico-rezistenţi şi la cei care nu răspund la ciclofosfamidă TRATAMENTUL DUREAZĂ 2 ANI GN cu leziuni minime

tratament GN cu leziuni minime ●BRA ●AINS- inhibitorii selectivi COX-2 MEDICAŢIA ANTIPROTEINURICĂ ●IECA ●BRA ●AINS- inhibitorii selectivi COX-2 -meloxicam- 15mg/zi ●pefloxacina - 400 mgx2/zi, 1 lună  LEVAMISOL -medicament imunomodulator previne recăderile GN cu leziuni minime

nefropatia cu IgA SINONIME -boala Berger, GN mezangială cu depozite de IgA  DEFINIŢIE - nefropatia cu IgA este caracterizată prin hematurie macroscopică recurentă, microhematurie şi/sau proteinurie în absenţa unei boli sistemice, afectări hepatice sau afectări joase ale tractului urinar - biopsia renală  depozite mezangiale de IgA

nefropatia cu IgA  PREVALENŢA - cea mai frecventă cauză de hematurie în unele ţări - crescută la adolescenţi şi adultul tânăr - 5-10% în America de Nord şi Marea Britanie - până la 50% în Asia

nefropatia cu IgA PATOGENEZA  nivele crescute de IgA, ca şi de CIC care conţin IgA, rar IgG, prezente în ser  formare in situ de CI clearance defectuos al CIC clearance defectuos al IgA polimeric tulburările funcţionale ale tipului  de receptor Fc localizat pe celulele polimorfonucleare sunt în relaţie cu anomalii ale IgA, care constau într-o galactozilare defectoasă a lanţurilor laterale ale regiunii hinge ale moleculei de IgA1  factor genetic - antigene HLA (DR şi B), o reacţie particulară la locusurile pentru C3 si C4

nefropatia cu IgA MO ME IF MORFOPATOLOGIE - hipercelularitate mezangială, cu expansiunea matricei mezangiale ME - depozite electron-dense mezangiale IF - depozite mezangiale de IgA şi C3 - biopsia cutanată relevă depozite de IgA în capilarele dermice

GLOMERULONEFRITE CRONICE GNC nefropatia cu IgA

GLOMERULONEFRITE CRONICE GNC nefropatia cu IgA

GLOMERULONEFRITE CRONICE GNC nefropatia cu IgA

nefropatia cu IgA Tablou clinic Debutul este în relaţie cu infecţii ale tractului respirator, amigdalite, sinuzite, otite şi focare dentare. HEMATURIA MACROSCOPICĂ RECURENTĂ -specifică afecţiunii -persistentă între episoadele acute ca şi hematurie microscopică -eritrocite urinare dismorfe  DISURIA  HIPERTENSIUNEA ARTERIALĂ -mai puţin comună la copii şi apare mai frecvent la pacienţii care prezintă afecţiunea după 35 de ani şi la cei cu funcţie renală afectată

nefropatia cu IgA TABLOU BIOLOGIC FORME CLINICE  PROTEINURIA -uzual sub 1g/zi. În 10-20% dintre cazuri este de nivel nefrotic  ↑ IgA seric (30-50% dintre pacienţi)  ↑ CIC  C3 si C4 =N  FUNCŢIA RENALĂ=N -IRC decompensată apare după ani sau decenii de evoluţie -IRA-rar FORME CLINICE -anomalii urinare simptomatice sau asimptomatice

nefropatia cu IgA DIAGNOSTIC DIFERENŢIAL - purpura Henoch-Schönlein Este considerată o formă de nefropatie cu IgA datorită mecanismelor patogenice comune şi depozitelor mezangiale de IgA: purpură, artralgii, dureri abdominale şi HDS - depozite renale de IgA, ↑ IgA seric : hepatopatia alcoolică, boala celiacă şi toxoplasmoză - tuberculoza renală - nefropatii obstructive DIAGNOSTIC DIFERENŢIAL

nefropatia cu IgA DIAGNOSTIC DIFERENŢIAL EVOLUŢIE PROGNOSTIC - 69-80% dintre pacienţi au funcţie renală normală pe termen lung - la copii, remisiune spontană - o treime dintre pacienţi dezvoltă IRC după 20-30 de ani de evoluţie PROGNOSTIC la copii este bun la adulţi, infaust la cei care prezintă de la debutul afecţiunii hipertensiune, proteinurie masivă, leziuni proliferative şi semilune DIAGNOSTIC DIFERENŢIAL

tratament nefropatia cu IgA AMPICILINA - 0.5g /zi la pacienţii cu focare infecţioase - amigdalectomia poate duce la dispariţia hematuriei şi proteinuriei  dietă fără gluten- boala celiacă  CORTICOSTEROIZII - rezultate bune la pacienţii cu leziuni proliferative minore; evoluţie clinică nefavorabilă după corticoterapie la pacienţii cu leziuni extinse, proteinurie masivă şi alterare iniţială a funcţiei renale - scheme variate ca durata-1-3 ani

tratament nefropatia cu IgA  MEDICAŢIA IMUNOSUPRESOARE - Azatioprina asociată cu prednison la pacienţii cu proteinurie masivă şi alterarea funcţiei renale - Ciclofosfamida la pacientii cu leziuni proliferative extinse si proliferare extracapilara - Ciclosporina-efect antiproteinuric - Mycophenolat mofetil-1 an

tratament nefropatia cu IgA FENITOINA -reduce IgA seric  MEDICAŢIA ANTIPROTEINURICA  AINS indometacina inhibitorii selectivi COX2-meloxicam-15mg/zi IECA BRA  DANAZOL -solubilizează CIC FENITOINA -reduce IgA seric MEDICATIA HIPOTENSOARE-TA<130/80mmHg IECA-benazepril BRA-losartan BCC non-dihidropiridinici NU S-A DOVEDIT EFICACITATEA LOR

de GN proliferative mezangiale ALTE FORME de GN proliferative mezangiale sunt diferenţiate de depozitele glomerulare de Ig şi complement  tablou clinic şi biologic similar  TIPURI DE GN PROLIFERATIVE MEZANGIALE  cu depozite în principal de IgA  cu depozite de IgM  cu depozite de C3  cu depozite combinate de Ig şi C3  fără depozite de Ig şi C3

ALTE FORME GN proliferative  GN proliferativă endocapilară difuză - proliferare endocapilară severă care afectează predominant ariile periferice ale peretelui capilar - proliferare extracapilară, leziuni exudative  GN proliferativă focală şi segmentală - doar o parte dintre glomeruli sunt afectaţi leziunile cuprinzând anumite segmente glomerulare Forme primare Forme secundare - vasculite necrotizante - LES - purpura Henoch-Schönlein - sindromul Alport

GSFS GLOMERULOSCLEROZA FOCALĂ ŞI SEGMENTALĂ SINONIME glomeruloscleroza cu hialinoza focală şi segmentala DEFINIŢIE ŞI CLASIFICARE -un proces de glomeruloscleroză care afectează doar un segment al glomerulului (leziune segmentală) fiind extins doar la o parte din glomeruli (leziune focală) -hialinoza acompaniază leziunile sclerotice GSF primitiva GSF familiala (mutatii genetice ale nefrinei,podocinei, α-actininei,proteinei asociate CD2AD, genei tumorii Wilms) GSF secundara GSFS

GSFS GLOMERULOSCLEROZA FOCALĂ ŞI SEGMENTALĂ FSGS poate fi suprapusă pe leziuni minime sau pe leziuni proliferative  glomeruloscleroza globală şi focală - afectează complet unii glomeruli alături de glomeruli indemni se presupune că există o relaţie între variantele histopatologice, cum ar fi GN cu leziuni minime, GN proliferativ mezangială şi glomeruloscleroza focală şi segmentală GSFS

GSFS patogeneza GLOMERULOSCLEROZA FOCALĂ ŞI SEGMENTALĂ FSGS implică leziuni ale celulelor epiteliale, care sunt datorate reducerii glicoproteinelor ce conţin acid sialic retracţia proceselor podocitare şi obliterare  proteinuria masivă colaps al pereţilor capilari şi capilare obstruate ●directionarea gresita a filtratului glomerular spre interstitiul peritubular GSFS patogeneza

GSFS patogeneza GLOMERULOSCLEROZA FOCALĂ ŞI SEGMENTALĂ  imunitatea umorală: CIC sau CI “in situ” imunitatea celulara: limfocitele T ●factorul de permeabilitate vasculara ●expresia genelor unor citokine (IL2,IL4), chemokine (RANTES,IL8) si molecule efectorii (Fas-ligand, granzyme B, perforina) ●TGFß- stimuleaza proliferare celulelor mezangiale, productia de matrice extacelulara, inhiba degradarea matricei, faciliteaza adeziunea celulelor inflamatorii de matice vasodilatatia renala cu hipertensiune intraglomerulara- nefropatia diabetica GSFS patogeneza

GSFS patogeneza GLOMERULOSCLEROZA FOCALĂ ŞI SEGMENTALĂ masei renale ■adaptarea nefronilor restanti dupa reducerea masei renale ●hipertrofie glomerulara ●retractia si fuziunea proceselor podocitare- denudarea MBG ●alterari ale membranei cu fanta ●adeziunea anselor capilare la capsula Bowman ●hipertensiune intraglomerulara,↑ FPR, hiperfiltrare GSFS patogeneza

GSFS patogeneza GLOMERULOSCLEROZA FOCALĂ ŞI SEGMENTALĂ masei renale ■adaptarea nefronilor restanti dupa reducerea masei renale ●cresterea in dimensiuni a glomerulilor prin expansiunea matricei mezangiale,↑ numarului de celule mezangiale si endoteliale, dar nu si a podocitelor ●colaps al ghemului capilar ●acumulare de hialin langa lamina densa in capilarele cu podocite defective sau detasate- GSFS GSFS patogeneza

GSFS patologie GLOMERULOSCLEROZA FOCALĂ ŞI SEGMENTALĂ matricea mezangială este expansionată şi leziunile sclerotice rezultă din creşterea marcată a membranelor bazale  colaps capilar acumulare de hialin acelular în leziunile sclerotice segmentul glomerular alterat devine aderent de capsula Bowman leziuni ale podocitelor-alterari ale membranei cu fanta(slit- pore diaphragm) GSFS patologie

GSFS patologie GLOMERULOSCLEROZA FOCALĂ ŞI SEGMENTALĂ CLASIFICAREA MORFOPATOLOGICA ●Forma clasica ●Forma cu colaps -colapsul si scleroza glomerulara intereseaza tot glomerulul ●Varianta tip polara -la polul glomerulului unde incepe tubul proximal ●Varianta perihilara -scleroza si hialinoza perihilara cu dispozitie segmentala si focala ●Varianta celulara-hipercelularitate endocapilara + SGF GSFS patologie

GLOMERULOSCLEROZA FOCALĂ ŞI SEGMENTALĂ GSFS patologie

GLOMERULOSCLEROZA FOCALĂ ŞI SEGMENTALĂ GSFS patologie

GSFS GLOMERULOSCLEROZA FOCALĂ ŞI SEGMENTALĂ TABLOU CLINIC - mai frecvent la bărbaţi sindrom nefrotic proteinurie asimptomatică sau sindrom nefritic cronic - hipertensiune arterială INVESTIGAŢII DE LABORATOR - ↑CIC; C3 =N, ↓IgG - antigene HLA DR4 şi DR8 - proteinurie neselectivă, de regulă de tip nefrotic - hematurie GSFS

GSFS GLOMERULOSCLEROZA FOCALĂ ŞI SEGMENTALĂ  DIAGNOSTIC DIFERENŢIAL  nefropatia de reflux  nefropatia dependenţilor de heroină  sindromul Alport  siclemie  obezitate GSFS

GSFS GLOMERULOSCLEROZA FOCALĂ ŞI SEGMENTALĂ  DIAGNOSTIC DIFERENŢIAL - rinichiul unic congenital sau post nefrectomie,datorata scăderii masei renale - vârstnici LES vasculite diabet zaharat nefroscleroza hipertensivă şi non-hipertensivă nefrita de iradiere transplantul renal PROGNOSTIC - infaust la majoritatea pacienţilor - cele mai multe cazuri dezvoltă IRC terminală în 15 ani GSFS

GSFS tratament GLOMERULOSCLEROZA FOCALĂ ŞI SEGMENTALĂ CORTICOSTEROIZII – medicatie de prima linie  Prednison - Copii- ISKDC 60 mg/m2 , 1 luna, după care 40 mg/m2 sunt administrate în doze alternative la 2 zile încă 1 luna, urmate de reducerea progresiva a dozei durata tratamentului- 6 luni GSFS

GSFS tratament GLOMERULOSCLEROZA FOCALĂ ŞI SEGMENTALĂ CORTICOSTEROIZII  Prednison- Adulti Doze de 0,5-2 mg/kg/zi- 6 luni remisiunea este asociata cu doze de 60 mg/zi, 3 luni -daca se decide un tratament prelungit se reduce doza cu 0,5 mg/kg/zi dupa 3 luni GSFS

GSFS tratament GLOMERULOSCLEROZA FOCALĂ ŞI SEGMENTALĂ CORTICOSTEROIZII Prednison- Adulti - scheme de tratament alternant 2 mg/kg/zi, 3 luni in doze alternante la 2 zile,urmate de reducerea treptata a dozei la 2 saptamani; durata tratamentului-1 an 1-1,6 mg/kg/zi pana la 100 mg la 2 zile, 3-5 luni raspunsul la corticoterapie-20% din cazuri recadere dupa o cura de corticosteroizi de 6 luni- se va efectua o a doua cura de steroizi absenta raspunsului la corticoterapie timp de 6 luni = corticorezistenta GSFS

GSFS tratament GLOMERULOSCLEROZA FOCALĂ ŞI SEGMENTALĂ Ligia: GLOMERULOSCLEROZA FOCALĂ ŞI SEGMENTALĂ tratament IMUNOSUPRESOARELE -la pacienţi corticorezistenţi şi cu numeroase recăderi ● Ciclofosfamida- 2mg/kgc/zi + steroizi-3ani ● Chlorambucil-0,1-0,2mg/kgc/zi+steroizi-3ani ● Modulatori de imunofilina (ciclofilina) ●Ciclosporina A- poate fi benefica la pacienţii care nu răspund la steroizi-3,5-6mg/kgc/zi ●Tacrolimus-FK-506 ●Sirolimus-rapamycina ●Mycophenolat mofetil- 2g/zi+steroizi (SN cu recaderi multiple,SN rezistent la medicatia uzuala) GSFS

GSFS tratament GLOMERULOSCLEROZA FOCALĂ ŞI SEGMENTALĂ Ligia: GLOMERULOSCLEROZA FOCALĂ ŞI SEGMENTALĂ tratament ● Medicatia hipotensoare ●IECA ●BRA cardioprotectie+renoprotectie ●blocantii canalelor de calciu ●diuretice de ansa ●furosemid ●torasemid ●diuretice care economisesc potasiul ●Tratamentul antibiotic sau chimioterapic ●Tratamentul anticoagulant ■recurenta bolii pe grefa renala- 20-40% GSFS

NM nefropatia membranoasă  SINONIME - nefropatia membranoasă idiopatică - nefropatia extramembranoasă  DEFINIŢIE GN-M este un tip de GNC care se manifestă prin sindrom nefrotic şi o îngroşare uniformă a membranei bazale glomerulare  INCIDENŢA - 10-15% dintre GN primitive - rar la copii şi mult mai frecvent la adulţi - prevalenţă semnificativ mai mare la bărbaţi

NM patogeneza nefropatia membranoasă  IMUNITATEA UMORALĂ CI formate în circulaţie şi depuse la nivel glomerular sau formate in situ C5b-9, complexul de atac al membranei este depozitat în glomerul responsabil de iniţierea unor leziuni severe ale MBG  proteinurie severă imunitatea celulară este mai puţin implicată în patogeneza GN-M patogeneza

NM nefropatia membranoasă TABLOU CLINIC ÎN MAJORITATEA CAZURILOR ESTE DOMINAT DE SINDROMUL NEFROTIC - proteinuria asimptomatică izolată (10-25% dintre pacienţi) - microhematuria - hipertensiunea arterială - alterarea funcţiei renale apare progresiv în decurs de 10-15 ani

NM nefropatia membranoasă TABLOU BIOLOGIC - 2/3 dintre pacienţi prezintă antigene HLA DR3 şi B8 - proteinuria nefrotică şi neselectivă - hematuria microscopică - cilindri hialini şi hematici - hipoproteinemie, hipoalbuminemie - hiper 2-globulinemie, hiperlipidemie - ↓ IgG - ↑ CIC - C3 = N

NM MO ME IF morfopatologie nefropatia membranoasă - îngroşare difuză şi uniformă a pereţilor capilari, fără hipercelularitate - proiecţii argirofile (“spikes”) de la nivelul laminei densa a MBG - infiltrat inflamator interstiţial - atrofii tubulare - depozite electron-dense în aria subepitelială, migrare în MBG aria subendotelială - depozite difuze granulare de IgG şi C3 morfopatologie ME IF NM

GLOMERULONEFRITELE CRONICE NM

GLOMERULONEFRITELE CRONICE NM

GLOMERULONEFRITELE CRONICE NM

GLOMERULONEFRITELE CRONICE NM

GLOMERULONEFRITELE CRONICE NM

GLOMERULONEFRITELE CRONICE NM

GLOMERULONEFRITELE CRONICE NM

GLOMERULONEFRITELE CRONICE NM

GLOMERULONEFRITELE CRONICE NM

GLOMERULONEFRITELE CRONICE NM

NM nefropatia membranoasă DIAGNOSTIC DIFERENŢIAL FORME SECUNDARE DE GN-M  LES  vasculite  hepatita B şi C  neoplazii  GN-M indusă de droguri (AINS, compuşi organici de aur , mercur, anticonvulsivante)

NM nefropatia membranoasă EVOLUŢIE la copii, 15-30% dintre pacienţi evoluează spre remisiune spontană la adulţi remisiunea apare doar după tratament boala a fost descrisă ca având o evoluţie de 10-15 ani, 50% dintre pacienţi cu remisiune completă, alţi 50% având nevoie de terapii de supleere a funcţiei renale, transplant renal sau decedând

NM nefropatia membranoasă COMPLICAŢII PROGNOSTC - tromboza de venă renală - alte complicaţii tromboembolice - neoplazii PROGNOSTC - copiii au un prognostic mai favorabil comparativ cu adulţii

NM tratament nefropatia membranoasă Regimul pentru adulţi al United States Collaborative Study of the Idiopathic Nephrotic Syndrome PREDNISON - 125 mg /zi în schemă alternantă pentru cel putin 8 saptamani - dozele sunt scazute treptat cu 25 mg /săpt. până la 25 mg - apoi dozele sunt scăzute cu 5 mg / săpt.

NM tratament nefropatia membranoasă  regimul Italian Collaborative Study (Ponticelli et al.) - administrat 6 luni  prima lună - METILPREDNISOLON - 0.4 mg / kgcorp /zi, oral sau PREDNISON - 0.5 mg / kgcorp /zi, oral  a doua lună - CHLORAMBUCIL - 0.2 mg / kgcorp /zi, oral a treia şi a cincea lună - STEROIZI ca mai sus a patra şi a şasea lună - CHLORAMBUCIL ca mai sus

NM tratament nefropatia membranoasă MEDICATIA ANTIPROTEINURICA ●IECA ●anti TNFα-pentoxifilina ●heparine cu GM mică-glicozaminoglicani de tip heparansulfat (sulodexid) ●AINS (indometacina, inhibitorii selectivi COX2- meloxicam)

NM tratament nefropatia membranoasă Diuretice - de ansă Medicaţie hipotensoare - IECA si BRA ar trebui să fie de primă intenţie datorită efectului antiproteinuric - tratamentul GN-M ??? - posibilă remisiunea spontană - experienţa personală în alegerea sau nu a terapiei

GNMC glomerulonefritele mezangio-capilare SINONIME - GN membrano-proliferativă DEFINIŢIE - proliferare mezangială şi îngroşare a peretelui capilar - ↓ C3  GN hipocomplementemică - debut înaintea vârstei de 30 de ani

GNMC glomerulonefritele mezangio-capilare patogeneza  TIP I  TIP II - CI  calea clasică a activării complementului  calea alternă  TIP II - leziune iniţiala a MBG datorită incorporării de glicoproteine bogate în acid sialic, urmate de modificări ale sistemului complementului - în serul pacienţilor  factor C3 nefritic  autoanticorp împotriva convertazei căii alterne a complementului care se combină cu convertaza, impiedicand disiparea acesteia de către inactivatorii normali  creşte rata degradării C3  TIP III si IV - patogeneză necunoscută patogeneza

GNMC glomerulonefritele mezangio-capilare TABLOU CLINIC  DEBUT: mai comun la copii şi adulţii tineri sindrom nefrotic (80% din cazuri) sindrom nefritic  proteinurie asimptomatică şi/sau hematurie  hipertensiune arterială (30% dintre pacienţi) GNMC

GNMC glomerulonefritele mezangio-capilare INVESTIGAŢII DE LABORATOR  PROTEINURIA NESELECTIVĂ - SINDROM NEFROTIC  hematuria microscopică  CIC↑  crioglobuline ↑  C3 ↓  C1q, C2 şi C4 ↓  factor C3 nefritic  factor B şi properdina ↓  alterarea funcţiei renale doar tardiv în cursul evoluţiei GNMC

patologie GNMC glomerulonefritele mezangio-capilare TIP I MO: proliferare celulară mezangială şi creştere a matricei mezangiale la nivelul pereţilor capilari, contribuind la îngroşarea lor. - impregnaţia argentică relevă dublu contur al pereţilor capilari, datorat colorării adevăratei membrane bazale şi a falsei membrane bazale provenind din interpoziţii mezangiale; creşterea mezangială cauzează o exagerare a formei lobulare a glomerulilor; fibroză interstiţială, distrofii tubulare şi atrofii. IF: depozite granulare de C3 în mezangiu, de-a lungul pereţilor capilari, asociate cu depozite de IgG şi IgM ME: depozite electron-dense în ariile subendoteliale, în mezangiu, în lamina rara internă a MBG

GLOMERULONEFRITE CRONICE TIP I GNMC GNC

GLOMERULONEFRITE CRONICE TIP I GNMC GNC

GLOMERULONEFRITE CRONICE GNC TIP I GNMC

GLOMERULONEFRITE CRONICE GNC TIP I GNMC

GLOMERULONEFRITE CRONICE TIP I GNMC GNC

patologie GNMC glomerulonefritele mezangio-capilare TIP II - boala cu depozite dense - modificarea specifică este relevată doar de ME: modificări structurale ale MBG, care este îngroşată de un material electron- dens ce penetrează lamina densa a MBG - “humps”- uri subepiteliale - depozite electron-dense rotunde sunt descrise si în mezangiu

patologie glomerulonefritele mezangio-capilare GNMC TIP II GNMC

patologie GNMC glomerulonefritele mezangio-capilare TIP III  TIP IV depozite epimembranoase cu proiecţii la nivelul membranei bazale ME: tendinţa spre stratificare a MBG, cu formare de noi straturi  TIP IV rupturi ale MBG şi stratificare a laminei densa depozite subepiteliale şi subendoteliale

GNMC glomerulonefrite mezangio-capilare DIAGNOSTIC DIFERENŢIAL Alte tipuri de afectare glomerulară cu ↓ C3  GN acută poststreptococică  LES  crioglobulinemia mixtă esenţială  endocardita bacteriană GNMC secundară  hepatita B si C  neoplazii  lipodistrofii parţiale GNMC

GNMC glomerulonefrite mezangio-capilare EVOLUŢIE - 40% dintre pacienţi dezvoltă IRC în mai puţin de 10 ani de la debut - 25-30% evoluează cu sindrom nefrotic persistent cu funcţie renală normală - 25-30% pot dezvolta proteinurie izolată şi/sau hematurie izolată mai puţin de 5% dintre pacienţi pot evolua spre remisiune spontană GNMC

tratament GNMC glomerulonefrite mezangiocapilare Corticosteroizi în doze mici în schemă alternantă - rezultat bun la copii Antiagregante plachetare: dipiridamol- 375 mg/zi + aspirina - 950 mg/zi Corticosteroizi în schemă alternantă + antiagregante plachetare la adulti Medicaţie citotoxica-(ciclofosfamida,azatioprina, clorambucilul)+steroizi-eficienta redusa ● Medicatia antiproteinurica ●IECA ●BRA ●AINS ●Anti TNFα-pentoxifilina ? ●Heparine cu GM mică (sulodexid) ? glomerulonefrite mezangiocapilare

DE GN CRONICE PRIMITIVE ALTE TIPURI DE GN CRONICE PRIMITIVE GLOMERULONEFRITA FIBRILARĂ (GN de tip amiloid) PATOGENEZA - fibrile extracelulare anormale, cu dimensiuni între 10 - 20 nm grosime, penetrează matricea mezangială glomerulară şi membrana bazală glomerulară TABLOU - proteinuria nefrotică (60% din cazuri), CLINIC hematurie microscopică, hipertensiune arterială şi IRC

DE GN CRONICE PRIMITIVE ALTE TIPURI DE GN CRONICE PRIMITIVE GLOMERULONEFRITA FIBRILARĂ (GN de tip amiloid) MORFOPATOLOGIE -MO - regiuni mezangiale lărgite -IF - colorare lineară sau granulară a pereţilor capilari pentru IgG şi C3 -ME - fibrile localizate în mezangiu şi în MBG DIAGNOSTIC DIFERENŢIAL - amiloidoza EVOLUŢIE - 40-50% dintre cazuri dezvoltă insuficienţă renală TRATAMENT - prednison şi/sau medicaţie imunosupresoare

DE GN CRONICE PRIMITIVE ALTE TIPURI DE GN CRONICE PRIMITIVE GLOMERULONEFRITA IMUNOTACTOIDĂ - similară într-o anumită măsură cu GN fibrilară , diferă structura fibrilelor depozitate de 30-50 nm grosime GLOMERULOPATIA COLAGENOFIBROTICĂ (GLOMERULOPATIA CU COLAGEN III) - acumularea colagenului III are loc în principal în pereţii capilari în ariile subendoteliale NEFROPATIA C1q - depozite mezangiale de C1q, sindrom nefrotic - pacienţii evoluează rapid spre IRC terminală TRATAMENT - corticosteroizi, răspuns moderat

DE GN CRONICE PRIMITIVE ALTE TIPURI DE GN CRONICE PRIMITIVE GLOMERULOPATIA LIPOPROTEICĂ pacienţii se prezintă cu hiperlipoproteinemie de tip III, ↑apolipoproteina E, sindrom nefrotic MORFOPATOLOGIE: - microanevrisme ale capilarelor glomerulare, trombi glomerulari, mezangioliză, depozite de apolipoproteina E IF: - depozite granulare de IgG şi IgE TRATAMENT: - răspuns favorabil la probucol SCLEROZA DIFUZĂ MEZANGIALĂ boală congenitală descrisă în copilărie scleroza difuză mezangială fără proliferare celulară, sindrom nefrotic; fără tratament

take-home messages GNC primitive reprezintă 75-80% dintre bolile glomerulare cronice aspectul morfopatologic nu este in relaţie cu etiologia GNLM este mai comună la copii; răspunde bine la corticoterapie nefropatia cu IgA se manifestă în principal prin hematurie macroscopică recurentă FSGS- a se considera asocierea cu GN-LM şi GN mezangio-proliferativă

take-home messages ! Atenţie la cauze secundare în GN-M şi GNLM GNMC este cea mai severă formă de GNC Steroizii şi agenţii imunosupresori sunt încă eficienţi în tratamentul GNC A nu se uita de terapiile moderne (blocanţii de receptori, antagoniştii citokinelor) !