Puregon i Orgalutran Optimalni partneri za stimulaciju ovulacije Velimir Šimunić Zavod za humanu reprodukciju Klinika za ženske bolesti i porode KBC-a i Medicinskog fakulteta Sveučilišta u Zagrebu, Petrova ZADAR, svibanj, 2012.

KVALITETA Oocita Spermija Embrija Receptivnost endometrija Izvantjelesna oplodnja - IVF: što utječe na uspjeh? KVALITETA Spermija Embrija Receptivnost endometrija Oocita 12 oocita D I J E T E izvedba postupka

Stimulacija ovulacije – gonadotropini  mogući efekti Uspjeh IVF-a: zrelost i kompetentnost oocita Zrelost oocite Kontrola ciklusa SINKRONO zrenje jezgre zrenje citoplazme kompetentnost mejoze i mitoza folikulogeneza - signali oocita-folikul Muralna gr.st. Cumulus gr.st. GJ Oocita MII arest Stimulacija ovulacije – gonadotropini  mogući efekti poremećen metabolizam oocite asinkrona maturacija – jezgra / citoplazma distribucija mikrovila, receptori oolemme, polispermija abnormalna oscilacija Ca++ razvojna inkompetentnost izostanak metilacije DNK  represija genske aktivnosti Višestruka folikulogeneza – prekobrojne oocite nisu sve predodređene za ovulaciju visok udio inherentno kompromitiranih Anderson, 2006. Swain, 2008.

genske – aktivnosti - epigenske Uspjeh IVF-a: zrelost i kompetentnost oocita oocita genske – aktivnosti - epigenske Aneuploidne oocite IVF DOB 30-70% oocita 75% nezrelih oocita 8% oocita  dijete  35 g. → 23% 35-39 g. → 50%  40 g. → 90-95% Edgar, RBO, 2007. Sher, RBO, 2008. Gook, HR, 2009.

Selekcija embrija za ET - PGS Uspjeh IVF-a: kvaliteta zametaka Embrio abnormalnosti - aneuploidija morfološka analiza mejoza – mitoze morfokinetika vremenska crta razvoja - time lapse - D3 → 8 st. metabolomics pravilnost blastomere multinukleacija fragmentacija embrio – 50-75% abnormalno Blastocista abnormalni kromosomi 30-45% Selekcija embrija za ET - PGS FISH – fluorescence in situ hibridization CGH – comparative genomic hibridization Moguća implantacija i trudnoća Rubio, 2007. Mune, 2006. Fraguali, 2008.Wells, 2000. Fishel, 2011. Halte, 2007. Embryo Scope

Uspjeh izvantjelesne oplodnje: implantacija “window of implantation” OV 20 24 28 RECEPTIVAN ENDOMETRIJ sinkroni dijalog embrio-endometrij Ginekološke bolesti IMPL. apozicija, adhezija, penetracija P4, E2 → expr. RA, RE2, RP4 angiogeneza decidualizacija βHCG → CL i endometrij blastocista – uklanja mucin - decidua endometrioza adenomioza hidrosalpinx miom polip endometrija PCOS endometritis P4R stimulacija ovulacije – visok E2 Biosignali – citokini, FR β3 integrin leukemija inhibitorni F. – LIF IGFBP-1, HB-EGF IL-11, IL-1, TNF Ghrelin Poboljšanje receptivnosti ? endoskopske op. ozljeda-biopsija prije IVF-a liječenje upale mršavljenje Metformin Heparin, DXM, Imunoglobulini izražaj HOXA 10 / HOXA 11 gena rec. LIF PINOPODI Brinsden, 2009., Rockow, 2010., Dekel, 2010., Cakmak, 2011.

Stimulacija ovulacije: optimalan broj oocita za uspjeh IVF-a CPR % OHSS 2,7-4,2% 50 42-45% 40 CPR - OR 30 200 IU FSH bolje 100 IU FSH bolje 20 1,07 (CI 0,79-1,46) 10 broj oocita 3 6 9 12 15 1 Devroey, 2009/2011. Blockeel, 2011. v.d. Gaast, 2006. 6 oocita bolji PR od  10 oocita Pellicer Hoomans, 2002. Out, 2001/04. Tan, 2005.

IVF: koliko je oocita potrebno za uspjeh? CPR % 60 Vrlo nizak uspjeh 5-15% Porast uspjeha Plato podjednak uspjeh 50 < 35 g. 40 35-43 g. 30 20 10 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 BROJ OOCITA PR OPTIMALNO

Blaži IVF protokoli: Redukcija aneuploidije biopsija embrija → FISH Klasični IVF Blaži protokoli 12,1 6,5 35% 1,8 8,2 3,9 51% 1,8 Oocita 12,1 8,2 Embrija / pacijent 6,5 3,9 E – normalna morfologija 35% 51% E – kromos. abnormal. 73% 55% E – kromos. normal. (No) 1,8 1,8 73% 55% 1,8 = 15% 1,8 = 22% Br./% 12,1 8,2 6,5 3,9 1,8 1,8 Baart et al,HR,2007. oocite embrija Embrija krom.norm.

Učinkovitost i prednosti Stimulacija i indukcija ovulacije Učinkovitost i prednosti PUREGON Folitropin β ORGALUTRAN Ganirelix

dob žene volumen jajnika m. ciklus AFC – rezerva jajnika Stimulacija ovulacije: čimbenici koji utječu na uspjeh i odabir protokola dob žene volumen jajnika m. ciklus AFC – rezerva jajnika prijašnji postupci BMI - debljina razina hormona FSH, E2, Inhibin B (bazalno) AMH LH Progesteron PRL / TSH pušenje P4, E2 LH P4, LH E2 2 FF 11 B HCG

PUREGON OSOBINE DOZA NAČIN UPORABE

PUREGON: temeljne osobine - bez LH - bez onečišćenja Follitropin beta   99% čisti FSH Rekombinantni FSH  gen. ing. iz st. ovarija Primjena I.M. / subc. (bolje) - bioraspoloživost 77% / max za 12 h Tri oblika: = 50 IU / bočica = 300 IU = 900 IU Nuspojave – 15%  iste i kod drugih GN - 3-5% lokalna reakcija - OHSS / VTE / višepl. TR Puregon pen → udio korištenja svijet – 35-60%

Agonisti GnRH → dugi / kratki protokol Stimulacija ovulacije - IVF: Follitropin beta - PUREGON HCG OPU BLAGI P. Puregon 50-150 IU STANDARDNI P. Puregon 50-375 IU / flex Antag. GnRH 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 Dani ciklusa Agonisti GnRH → dugi / kratki protokol UZV H UZV UZV/H fol17

PUREGON UČINKOVITOST IVF / ICSI

Niti postoje razlike u dozi, komplikacijama Stimulacija ovulacije: odabir preparata za folikulogenezu (KOH) Dosadašnja istraživanja, RCT, metaanalize, Cochrane S.R. Nisu utvrdila značajniju prednost jednog od GN Gonal F (rec FSH) Puregon (rec FSH) Menopur (HP – FSH) Niti postoje razlike u dozi, komplikacijama Westergaard, 2003. Andersen, 2006. Al Inany, 2008/2009. Coomarasany, 2008.

Stimulacija ovulacije: usporedba rFSH / HP-HMG 30 tisuća ciklusa / žene  40 g. / 4 zemlje rFSH (74%) i HP-HMG (26%) + ag GnRH prosječna dob žena 32,9/33,1 g rFSH HP-HMG Stimulacija (dana) 11,4 11,6 Ampula GN (pr) 2072 2540 Oocita (br) 10,8 9,8 TR / Asp % 33,04% 32,04% Ab. Spont. 6,2% 6,0% Višepl. TR 30,8% 25,9% OHSS (I – III) 18,9% 14,1% 11,4 2072 10,8 33,04% 6,2% 30,8% 18,9% 11,6 2540 9,8 32,04% 6,0% 25,9% 14,1% 33,04% 32,04% Trew et al, RBO, 2010.

30,7 29,7 PUREGON: ranije studije – IVF/ICSI Usporedba s Follitropin alfa (Gonal F) n = 1268 Puregon Gonal F Oocita 8,4 9,9 TR/cikl. 30,7 29,7 30,7 29,7 ista učestalost višeplodnih TR i OHSS isti perinatalni pokazatelji 10% niža cijena stimulacije Brinsden, 2000. Harlin, 2000. Hugues, 2001/2002. Platteau, 2003. Williams, 2003.

TR/c 36,5% 33,9% 36,4% 32,9% 3 najveće studije 1 2 3  PUREGON: učinkovitost uz agoniste GnRH – IVF/ICSI agoniste GnRH 3 najveće studije 1 2 3 TR/c 36,5% 33,9% 36,4% 32,9%  živorođene djece 1 Platteau, HR, 2003. 2 The EU/Midleeast St.Gr., 2001. 3 Flukar, F.St., 2001.

PUREGON: Učinkovitosti uz antagoniste GnRH – IVF/ICSI Pang, 2003. n=60 Devroey, 2009. n=750 Tavmergen, 2009. n=199 Mannaerts, 2010. n=128 Oocita 13,9 12,5 12,1 10,6 Kval. E 5,3 4,4 4,5 3,0 Klin.TR/c 45% 38,1% 35,7% 34,4% RCT  ukupno TR/cikl. 38,3% Uspjeh bez obzira na endogeni LH/P4 porast

Stimulacija ovulacije PUREGON Stimulacija ovulacije IUI Kronične anovulacije

Indukcija ovulacije : Puregon i PCOS (nisu ranije koristile Clomiphene C. - CC) kumulativno 1. ciklus 3 ciklusa TR % 55,9 Puregon 50 41,6 40 Puregon 34,9 C.C. 31,9 30 C.C. 20 10 Uredne viabilne TR Kliničke TR sve * brže se postiže TR Homburg, 2009.

Prednost postupnog doziranja PUREGON pen Prednost postupnog doziranja

PUREGON: Prednost postupnog i blagog povišenja doze (po 25 IU)  step up DOZA 550 – 813 IU Rezultat % TR Trajanje stimulacije 14,2 dana Bifolikularnost 15,3% Multifolikularnost 4,7% TR / ciklus 14,4% OHSS (I i II) 6,8% Odustajanje 13,5% 60 53,1 50,6 48,1 50 Monofolikularnost 62% 39,9 40 29,1 30 20 16,6 10 1 2 3 4 5 6 Cikl. kumulativni uspjeh 343 žene / 945 ciklusa PCOS 67% IUI / Temp. odnos Calaf-Alsina, et al, BJOG 2003.

Ovulacija 85-95% 20-30% > 50% ciklus Uredne TR Stimulacija ovulacije - IUI: Puregon u CC rezistentnih pacijentica – kronične anovulacije Lan, 2009. Leader, 2006. n= 148 n= 80 Monofolikulnost 62,1% 41,3% PCOS Lan, 2009. Kettel, 2004. n= 41 TR kliničke 33,9% 30,2% Ovulacija 85-95% Uredne TR 20-30% ciklus Kumulativno TR > 50% s 6 ciklusa Zadovoljstvo s Puregon pen  vrlo dobro 95,2%

PUREGON pen: prednosti Za višestruku primjenu - rezervoar (cartridge) s dozom 300 IU/900 IU Dokazano pogodan za: - step-up u p. s kroničnom anovulacijom IVF/ICSI fleksibilne protokole Fino podešavanje doze – 25 IU Optimalno Individualizirano Učinkovitost isto kao i s GF pen Dobro se tolerira – mikrofina igla

Antagonist GnRH III generacije ORGALUTRAN Ganirelix Antagonist GnRH III generacije osobine prednosti uporaba Visoki E2 Porast LH, P4 Endogeno povišen FSH Prijevremena luteinizacija FF Početak ant. 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 G a n i r e l i x 4-6 dana

Orgalutran: brza redukcija LH FSH / LH IU/L Orgalutran mg/ml Orgalutran 0.25mg 8 12 FSH LH 6 9 -32% 4 6 2 3 -74% 7 8 9 10 11 12 brza redukcija LH u 6h LH ↓ 74% za 24 h povratak u normalu FSH blagi pad kratkotrajno – 30% Out, HF, 2002. Oberye, F.St., 1999.

Koterapija antagonistima GnRH: Današnje spoznaje postižu brzu i reverzibilnu supresiju LH A) veća učestalost prijevremenih LH skokova B) rana aktivnost endogenog FSH→ prednost promjene gonadotropina - ne utječu na PR nema hipoestrinizma – niti simptoma ↓E2 stimulacija ovulacije je jednostavnija i kraća niža doza FSH trajanje ciklusa kraće / brže ponavljanje finalno sazrijevanje oocite → agonisti (bolus) umjesto HCG za prevenciju OHSS agonist HCG 1500 i.j. 0,2mg 9 10 11 12 OPU 14 15

Koterapija antagonistima GnRH: Usporedba s agonistima Brojna kontrolirana istraživanja, RCT, metaanalize i Cochrane s.r. su pokazala da uz antagoniste GnRH bilježimo: kraće korištenje gonadotropina (FSH) – manje amp. FSH ciklus s agonistima 2 tjedna duže terapija manje dobivenih oocita ali i manje cističnih folikula – ciste ↓ PR manje embrija podjednako urednih TR i djece – značajno manje OHSS – RR 0,61 / OR 0,46 1–2 dana 4-6 amp.  15-20% ↓ 1-3  - 1,5 OR 0,90 – 0,99 ↓ 39 – 54% Ludwig, 2001. Tarlatzis, 2005. Griesinger, 2006. Haouzi, 2009. Al-Inany, 2006.,2007. Al-Inany, 2011. Kolibianakis, 2006

Agonisti / Antagonisti GnRH: usporedba I Cochrane SR  29 – 41 studija (6571 pac.) Uredne kliničke TR 0,93 Cetrorelix CI 0,73 – 1,19 0,89 Ganirelix CI 0,77 – 1,0 0,87 0,99 Fleksibilni i Fiksni prot. CI 0,71 – 1,06 0,90 Blagi prot. CI 0,74 – 1,18 0,94 IVF CI 0,71 – 1,26 0,91 PCOS CI 0,67 – 1,22 0,¸89 Sve žene CI 0,65 – 1,23 Nema razlike SZ OR 0,5 0,6 0,7 0,8 0,9 1 1,1 1,2 1,3 Bolji agonisti Bolji antagonisti Al-Inany, et al., CSR, 2011.

Antagonisti / Agonisti GnRH: usporedba II Komplikacije 0,43 OHSS  CI 0,33 – 0,57 0,25 PCOS CI 0,14 – 0,45 0,62 Odustajanje CI 0,41 – 0,92 0,76 Odustajanje poor R CI 0,56 – 1,03 - više oocita 0,96 Ab. spont. CI 0,70 – 1,31 Antagonisti manje OHSS odustajanja SZ 0,2 0,5 1 1,1 1,2 1,3 Bolji antagonisti Bolji agonisti Al-Inany, et al., CSR, 2011.

Antagonisti GnRH: kada uporaba? HCG Letrozol Dostinex 8-10 dana 1 Ganirelix 0,25 3 Ganirelix 0,25 OHSS 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 OPU 20 28 2 G 0,25 G 0,25 Inhibicija LH  multidose / fiksni – fleksibilni protokol - razmak između 2 doze < 30 h 1 Inhibicija LH/P4  povišen P4 bazalno  multidose - dvokratno 2 Rizik OHSS  freeze all - antagonisti - dostinex - Letrozol 3 Devroey, 2011. Alvarez, 2007. bez konsenzusa ILI

Antagonisti GnRH: protokol stimulacije ovulacije  Multidose fleksibilni protokol / fiksni HCG CRINONE UTROGESTAN HCG ag GnRH  3Oh ORGALUTRAN 75-375 i.j. FSH 150-225 i.j./dn podesiti dozu 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 Dani ciklusa OPU ET UZV UZV f→14/15mm f→17-19mm H H H E2200 pg/ml modif./Devroey et al, 2009.

EU trial / North Am. Trial / EU / Middle East Trial Orgalutran: klinička istraživanja prosječno EU trial / North Am. Trial / EU / Middle East Trial Orgalutran Agonisti dugi prot. Bus / Leupr / Tripto Oocita 9,4 11,3 Embriji 5,6 (60%) 6,7 (59,3%) Embriji (kvalitetni) 3,4 (36,2%) 3,2 (28,3%) Napredne TR sve 27,4% 32% (OPR) E M-E st. 31,0% 33,9% OHSS 1,2% 2,2% Nuspojave povezane s lijekom 3% 3,9% 31,0% St. bez značaja 33,9% Borm, HR, 2000. Fluker, F.St., 2001. EU / Middle East, HR, 2001.

29,4% 31,4% Agonisti Antagonisti Antagonisti GnRH u IVF-u: novije studije Agonisti Antagonisti 29,4% 31,4% OPR/ET Normoresponders Poor responders Bez razlike Ag/ant GnRH Alviggi, 2006. Engel, 2006. Kim, 2009. Berina, 2009. Devroey, 2009.

Orgalutran / Puregon: rezultati 2 RCT Puregon 200 i.j. / 150 IU Orgalutran 0,25 mg / subcut. Od 7.d.c. Iste bazalne osobine / dob 31-32 g. * ENGAGE St. n=752 ENSURE St. n=128 AFC 12,4 11,4 P4 (nmol/L) 1,8 - Oocita 12,1 9,9 Vrhunski embrio 2,5 3,0 OPR/ET SET 27% 21,7% Višeplodne TR 23,1% 22,7% OHSS (II i III) 2,7% 1,6% 40,6% 34,4% Dani stimulacije 9 9 Doza rFSH 1800 IU 1350 IU * Usporedba s Colifolitropinom Devroey, et al, HR, 2009. Mannaerts, et al, RBO, 2010.

Stimulacija ovulacije Orgalutran / Puregon: prema razini bazalnog progesterona 36,9% (normalan P4) 6,3% (visok P4) 1 razina P4  2.d.c.  CPR / ET Razina P4 Kolibianakis, HR, 2004. N P4<1 ng/ml = 3,17 nmol/L r FSH 150-225 IU 2 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 Antag. GnRH Antag. GnRH 3 Razina P4 razina P4  2.d.c. Visoka – odmah antag. GnRH → CPR/ET → 29,2% Normalna - ≤ 1 ng/ml → CPR/ET → 36,1% Blockeel, CPB, 2011. 4 Progesteron normalan Progesteron normalan 2.d.c. - dvokratno antag. GnRH → CPR/ET → 42,4% - jednokratno → CPR/ET → 33,3% Blockeel, F. St., 2011.

Stimulacija ovulacije – programiranje ciklusa: Predtretman estradiol R FSH 150 IU E2V 4mg → 6-10 dana 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 Antag. GnRH bolje programiranje ciklusa (5% OPU za vikend) koordiniran rast antralnih folikula supresija endogenog FSH isti CPR kao i agon. GnRH dugi protokol / ili bolji OPR / ET  45,7% Blockeel, 2011. Fanchin, HR, 2003. Guivare`h-Leveque, 2010.

ZAKLJUČCI PUREGON ORGALUTRAN rekombinantni FSH dokazano učinkovit u indukciji i stimulaciji ovulacije uz agoniste i antagoniste GnRH amenoreje WHO 1 i 2 za sve MPO – NR, PR, HR Puregon-pen – precizno doziranje jednake učinkovitosti kao ostali GN siguran uz malo nuspojava PUREGON ORGALUTRAN antagonist GnRH zadnje generacije učinkovita i brza supresija LH široke mogućnosti primjene – fleksibilni protokoli SO je kraća, jeftinija i jednostavnija kompetentne oocite, zameci i receptivan endometrij značajna redukcija OHSS CPR je isti kao kod agonista GnRH i cetrorelixa