dupa Virgil Razesu Chirurgie generala – probe practice pentru examene Schema prezentarii de caz = chirurgie generala = dupa Virgil Razesu Chirurgie generala – probe practice pentru examene Fabian Ovidiu

Atentie! Cronometrez!

Datele generale / Motivele internarii agregarea pe varste a unor afectiuni! AM AVUT DE EXAMINAT 1. bolnavul XY, = în vîrstă de... = de profesie... = din... - localitatea / regiunea sau - mediul urban / rural 2. care s-a internat în serviciul nostru = la data de... = în urmă cu... 3.în condiţii = de urgenţă, = din ambulator, = prin transfer din... (secţia, clinica, spitalul etc), 4.pentru: ... (motivele internării) în ordinea importantei pentru = ... semnificaţia : - diagnostică, - vitală, - terapeutică, - prognostică etc. important pt. boli endemice! caracterul afectiunii cronic / acut SIMPTOME!

Antecedentele Antecedente: DIN ANTECEDENTELE BOLNAVULUI reţinem … sau - nu reţinem decît elementele care pot avea semnificaţie pentru afecţiunea actuală: ... Antecedente: -heredo-colaterale -personale =fiziologice (menarha, ciclul menstrual, sarcini etc.) = patologice Atentie la: - tratamentele cronice (anticoagulant, diabet, cardiopatii, anemii, epilepsie etc) -intoleranţe sau alergii etc

Conditiile de viata si munca CONDIŢIILE DE VIAŢĂ, DE MUNCĂ ŞI MEDIU ne atrag atenţia asupra... Noxe pofesionale, factori de mediu, obiceiuri care pot determina / influenta afecţiunea actuală sau starea biologică generală

Istoricul bolii - prin apariţia... SIMPTOMATOLOGIA BOLII ACTUALE - datează de... - cînd a debutat brusc / insidios  în urma unui unui/unei... accident, abuz alimentar, efort fizic, perioade de suprasolicitare etc... - prin apariţia... simptomele de debut ale afecţiunii si descrierea acestora

Istoricul bolii spontan sau sub influenţa tratamentului (care anume ?) În perioada următoare, SIMPTOMELE INIŢIALE AU EVOLUAT CĂTRE : = estompare = dispariţie = agravare spontan sau sub influenţa tratamentului (care anume ?) -intensificarea simptomelor existente -apariţia unor simptome noi (care anume => simptomatologia completa)

Istoricul bolii medicul de familie / medicul specialist … etc. CONSULTUL MEDICAL INITIAL efectuat de … a stabilit pe baza … diagnosticul de … Consecutiv pacientul a urmat un tratament … sub care evolutia a fost …. medicul de familie / medicul specialist … etc. examenului clinic / investigatiilor complementare … diagnosticul initial tipul tratamentului (antibiotic etc.) sau cu … (medicamentele) favorabila sau nu / descriere

(indicat deja inainte). Istoricul bolii EPISODUL ACTUAL dateaza de / din … si s-a caracterizat prin … sau De cca … zile / saptamani A SURVENIT … Evidentiati: -agravarea sau modificarea simptomatologiei, simptome ale progresiunii bolii sau simptome ale unor complicatii -esecul tratamentului medical sau reaparitia simptomelor la intreruperea tratamentului medical Frecvent aceste simptome recente determina pacientul sa accepte tratamentul chirurgical (indicat deja inainte).

Examenul obiectiv NU recitati un ex. clinic normal !!! Se mentioneaza: Din EXAMENUL OBIECTIV GENERAL si EXAMENUL PE APARATE ŞI SISTEME reţinem ... ………………………. Se mentioneaza: -modificarile sugestive pentru boala principala -modificarile sugestive pentru afectiunile asociate (contribuie la conturarea terenului biologic al pacientului) Elem. normale- numai daca au vreo relevanta! (de ex. puls normal – la un pacient cu gusa pledeaza pt. eutiroidie) NU recitati un ex. clinic normal !!!

Examenul obiectiv EXAMENUL LOCAL La examenul … am constatat … Examenul local = examenul regiunii anatomice unde e localizata leziunea chirurgicala Descrierea cat mai completa a leziunii, cu evidentierea (atunci cand exista) a elementelor patognomonice.

Examenul obiectiv Examenul local poate fi prezentat si inaintea examenului obiectiv general si a ex. ob. pe aparate

Examenul obiectiv A nu se uita: -temperatura sau curba termică -tensiunea arterială şi pulsul sau curba lor -tuşeul vaginal -tuşeul rectal După caz, pot fi consemnate: -respiraţia; diureza -caracterul scaunelor -curba ponderală -eliminările neobişnuite (vărsături, puroi, sputa, lichide de fistulă, drenaj)

enuntarea diagnosticului, urmata de argumentare Formularea versiunea 1 (“scolareasca”) enuntarea diagnosticului, urmata de argumentare Diagnosticului clinic Pe baza ELEMENTELELOR CLINICA RELEVATE DE ANAMNEZĂ ŞI EXAMENUL OBIECTIV m-am orientat către … = o suferinţă de tip... sau = către un diagnostic de probabilitate de … Acest diagnostic mi se pare susţinut de: … … … digestiv, biliar, vascular, endocrin etc. diagnostic de sindrom, de afectiune etc. De ex.: icter obstructiv malign, mai probabil printr-o tumora periampulara simptomele si semnele definitorii pentru afecţiunea pusă în discuţie

analiza simptomatologiei si formularea unui diagnostic clinic versiunea 2 analiza simptomatologiei si formularea unui diagnostic clinic Diagnosticului clinic Anamneza si examenul obiectiv ne releva cateva elemente clinice definitorii … care contureaza tabloul clinic al …. Caracterele …. sunt specifice unui / unei … SAU Simptomatologia bolii in etapa initiala ne sugereaza … Evolutia ulterioara a simptomatologiei este caracteristica unei complicatii … simptome + semne sindrom, grup de afectiuni etc. afectiune boala initiala si complicatia

Diagnosticului clinic Formularea versiunea 2 = 2 exemple = Diagnosticului clinic Ex. 1: Durerea initiala epigastrica caracterizata prin ritmicitate alimentara si periodicitate sezoniera este caracteristica unui ulcer duodenal. Disparitia in ultima luna a durerii si aparitia varsaturilor de staza, fetide, precum si scaderea ponderala importanta ne sugereaza o insuf. evacuatorie gastrica – in context stenoza pilorica ulceroasa. Absenta bilei in varsaturi ne confirma ca obstacolul este supravaterian.

Diagnosticului clinic Formularea versiunea 2 = 2 exemple = Diagnosticului clinic Ex. 2: Din simptomatologia descrisa depacient am retinut simptomul cardinal, care este disfagia. Aceasta imi permite afirmarea diagnosticului de sindrom esofagian. Caracterele disfagiei, respectiv aparitia ei recenta, evolutia progresiva (fara remisiuni, initial pentru alimente solide, ulterior si pentru alimente semisolide sau lichide) precum si scaderea ponderala importanta arata un sindrom esofagian de tip malign. Asadar diagnosticul clinic este de neoplasm esofagian.

Diagnosticul diferential clinic In afara de afectiunea enuntata ar putea intra in discutie … Astfel … s-ar putea manifesta prin … , dar aceste simptme ar avea alte caracteristici si anume … enumerarea afectiunilor simptomatologia comuna caracterele specifice care permit diferentiarea Discutia cat mai detaliata a afectiunilor cu simptomatologie asemanatoare. In cazul “versiunii a 2-a” a prezentarii diagnosticului clinic, diferentierea de alte afectiuni se face implicit.

Examinarile complementare Pentru stabilirea diagnosticului si a starii biologice a pacientului am utilizat rezultatelor catorva EXAMINARI COMPLEMENTARE. Dintre examinarile de laborator am solicitat: Hb, Hct, H, L, Tr, TS -TC, TQ-TH, glicemia, ureea, creatinina, proteinemia, bilirubinemia, ionograma serică, transaminazele, examenul sumar de urină (APZ, densitate, pH, sediment) Acestea au relevat … anemie, hipoproteinemie, sindrom de colestaza, sindrom de hepatocitoliza etc.

Examinarile complementare Ecografia abdominala a evidentiat … Examenul radiologic baritat … Computer-tomografia … ETC. ETC. Rezultatele examinarilor complementare se prezinta in ordinea importantei lor diagnostice. Ar mai fi fost utile …., care ar fi putut evidentia …. Investigatiile care ar mai fi putut aduce informatii suplimentare si utilitatea acestora. Atentie! Mai ales la investigatiile a caror rezultat ar putea modifica strategia terapeutica (indicatia chirurgicala, momentul operator, secventa etapelor terapeutice etc.) Fara indicarea unor investigatii inutile!!! Dar nu uitati radioscopia toraica si electrocardiograma.

!!! Pot modifica indicatia terapeutica!!! Diagnosticul pozitiv In cele din urma datele furnizate de examinarile complemenatare impreuna cu datele anamnestice si obiectve deja discutate m-au condus la DIAGNOSTICUL POZITIV de … ………………… Dignosticul pozitiv implica: 1.Diagnosticul afectiunii principale (chirurgicale) – cat mai complet !!! » stadial, » etiologic, » fiziopatologic, » functional, » de forma clinica, » al complicatiilor etc. 2.Diagnosticul afectiunilor asociate !!! Pot modifica indicatia terapeutica!!!

Diagnosticul diferential daca mai e cazul Diagnosticul diferential Pentru evitarea unei erori diagnostice voi trece in revista cateva afectiuni cu care e necesar sa facem DIAGNOSTICUL DIFERENTIAL: … -se prezinta: - afectiunile in discutie -elem. pe seama carora au fost eliminate! Se pot folosi rationamente de tipul: -acest dg. l-am exclus anterior pe criterii clinice, iar investigatiile complementare mi-au confirmat diagnosticul pozitiv enuntat -aceasta afectiune nu poate fi exclusa cu certitudine, dar este improbabila pentru ca …; explorarea intraoperatorie va lamuri acest aspect

Diagnosticul diferential - concluzie Ca urmare DIAGNOSTICUL PREOPERATOR este cel de …………………………………………………………….. Diagnosticul pozitiv enuntat anterior.

condiţii, risc, sechele etc condiţii, risc, sechele etc Evolutia cazului FĂRĂ TRATAMENT, afecţiunea poate evolua către : - vindecare spontană ... ameliorare … cronicizare ... - agravare ... invazie locala si diseminare la distanta … Aparitia complicatiilor ar grabi grabi evolutia nefavorabila: … condiţii, risc, sechele etc condiţii, risc, sechele etc condiţii, risc, sechele etc mecanism, forme, manifestări in cazul tumorilor maligne se descriu modalitatile de invazie si caile de diseminare la distanta => casexie neoplazica, deces complicatiile posibile Asadar interventia terapeutica se impune!!!

Strategia terapeutica Bolnavul prezentat beneficiaza de un tratament complex constand din asocierea ………………………… Tratamentului chirurgical, radioterapiei, chimioterapiei, tratamentului medicamentos adresat afectiunilor asociate etc. Precizati secventa terapeutica si locul chirurgiei in aceasta secventa!

Strategia terapeutica SCOPUL TRATAMENTULUI Tratamentul are viza curativa / paliativa, propunandu-si sa asigure … -vindecarea – atunci cand aceasta este posibila -prelungirea supravietuirii si asigurarea unei calitati a vietii cat mai bune, avand in vedere stadiul avansat … etc.

Strategia terapeutica INDICAŢIA TRATAMENTULUI CHIRURGICAL are caracter absolut, tratamentul chirurgical fiind singurul în măsură să asigure -vindecarea -controlul simptomelor (de ex. sangerarea) ... relativ, în raport cu ... ... esecul tratamentului medical Indicatie chirurgicala: -absoluta (categorica) » nu exista alternativa la operatie -relativa » tratamentul medical poate fi o altenativa (macar un timp) » dorinta pacientului, bolile asociate » stadiul bolii, existenta complicatiilor, varsta

Strategia terapeutica DISCUTAREA OPTIUNILOR CHIRURGICALE În cazul pacientului în discuţie, ţinând seama de diagnosticul şi stadiul afecţiunii, consider că pot fi avute în vedere următoarele operaţii: varianta 1, care ...... varianta 2, care ...... etc. Dintre aceste variante enumerate cea mai indicată în cazul pacientului discutat este ..... , care ...... . avantaje, dezavantaje avantajele, obiectivele Discutarea optiunilor operatorii trebuie sa evidentieze avantajele si obiectivele operatiei pe care candidatul o propune. operatia aleasa

Momentul operator Momentul operator este ... cel actual, ... conditionat de completarea investigatiilor ... conditionat de compensarea afectiunilor asociate etc. operaţia urmând să se desfăşoare în regim de operaţie electivă. -efectuarea unei CT, care sa permita aprecierea rezecabilitatii -intreruperea tratamentului antiagregant, anticoagulant -compensarea insuficientei … -incheierea pregatirii preoperatorii (criterii de eficienta – de ex. Basedow) -urgenta -urgenta amanata -electiva

Riscul anestezico-chirurgical Pentru evaluarea RISCULUI ANESTEZICO-CHIRURGICAL am urmărit următoarele criterii: - amploarea intervenţiei chirurgicale, - caracterul electiv / de urgenta, starea biologică (tarele) şi - vârsta acientului În scara Spitalului de Urgenţa Bucureşti RAC este .... , iar în scara Asociaţiei Anesteziologilor Americani (ASA) riscul este .... .

Riscul anestezico-chirurgical

Pregatirea preoperatorie PREGĂTIREA PREOPERATORIE va cuprinde pregătirea psihologică, pregătirea generală şi pregătirea specifică Pregătirea psihologică va consta în discuţia cu pacientul în care îi vom explica în ce constă intervenţia chirurgicală şi care sunt rezultatele vizate. Pregătire generală va cuprinde măsurile de ..... , precum şi măsurile obişnuite preoperatorii (clismarea, sedarea în preziua operaţiei). “sinceritate optimista” Compensarea insuficientei …, Corectarea partiala a anemiei prin transfuzii Corectarea alcalozei / acidozei Inlocuirea trat. cu Sintrom cu heparina etc.

Pregatirea preoperatorie Bolnavul va beneficia si de o pregatirea specifica constand in ..... In functie de operatia vizata: Colon: laxative + antibiotice topice Hipertiroidism: Lugol + sedare + β-blocante Stomac: lavaj gastric Operatii ginecologice: ovule cu betadina + colpotrophyne etc. etc. O rezervă se sânge izogrup izoRh de ..... unităţi va fi pregătită pentru ziua operaţiei.

Anestezia Ca variante de anestezie pot fi luate în discuţie - AGIOT - rahianestezia - anestezia peridurală - anestezia locală Dintre acestea cea mai potrivită este AGIOT, care asigură confortul operator optim. Sau Singura anestezie care intră în discuţie este AGIOT, care asigură confortul operator optim.

Dispozitivul operator Pentru intervenţia chirurgicală pacientul va fi pus pe masa de operaţie în decubit dorsal, cu braţul stâng în abducţie, cu zona operatorie mai ridicată prin plasarea unui sul sub .... +/- Imediat dupa anestezierea bolnavului sa va face sondajul urinar si sondajul naso-gastric. pozitii speciale: -bratul fixat la lira (mastectomie) -decubit lateral (lombotomie, splanhnicectomie toracoscopica) etc.

Dispozitivul operator INSTRUMENTARUL chirurgical este cel comun pentru intervenţiile chirurgicale abdominale. Ca instrumentar special se vor folosi ... . daca e cazul … pensa Faure (histerectomie), pense Pean fine (tiroidectomie) sonde Benique, foarfeca Potz (explorarea CBP) staplere instrumentarul pt. laparoscopie etc.

Operatia Tipurile de incizie care intră în discuţie sunt .... . Alegerea inciziei: 1. să asigure un acces cât mai bun 2. să lezeze cât mai puţine structuri anatomice 3. să fie uşor şi rapid de executat 4. să aibă un risc cât mai mic de complicaţii 5. să ducă la o cicatrice cât mai estetică Dintre acestea optez pentru ...... , care asigură un acces bun asupra ...... şi se vindecă cu o cicatrice solidă şi estetică.

Operatia Explorarea După accesul în cavitatea peritoneală vom explora organele loco-regionale. Vom urmări .... De ex. in cazul unei tumori: -prezenta si localizarea tumorii -extinderea tumorii la organul de orgine si la organele din jur -semne ale diseminarii la distanta: adenopatii, inspectia si palparea ficatului, aspectul peritoneului, ascita Cu mare probabilitate explorarea operatorie va confirma diagnosticul şi stadiul evolutiv stabilit preoperator. În funcţie de constatările intraoperatorii voi aprecia dacă operaţia propusă, respectiv ........., este posibilă sau dacă va trebui să se practice ................ Sa reiasa ca decizia finala se ia dupa explorarea intraoperatorie!

Sintetic, clar, fără bălării!!! Operatia Operaţia va consta în .... Descrierea sintetica a operatiei. -în ce constă -timpii operatori principali -variantele de ales (de. ex. variante de anastomoze) -dificultăţi posibile. Sintetic, clar, fără bălării!!!

Operatia Incidentele şi accidentele intraoperatorii la care ne putem aştepta sunt ..... . -hemoragia -nerespectarea planurilor de disectie: hemoragie, lezarea unor organe invecinate -tractiunea excesiva: ruperea unor aderente / organe -anatomice (ruperea capsulei splenice in cursul lig. vaselor scurte) -sindrom aderential postoperator

Ingrijirile postoperatorii Postoperator evoluţia pacientului va fi supravegheată prin urmărirea următorilor parametrii: puls, TA, temperatura corporală, frecvenţa şi amplitudinea respiraţiilor, saturaţia O2 (pulsoximetrie), diureza, volumul şi aspectul drenajelor, volumul si aspectul aspiratului gastric, starea abdomenului şi a tranzitului intestinal, starea plăgii, precum şi – în funcţie de necesităţi – unii parametrii de laborator.

Ingrijirile postoperatorii Îngrijirile postoperatorii vor consta în .... tratament medicamentos (ReHe, antibioticoterapia, antialgic, antisecretor, blocajul simpatic, nutritia parenterala, trat. bolilor asociate) măsuri de prevenire a unor complicaţii (de ex. tromboflebita), măsuri generale (de ex. mobilizarea), îngrijirea plăgii, reluarea alimentaţiei suprimarea drenajelor, scoaterea firelor etc. etc.

Ingrijirile postoperatorii Evoluţia postoperatorie ar putea fi însă grevată de apariţia unor complicaţii ca ... . Apariţia ..... ar impune ..... . Complicaţii chirurgicale – imediate şi tardive – -hemoragii -fistule, dehiscente de anastomoza -infectii ale plagii operatorii etc. sau medicale (care ţin de obicei de starea generală a pacientului şi afecţiunile asociate)

Ingrijirile postoperatorii Tratamentele complementare postoperatorii se vor stabili în funcţie de .... chimioterapia radioterapia hormonoterapia atc. monoclonali altele stadializarea pTNM caracterele histologice factori de pg. negativi Acestea se vor institui imediat ce starea pacientului o va permite (in functie de recuperarea postop.), dar nu mai tarziu de ...

Ingrijirile postoperatorii În cazul unei evoluţii favorabile, fără complicaţii, consider că pacientul ar putea fi externat la cca .... zile postoperator. La externare îi vom face indicaţii referitoare la - regimul alimentar, - tratament medicamentos, - reluarea activităţii, - programarea la controalele postoperatorii.

Controalele postoperatorii Controalele postoperatorii se vor efectua la intervale de ..... luni şi vor consta în ..... examen clinic, ex. de laborator ecografia abdominală, endoscopia digestivă superioară / inferioară, computer-tomografia, determinarea markerilor tumorali etc.

Prognosticul Prognosticul cazului este determinat de .... - natura diagnosticului - stadiul bolii, complicatii - bolile asociate, varsta - eficienta trat. adj. pg. vital pg. functional Alti factori de pg. imi vor fi relevati de examenul anatomo-patologic. Au semnificatie de pg. pozitiv ....., in timp ce ..... au un pg. nefavorabil. stadiul tumoral (pTNM) tipul histologic dif. / nedif. / mucinos emboli limfatici, venosi; inv. perineurala receptori hormonali; index mitotic etc. etc. Avand in vedere stadiul afectiunii, conform datelor din literatura apreciez ca sansa de supravietuire la 5 ani este de .... sau Pg.-ul este rezervat, supravietuirea fiind exceptionala. etc. std 1: 75%, std. 2: 50% …

Particularitatea cazului PARTICULARITATEA CAZULUI constă în ....... -forma clinica -o asociere rara -varsta -localizare rara (hernie Spiegel) -prezentare tardiva la medic -intarzierea diagnosticului -strategie terapeutica -tactica / tehnica operatorie

-operatie + chimio / radio – terapie Concluzie În concluzie, pacientul prezentat suferă de ......, pentru care beneficiază de un tratament cu viză curativă / paliativă constând în ....., iar prognosticul său este ..... Dg.-ul principal -operatia -operatie + chimio / radio – terapie etc. bun rezervat etc.

Ufff!

Instruieste-te GREU, Lupta USOR!