Botulismul (intoxicaţia botulinică)

NOŢIUNI GENERALE DESPRE BOTULISM ☺ Botulismul (intoxicaţia botulinică) reprezintă o boală infecţioasă gravă, rar întîlnită, caracterizată prin paralizie musculară flască, cauzată de botulotoxină; ☺ Toxina botulinică (botulotoxina) este produsă de bacteria Clostridium botulnum; ☺ Clostridium botulinum este un bacil Gram-pozitiv strict anaerob, avînd 2 forme – vegetativă şi sporulată; ☺ Sporii sunt extrem de rezistenţi la factorii fizici şi chimici – rezistă la fierberea obişnuită (se distrug doar peste 5-6 ore); autoclavarea la 120 C distruge sporii în 15-30 minute; ☺ Forma vegetativă în condiţii anaerobe elimină una din cele mai puternice toxine bacterio-microbiene (1 microgram de botulotoxină este letală pentru fiinţa umană). Botulotoxina este termolabilă şi la fierbere este distrusă peste 10-15 minute; ☺ Sunt cunoscute 7 tipuri de clostridii botulinice (A,B,C,D,E,F,G). În RM botulismul este determinat de tipurile A,B şi E, mai frecvent tipul B (65-70%). ☺ Mecanizmul de acţiune a botulotoxinei – blocarea funcţiilor tubului digestiv şi sistemului nervos la nivel de sinaps (blochează eliberarea acetilcholinei), care conduce la paralizia muşchilor respiratori şi scheletali cu consecinţe grave. ☺ Prognosticul este cu atît mai sever iar mortalitatea cu atît mai mare, cu cît perioada de incubaţie este mai scurtă.

EPIDEMIOLOGIA BOTULIZMULUI ■ Sursa de infecţie – animalele domestice şi sălbatice, mai ales erbivorele, mai rar animalele poichiloterme (peşti, crustacee, moluşte), în intestinul cărora se acumulează C.botulinum, excretat apoi cu fecalele în mediul extern, unde va persista în stare sporulată; ■ Trecerea sporilor în stare vegetativă pe substraturi organice în condiţii anaerobe, în special la temperaturi 22-37 C, este însoţită de acumularea germenilor şi toxinelor lor; ■ Omul se contaminează ca şi în alte toxicoinfecţii alimentare, prin produsele alimentare; Transmiterea se poate face şi prin contactul direct al unei plăgi cu solul sau cu obiectele contaminate. C.botulinum este o bacterie prezentă la nivelul tractului gastrointestinal al copiilor, fiind cauza botulizmului infantil. ■ Mai frecvent botulizmul apare după ingestia unor preparate din carne (jamboane, costiţă, salam, cighiri) şi a ciupercilor conservate în condiţii casnice, fără prelucrare termică corectă. Omul se mai poate molipsi prin roşii, vinete, ardei, cireşe, vişine, piersice, alte fructe şi legume, conservate în condiţii casnice, peşte sărat, afumat ori conservat în condiţii casnice. ■ Aciditatea crescută, oxigenul şi uscăciunea inhibă creşterea bacteriei; ■ Cazurile de botulizm se înregistrează mai frecvent primăvara (aprilie-mai), cînd se utilizează mai des produsele conservate.

FORMELE DE BOTULIZM Ω Infantil (botulizm intestinal) – cauzat de ingerarea sporilor C.botulinum, care apoi se dezvoltă în intestinele copilului cu eliberarea botulotoxinei. Ω Alimentar – cauzat de alimentele ingerate, infectate cu botulotoxină; perioada de incubaţie constituie 12-36 ore (limitele 6 ore – 10 zile). Ω De plagă – mai puţin caracteristic, cauzat de producerea botulotoxinei în plaga infectată cu C.botulinum. Perioada de incubaţie – 4-14 zile. ☻ În SUA fiecare an se constată aproximativ 100-120 cazuri de botulizm, dintre care 65% botulizm infantil , 15% botulizm alimentar şi 20% botulizm de plagă. ☻ Toate 3 forme de botulizm posedă potenţial letal şi sunt considerate urgenţe medicale. ☻ Botulizmul alimentar este extrem de periculos prin faptul posibilităţii afectării în masă a populaţiei de la o sursă comună (alimente infectate sau act de terorizm biologic).

TABLOUL CLINIC AL BOTULIZMULUI □ Incubaţia durează de la 2 ore pînă la 14 zile (mai frecvent 6-24 ore); □ Debutul este acut, cu tulburări digestive: greaţă, vomă, dureri abdominale paroxistice, urmate de o diaree moderată, substituită peste un timp scurt de constipaţie tenace. De obicei, tulburările gastrointestinale sunt discrete (sau chiar absente); □ Bolnavii mai prezintă acuze la slăbiciune generală progresivă, cefalee, ameţeli, xerostomie, sete chinuitoare; □ După 6-24 ore de la debut (uneori fiind primele simptome) apar dereglări oftalmologice: diplopie, vedere neclară, ptoză, strabizm, midriază, nistagm, pareza acomodaţiei (lectura caracterelor de tipar este dificilă sau imposibilă). Concomitent apar semne de afectare a nervului glosofaringian: tulburări de deglutiţie, iniţial doar pentru alimente solide, apoi totală, vocea devine răguşită, cu un tembru nazal, ori dispare complect (afonie). □ Alteori apar paralizii ale diferitor grupuri de muşchi (gît, membre), iar în formele grav apar paralizii ale muşchilor respiratorii şi insuficienţa respiratorie. □ Alte semne, care pot asocia boala, sunt diminuarea tuturor secreţiilor: lacrimale (ochii uscaţi, fotofobie), salivare (gura uscată, sete intensă), nazale, sudorale, digestive.

BOTULIZMUL INFANTIL ● Apare mai ales în primele 6 luni de viaţă, avînd ca prim simptom constipaţia, urmată de paralizii ale nervilor cranieni: ptoză palpebrală, oftalmoplegie, paralizia deglutiţiei. ● Ulterior paralizia se extinde la muşchii trunchiului cu insuficienţă respiratorie acută.

DIAGNOSTICUL POZITIV AL BOTULIZMULUI Diagnosticul se face în baza datelor clinice şi celor de laborator. Analizele de laborator includ: ■ Determinarea prezenţei toxinei botulinice în sîngele, serul, scaunul sau eliminările de plagă a pacientului; ■ Decelarea sporilor Clostridium botulinum în alimentele ingerate, coprocultură sau însămînţările din eliminările de plagă; ■ Electromiografia ■ Consultaţia medicului-infecţionist, medicului-neurolog, medicului-oftalmolog

DIAGNOSTICUL DIFERENŢIAL ÎN BOTULIZM ♦ Alte toxicoinfecţii alimentare. ♦ Boli neurologice (sindromul Guillain-Barre, miastenia gravis, accident hemoragic cerebral etc.). ♦ Alte intoxicaţii (ciuperci, metanol, metilotoxină, atropinî etc.). ♦ Polineurita difterică. ♦ Poliomielita.

TRATAMENTUL BOTULIZMULUI ☺Spitalizare de urgenţă a bolnavului în spital, depistarea precoce a persoanelor expuse contactului cu toxina botulinică. ☺ Insuficienţa respiratorie şi paralizia musculaturii scheletale necesită, la majoritatea bolnavilor, ventilaţie artificială în decursul a cîtorva săptămîni, terapie intensivă complexă şi îngrijire; Vindecarea se face lent, paraliziile se remit în luni de zile; Tulburările de acomodare apărute ca urmare a paraliziilor şi parezelor muşchilor oculari, pot necesita corecţie cu ajutorul ochelarilor. ☺ În cazul diagnosticului pozitiv precoce, botulizmul alimentar şi de plagă poate fi tratat prin inducerea imunoterapiei pasive cu antitoxină, care va bloca efectele botulino-toxinei circulante în patul vascular; În botulizmul infantil la copii se va administra imunoglobulina umană (BabyBIG). În tratamentul botulizmului alimentar şi de plagă pentru adulţi sunt disponibile 2 antibotulinotoxine – antibotulinotoxina trivalentă /A,B,E/ şi antibotulinotoxina heptavalentă /A,B,C,D,E,F,G/. Ultima este efectivă contra tuturor variantelor cunoscute de botulinotoxină şi a fost testată cu succes pentru US Army. ☺ Se vor petrece măsuri de înlăturare a alimentelor infectate din stomac şi intestine prin lavaj gastric, clistere evacuatorii. Se vor administra purgative. Plăgile totdeauna necesită prelucrare chirurgicală primară pentru a elimina sursa de bacterii botulino-toxino-producătoare. ☺ Pentru creşterea eliberării acetilcholinei la nivelul fibrelor nervoase se va administra guanidină hidroclorid, în scopul antagonizării efectului botulotoxinei. ☺ Este contraindicată administrarea antibioticelor – acţiune sinergistă cu botulotoxina;

MORTALITATEA ÎN BOTULIZM ■ În perioada 1910-1919 în Statele Unite ale Americii moartea prin botulizm a constituit 70%, pentru ca ulterior să scadă spectaculos pînă la 9% în anul 1980 şi 2% în anul 1990. Această performanţă a fost posibilă, în mare măsură, datorită dezvoltării aparatelor de respiraţie artificială şi antitoxinelor botulinice. ■ În cazurile netratate mortalitatea poate atinge 60%. ■ OMS (2005) a prezentat datele mortalităţii în diferite forme de botulizm: forma infantilă – 1.5%; forma alimentară – 10%; forma de plagă – 7.5%.

PROFILAXIA BOTULIZMULUI ◘ Nu se recomandă conservarea în condiţii casnice a produselor din peşte şi carne, întrucît acţiunea termică nu depăşeşte 100 C. ◘ Fructele şi legumele utilizate în conservare trebuie să fie proaspete, bine spălate, şi se va respecta regimul termic (fierberea timp de 30-60 minute) şi cel de păstrare la temperatură mai joasă de +10 C. ◘ Nu se recomandă a conserva în condiţii casnice ciuperci, marar, leuştean, pătrunjel, morcov, sfeclă, deoarece se spală greu de ţărnă, care poate conţine bacili botulinici. ◘ Produsele conservate în condiţii casnice înainte de utilizare trebuie prelucrate termic prin fierbere timp de 15-20 minute.

UTILIZAREA BOTULOTOXINEI ÎN CHIRURGIE Blefarospazm (clipire excesivă) Hiperhidroză axilară severă primară (transpirare excesivă) Achalazia cardiei (incapacitate sfincterului esofagian inferior de a se relaxa) Neuropatiile cronice dureroase de focar – injectarea intradermală a BTX-A este efectivă independent de modificările tonusului muşchilor Migrena şi alte tulburări ale SNC cu dureri de cap acute (în fază de testare clinică) Incontinenţa urinară la copii pe fundal de vezică neurogenă Fisura anală (divulsie anală farmacologică) Spazmurile musculare asociate leziunilor traumatice sau maladiilor sistemului nervos central (insult, scleroza multiplă, boala Parkinson etc.). Distonia focală cu afectarea muşchilor coapselor, fieţii, maseterilor sau coardelor vocale Disfuncţia coardelor vocale cu spazmul lor Procesul de regenerare a plgilor, reducerea ridurilor Salivaţia excesivă Neuropatia diabetică