Αυτοεκπτυσσόμενοι vs εκπτυσσόμενοι με αεροθάλαμο Δημήτρης Ν Σταράμος Διευθυντής Αγγειοχειρουργός Αγγειοχειρουργικό Τμήμα Κωνσταντοπούλειο ΓΝ Ν. Ιωνίας

Η εποχή της ενδαγγειακής απεικόνισης αρχίζει το 1964 όταν ο Charles Dotter πρώτος περιγράφει την διαδερμική αγγειογραφία. Το 1974, ο Andreas Gruentzig περιγράφει την πρώτη διαδερμική αγγειοπλαστική.

Τα κύρια πλεονεκτήματα της ενδαγγειακής προσέγγισης Το χαμηλό ποσοστό επιπλοκών που κυμαίνονται μεταξύ 0,5% και 4%. Το υψηλό ποσοστό τεχνικής επιτυχίας που πλησιάζει το 90%, ακόμη και σε μεγάλες αποφράξεις καθώς και η αποδεκτή κλινική έκβαση. 1. Dormandy JA, Rutherford RB. Management of peripheral arterial disease (PAD): TASC Working Group: TransAtlantic Inter-Society Consensus (TASC). J Vasc Surg. 2000;31:S1–S296. 2. Norgren L, Hiatt WR, Dormandy JA et al Inter-society consensus for the management of peripheral arterial disease (TASC II). J Vasc Surg. 2007;45:S5–S67.

Από καθαρά τεχνική άποψη, 3 μείζονες παράμετροι καθορίζουν την επιτυχία οποιασδήποτε ενδαγγειακής παρέμβασης. διαδικασία Η διέλευσης του σύρματος δια της απόφραξης/στένωσης. Αντιμετώπιση της απόφραξης/στένωσης με ενδαγγειακό υλικό (μπαλόνι, ενδονάρθηκας). Διατήρηση της βατότητας της αρτηρίας βραχυπρόθεσμα και μακροπρόθεσμα.

Οι ενδοναρθήκες (stent) έχουν συμβάλλει σημαντικά στην αποκατάσταση των βλαβών των περιφερικών αρτηριών Γενικά προσφέρουν ανώτερα αποτελέσματα από την αγγειοπλαστική με μπαλόνι (PTA) κυρίως σε μακριές βλάβες (≥ 6 εκ.), σε χρονίως αποφραγμένες και σημαντικά αθηρωματικές αρτηρίες. Αντιμετωπίζουν το μη ικανοποιητικό αποτέλεσμα της αγγειοπλαστκής με αεροθάλαμο: Διαχωρισμός της αρτηρίας Υπολειπομένη στένωση Οξεία ή υποξεία υποχώρηση (recoil) >50% Η διαφορά πίεσης (>10mm Hg συστολική) στο αγγείο στόχος μετά από αγγειοπλαστική συνήθως υποδεικνύει μια υπολειπόμενη στένωση ή διαχωρισμό που απαιτεί αντιμετώπιση Schillinger M, Minar E et al. Percutaneous Treatment of Peripheral Artery Disease. Circulation. 2012;126:2433-2440.

Εκπτυσσόμενοι με Αεροθάλαμο Ενδονάρθηκες Εκπτυσσόμενοι με Αεροθάλαμο Ενδονάρθηκες Balloon -Expandable Stent (Stainless steel) Κατασκευάζονται σε συμπιεσμένη μορφή προφορτομένοι σε αεροθάλαμο. Εκπτύσσονται στην διάμετρο του αγγείου με την βοήθεια του αεροθαλάμου.

Οι αυτόεκπτυσσόμενοι ενδονάρθηκες (stent) Νιτινόλη (κράμα νικελίου-τιτανίου) Κατασκευάζονται στην διάμετρο του αγγείου (ή λίγο μεγαλύτεροι) και είναι σε συμπιεσμένη μορφή, τοποθετημένοι σε μικρότερης διαμέτρου θηκάρι. Εκπτύσσονται μετά την απόσυρση του θηκαριού που τους καλύπτει. Πραγματοποιείται αγγειοπλαστική με αεροθάλαμο κατά μήκος του ενδονάρθηκα, ειδικά στα σημεία πίεσης από τη βλάβη.

Ακτινική Δύναμη (Radial strength) Είναι η εξωτερική πίεση που ένας ενδονάρθηκας είναι ικανός να αντέξει χωρίς να υποστεί ‘’κλινικά σημαντική βλάβη’’. Οι Εκπτυσσόμενοι με αεροθάλαμο Ενδονάρθηκες έχουν μεγάλη Ακτινική Δύναμη, αλλά μπορεί να παραμορφωθούν εάν τους ασκηθεί υψηλή εξωτερική πίεση με αποτέλεσμα να έχουμε κλινικές επιπτώσεις. Οι αυτοεκπτυσσόμενοι ενδονάρθηκες είναι υπερβολικά ελαστικοί. Μετά από πλήρη συμπίεση μπορούν να ανακτήσουν το σχήμα τους. Duering TW, Wholey M. A comparison of balloon-and self-expanding stents. Min Invas Ther & Allied Technol 2002

Ακτινική Ακαμψία (Radial stiffness) Καθορίζεται ως το πόσο μειώνεται η διάμετρος του ενδονάρθηκα από την εφαρμογή εξωτερικής πίεσης. Οι Εκπτυσσόμενοι με αεροθάλαμο Ενδ. είναι περισσότερο άκαμπτοι από τους Αυτοεκπτυσσόμενους Ενδ. Οι Εκπτυσσόμενοι με αεροθάλαμο Ενδ. είναι τουλάχιστον τρεις φορές περισσότερο άκαμπτοι από τους Αυτοεκπτυσσόμενους Ενδ. Duering TW, Wholey M. A comparison of balloon-and self-expanding stents. Min Invas Ther & Allied Technol 2002

Α. Οι Αυτοεκπτυσσόμενοι Ενδ Α. Οι Αυτοεκπτυσσόμενοι Ενδ. έχουν την ικανότητα της κάμψης εάν πιεστούν εστιακά. B. Η σχεδίαση των Εκπτυσσόμενων με αεροθάλαμο Ενδ. δεν τους επιτρέπει να κάμπτονται, έχουν μεγάλη ακτινική ακαμψία.

Ακτινική Ενδοτικότητα (Radial Compliance) Καθορίζεται ως η ικανότητα του ενδονάρθηκα να κάμπτεται (να ακολουθεί την ελίκωση του αγγείου). Η ακτινική ενδοτικότητα των Αυτοεκπτυσσόμενων Ενδ. είναι πολύ μεγαλύτερη από αυτή των Εκπτυσσόμενων με αεροθάλαμο Ενδ. (3-4% 100mmHg) Οι Εκπτυσσόμενοι με αεροθάλαμο Ενδ. μειώνουν σημαντικά την ενδοτικότητα του αγγείου. (<1% 100mmHg) Duering TW, Wholey M. A comparison of balloon-and self-expanding stents. Min Invas Ther & Allied Technol 2002

Οι Αυτόεκπτυσσόμενοι Ενδ Οι Αυτόεκπτυσσόμενοι Ενδ. προσαρμόζουν το σχήμα τους σε αυτό των αγγείων, αντί να πιέσουν το αγγείο να προσαρμοστεί στο σχήμα του Ενδονάρθηκα. Αναγκάζοντας το αγγείο σε ένα μη-φυσιολογικό σχήμα, ακόμα και εάν είναι ευθύ και αισθητικά ευχάριστο, μπορεί να οδηγήσει σε μεγάλη δύναμη επαφής στο τέλος του Ενδονάρθηκα.

Οξεία Υποχώρηση (Acute Recoil) Καθορίζεται ως η μείωση της διαμέτρου του ενδονάρθηκα, η οποία παρατηρείται άμεσα μετά την αφαίρεση του αέρα από τον αεροθαλάμου. Η εμπειρία έχει δείξει ότι οι Εκπτυσσόμενοι με Αεροθάλαμο ενδονάρθηκές υποχωρούν (recoil) λιγότερο από τους Αυτοεκπτυσσόμενους ενδ. όταν τοποθετηθούν σε αγγεία με ασβεστώδεις αλλοιώσεις. Οι εκπτυσσόμενοι με Αεροθάλαμο Ενδονάρθηκες προτείνονται για τις Νεφρικές και τις Στεφανιαίες αρτηρίες.

Οι εκπτυσσόμενοι με Αεροθάλαμο ενδ Οι εκπτυσσόμενοι με Αεροθάλαμο ενδ. μικραίνουν σε διάμετρο με την πάροδο του χρόνου (chronic recoil). Ένας Αυτόεκπτυσσόμενος ενδ. (Υπερδιάταση κατά 1 έως 3mm) συνεχίζει να ασκεί δύναμη ώστε τα αγγείο διατείνεται (negative chronic recoil). Μετά από 2-4 εβδομάδες ο Αυτόεκπτυσσόμενος ενδ. έχει μετακινηθεί εντός του τοιχώματος της αρτηρίας και υποστηρίζει το αγγείο από το εσωτερικό της στοιβάδας των λείων μυϊκών ινών, παρά από εντός του αυλού.

Ο Αυτοεκπτυσσόμενος Ενδ Ο Αυτοεκπτυσσόμενος Ενδ. κατά την απελευθέρωση του μπορεί να παρουσιάσει βράχυνση ή να προκληθεί αναπήδηση του τα εμπρός (απελευθερώνεται η συγκεντρωμένη ενέργεια του ενδονάρθηκα που είναι μέσα στον καθετήρα μεταφοράς του). Οι εκπτυσσόμενοι με Αεροθάλαμο ενδονάρθηκες έχουν την καλύτερη ακρίβεια τοποθέτησης.

Ακτινοσκιερότητα Η Ακτινοσκιερότητα του ανοξείδωτου ατσαλιού (Stainless steel) και της Νιτινόλης (κράμα νικελίου-τιτανίου) είναι παρόμοια. Η Ακτινοσκιερότητα γίνεται ανεπαρκής, καθώς οι κατασκευαστές μειώνουν την χρήση μετάλλου. Στους νέους Αυτοεκπτυσσόμενους ενδονάρθηκες χρησιμοποιούν Tantalum για να μαρκάρουν τα άκρα του Ενδονάρθηκα.

Οι Αυτοεκπτυσσόμενοι Ενδ. υποστηρίζουν τον αεροθάλαμο. Οι Εκπτυσσόμενοι με Αεροθάλαμο Ενδ. αντιστέκονται στον αεροθάλαμο, με αποτέλεσμα να απαιτείται μεγαλύτερη πίεση από αυτήν που απαιτείται για τους αυτοεκπτυσσόμενους ενδ. Σε αρτηρίες με ελικοειδή ανατομία οι αεροθάλαμοι υψηλής πίεσης μπορεί να προκαλέσουν βλάβη στο αγγείο καθώς το αναγκάζουν σε ευθεία διαμόρφωση.

ΠΛΕΟΝΕΚΤΗΜΑΤΑ ΜΕΙΟΝΕΚΤΗΜΑ Αυτοεκπτυσσόμενοι Ενδονάρθηκες Μεγάλη ευκαμπτότητα Λιγότερο προβλέψιμη έκπτυξη από τους Εκπτυσσόμενους με αεροθάλαμο Έχουν την ικανότητα της συνεχιζόμενης διάτασης μετά την τοποθέτηση τους (Υπερδιάταση κατά 1 έως 3mm) Κάποιος βαθμός βράχυνσης πρέπει να ληφθεί υπόψη στην επιλογή του μήκους Απαιτείται Προδιαστολή Εκπτυσσόμενοι με αεροθάλαμο Ενδονάρθηκες Υψηλή Ακτινική Δύναμη Μεγάλη ακρίβεια τοποθέτησης Λιγότερο εύκαμπτοι από τους Αυτοεκπτυσσόμενους Το μέγεθος του ενδονάρθηκα ίσο με την διάμετρο του αγγείου Άμεση τοποθέτηση του Stent Δεν απαιτείται Προδιαστολή

Εκπτυσσόμενοι με αεροθάλαμο Ενδονάρθηκες Αυτοεκπτυσσόμενοι Ενδονάρθηκες Περιφερική Έξω Λαγόνια Αρτηρία (πλησίον βουβωνικού συνδέσμου) Επιπολής Μηριαία Αρτηρία Ιγνυακή Αρτηρία Περιφερική Υποκλείδια Αρτηρία. Καρωτίδα Αρτηρία Ελικοειδή Αγγεία Εύκαμπτα αγγεία κατά την κίνηση Μακριές διάχυτες αλλοιώσεις Αορτο-Λαγόνιος Διχασμός Κοινές Λαγόνιες Αρτηρίες Στις εκφύσεις των κλάδων της Αορτής: Ανώνυμος, Κ. Καρωτίδα, Υποκλείδια, Σπλαχνικές ή Νεφρικές αρτηρίες. Σημαντικά Ασβεστοποιημένες Αρτηρίες Χρόνιες Αποφράξεις;

Η διαδερμική αγγειοπλαστική της στένωσης στη δεξιάς κοινής λαγονίου αρτ. και της αποφραγμένης έξω λαγονίου αρτηρίας (Α) οδήγησε σε μια σημαντική υπολειμματική στένωση και διαχωρισμό, αντίστοιχα (Β). Τοποθετηθήκαν Αυτοεκπτυσσόμενοι και Εκπτυσσόμενος με αεροθάλαμο ενδ. (C). Bekken J A et al. Self-expanding stents and aortoiliac occlusive disease: a review of the literature. Med Devices (Auckl). 2014; 7: 99–105.

Μια ανασκόπηση των μελετών που παρουσιάζουν την πρωτογενή βατότητα της διαδερμικής αγγειοπλαστικής (PTA) και των Αυτοεκπτυσσόμενων ή των Εκπτυσσόμενων με αεροθάλαμο ενδ. για αλλοιώσεις στις λαγόνιες αρτηρίες. Bekken J A et al. Self-expanding stents and aortoiliac occlusive disease: a review of the literature. Med Devices (Auckl). 2014; 7: 99–105.

Society for Vascular Surgery practice guidelines for atherosclerotic occlusive disease of the lower extremities: Management of asymptomatic disease and claudication J Vasc Surg 2015;61:2S-41S.)

Εκπτυσσόμενοι με αεροθάλαμο Δεν απαιτείται επαναιμάτωση αγγείου στόχος Αυτοεκπτυσσόμενοι Ενδ. /Εκπτυσσόμενοι με αεροθάλαμο Ενδ. Για την αντιμετώπιση αποφρακτικής νόσου των λαγονίων αρτηριών. Τυχαιοποιημένη Μελέτη: 660 ασθενείς, κυρίως Σταδίου Rutherford 2 & 3 Αθηρωματική Νόσο των Κοινών & Έξω Λαγονίων Αρτηριών Αποτελέσματα 12 μήνες Αυτοεκπτυσσόμενοι Εκπτυσσόμενοι με αεροθάλαμο P Value Επαναστένωση 6.1% 14.9% 0.006 Δεν απαιτείται επαναιμάτωση αγγείου στόχος 97.2% 93.6% 0.042 Δεν διαπιστώθηκαν διαφορές, στην Ικανότητα Βάδισης, Αιμοδυναμική Επιτυχία, Συχνότητα Ακρωτηριασμού, Θνητότητα, Περιεγχειρητικές Επιπλοκές. Συμπέρασμα: Για την αντιμετώπιση της Αθηρωματικής Νόσου των Λαγονίων Αρτ. οι Αυτοεκπτυσσόμενοι Ενδ. έχουν καλύτερα αποτελέσματα και παρόμοια ασφάλεια σε σύγκριση με τους Εκπτυσσόμενους με αεροθάλαμο Ενδ. Krankenberg H, Zeller T, Ingwersen M et al. Self-Expanding Versus Balloon-Expandable Stents for Iliac Artery Occlusive Disease: The Randomized ICE Trial. JACC Cardiovasc Interv. 2017.

Αναφέρονται τα ποσοστά επαναστένωσης της Επιπολής Μηριαίας αρτηρίας στους 12 μήνες μετά από αγγειοπλαστική με αεροθάλαμο σε σύγκριση με την πρωτογενή τοποθέτηση Αυτοεκπτυσσόμενου ενδονάρθηκα (nitinol). Αποτελέσματα 4 τυχαιοποιημένων μελετών. Schillinger M, Minar E et al. Percutaneous Treatment of Peripheral Artery Disease. Circulation. 2012;126:2433-2440.

Επιπολής Μηριαία αρτηρία Αλλοιώσεις μικρές με μέσο μήκος έως 6 cm φαίνεται να ανταποκρίνονται καλά στην αγγειοπλαστική με αεροθάλαμο (ΡΤΑ) και θα πρέπει να τοποθετηθεί ενδονάρθηκας μόνο σε διαχωρισμό ή Οξεία υποχώρηση (recoil). Οι βλάβες με μέσο μήκος ≥8 cm, έχουν καλύτερη βατότητα μετά την τοποθέτηση Αυτοεκπτυσσόμενου ενδονάρθηκα (nitinol). Schillinger M, Minar E. Percutaneous Treatment of Peripheral Artery Disease. Circulation. 2012;126:2433-2440.

Κάτωθεν του γόνατος αρτηρίες Κυρίως αγγειοπλαστική με αεροθάλαμο. (επαναστένωση 60% έως 80% στους 6 μήνες) Οι ενδονάρθηκες δεν βελτιώνουν την συχνότητα της επαναστένωσης. Χρησιμοποιούνται στις περιπτώσεις αποτυχίας της αγγειοπλαστικής με αεροθάλαμο. Οι Αυτοεκπτυσσόμενοι Ενδ. φαίνεται να είναι οι νικητές, αλλά και οι Εκπτυσσόμενοι με αεροθάλαμο Ενδ. έχουν ένδειξη σε εστιακές ασβεστοποιημένες αλλοιώσεις και στα στόμια των αρτηριών. Schillinger M, Minar E. Percutaneous Treatment of Peripheral Artery Disease. Circulation. 2012;126:2433-2440.

Σας ευχαριστώ για την προσοχή σας Και οι δυο τύποι Ενδονάρθηκα είναι απαραίτητοι και αλληλοσυμπληρούμενοι. Σας ευχαριστώ για την προσοχή σας

Modified TASC Morphological Classification of Femoral-Popliteal Lesions1 A. Endovascular treatment of choice: Single <3-cm stenosis (unilateral/bilateral) B. Endovascular more often used: Single 3- to 5-cm stenosis Heavily calcified stenoses ≤3 cm Multiple lesions each ≤3 cm (stenoses or occlusions) Single or multiple lesions, in the absence of continuous tibial runoff, to improve inflow for infrageniculate bypass C. Endovascular if possible: Single stenosis or occlusion 5 to 10 cm Multiple stenoses or occlusion, each 3 to 5 cm D. Surgery preferred, endovascular considered on case-by-case basis: Complete occlusion of CFA or SFA or popliteal and proximal crural arteries

Modified TASC Morphological Classification of Iliac Lesions A. Endovascular treatment of choice:     Single <3-cm stenosis of CIA or EIA (unilateral/bilateral) B. Endovascular more often used:     Single 3- to 10-cm stenosis     Two stenoses <5 cm in CIA/EIA     Unilateral CIA occlusion C. Endovascular if possible:     Unilateral EIA stenosis or occlusion     Bilateral CIA occlusion D. Surgery preferred, endovascular on case-by-case basis:     Diffuse/multiple stenoses in any iliac segment (>10 cm)     Unilateral occlusion of CIA and EIA     Bilateral EIA occlusions     Diffuse disease involving aorta and iliac arteries     Associated aneurysmal surgery requiring surgery CIA indicates common iliac artery; EIA, external iliac artery.

TASC A and D lesions: Endovascular therapy is the treatment of choice for type A lesions and surgery is the treatment of choice for type D lesions [C]. TASC B and C lesions: Endovascular treatment is the preferred treatment for type B lesions and sur- gery is the preferred treatment for good-risk pa- tients with type C lesions. The patient’s co-morbid- ities, fully informed patient preference and the local operator’s long-term success rates must be consid- ered when making treatment recommendations for type B and type C lesions

A, Distal aorta severe stenosis (arrow). B, After treatment with balloon-expandable stent (arrow).

Left, Baseline angiography of TASC D lesion (unilateral occlusion of the common iliac artery and external iliac artery). Right, Endovascular treatment with balloon-expandable stents.