Doc. dr Branislav Mihajlović Panevropski Univerzitet APEIRON Epidemiologija Doc. dr Branislav Mihajlović

Epidemiološko istraživanje Epidemiologija je naučni metod koji se bavi provjerom hipoteza. Istovremeno epidemiologija je i primjenjena nauka jer proučava bolesti i zdravlje u ljudskoj populaciji. Panevropski Univerzitet APEIRON

Panevropski Univerzitet APEIRON Određivanje jedinice posmatranja Jedinica posmatranja u epidemiologiji jeste: pojedinac, ili grupa (što je mnogo češće). Izvori podataka o pojavi koja se ispituje mogu biti: primarni i sekundarni. Panevropski Univerzitet APEIRON

Panevropski Univerzitet APEIRON Primarni podaci su oni koji sadrže informacije prikupljene baš za dato istraživanje, po već unaprijed uspostavljenom planu: upitniku, protokolu, dobijene intervjuom, testom, pregledom, anketom ili direktnim posmatranjem. Oni su lični, neposredni i originalni (izvorni). Panevropski Univerzitet APEIRON

Panevropski Univerzitet APEIRON Sekundarni podaci su izvori koji sadrže informacije prikupljene za neke druge svrhe, a ne za dato istraživanje. Njih dobijamo „iz druge ruke“, iz citiranih drugih istraživanja. Panevropski Univerzitet APEIRON

Panevropski Univerzitet APEIRON Uzorak Pri planiranju istraživanja prvo se vodi računa o tome kako postupiti da istraživani uzorak bude reprezentativan za svu populaciju koju želimo da ispitamo, jer postoji raznolikost u izboru subjekata istraživanja. Panevropski Univerzitet APEIRON

Panevropski Univerzitet APEIRON Mogućnosti izbora uzorka su slučajni uzorak, sistematski uzorak i stratificirani (slojeviti) uzorak. Od sva tri izbora najbolji je slučajni uzorak. Panevropski Univerzitet APEIRON

Epidemiološko-kliničko istraživanje Klinička i biološka istraživanja prvenstveno se bave pojedincem ili manjim brojem jedinki. Epidemiologija takođe posmatra i pojedinca, ali interpretaciju i zaključivanje zasniva na kombinovanim rezultatima posmatranja velikog broja ispitanika.

Panevropski Univerzitet APEIRON Istraživanja u epidemiologiji se usmjeravaju na populaciju iz dva osnovna razloga: cilj epidemiologije jeste poboljšanje zdravlja zajednice, a tek u okviru takvog cilja i poboljšanje zdravlja pojedinaca; sa metodološke tačke gledišta analiza populacije omogućava dobijanje zaključaka o uzročnom odnosu između pojedinih činilaca neke bolesti. Panevropski Univerzitet APEIRON

Panevropski Univerzitet APEIRON Ciljevi epidemiološkog istraživanja su: 1.Opisati zdravstveno stanje populacije... -- nabrajanjem slučajeva pojave različitih bolesti, -- dobijanjem relativne frekvencije neke bolesti unutar pojedinih grupa ljudi, t.j.izražavanjem u procentima i -- otkrivanjem kretanja određenih patoloških stanja u populaciji. 2.Objasniti etiologiju bolesti, utvđivanjem faktora koji su tu bolest izazvali; 3.Predvidjeti broj oboljelih i raspodjelu zdravstvenog stanja u populaciji; 4.Kontrolisati raspodjelu bolesti preveniranjem novih slučajeva (lat.venio, venire : doći, doći prije nečega) odnosno eliminacijom i eradikacijom postojećih oboljenja. Panevropski Univerzitet APEIRON

Kvantifikacija (brojčano izražavanje) opažanja Pojava neke bolesti u populaciji proučava se sistematskim prikupljanjem podataka i njihovom sistematizacijom po već unaprijed pripremljenom planu rada. Ovakvo istraživanje je empirijsko (zasnovano na iskustvu) ili bar ima dosta empirijskog u svojoj osnovi. Empirijsko istraživanje obavezno traži kvantifikaciju, tj. brojčano izražavanje relevantnih faktora. Panevropski Univerzitet APEIRON

Brojčano izražavanje obavlja se pomoću tri srodna postupka: 1. mjerenjem promjenljivih karakteristika (varijabli), 2. klasifikacijom ispitanih osoba u kategorije (zdrav: bolestan, muško, žensko, itd.); 3. procjenom populacijskih obilježja, da bi se opisala npr. učestalost bolesti ili da bi se izrazila razlika između dvije ili više pojava; ...... i nakon toga: 4. statističkim testiranjem (provjerom) jedne ili više epidemioloških hipoteza (pretpostavki).

Panevropski Univerzitet APEIRON Statističko testiranje procjenjuje kakvu ulogu ima slučajnost u određenom događaju, ...npr. da bi se vidjelo da li je dobijena razlika posmatranih bolesti na 2 područja slučajna ili ne. Ako je uočena razlika između 2 događaja slučajna, to je vjerovatno izraz naše greške u posmatranju i analizi. Panevropski Univerzitet APEIRON

Ako razlika nije nastala slučajno, onda je ona posljedica djelovanja razloga koje treba da otkrijemo (na prim. da na pojavu A na lokalitetu br.1 djeluje jedan činilac, a na pojavu B na lokalitetu br.2 neki drugi, tj. da su uslovi nastanka ili nenastanka bolesti na 2 lokaliteta različiti).

Kada razmatrate veliku količinu podataka, morate da izvršite statističku analizu kako biste utvrdili da li između dva faktora postoji korelacija. Odgovor nije “da ili ne”. Radi se o verovatnoći, koju nazivamo statistička značajnost. Statistička značajnost predstavlja mjeru da li je opaženi eksperimentalni efekat zaista pouzdan ili se javlja samo usled slučaja.

Za nalaz se kaže da je statistički značajan ako postoji manje od 5% verovatnoće da se javlja usled slučaja. To znači, na primer, da postoji 95% šansi da ćemo dobiti isti rezultat ako se istraživanje ponovi. Ovaj odsečak od 95% je proizvoljan, ali svejedno predstavlja standard. Još jedna proizvoljna tačka odsečka je 99%. U ovom slučaju, kada rezultat zadovolji ovaj test, kaže se da je izuzetno statistički značajan.

Epidemiološka povezanost dviju pojava 73

Epidemiološka povezanost dviju pojava 73 U epidemiološkim istraživanjima često se provjerava (testira) povezanost nekog faktora i neke bolesti: ... virus morbila i morbili, ... salmonela tifi i trbušni tifus, ... pad sa visine i lom kostiju. Ako se utvrdi da takva veza postoji govori se o riziku ili o „faktoru rizika“ kojem se izlažu pojedinci iz neke populacije. Panevropski Univerzitet APEIRON

Nezavisne i zavisne varijable Rizik znači vjerovatnoću za pojavu nekog nepovoljnog događaja, npr.:zdrave osobe će oboljeti ako se izlažu kontaktu sa jednim ili više takvih faktora rizika. U razmatranju međusobnih odnosa takvih faktora rizika i posljedica njihovog djelovanja faktori predstavljaju nezavisne varijable.... .... dok očekivani (nepovoljni) učinak bolest ili smrt, invaliditet i sl., predstavlja zavisnu varijablu. Panevropski Univerzitet APEIRON

Statistička povezanost Pretpostavimo da postoji povezanost između 2 pojave: izloženosti nekom infektivnom agensu i pojave infektivne bolesti. Panevropski Univerzitet APEIRON

U vezi s tim pitanje glasi: Da li je ta povezanost slučajna, odnosno postoji li značajna statistička razlika u broju oboljelih među onima koji jesu bili izloženi djelovanju toga infektivnog agensa i onima koji nisu bili izloženi? Ako razlika nije statistički značajna pretpostavka (hipoteza) o povezanosti ove 2 pojave može da se odbaci ili,... ...se hipoteza može „zamrznuti“, a dalje ispitivanje međuodnosa se može nastaviti na znatno većem broju ispitanika (uzorku). Panevropski Univerzitet APEIRON

Realno-irealna povezanost Ako je razlika frekvencija (učestalosti zbivanja) između 2 grupe statistički značajna, računa se da postoji tzv. statistička povezanost 2 pojave: A. neke bolesti i B. mogućeg uzročnika. Panevropski Univerzitet APEIRON

Panevropski Univerzitet APEIRON Pretpostavljena veza između uzročnika i bolesti ne mora biti stvarna, nego može biti prividna, lažna, a nastala zbog neke greške u metodi ispitivanja, recimo zbog greške u izboru eksperimentalne ili kontrolne grupe. Npr.: ljudi stare, a cijene rastu; to ne znači da ljudi stare zbog cijena, niti da cijene rastu zbog starenja ljudi (a pojave su se dešavale istovremeno na jednom mjestu, u jednoj istoj populaciji). Ovo je primjer povezanosti, ali irealne. Panevropski Univerzitet APEIRON

Zemlje sa većim brojem telefonskih stubova često imaju veći broj slučajeva srčanih oboljenja, kao i mnogih drugih bolesti. Prema tome, između telefonskih stubova i srčanih bolesti postoji pozitivna korelacija. Ali ovo ne dokazuje da telefonski stubovi izazivaju srčana oboljenja. Ustvari, korelacija se ne može izjednačiti sa uzročnošću.

Indirektna uzročna veza Radi se o tumačenju čestih pojava. Pojava A je u vezi sa pojavom B, ali A (recimo-etiološki činilac) ne izaziva direktno pojavu B (recimo-bolest), već preko djelovanja neke treće pomažuće (favorizujuće) pojave C. Taj treći faktor je onaj faktor koji povezuje pojave A i B i od koga zavisi postojanje i A i B. Vrijednosti, odnosno, pojave A, B i C su povezane i promjenljive: promjena u bilo kojoj od njih usloviće i promjene u preostale dvije. Panevropski Univerzitet APEIRON

Direktna uzročna povezanost A je uzrok B, a B je posljedica A. Takve pojave u medicini nisu česte iz 2 osnovna razloga: 1. zbog multikauzalne (višeuzročne) etiologije bolesti i 2. zbog multiplih (višestrukih) ishoda tih međuodnosa (bolesti). Panevropski Univerzitet APEIRON

Multikauzalna etiologija bolesti Infektivnu bolest ne izaziva samo infektivni agens. On izaziva infekciju, ali ne nužno i bolest! Bolest često nastaje uz pomoć trećeg, faktora rizika (riziko-faktora): imunološke slabosti, pothranjenosti ili drugog stresa,... Stoga: A vodi prema B uz pomoć C. Panevropski Univerzitet APEIRON

Panevropski Univerzitet APEIRON Kod neinfektivnih bolesti, za njihov nastanak često nema agensa, barem ne jasno prepoznatljivog. Prim. 1: Pušenje ne znači obavezno pojavu karcinoma (raka) pluća, tj. karcinom pluća može imati posljedične veze sa pušenjem, ali se karcinom pluća može javiti i kod ljudi koji ne puše nikad. Prim. 2: Opekotina nastaje zbog djelovanja vatre. Ne ! Opekotina nastaje i zbog djelovanja vatre, ali i zbog djelovanja struje, i zbog djelovanja sunca, i zbog djelovanja kaustičnih kiselina ,i t.d. Panevropski Univerzitet APEIRON

Panevropski Univerzitet APEIRON Multipli ishodi Posljedice djelovanja nekog etiološkog činioca nisu uvijek iste, već su često brojne. Na pr.:piogeni ili beta hemolitički streptokok A izaziva anginu, ali izaziva i šarlah, i erizipel (crveni vjetar), i akutnu reumatsku groznicu, i akutni glomerulonefritis i intermitetno kliconoštvo, i t.d. Panevropski Univerzitet APEIRON

Kriteriji uzročnih veza To su neke vrste „alatki“ za provjeru da li su veze između dvije pojave više ili manje vjerovatne. Ti kriteriji su: a. jačina povezanosti, b. stalnost povezanosti (konzistentnost), c. pravilan vremenski redoslijed ispitivanih pojava, d. specifičnost povezanosti i e. podudarnost sa dosadašnjim znanjima o ovoj problematici. Panevropski Univerzitet APEIRON

a. Jačina povezanosti izražava se pojmom „stope“. Stopa (engl. rate) je relativna mjera učestalosti nekog fenomena ili zbivanja koje se javlja u nekoj definisanoj populaciji (recimo 1:100 ili 1:1000,ili 1:100 000) u toku definisanog vremena (sat, dan, godina). Korišćenje stope kao mjere bolje je od korišćenja apsolutnih brojeva,... ... jer se 2 pojave dovode u „ravopravan“ položaj u računu i u procjeni značaja. Panevropski Univerzitet APEIRON

Panevropski Univerzitet APEIRON Primjer: Ne možemo reći ovako: mjeseca maja 2009. u B. Luci otkriveno je 10 novih slučajeva hepatitisa B, a u Čelincu istog mjeseca 5, ....dakle, hepatitis B u B.Luci je učestaliji. Stopa u B.Luci je oko 0.0024, a u Čelincu oko 0.03, t.j. u Čelincu u maju 2009.g. registrovano je 12,5 puta više hepatitisa B nego u B.Luci. Čelinac je ugroženiji! Panevropski Univerzitet APEIRON

Panevropski Univerzitet APEIRON Broj događaja tokom nekog vremena (negdje) Stopa=-------------------------------------------------------------x 10n Prosječna populacija tokom toga vremena (negdje) (10n=10...100...1000...10 000....). Panevropski Univerzitet APEIRON

Panevropski Univerzitet APEIRON Jačina povezanosti jeste odnos stope oboljelih koji JESU izloženi djelovanju nekog faktora i stope oboljelih koji NISU izloženi tome faktoru. Taj odnos se zove „relativni rizik“. Što je relativni rizik veći, to je veća i vjerovatnoća da je istraživani (sumnjivi) faktor uzročno povezan sa analiziranom bolešću. Vjerovatnoća te veze raste ako se dozna da je vrijeme izloženosti djelovanju tog činioca bilo duže. Panevropski Univerzitet APEIRON

b. Stalnost povezanosti (konzistentnost) Ona predstavlja sličnost rezultata. Ako se više puta, istim ili različitim metodama, izučava povezanost nekih odnosa među pojavama (A i B) i dobiju se slični rezultati, oni potvrđuju takvu povezanost. Što je više ispitivanja sa sličnim rezultatima to je i vjerovatnoća uzročne veze između pojava A i B veća. Panevropski Univerzitet APEIRON

c. Pravilnost vremenskog slijeda istraživanih pojava. Posmatraju se uzrok i posljedice . Uzrok se mora desiti prije posljedice: neko zaražavanje ide prije nastanka odgovarajuće zarazne bolesti (lako se prepoznaje kod bolesti kratke inkubacije a teže kod duge inkubacije). Pravilnost slijeda događaja se teško prepoznaje kod nezaraznih bolesti, jer često uzrok (npr. alkohol) vrlo dugo i nekontinuirano djeluje prije prepoznavanja posljedice (ciroza jetre). Panevropski Univerzitet APEIRON

d. Specifičnost povezanosti ...je odnos kada samo jedan agens (uzrok) izaziva samo jednu bolest (posljedicu), npr.: virus rabijesa (bjesnila) izaziva bjesnilo i ništa drugo. Tu je povezanost između A i B jasna i nedvosmilena. Kod hroničnih nezaraznih bolesti opet je teško jer tu jedan etiološki činilac može izazvati više posljedica, npr.: pušenje (uzrok) izaziva bronhitis, emfizem, astmu, karcinom (uz sudjelovanje kofaktora), hipertenziju, popuštanje srca i t.d. Panevropski Univerzitet APEIRON

e. Podudarnost sa dosadašnjim znanjem o problemu Objašnjenje povezanosti pojave A (uzrok) i pojave B (posljedica) u osnovi se uvijek temelji na već poznatim činjenicama o svakoj od ovih pojava. Ranije utvrđeni međuodnos A i B se po analogiji (sličnosti) tumači i kod novih analiza odnosa A i B. Panevropski Univerzitet APEIRON

f) Biološki moguća povezanost Često se korelacije smatraju za pouzdanije ako drugo istraživanje pokaže da su dva faktora, između kojih postoji korelacija, biološki povezana. Znati proces po kome nešto radi u tijelu znači znati njegov “mehanizam delovanja”. A poznavanje njegovog mehanizma delovanja ojačava dokaze. Ovo se drugačije može reći i da su dva faktora između kojih postoji korelacija povezana na “biološki moguć” način. Ako je odnos biološki moguć, smatra se daleko pouzdanijim.

Podjela epidemiologije Epidemiologiju možemo da podijelimo na: deskriptivnu, analitičku i eksperimentalnu. Panevropski Univerzitet APEIRON

Deskriptivna (opisna) epidemiloška metoda. Najstarija ispitivanja u epidemiologiji Najčešća ispitivanja za masovna oboljenja Ovim putem je dokazano da je virusni hepatitis A crijevna zarazna bolest koja se prenosi kontaktom, vodom za piće, hranom i inokulacijom

Deskriptivna istraživanja imaju za cilj da procijene učestalost, vremenska kretanja pojave (bolesti) i postavljanje etiološke hipoteze. Obično se provode onda kada ne znamo dosta o samoj pojavi, o njenom prirodnom toku i o drugim bitnim pojedinostima.

Semelvajsova studija o širenju puerperalne sepse zagađenim rukama studenata medicine

Najčešća deskriptivna ispitivanja su: anketna istraživanja, normativna istraživanja, studija slučaja, razvojne i korelacione studije.

Anketno istraživanje podrazumijeva korištenje raznih upitnika i definisanih intervjua kao osnovnih tehnika prikupljanja podataka. Anketno istraživanje se najčešće koristi za prikupljanje i analizu podataka: -o sociološkim, ekonomskim i antropološkim karakteristikama, -o ponašanju ljudi, -o stavovima i mišljenju.

Na osnovu odgovora ljudi, prikupljaju se činjenice o njima ili o poznatim osobama: o sociodemografskim karakteristikama, polu, životnoj dobi, obrazovanju, nacionalnosti, zanimanju, prihodu i dr.

Anketira se ponašanje ljudi u odnosu na svakodnevne aktivnosti: (ishrana, navike, radne navike i si.), ili u slobodnom vremenu (tjelesna aktivnost). Anketnim istraživanjem prikupljaju se podaci o psihičkim ili psihofizičkim osobinama, raspoloženju, emocijama, stavovima, raznim situacijama i si.

Anketna istraživanja mogu biti: - ankete s ličnim intervjuisanjem - telefonske ankete - poštanske ankete - internetske ankete

Studija slučaja (proučavanje pojedinačnog slučaja) koristi se da pruži detaljne informacije o individui. Studija slučaja ne podrazumijeva samo proučavanje pojedinačnog slučaja, nego je suština da proučava vrlo mali broj slučajeva, ali intenzivno i produbljeno. Pri tome je broj varijabli koji se ispituje i broj mjerenja veliki. Prilikom ispitivanja pojedinca ne odstupa se od osnovnoga principa epidemiologije, jer se ima u vidu populaciona perspektiva.

Normativna istraživanja podrazumijevaju mjerenje i testiranje velikoga broja ispitanika podijeljenih u kategorije prema, npr, polu, dobi, obrazovanju, zanimanju i dr. Najčešće se mjere: antropometrijske karakteristike (visina, tjelesna težina i si.) i funkcionalne (puls, tlak i sl.). Cilj normativnih istraživanja je definisanje normi i standarda u određenoj populaciji.

Pri tome je neophodno poštovati zadatu standardizaciju mjerenja i testiranja, jer se mjerenje i testiranje najčešće provodi na različitim uzorcima ispitanika, iz različitih gradova i sela, regija, država, odnosno u različitim kolektivima, tvornicama i si. Norme se koriste za: - ocjenu zdravstvenog stanja pojedinca - poređenje populacija

Svrha korelacionih istraživanja je ispitati odnos (korelaciju) između analiziranih varijabli. Takva istraživanja su veoma česta u epidemiologiji: To su istraživanja u kojima se analiziraju povezanosti (preko koeficijenta korelacije) dviju ili više varijabli, s ciljem utvrđivanja predviđanja nekih varijabli na osnovu drugih.

Razvojna istraživanja prikazuju i analiziraju promjene tokom biološkog razvoja (starenje). Najčešće se provodi na djeci i omladini, rjeđe tokom cjelokupnog životnoga doba. Predmet istraživanja su, prije svega, antropološke karakteristike.

Deskriptivna (opisna) epidemiološka metoda. Bavi se osnovnim pitanjima pojave bolesti: gdje, ko, kada? Gdje se bolest javlja: selo-grad, opština, ulica, porodica. Ko oboljeva: muško-žensko, staro-mlado, oženjeno-neoženjeno, crnci-bijelci, zaposleni-nezaposleni. Kada bolest nastaje: ljeto-zima, periodično, nakon rada, prije-poslije jela, i sl. Panevropski Univerzitet APEIRON

Panevropski Univerzitet APEIRON Deskriptivni metod je najčešće korišćen u praksi. On je osnova za planiranje kapaciteta i obima rada zdravstvene službe uopšte, a preventivne posebno.. Dobro služi kao osnova za formiranje hipoteza o povezanosti neke konkretne bolesti sa nekim faktorima (na prim. eksplozivna pojava kju-groznice nakon izleta na polje prethodno “okupirano” ovcama, ili: eksplozivna epidemija trihineloze u dijelu grada blizu velike i poznate mesnice). Panevropski Univerzitet APEIRON

Panevropski Univerzitet APEIRON Mjesto Svaki lokalitet, mjesto, oblast, država, region i kontinent ima posebna svojstva koja određuju masovnost neke bolesti. Idealno bi bilo kada bi se sva teritorijalna svojstva koja određuju pojavu neke bolesti mogla proučiti istim načinom istraživanja, istim metodama, istim znanjem i istim tehnikama (što je teško ostvarljivo). Panevropski Univerzitet APEIRON

Panevropski Univerzitet APEIRON Zato rezultati posmatranja neke pojave variraju od teritorija do teritorija. Ipak, i pored navedenih smetnji postoje neke utvrđene i teško promjenljive osobine. Najviši morbiditet od tropskih bolesti je u velikom broju tropskih zemalja, U tzv. zemljama u razvoju dominiraju zarazne nad nezaraznim hroničnim bolestima,dok je u zemljama sjeverne i zapadne Evrope stanje obrnuto. Panevropski Univerzitet APEIRON

Mjesto Rak želuca najviši u Japanu, dok je najmanji morbiditet od raka dojke i koronarne bolesti Finska i SAD imaju najviše stope obolijevanja od koronarne bolesti

Engleska ima najviše stope obolijevanja od bronhitisa U industrijski razvijenim zemljama veliki je broj bolesnika sa hroničnim nezaraznim bolestima

Panevropski Univerzitet APEIRON Na svjetskom planu vidljiva je neravnomjerna raspodjela bolesti. Razlike u vrsti i frekvenciji bolesti uočljive su i unutar nekog regiona, države ili oblasti u državi Na nejednakost podataka utiču još i: sastav stanovništva (po dobi, polu, profesiji, socijalnom statusu,...) , kao i ekološke okolnosti (klima, vlaga, flora, fauna, zagađenost ambijenta, stanje organizovanosti države,...). Panevropski Univerzitet APEIRON

Panevropski Univerzitet APEIRON Vrijeme Neka bolest na nekom teritoritoriju, gledano kroz duži vremenski interval, može se javljati češće ili rjeđe, u oscilacijama ili bez njih. Panevropski Univerzitet APEIRON

Panevropski Univerzitet APEIRON Valovito kretanje bolesti može da bude: sezonsko, periodično ili sekularno (od.lat.saecullum:vijek) ,u dugim vremenskim intervalima. Panevropski Univerzitet APEIRON

Panevropski Univerzitet APEIRON Sezonsko javljanje ima najkraći međuperiod između dvije pojave iste bolesti (na prim.1 godina: u hladnoj sezoni -respiratorni katari, prehlade, pneumonije, u toploj sezoni -prolivi, trovanja hranom,...). Sezonstvo često određuju i meteorološki uslovi. Panevropski Univerzitet APEIRON

Sezonska pojava bolesti vezana je za konzumiranje više tečnosti Razrijeđena želučana kiselina i manje baktericidna

Panevropski Univerzitet APEIRON Periodično javljanje .....uočava se kod pojave nekog masovnog pobola u periodima dužim od 1 godine To su periodične fluktuacije, npr. • na svakih 3-4 god. pojačano se javlja pertusis (veliki kašalj), • na svakih 5-6 godina javlja se šarlah, • na svakih 6-9 godina virusni hepatitis a i enterovirusni meningitisi. Panevropski Univerzitet APEIRON

Panevropski Univerzitet APEIRON Na periodičnost utiče manjak kolektivnog imuniteta, odrastanje novih generacija neimunih na neke bolesti. Panevropski Univerzitet APEIRON

Granica gustoće označava procenat imunih Granica gustoće označava procenat imunih. Kada procenat imunih u kolektivu opadne može se ponovo javiti nova epidemija (iste bolesti).

Panevropski Univerzitet APEIRON Cikličnost javljanja jeste ono pojavljivanje kada se bolesti javljaju u skoro pravilnim i nešto dužim intervalima vremena. Panevropski Univerzitet APEIRON

Panevropski Univerzitet APEIRON Sekularno javljanje... ...jeste češće javljanje bolesti u periodima dužim od 10 godina (gripa, na prim.). Može se misliti na kolebanja klime, smjena gustine uzročnika ili transmitera u ambijentu, ekonomske oscilacije (M.Lyme,TBC,...). Panevropski Univerzitet APEIRON

Populacija- pojedinac (osoba) Dob Dob je jedna od najbitnijih epidemioloških osobina domaćina. Ona utiče na vrstu i na sliku pojedinih bolesti, naravno u kontekstu različitih imunskih statusa i mogućnosti ekspozicije u različitim dobima. Panevropski Univerzitet APEIRON

Panevropski Univerzitet APEIRON Dječije zarazne bolesti javljaju se do 15. godine života, a hronične nezarazne pretežno u starijoj dobi. Između 16. i 40. godine života čovjek je srazmjerno najviše pošteđen od bolesti, jer je tada imunski najjači.. Panevropski Univerzitet APEIRON

Panevropski Univerzitet APEIRON Dob utiče na kliničku sliku nekih bolesti: t.zv. “dječije bolesti“ blaže su kada se boluju u dječijoj, nego u odrasloj dobi. Umiranje je najveće u ranoj dječijoj i u poznoj životnoj dobi. Panevropski Univerzitet APEIRON

Panevropski Univerzitet APEIRON Pojava anomalija ploda u trudnoći je takođe vezana za dob: što je trudnica mlađa (ispod 16 god.) ili starija (iznad 40 god.) to je veća šansa da se kod djeteta pojave kongenitalne anomalije . Panevropski Univerzitet APEIRON

Generacijski (kohortni) učinak Generacija ili kohorta jeste dio populacije, tj.veća ili manja grupa osoba, koje imaju neko zajedničko iskustvo stečeno unutar nekoga određenog razdoblja. Npr. : kohortu po rođenju sačinjavaju sve osobe rođene iste kalendarske godine (jedno godište). Ta kohorta je mogla biti izložena djelovanju neke zajedničke nokse iz ambijenta, koja nije morala djelovati jednu godinu dana ranije ili kasnije. Panevropski Univerzitet APEIRON

Panevropski Univerzitet APEIRON Ako djelovanje iste nokse potraje i dalje, svaka naredna kohorta (generacija) će biti izložena njenom djelovanju, ali u drugo vrijeme. Znači, svaka generacije će nositi neka iskustva-obilježja, svojstvena njoj a različita od iskustava drugih generacija. Panevropski Univerzitet APEIRON

Panevropski Univerzitet APEIRON Kohortni učinak jeste posljedica djelovanja okoline i ogleda se kao drugačije iskustvo posmatrane generacije od iskustva generacije koja je prethodila djelovanju opažene ili istraživane pojave. Generacijiski učinak zasniva se na pretpostavci da su promjene koje se redovno javljaju u svim starijim dobnim grupama uzastopnih generacija nastale kao posljedica jedinstvenog (zajedničkog) iskustva tih generacija. Panevropski Univerzitet APEIRON

Panevropski Univerzitet APEIRON Periodični učinak To je učinak nekih agenasa iz čovjekove okoline koji djeluju u toku kratkog vremenskog intervala na svo stanovništvo ograničenog teritorija • Npr. djelovanje smoga u nekom industrijskom gradu, u trajanju od 5 dana na cijelo stanovništvo toga grada,ili... • učinak radijacije iz elektarne u Černobilju, 23.aprila 1986.godine,ili... • učinak atomske bombe u Hirošimi, 6.avg. 1945. Panevropski Univerzitet APEIRON

Panevropski Univerzitet APEIRON Pol Pol je veoma važan epidemiološki parametar, jer se mnoge, a naročito nezarazne bolesti, nejednako pojavljuju u ženskom i u muškom rodu. Izgleda da se uvijek rađa nešto više muških beba. Muški pol uopšte ima veći mortalitet (stopu umiranja) pa se stoga procentualno- brojčani odnos muških i ženskih izjednačuje negdje oko 40. godine života (za datu generaciju). Veći specifični mortalitet muškaraca dovodi do toga da iza 40-50 godine starosti, pa do smrti, prevalira ženska populacija. Panevropski Univerzitet APEIRON

Panevropski Univerzitet APEIRON Za razliku od ukupnog mortaliteta (umiranja) koja je u svim dobnim grupama veća u muškaraca, žene tokom čitavog svog života češće poboljevaju od muškaraca. Polne razlike u pogledu oboljevanja i umiranja mogu se vidjeti na sljedećim primjerima: Panevropski Univerzitet APEIRON

Panevropski Univerzitet APEIRON Zanimanje Poznavanje zanimanja oboljelih ima veliki značaj za blagovremeno usmjeravanje pažnje istraživača prema mogućim izvorima i putevima infekcije. Ekspozicija domaćina, i trajanje ekspozicije, različitim biološkim, fizičkim, hemijskim i psihičkim noksama mogući je indikator prirode bolesti domaćina. Oboljenja koja nastaju zbog profesionalne ekspozicije noksama nazivaju se profesionalnim bolestima. Panevropski Univerzitet APEIRON

Panevropski Univerzitet APEIRON Bračno stanje Dokazano je da osobe koje žive u braku imaju najniže prosječne stope oboljevanja i umiranja od niza bolesti. Primjer: kod neženjenih ili neudatih stope koronarnih bolesti nešto su više nego kod oženjenih ili udatih , kod udovica/ udovaca još su više nego kod neženjenih/neudavanih, a kod rastavljenih su najviše. Panevropski Univerzitet APEIRON

Panevropski Univerzitet APEIRON Imunobiološko stanje Nakon infekcije stvara se specifični imunitet u organizmu. Ako ubuduće i trajno postoji dovoljno visoka koncentracija specifičnih imunoglobulina (Ig) i senzibiliziranih limfocita imunske memorije, pri novim susretima sa istim antigenom neće doći do bolesti (morbili, varičele, poliomijelitis, Hepatitis A,). Panevropski Univerzitet APEIRON

Panevropski Univerzitet APEIRON Kolektivni imunitet Ako u nekoj populaciji postoji visok procenat imunih na neku bolest, takva- ponovljena infekcija se „neće primiti“ u tome kolektivu. Nakon obnovljene infekcije i za vrijeme kratkog kliconoštva većina koja je već imuna zaraziće manjinu neimunih između sebe i to će, obično, proći kao val subkliničkih ili inaparentnih infekcija. Npr.: Panevropski Univerzitet APEIRON

Visok stepen procijepljenosti djece protiv poliomijelitisa iznad 95 do 98% biće dovoljan da i neimunizirana djeca iz te populacije ne budu eksponirana infekciji poliom. Taj fenomen naziva se kolektivni imunitet („imunološki bedem“).

Panevropski Univerzitet APEIRON Danas se smatra da je procijepljenost iznad 90% protiv većine bolesti za koje postoje vakcine pouzdana zaštita protiv većine svih takvih bolesti (vakcinabilne bolesti). Oboljenja sa visokim indeksom kontagioznosti (na pr. morbili,) zahtijevaju procijepljenost populacije od 95%,da bi ta populacije bila kolektivno bezbjedna. Panevropski Univerzitet APEIRON

To pravilo o kolektivnoj imunosti za neke vakcinabilne bolesti ne važi,na pr. za tetanus. Čak i kod 99% procijepljenosti protiv tetanusa i dalje ostaje onaj 1% ljudi prijemčivih za tu vrstu infekcije.

Panevropski Univerzitet APEIRON Procenat imunih lica u jednoj populaciji protiv neke bolesti nije konstantan, nego je promjenljiv. Broj imunih protiv neke bolesti u nekoj zajednici povećava se sa: preležavanjem bolesti, cijepljenjem ili subkliničkim zaražavanjem („tiha imunizacija“) i useljavanjem već imunih u neki ambijent. Panevropski Univerzitet APEIRON

Panevropski Univerzitet APEIRON Nasuprot tome, broj neimunih na tu bolest povećava se: umiranjem imunih, odseljavanjem imunih, prirodnim slabljenjem imuniteta kod pojedinaca u kolektivu i rađanjem novih, neimunih. Ako se procenat imunih na neku bolest u nekoj populaciji smanji na ispod 90% postojaće uslov da se bolest pojavi i širi. Panevropski Univerzitet APEIRON

2. Analitička epidemilogija, pita zašto i kako To je epidemiološka metoda koja nešto utvrđuje, razmatra, analizira i planira. Utvrđuje razloge i pronalazi uzroke i uzročnike epidemija. Razmatra metode, načine izvodjenja (dizajn) i tok realizacije epidemioloških istraživanja. Analizira rezultate dobijene na prethodno izloženi način. Važna je u planiranju prevencije zaraznih bolesti, pojedinačnih i u epidemijskom obliku. Važna je i za preduzimanje raznih javno-zdravstvenih akcija. Panevropski Univerzitet APEIRON

Analitičko istraživanje se obično nadovezuje na deskriptivno i poduzima se kada se o bolesti zna nešto više i kad se nastoji utvrditi moguća etiologija bolesti. Analitičko istraživanje uključuje dubinske studije i procjene dostupnih informacija te nastojanja da se objasne kompleksne pojave. To istraživanje obuhvata aktivnosti usmjerene identifikaciji uzroka pojave neke bolesti.

Analitička istraživanja provode se kada dosta znamo o pojavi, da bi se provjerile (testirale) specifične hipoteze.

Panevropski Univerzitet APEIRON Ciljevi analitičkog istraživanja su : identifikacija faktora rizika, procjena njihovih uticaja na pojavu, i sugeriranje mogućih intervencija. Panevropski Univerzitet APEIRON

Anamnestičke studije Anamnestičke studije se bave događajima koji su se već desili. Polazi se od posljedica bolesti, te se identifikuju faktori koji su joj prethodili. Na pitanja: ŠTA? KAKO? ZAŠTO? ...odgovaraju anamnestička istraživanja.

Postupci kod anamnestičkih studija: 1) izbor eksperimentalne i kontrolne grupe

Panevropski Univerzitet APEIRON Ad a. Eksperimentalna grupa je ona populacinja kod koje se prati učinak djelovanja nekog činioca - uzroka (na prim. inficiranje...bolest; grupa koja dobija neki lijek....učinak lijeka; grupa na kojoj se primjenjuje neka nova metoda.....učinak nove metode). Panevropski Univerzitet APEIRON

Panevropski Univerzitet APEIRON Ad b. Kontrolna grupa je populacija na kojoj se ne primjenjuje uzrok iz eksperimentalne grupe i koja služi za kontrolu. Ona je „jedinica mjere“ i mora biti jednaka prvoj grupi ispitanika po broju,sastavu i po drugim svojstvima. U njoj se ne proba, npr. novi lijek, ali se prati razvoj događaja bez ispitivanog lijeka, metode i sl. Panevropski Univerzitet APEIRON

Sparivanje ili matching se može definisati kao proces izbora kontrole u kojem su subjekti kontrole slični bolesnicima u određenim osobinama: Dob, pol, zanimanje Ovaj metod je potreban da se ne bi upoređivale kruške i jabuke

Dva načina da se grupe učine uporedivim: Grupno i individualno sparivanje Individualno sparivanje podrazumijeva da svaki pripadnik kontrolnegrupe mora biti sličan po nekoj osobini pripadniku eksperimentalne grupe

Panevropski Univerzitet APEIRON Mečovanje (matching) je „sparivanje“ svakog pojedinog ispitivanog bolesnika i njegovog „parnjaka“ iz kontrolne grupe ( odnos 1:1). Još bolje je „mečovati“ u odnosu 1:2 ili 1:3 ili čak 1:5, jer se tako dobijaju sve tačniji rezultati. Zahvaljujući sve većoj reprezentativnosti tako rastuće kontrolne grupe osigurana je sve veća sličnost ispitanika i kontrola, a umanjena je mogućnost pojavljivanja sistematske greške kod donošenja zaključaka. Panevropski Univerzitet APEIRON

Grupno sparivanje: Važno je da grupe K i E budu što sličnije u pogledu varijabli koje su sparivane. 30% bolesnika muškog pola Kontrolu izabiramo tako da je 30% ispitanika muškog pola Ukupan broj ispitanika može biti dvostruko ili trostruko veći

Prednosti anamnestičkih studija: Relativno mali broj ispitanika i brzina izvođenja Jeftine su Nedostaci: Prikupljanje podataka: sjećanje Izbor kontrolnegrupe: moguća pristrasnost Uloga agensa utvrđuje se samo u odnosu na jedan poremećaj zdravlja. Ako se testira hipoteza o pušenju kao faktoru rizika za ca pluća, onda se ne može ništa zaključiti o korelaciji sa apopleksijom

Kohortna studija

Panevropski Univerzitet APEIRON Kohorta (od lat. cohors, vojna jedinica sačinjena od 6 centurija, tj od 600 vojnika-deseti dio legije- kod nas: puk). U epidemiologiji kohorta je jednolična grupa ljudi, određena vremenom- jedno godište, jedna generacija ili jedna grupa odvojena (od drugih) nekim vremenskim intervalom. Panevropski Univerzitet APEIRON

Grupe ljudi koji se prate nazivaju se kohortom, jer se tokom ispitivanja broj ispitanika ne dopunjava novim

Panevropski Univerzitet APEIRON Od tri osnovna načina istraživanja (study design): kohortnog, kros- sekcije i slučaj-kontrola studije… …jedino kohortno istraživanje mjeri incidenciju očekivane ili analizirane pojave u nekoj grupi ljudi (kohorti) koja je predmet posmatranja. U početku istraživanja kohortu obično čini zdrava populacija, koja se dijeli na: one koji jesu ili koji mogu biti izloženi djelovanju faktora koga ispitujemo i na one koji nisu izloženi djelovanju toga faktora. Panevropski Univerzitet APEIRON

Praćenjem ispitanika nastoji se utvrditi razlika u učestalosti poremećaja zdravlja kod tih dviju grupa. Ako postoji pozitivna povezanost između ispitivanog uzroka i bolesti, stopa incidencije kod izloženih ispitanika bit će veća nego kod neizloženih.

Osnovna karakteristika je da se može faktor rizika mjeriti, može se pratiti više mogućih ishoda, a moguće je utvrditi slijed između faktora rizika i nastanka bolesti.

Dizajn kohortne studije Vrijeme Pravac istraživanja Bolesni Izloženi Bez bolesti Populacija Bolesni Neizloženi Bez bolesti Dizajn kohortne studije

Panevropski Univerzitet APEIRON Kohortno istraživanje je prospektivno: izloženost pretpostavljenom ili stvarnom rizičnom faktoru i posljedice te izloženosti. Period posmatranja može biti različito dug: nedjeljama, mjesecima ili godinama Takvo prospektivno istraživanje naziva se još i „longitudinalno“ (od lat. longitudo-dužina), jer se provodi tokom dužeg vremena. Panevropski Univerzitet APEIRON

Panevropski Univerzitet APEIRON Međutim, kohortno istraživanje može da bude i retrospektivno, ako se koriste podaci o tome da li je ispitivana kohorta već bila izložena proučavanom riziko-faktoru i o tome kakvo je zdravstveno stanje analizirane populacije bilo prije početka ispitivanja. Dakle, to su situacije kada su se i izloženost i njene posljedice desile prije početka retrospektivnog istraživanja kohorte. Panevropski Univerzitet APEIRON

Retrospektivno istraživanje Milioni žena uzimaju kontraceptivne pilule Koja su štetna dejstva? Postojala je mogućnost veze tromboembolije i pilula

Žene starosti 15 – 45 god u SAD koje su hospitalizovane zbog tromboembolije u zadnje tri godine Prikupljeno 2648 istorija bolesti 2288 osoba je imalo neki disponirajući faktor za nastanak TE Hipertonija, operacija, diabetes

U istraživanju je ostalo 175 bolesnica Analiza je pokazala da 38% oboljelih iz istraživačke grupe, dok je samo 17% iz kontrolne grupe

Primjer II retrospektivnih studija Ako želimo ispitivati povezanost asfiksije i naknadne mentalne retardacije kod te djece retrospektivnom metodom: Odabrat ćemo rodilište, pregledati medicinsku dokumentaciju djece rođene prije 6-7 godina, iz te dokumentacije dobijemo podatke o pojavi asfiksije pri porođaju, pa se, uz konsultaciju pedijatra i pedagoga, te na osnovu uspjeha u školi, ocjeni stepen mentalne retardacije.

Prospektivno istraživanje Framingham 28 000 stanovnika Planirano istraživanje 20 god Osobe uključene u istraživanje od 30 – 60 god Isključene su osobe sa vidljivim znacima koronarne bolesti

5127 osoba je praćeno 20 god Svake druge godine su radjeni detaljni pregledi Dobijani su izvještaji o uzroku smrti Na kraju istraživanja utvrđeno je da su za nastanak bolesti bili značajni faktori rizika

Ateroskleroza ne napada slučajno Faktori rizika: Holesterol i trigliceridi Pušenje, hipertenzija Gojaznost Fizička neaktivnost

Primjer II prospektivnih studija Želimo li utvrditi povezanost neonatalne asfiksije i naknadne mentalne retardacije kod te djece, učinit ćemo sljedeće: Odabrat ćemo rodilište i zabilježiti slučajeve asfiksije tokom te kalendarske godine. Budući da je stupanj mentalne retardacije moguće procijeniti tek nakon polaska djece u školu, ovo istraživanje će trajati narednih 6—7 godina.

Panevropski Univerzitet APEIRON Ad 2.Kohortna istraživanja ... ... više nalikuju prirodnom eksperimentu, nego radu sa slučajnim kontrolisanim uzorkom.Ovo zato što su ispitanici dobrovoljno podvrgnuti nekom agensu, koji može biti i opasan, pa nisu randomizirani. Panevropski Univerzitet APEIRON

Prednosti: postoji procjena izloženosti ispitanika nekom agensu, postoji evidencija o stanju zdravlja ispitanika prije izlaganja (sg), postoji evidencija o posljedicama izlaganja,bilo kao bolest,bilo kao smrt, postoji dobrovoljni pristanak na eksperiment, postoji mogućnost istraživanja različitih posljedica zbog učinjenog izlaganja, omogućeno je ispitivanje incidencije, moguće je ocjenjivanje relativnog rizika i moguće je istražiti rijetke vrste izloženosti.

Prednost kohortnih studija: Izračunavanje stopa, pa samim tim i procjenu relativnog rizika Pouzdanije mjerenje izloženosti agensu Uočavanje niza poremećaja koje su posljedica jednog uzroka:pušenje kao uzrok: Ca pluća, CVS bolesti i sl.

Panevropski Univerzitet APEIRON Nedostaci: ispitivanja traju dugo, ispitivanja su skupa, ispitivanja se ne mogu primijeniti za proučavanje rijetkih bolesti. Panevropski Univerzitet APEIRON

Nedostaci kohortnih studija: Osipanje ispitanika (smrt, preseljenje) Etičke norme: osobe koje su izložene štetnom agensu trebalo bi poštedjeti rizika ili prekinuti istraživanje

Kohortne studije služe i za dobijanje informacija o incidenciji ispitivanoga poremećaja zdravlja- One se koriste za testiranje etioloških hipoteza.

One se koriste za određivanje relativnog rizika obolijevanja u odnosu na ispitivane faktore s kojima se može povezati pojava bolesti. Relativni rizik je indikator koji se najviše koristi u ovim analizama, a pokazuje snagu veze ispitivanog faktora i pojave bolesti. Relativni rizik se dobija tako što se podijeli rizik obolijevanja medu izloženim osobama s rizikom obolijevanja među neizloženima.

Ri - rizik izloženih Izložene osobe koje će oboljeti Ri = _______________________________ Sve izložene osobe

Rn - rizik neizloženih Neizložene osobe koje će oboljeti Rn = ----------------------------------------------- Sve izložene osobe

Ako se podijeli rizik izloženih osoba s rizikom neizloženih, dobije se vrijednost relativnog rizika RR (relativni rizik) = ---------------------- Rn Ako je rizik izloženih da obole veći od rizika neizloženih, tada je relativni rizik veći od 1, pa izlaganje ispitivanom faktoru nosi opasnost od obolijevanja.

Cross-sectional study ili studija presjeka… ...je istraživanje „presjeka“ populacije i njime se dobro mjeri prevalencija bolesti ili stanja. Presjekom stanja populacije dobijaju se apsolutni brojevi o nečemu, negdje i u nekom vremenu. Dakle, ovim istraživanjem mjeri se izloženost nekom agensu i efekti te izloženosti (npr. oboljevanje ili samo pojava antitijela tokom tihe imunizacije itd.). Izloženost i njeni učinci analiziraju se za svakog pojedinca u grupi, što daje uvid koji liči na “fotografiju“ stanja populacije u jednom trenutku.

Kod ove vrste istraživanja, ekspozicija faktoru rizika i postojanje bolesti se mjere istovremeno, u jednom trenutku (ili u kratkom vremenskom periodu). Njome se utvrđuju stope prevalencije bolesti među izloženima i neizloženima, i onda ih se međusobno uspoređuje. Budući da se radi o „snimku” trenutne situacije, ovaj tip istraživanja se označava i kao studija prevalencije.

Studija presjeka se ubraja u ekonomičnije metode istraživanja zbog relativne kratkoće trajanja. Podobna je za istraživanje etiologije hroničnih nezaraznih bolesti.

Faze izvođenja ove studije su sljedeće: • Definisanje ispitivane populacije. Najčešći postupak kojim se bira populacija za istraživanje jeste da se definiše populacija na određenom mjestu (geografskom području) i iz nje dobije uzorak pojedinaca ili domaćinstava metodom slučajnog izbora.

• Prikupljanje podataka, bilo pregledom, upitnikom ili mjerenjem, o prisustvu poremećaja zdravlja, kao i o prisustvu pretpostavljenog uzorka. • Utvrđivanje prevalencije poremećaja zdravlja i prevalencije izloženosti.

Prednosti studije presjeka sastoje se u relativnoj lakoći i brzini izvođenja, mogućnosti zaključivanja o izabranoj populaciji kao cjelini (studenti, građevinski radnici i si.) i niski troškovi. Nedostaci studije. Neprikladna za bolesti kratkog trajanja Bolest i izloženost se utvrđuju u isto vrijeme Teško je odrediti šta od toga dolazi prvo: gojaznost usljed degenerativnih promjena ili obratno.

Panevropski Univerzitet APEIRON U „cross-sectional” studiji odnos između izloženosti i bolesti izražava se ili... ...kao prevalencija bolesti među izloženim i neizloženim, ili ...kao postojanje ili nepostojanje izloženosti među bolesnicima i zdravim Panevropski Univerzitet APEIRON

CASE CONTROL STUDY (slučaj - kontrola) Ispitivanje ove vrste zasniva se na poređenju grupe bolesnika (cases) sa grupom ili sa više grupa zdravih (controls). Grupa bolesnika jeste eksperimentalna, a druga grupa jeste kontrola. Uvijek se nastoji da je kontrolna grupa u svemu slična eksperimentalnoj: po broju, polu, starosti, zanimanju, socijalnom porijeklu, zavičaju itd. radi harmoničnosti vođenja ispitivanja. Idealno je da eksperimentalnu grupu čine samo bolesnici, a kontrolu samo zdravi.

Case - control metoda je najčešće primjenjivana analitička metoda, jer u istraživanju etiologije bolesti dolazi do analize utvrđenih slučajeva bolesti, nastojeći utvrditi moguće etiološke faktore nastanka bolesti. S obzirom na to, ona je uvijek retrospektivna, jer polazi od posljedica (bolesti) prema mogućem uzroku. Koristi se naročito kod istraživanja etiologije rijetkih bolesti.

Ono o čemu se case - control metoda razlikuje od kohortne metode je izbor sudionika. Dok kohortno istraživanje započinje izborom zdravih sudionika koji se zatim prate, u case - control istraživanju odabere se skupina pojedinaca s određenom bolesti (cases) i slična skupina pojedinaca bez te bolesti (control). Ova druga kontrolna skupina mora biti sličnija u što većem broju parametara, a od skupine „slučajeva" se razlikuje po odsutnosti bolesti.

Panevropski Univerzitet APEIRON Nakon izbora grupa prikupljaju se razne informacije, a naročito o tome da li su ispitanici (bilo koje grupe) već ranije bili izloženi djelovanju faktora koji se analizira. Pokušava se doznati koja je proporcija (%) bolesnika bila izložena, a koja ne, a takođe i koja je proporcija zdravih bila izložena faktoru koji nas interesuje a koja ne. Panevropski Univerzitet APEIRON

Panevropski Univerzitet APEIRON Izbor kontrole je najdelikatniji problem u izradi Case-control studije. Ako su lica iz eksperimentalne grupe potekla iz jednog ograničenog geografskog područja (oblast) nastoji se da se i za kontrolnu grupu angažuju lica iz opšte populacije toga područja. Ako se radi o ispitivanju bolesnika iz neke bolnice (što je vrlo često) traži se da i kontrolu čine neki drugi bolesnici iz iste bolnice. Panevropski Univerzitet APEIRON

Dizajn Case – control study Vrijeme Pravac istraživanja Izloženi Slučajevi (obolele osobe) Neizloženi Populacija Izloženi Kontrole (osobe bez bolesti) Neizloženi Dizajn Case – control study

Panevropski Univerzitet APEIRON Case-control study.. ... je posebno korisna za poučavanje rijetkih bolesti. Prednosti su joj: jeftina je, brza je, jednostavna je, i omogućuje istovremeno izučavanje više različitih rizičnih faktora. Nedostaci su joj što: daje mogućnost pristrasnosti pri izboru ispitanika i kontrola (selection bias), ne daje direktan odgovor o osnovnom riziko faktoru, omogućuje pristrasnost i pri prikupljanju podataka o izloženosti, jer se temelji na sjećanjima ispitanika (measurement bias). Panevropski Univerzitet APEIRON

Metodološko vrednovanje epidemiološkog istraživanja Uobičajena hijerarhija metodoloških vrijednosti: Najpouzdanije metode su: 1. slučajni kontrolisani epidemiološki (ili klinički) ogled i 2. kohortna istraživanja. Obe metode su vrlo pouzdane i podjednako dobre 3. Case-control studija je pouzdana, ali nema vrijednost prve dvije. 4. Cross-sectional studija je od navedenih metoda najmanje pouzdana. Panevropski Univerzitet APEIRON

Novi postupak: hibridni dizajn (Nested Case-Control Study) Metoda je uvođena u praksu sredinom osamdesetih godina XX vijeka i novija je od prethodno izloženih. Bazira se na kombinaciji Case-control i kohortne studije, a izvodi se ovako: --izabere se populacija (kohorta) i od nje se uzmu osnovni podaci kao i uzorci krvi, urina i t.d., pa se zamrznu. --Populacija se „tiho“ godinama prati i čeka se kada će neki od pripadnika kohorte oboljeti od bolesti koja nas interesuje. Kod većine takva se bolest ne javlja i njihovi podaci mogu služiti kao kontrola. Potom se provodi case-control studija u kojoj se oboljeli i nekadašnji bolesnici uzimaju kao „case“ a ostali kao kontrole. Panevropski Univerzitet APEIRON

Panevropski Univerzitet APEIRON Prednosti metode: Podaci o izloženosti dobijaju se prije nego što se bolest razvila (dobijaju se na početku istraživanja) tako da otpada subjektivnost sjećanja ispitanika. Ovakvo ispitivanje je ekonomično,pošto nije potrebno ispitati sve uzorke uzete na početku studije,već se obrađuju samo oni koji se odnose na bolesnike (cases) i isto toliko laboratorijskih uzoraka(seruma i t.d) od “parnjaka“ iz kontrolne grupe. Panevropski Univerzitet APEIRON

Rezultati opažajnog istraživanja... ...mogu da daju realnu, ali i nerealnu sliku stvarnosti. a. U prilikama kada se može dobiti realna slika stvarnosti, ona se potvrđuje statističkim testovima značajnosti razlika, konfirmacije klasičnim testovima kao što su: Studentov T test, χ2 (hi-kvadrat) test, ili neki drugi. Panevropski Univerzitet APEIRON

b. Opažajna istraživanja mogu dati i sasvim nerealnu sliku stvarnog stanja i to: zbog slučajne greške (chance), zbog sistematske greške (bias). Sva posmatranja pod „b“ provjeravaju se utvrđivanjem stupnja sistematske greške počinjene: pri izboru ispitanika (selection bias), pri mjerenju rezultata (measurement bias), pri mjerenju učinka nekog stranog faktora koji nije bio obuhvaćen planom ovoga ispitivanja (confounding bias).

Eksperimentalna istraživanja u epidemiologiji podrazumijevaju aktivno uplitanje istraživača promjenom odredenih uslova u jednoj skupini (eksperimentalna skupina) u odnosu prema drugoj (kontrolnoj skupini). Učinak takve intervencije mjeri se upoređivanjem ishoda u eksperimentalnoj i kontrolnoj skupini.

Eksperimentalna grupa se podvrgava određenoj intervenciji čije se djelovanje ispituje, a pripadnici kontrolne grupe dobijaju ili placebo ili standardni tretman. Jedan od osnovnih uslova eksperimenta jeste slučajna raspodjela ispitanika u eksperimentalnu i kontrolnu grupu.

Dizajn studije Protokol istraživanja predstavlja pisani dokument o samom postupku istraživanja. On mora sadržavati detaljan opis studije i svih procedura, očekivanih rezultata i ciljeva. U daljnjoj razradi mora sadržavati kriterije za uključivanje ispitanika u istraživanje, vrijeme izvođenja istraživanja po fazama, tehniku prikupljanja i obrade prikupljenih podataka, kreiranje odgovarajućih upitnika i obrazaca, .....čime se omogućava dostupnost i provjera podataka, što je jedna od obaveza istraživača.

Izbor ispitanika Neophodno je definisati kriterije za uključivanje ispitanika u istraživanje (+) i kriterije za isključivanje iz istraživanja (-). Kriteriji moraju biti takvi da svaki stručnjak može, na osnovu njih, napraviti izbor na isti način kako je to učinio istraživač. Nakon toga, šalju se pozivi i traži pisani pristanak ispitanika da svjesno učestvuju u istraživanju.

To podrazumijeva da svaki ispitanik mora biti detaljno upoznat s ciljevima i metodama eksperimentalne studije, kao i s mogućim posljedicama koje se unaprijed ne mogu predvidjeti. Daju se određene garancije da će izvođenje studije biti odmah prekinuto ako se primijeti da primijenjena intervencija izaziva neželjene efekte.

Svjesni pristanak, istovremeno, podrazumijeva da se ispitanik može predomisliti u svakom trenutku. Na sam izbor ispitanika veliki uticaj ima dizajn protokola. Što je protokol jednostavniji, saradnja je bolja, a osipanje ispitanika manje. Takođe, prilikom izbora ispitanika, treba voditi računa da u istraživanje budu uključeni i članovi njegove porodice, radne kolege, susjedi i sl.

Kao što je već naznačeno, jedan od osnovnih uslova za uključenje ispitanika je slučajnost izbora (randomizacija). Randomizacija je postupak kojim se ispitanici nasumično, slučajnim izborom raspoređuju u grupe. Pri tome treba primijeniti takav način izbora da svaki ispitanik ima jednaku mogućnost da bude raspoređen u jednu ili u drugu grupu. Randomizacijom se otklanja pristranost, a u velikoj mjeri se smanjuje i mogućnost pridruženog efekta.

Randomizacija (od engl. random: slučajno, nasumice, na sreću) Da bi se postigla što veća ujednačenost posmatranih eksperimentalne i kontrolne grupe, i da bi uslovi ekperimenta bili što manje subjektivno formirani („što pravedniji“) vrši se randomizacija. Randomizacija je nasumično raspoređivanje ispitanika u jednu od 2 grupe: ili “bez veze“ (naslijepo) ili “sa vezom „po nekom principu”: npr. svaki treći se stavlja u jednu ili u drugu grupu. Panevropski Univerzitet APEIRON

Panevropski Univerzitet APEIRON Računski dobijena razlika u rezultatima posmatranja grupa pokazuje da li postoji ili ne postoji značajnost razlike u reagovanjima između eksperimentalne i kontrolne grupe. To izračunavanje se zove „testiranje hipoteze“ (po nekom od brojnih sistema i obrazaca) uz primjenu „p“ vrijednosti sa unaprijed zadatim nivoom: 0.05 do 0.001. Što su grupe veće to je mogućnost da „p“ vrijednost brojčano opada od 0.05 prema 0.001 ili još niže, a za toliko će značajnost opažene razlike među grupama biti veća. Panevropski Univerzitet APEIRON

Panevropski Univerzitet APEIRON Mjerenje učinaka intervencije Da bi ispitivanje bilo što objektivnije kod ispitivanja lijekova ili metoda u ovoj grupi se primjenjuje “lijek“ koji nema nikakav učinak: niti koristan, niti štetan (placebo), ili se ispituje neka metoda koja niti pomaže, niti odmaže. Panevropski Univerzitet APEIRON

U jednom klasičnom istraživanju iz 1950 U jednom klasičnom istraživanju iz 1950. godine, na primjer, trudnoj ženi koja je patila od teške jutarnje mučnine dat je sirup ipekak, koji izaziva povraćanje, a ženi je rečeno da je to moćan lijek za mučninu. Nevjerovatno, ali žena je prestala da povraća. Placebo efekat je psihološka komponenta koja omogućava i izlječenje.

Mjerenje učinaka intervencije Efekti intervencije se mjere kod svakog ispitanika. Radi otklanjanja pristranosti, istraživač se služi tzv. „slijepom tehnikom". Iznimno kada su ispitanici podvrgnuti studiji gdje se postupak ne može sakriti (hirurški zahvat), radi se o otvorenom postupku. Kod metoda gdje ispitanici ne znaju kojoj grupi pripadaju, radi se o jednostruko slijepom postupku.

U dvostruko slijepom postupku ni ispitanicima ni istraživaču nije poznata pripadnost grupama. U trostruko slijepom postupku, osim ispitanika i istraživača, oni koji obrađuju rezultate ne znaju koji ispitanik je u eksperimentalnoj, a koji u kontrolnoj grupi. Kad god je to moguće, treba pristupiti trostruko slijepom postupku.

Na taj način objektivnost procjene rezultata se povećava Na taj način objektivnost procjene rezultata se povećava. Posmatraju se eventualne razlike djelovanja u toku nekog zadatog vremena. Ispitivanje se provodi pod unaprijed određenim (zadatim) zajedničkim uslovima

Vrste eksperimentalnih studija Postoje tri osnovne vrste eksperimentalnih studija: - kontrolisani klinički pokus -kontrolisani terenski pokus -interventni pokus u zajednici Osnovna razlika između ovih triju vrsta eksperimentalnih studija je u izboru ispitanika. Ispitanici u kliničkom pokusu su oboljele osobe, u terenskom pokusu su zdrave osobe, a u pokusu u zajednici se ne radi o pojedincima već o grupama ljudi.

Kontrolisani klinički eksperiment... Ispitanici su oboljele osobe koje se raspoređuju u dvije grupe: eksperimentalnu i kontrolnu. Eksperimentalnoj skupini se daje lijek ili procedura koja se istražuje, dok se kontrolnoj grupi daje placebo ili standardni terapijski postupak. Upoređujemo ishod i procjenjujemo efikasnost nove metode. Priprema ovakvog eksperimenta podrazumijeva strogo pridržavanje opštih postulata eksperimentalnog istraživanja: precizan dizajn studije, randomizaciju kod izbora ispitanika primjenu slijepe tehnike kod praćenja efekata.

Kontrolisani klinički eksperiment se najčešće koristi kod ispitivanja novih lijekova. Kod ispitivanja novog lijeka, obično se ispitivanje provodi u nekoliko faza: I. faza obuhvata kliničko-farmakološka ispitivanja na malom broju ispitanika (20-80 ispitanika). Tokom ove faze ispituju se farmakološki i toksični efekti novoga lijeka.

II. faza uključuje klinička istraživanja na većem broju ispitanika (100-200). Kako je u prvoj fazi isključena toksičnost, u ovoj fazi se ispituje djelotvornost i sigurnost novog sredstva. III. faza je u stvari pravi kontrolisani klinički pokus. Sredstvu koje prođe ovu fazu dopušta se pojava na tržištu. IV. faza ispitivanja podrazumijeva stalno praćenje lijeka na tržištu i prikupljanju informacija o svim uočenim štetnim posljedicama ispitivanoga lijeka. Nekada je potreban dugi niz godina praćenja da bi se uočio eventualni kancerogeni ili teratogeni učinak nekoga lijeka.

Prednost ove vrste istraživanja je što se provodi strogo mjerenje i procjena zadate varijable u tačno defmisanoj skupini bolesnika, pri tome se javlja najmanji stepen iskrivljenja (engl., minimum bias), jer se upoređuju dvije skupine ispitanika koje se ne razlikuju ni po čemu, osim po ispitivanoj intervenciji. Njen prospektivni karakter omogućava tačnost i preciznost prikupljenih podataka i snažno je uporište za tumačenje uzročne povezanosti.

1 2 3 4 1. Početak istraživanja 2. Randomizacija 3. Vrijeme prikupljanja podataka 4. Vrijeme analize prikupljenih podataka

Panevropski Univerzitet APEIRON Kontrolisani klinički eksperiment... ...vrlo dobro oponaša pravi eksperiment. Dobre su mu strane još i: ima sasvim mali rizik da se učini sistematska greška kod izbora ispitanika, i …dobar je za procjenu nekih vrsta intervencija. Loše su mu strane: Svaka intervencija se ne može randomizirati, eventualna randomizacija ispitanika nekad dovodi do etički neprihvatljive segregacije i neravnopravnosti (u šansama) ispitanika, rijetko kada se može korisno upotrijebiti prilikom etioloških istraživanja. Panevropski Univerzitet APEIRON

Loše su mu strane: Dugotrajan proces, te osipanje ispitanika Visoki troškovi koji su neophodni za provođenje kontrolisanoga kliničkoga pokusa uvjetuju da iza njih moraju stati istraživačke ustanove ili, češće, farmaceutska industrija. Ako je uključen novac farmaceutske industrije, postoji opasnost od njenog uticaja prilikom definisanja ciljeva istraživanja, te od neobjavljivanja istraživanja s negativnim rezultatima.

Kontrolisani terenski eksperiment Od kontrolisanoga kliničkoga eksperimenta razlikuje se po tome što se kao jedinice promatranja koriste zdrave, a ne bolesne osobe. U ovakvim ispitivanjima obično se ispituje djelotvornost preparata ili postupaka u prevenciji bolesti. Pokus se provodi tako što se prate eksperimentalna grupa zdravih (podvrgnuta ispitivanom preparatu ili postupku) i kontrolna grupa (bez navedenoga preparata ili postupka), pri čemu se registruje pojava određene bolesti.

Upoređivanjem učestalosti njenog javljanja u ispitivanim grupama utvrđuje se ima li primijenjena mjera preventivni učinak. Opšti uslovi za provođenje ovoga pokusa su: -ispitivano sredstvo nije štetno za zdravlje -bolest predstavlja važan javnozdravstveni problem -dizajn pokusa -osigurana novčana sredstva -značajna incidencija bolesti na području gdje se izvodi, kako bi se uočile razlike obolijevanja u testiranoj i kontrolnoj grupi

Najjednostavniji primjer za ovu vrstu pokusa je ispitivanje zaštitne vrijednosti vakcina protiv zaraznih bolesti u populaciji. U jednoj grupi ispitanika provede se vakcinacija, a u drugoj ne. Procjenjuje se smanjenje učestalosti bolesti u grupi koja je vakcinisana.

Shematski prikaz kontrolisanoga terenskoga pokusa 1.Početak istraživanja 2.Randomlzacija S.Vrijeme prikupljanja podataka 4.Vrijeme analize prikupljenih podataka

Interventni eksperiment u zajednici Ispitujemo učinak primjene neke zaštitne mjere ili uklanjanje faktora rizika. Takav eksperiment je zapravo prošireni kontrolisani terenski eksperiment. Za razliku od, npr., ispitivanja vakcina koje se primjenjuju svakom ispitaniku posebno (i prate učinci - titar antitijela kod svakog ispitanika posebno), interventni pokus u zajednici primjenjuje se na ukupnoj populaciji toga područja. Primjer za to može biti procjena učinka jodirane kuhinjske soli na smanjenje pojave endemične gušavosti ili fluorisanje vode na smanjenje karijesa kod djece.

Ovakvim se eksperimentom želi odrediti potencijalna korist modifikovanja određenih individualnih ponašanja, bioloških osobina ili odnosa prema okolini.

Panevropski Univerzitet APEIRON Meta-analiza... ... je metoda takođe nastala tokom 80-ih godina XX vijeka. Ona kombinuje nalaze većeg broja istraživanja o ispitivanom problemu, bez obzira na to što podaci mogu da budu sasvim različiti, pa čak i kontradiktorni. Cilj meta-analize jeste integrisanje većine ranije dobijenih rezultata koji će biti nanovo interpretirani od analitičara. Ovaj metod se koristi da bi se odabrao najbolji pristup određenom problemu korišćenjem iskustava iz više različitih pokušaja. Takođe se koristi da bi se objasnilo zašto su rezultati iz više ispitivanja istoga problema različiti,...što može dati izglede za nove pravce u istraživanjima. Meta-analiza započinje prikupljanjem radova o sličnom istraživanju, potom se iz tih podataka traže interesantnije pojedinosti, one se nanovo interpretiraju, a zaključivanje se postiže upotrebom niza statističkih kvalitativnih i kvantitativnih tehnika. Panevropski Univerzitet APEIRON

Metaanaliza ili iznalaženje rezultata u različitim studijama o istom problemu, predstavlja kritički pregled podataka prikupljenih iz više studija radi integracije nalaza. To je „istraživanje na istraživanjima", zbog toga što se obavlja sinteza i analiza na osnovu više publikovanih istraživanja.

Istraživanje meta analizom zahtijeva od istraživača da prouči veći broj istraživačkih radova. Na osnovu tih istraživanja, istraživač pokušava objediniti sva ta istraživanja, kumulirati saznanja koja bi trebala što više ukazati na istinitost rješavanja zajedničkoga problema koji tretiraju ta istraživanja.

Unatoč brojnim ograničenjima meta analize, ona je sve zastupljenija i praktično sastavni dio svih ozbiljnijih istraživanja. Razlozi za to su sljedeći: -konzistentnost sličnih rezultata pojačat će validnost bilo kojeg izvedenog zaključka -pojedinačna istraživanja mogu biti premala da bi dala statističku značajnost rezultata, pogotovo ako je učinak slab. To se može prevladati kombinovanim rezultatima više istraživanja

-može omogućiti upoređivanje različitih učinaka iste intervencije (opaženih u različitim istraživanjima) -istraživanje razloga zbog kojih je došlo do različitih rezultata u pojedinim istraživanjima može dovesti do novih spoznaja ili formulacije nove hipoteze

Panevropski Univerzitet APEIRON Mjere bolesti ili stanja koje se ispituju jesu: incidencija, prevalencija, mortalitet, letalitet, morbiditet. Panevropski Univerzitet APEIRON

Panevropski Univerzitet APEIRON Incidencija je broj novih slučajeva bolesti ili stanja u određenoj populaciji, u određenom vremenu. Prevalencija je ukupni broj slučajeva bolesti ili stanja u određenoj populaciji, u određenom vremenu. Mortalitet znači ukupnu smrtnost na nekom području u neko vrijeme, ili učestalost umiranja u nekoj populaciji u određenom vremenu. Letalitet je smrtnost od neke određene bolesti, u određenoj populaciji i u određeno vrijeme. Morbiditet je oboljevanje, u opštem smislu. Panevropski Univerzitet APEIRON

D. Epidemiološka mjerenja Osnovne mjere su: proporcija, stopa i odnos. Panevropski Univerzitet APEIRON

Panevropski Univerzitet APEIRON Proporcija je procentni račun u kome se neki decimalni broj množi sa 100 da bi se dobio procenat (na pr. 6: 40= 0,15 ili 15 %) brojilac ----------- x 100 imenilac Brojilac je uključen u imenilac; u gornjem primjeru: šest četrdesetina. Panevropski Univerzitet APEIRON

Panevropski Univerzitet APEIRON Stopa (rate) je matematička veličina kojom se izražava učestalost neke pojave. Ona izražava mogućnost trenutne promjene jedne od varijabli ako se druga varijabla mijenja. Ta druga varijabla obično je vrijeme. U praksi najčešće se koristi kao „prosječna stopa“. Panevropski Univerzitet APEIRON

Panevropski Univerzitet APEIRON Odnos (ratio) jeste koeficijent (kvocijent-količnik) bilo kojih brojeva. Predstavlja se razlomkom u kojem brojilac nije uključen u imenilac i stoga se razlikuje od proporcije (npr. muški : ženski). Panevropski Univerzitet APEIRON

Vrste epidemioloških mjera Glavne epidemiološke mjere dijele se u 3 osnovne kategorije: a. mjere učestalosti, b. mjere povezanosti i c. mjere potencijalnog učinka. Panevropski Univerzitet APEIRON

Panevropski Univerzitet APEIRON Mjere učestalosti pojava (frekvencije) su osnova za opisna (deskriptivna) i analitička (etiološka) istraživanja. Mjere povezanosti procjenjuju jačinu statističkog odnosa između istraživanog faktora rizika i posljedica njegovog djelovanja (bolesti, npr.). Mjere potencijalnog učinka pokazuju očekivani doprinos analiziranog faktora rizika na učestalolst neke pojave (bolesti). Panevropski Univerzitet APEIRON

Panevropski Univerzitet APEIRON Ad a. Mjere učestalosti su: 1. incidencija, 2. prevalencija i 3. mortalitet. Panevropski Univerzitet APEIRON

Panevropski Univerzitet APEIRON 1. Incidencija odražava promjenu stanja jer je zasnovana na novim ili incidentnim slučajevima. Mjere incidencije su. stopa i rizik. Panevropski Univerzitet APEIRON

Panevropski Univerzitet APEIRON Stopa incidencije (ID-Incidence density) izražava trenutni potencijal za promjenu stanja (zdravlja u bolest). To je brzina kojom se bolest javlja. Izražava se obrascem: Broj novih događaja u nekom vremenu --------------------------------------------------- x K Populacija pod rizikom od toga događaja Panevropski Univerzitet APEIRON

Kumulativna incidencija (CI-Cumulative incidence)... ...odnosi se na rizik mjeren procentom osoba koje će kroz neko određeno vrijeme preći iz grupe zdravih u grupu bolesnih. Rizik izražava vjerovatnost da zdrava osoba oboli od određene bolesti, ako prije toga ne umre zbog nekog drugog razloga. Izražava se obrascem: Broj novih slučajeva neke bolesti u određenom vremenu CI= ----------------------------------------------------------- x K Broj osoba u populaciji bez te bolesti pod rizikom na početku toga razdoblja Panevropski Univerzitet APEIRON

Panevropski Univerzitet APEIRON Za praćenje „kandidata“ koje gledamo u različito dugim intervalima stoji: ID CI= ---------------------- W No ----- 2 ID = broj novih (incidentnih) slučajeva, No = broj onih koji mogu oboljeti, a koliko ih je bilo na početku praćenja, W = broj onih koji su tokom istraživanja izgubljeni iz vida (odustali, umrli,...). Panevropski Univerzitet APEIRON

Panevropski Univerzitet APEIRON 2. Prevalencija... ...jeste procenat osoba sa određenim obilježjima (npr. bolešću) u nekoj zajednici i u nekom vremenu (sg). Dok incidencija pokazuje nove slučajeve i razvoj bolesti prevalencija izražava stanje (postojanje) obilježja (na pr. bolesti). Ali, prevalentni slučajevi označavaju samo preživjele (a ne sve koji su bili oboljeli !) i zato prevalencija kao mjera nije pogodna za procjenu faktora rizika od oboljevanja. Panevropski Univerzitet APEIRON

Izrazom: Svi postojeći slučajevi bolesti Prevalencija = ------------------------------------ Broj u populaciji (zdravih i bolesnih) ... dobija se proporcija, a ne stopa. Kontrola prevalencije važna je za planiranje zdravstvene službe,jer pokazuje proširenost potreba za zdravstvenim zbrinjavanjem.

Trenutna i periodska prevalencija Trenutna prevalencija (Point prevalence) je ona prevalencija koja se obično podrazumijeva kao prevalencija. Periodska prevalencija jeste prevalencija za neko određeno vrijeme, a ne „za trenutak“. U stvari, prevalencija zavisi od incidencije, i od trajanja bolesti: Visoka prevalencija jeste rezultat visoke incidencije, dugog trajanja bolesti, ili i jednog, i drugog. Niska prevalencija posljedica je ili niske incidencije, ili kratkog trajanja bolesti, ili i jednog i drugog. Panevropski Univerzitet APEIRON

Panevropski Univerzitet APEIRON Mortalitet Mortalitet je opšta smrtnost. Mjeri se na isti način kao incidencija samo što je kod mortaliteta ishod smrt, a kod incidencije bolest. Mortalitet označavamo kao: opšti i specifični. Panevropski Univerzitet APEIRON

Panevropski Univerzitet APEIRON Opšti mortalitet Broj umrlih OM-Opšti mortalitet= -------------------- x K Veličina populacije ... obično se izražava na godinu dana, na 1000 stanovnika. Panevropski Univerzitet APEIRON

Panevropski Univerzitet APEIRON Specifični mortalitet... ...izražava se stopom,a odnosi se na pojedine dobne grupe,jedan pol,neko zanimanje ili na neku drugu ciljanu populaciju. Broj umrlih beba od 0 do 12 mj. * Mortalitet dojenčadi = ---------------------- x 1000. Broj živorođenih beba za l2 mj. Panevropski Univerzitet APEIRON

* Mortalitet dojenčadi može biti: Perinatalni mortalitet odnosi se na bebe od 28 nedjelje trudnoće do 7. dana nakon rođenja. Neonatalni mortalitet se odnosi: - na prerano rođenu djecu, - djecu sa malom porođajnom težinom, - i na djecu sa ozljedama pri rođenju. Postnatalni mortalitet, odnosi se na umiranje djece zbog problema u higijeni, ishrani i lošoj njezi. Panevropski Univerzitet APEIRON

Standardizirane stope morbiditeta i mortaliteta... ... izražavaju broj oboljelih ili umrlih na 1000 stanovnika u standardnoj (opštoj) populaciji. Ova mjera služi za izračunavanje broja očekivanih bolesti ili smrti. Tako izračunat broj dijeli se sa ukupnim brojem pripadnika standardne populacije. Panevropski Univerzitet APEIRON

Panevropski Univerzitet APEIRON Mjere povezanosti... ...odražavaju jačinu statističkog odnosa između analiziranih faktora i posljedica (bolesti). Vrlo su važne kao oruđe za stvaranje zaključaka o etiološkoj povezanosti. One mogu biti: -mjere odnosa i -mjere razlike. Panevropski Univerzitet APEIRON

Panevropski Univerzitet APEIRON Mjere odnosa... ... su mjere učestalosti neke pojave u populaciji koja je eksponirana djelovanju nekog faktora, pa podijeljene sa učestalošću toga faktora u neizloženoj populaciji. ID1 IDR = ------- IDO - IDR : Odnos stopa incidencije (Incidence density ratio) ID 1: stopa incidencije među izloženima - IDO : stopa incidencije među neizloženima. Panevropski Univerzitet APEIRON

Panevropski Univerzitet APEIRON Relativni rizik je odnos rizika (RR) i on se izražava kao CI1 RR=------------ CIO - CI1 kumulativna incidencija izloženih, a - CIO kumulativna incidencija neizloženih. Panevropski Univerzitet APEIRON

Panevropski Univerzitet APEIRON Vjerovatnoća odnosa (Odds ratio, OR ) označava vjerovatnoća da su oboljeli bili izloženi. Zato je: ad OR= ------- bc a= izloženi a bolesni, b= neizloženi a bolesni, c= izloženi a zdravi, d= neizloženi a zdravi. Panevropski Univerzitet APEIRON

Panevropski Univerzitet APEIRON Mjere razlike iskazuju razliku stopa incidencije IDD= ID1 - ID0 - IDD (Incidence density difference), t.j. razlika stope incidencije - ID1 stopa incidencije među izloženima a - IDO stopa incidencije među neizloženima. Panevropski Univerzitet APEIRON

Mjere potencijalnog učinka... ... su postupak kvantifikacije (mjerenja) učinka koji nastaje kada se promijeni raspodjela jednog ili više faktora rizika u nekoj sredini. To su: etiološka i preventivna frakcija. Panevropski Univerzitet APEIRON

Panevropski Univerzitet APEIRON Etiološka frakcija je procenat svih novih slučajeva (bolesti) u nekoj dinamičnoj populaciji u nekom definisanom vremenu. Preventivna frakcija analizira situacije kada je stopa bolesti u kontrolnoj grupi (neizloženih) veća nego u analiziranoj (eksperimentalnoj) grupi (izloženih). Na taj način se dobija proporcija potencijalnih slučajeva, tj. onih koji bi se pojavili da nije bilo izloženosti. Koristi se za procjenu učinka zdravstvenog planiranja odnosno učinka neke strateške intervencije. Panevropski Univerzitet APEIRON