Θεματική ενότητα: Stenting Γ. Κούβελος MD, MSc, PhD Αγγειοχειρουργός Αγγειοχειρουργική Κλινική ΠΓΝ Λάρισας

Stenting Οξείες επιπλοκές Απώτερες επιπλοκές

Οξείες επιπλοκές τοποθέτησης stent Αρτηριακός διαχωρισμός Αρτηριακή απόφραξη Αρτηριακή ρήξη Μετανάστευση ή εμβολισμός της ενδοπρόθεσης Εμβολισμός αθηροσκληρωτικού υλικού

Αρτηριακός διαχωρισμός Σε περίπτωση διαχωρισμού κοντά στο σημείο τοποθέτησης, η εφαρμογή μιας δεύτερης ενδοπρόθεσης κρίνεται απαραίτητη Το σημείο εισόδου του αρτηριακού διαχωρισμού που σχετίζεται με την εφαρμογή της ενδοπρόθεσης είναι συνήθως σε απόσταση μικρότερη από 1 εκ. από το τελικό άκρο της Σε κάθε περίπτωση ο επιπλέον ενδονάρθηκας τοποθετείται σε αυτή την περιοχή ακόμα και στις περιπτώσεις που δεν εντοπίζεται επαρκώς το σημείο εισόδου

Αρτηριακός διαχωρισμός

Αρτηριακή απόφραξη Η περιοχή του αγγείου που αντιμετωπίζεται ενδαγγειακά μπορεί να αποφραχθεί είτε ως αποτέλεσμα διαχωρισμού είτε ως επακόλουθο της τοποθέτησης μιας ενδοπρόθεσης που δεν έχει πλήρως εκπτυχθεί Μετά την τοποθέτηση της ενδοπρόθεσης συνήθως ακολουθεί επιπρόσθετη διάταση με μπαλόνι ώστε να επιτευχθεί η πλήρης έκπτυξη της Εάν παρά την έκπτυξη του αεροθαλάμου το αποτέλεσμα παραμένει μη ικανοποιητικό απαιτείται έλεγχος της απορροής, ενώ θα πρέπει πάντα να έχουμε στη θεραπευτική μας σκέψη τη δυνατότητα τοποθέτησης καλυμμένου ενδονάρθηκα

Αρτηριακή ρήξη Εάν η ενδοπρόθεση έχει τοποθετηθεί, εισάγουμε ένα καθετήρα με αεροθάλαμο στο σημείο της ρήξης. Διατάσσουμε τον αεροθάλαμο, έτσι ώστε να καλύψει το σημείο της ρήξης και να σταματήσει η αιμορραγία. Τοποθετούμε στο σημείο της ρήξης μια καλυμμένη ενδοπρόθεση Επείγουσα ανοικτή χειρουργική επέμβαση σε αποτυχία

Μετανάστευση της ενδοπρόθεσης Η μετακίνηση της ενδοπρόθεσης μπορεί να συμβεί κατά την τοποθέτηση της, συνήθως επειδή το μέγεθος της ενδοπρόθεσης που απαιτείται υποεκτιμάται Εάν η μετακίνηση είναι τόσο μεγάλη που παραμένει ακάλυπτη η βλάβη, τότε είναι απαραίτητη η τοποθέτηση μιας δεύτερης ενδοπρόθεσης

Εμβολισμός της ενδοπρόθεσης Χρησιμοποιήστε ένα μακρύ θηκάρι καθώς και ένα βρόχο (snare) ώστε να το τραβήξετε ή να το προωθήσετε στη επιθυμητή θέση Για να το αφαιρέσετε χειρουργικά (κοινή μηριαία αρτηρία) Για να το αφήσετε (έσω λαγόνιο, εν τω βάθει μηριαία, ή κνημιαίες αρτηρίες)

Εμβολισμός αθηροσκληρωτικού υλικού Περιφερικός εμβολισμός μπορεί να συμβεί, συνήθως ως αποτέλεσμα χειρισμών σε μια ευθραστη αθηρoσκληρωτική πλάκα Ωστόσο είναι σπάνιο να συμβεί εμβολισμός μετά την κάλυψη της βλάβης με ενδοπρόθεση

Απώτερες επιπλοκές τοποθέτησης ενδοπρόθεσης Υπερπλασία ενδοθηλίου Επαναστένωση Μόλυνση μοσχεύματος Βλαβη stent

Υπερπλασία ενδοθηλίου Επαναστένωση Η υπερπλασία του ενδοθηλίου μπορεί να αντιμετωπισθεί με: Επαναλαμβανόμενες διατάσεις με αεροθάλαμο Επιπρόσθετα stents Αθηρεκτομή Ανοικτή χειρουργική επέμβαση Σε περίπτωση επαναστένωσης σε θέση κοντά στην ενδοπρόθεση, κρίνεται απαραίτητη η τοποθέτηση νέας ενδοπρόθεσης που θα υπερκαλύπτει την επαναστένωση

Λοίμωξη Η λοίμωξη της ενδοπρόθεσης είναι σπάνια και αντιμετωπίζεται με αφαίρεση της συνήθως μαζί με τμήμα του τοιχώματος του αγγείου Τα Balloon-expandable stent χρειάζονται χειρουργική αφαίρεση εάν η ενδοπρόθεση έχει πλήρως τοποθετηθεί. Η αρτηρία δεν είναι δυνατό να αποκλεισθεί με αγγειολαβίδα επάνω στην ενδοπρόθεση. Τα άκρα του stent είναι οξέα. Self-expandable ενδοπρόθεση: το είδος αυτό της ενδοπρόθεσης μπορεί να αφαιρεθεί με συμπίεση καθώς οδηγεί σε ελάττωση της διαμέτρου της ενδοπρόθεσης

Βλάβη Stent Οι ενδοπροθέσεις μπορεί να υποστούν βλαβη από την εφαρμογή εξωτερικής δύναμης η επαναλαμβανόμενη κίνηση της ωμικής ζώνης οδηγεί σε συμπίεση μιας ενδοπρόθεσης της υποκλειδίου αρτηρίας επάνω στην πρώτη πλευρά και μπορεί να οδηγήσει σε κάταγμα της ενδοπρόθεσης Οι ενδοπροθέσεις, ειδικά τα balloon-expandable stents, μπορούν επίσης να καταστραφουν από: αγγειολαβίδες Περιχειρίδες αρτηριακής πίεσης Κινήσεις σε περιοχές αρθρώσεων Αμβλέα τραύματα

Bail-out techniques

Bailout maneuvers for Bx stents Το θηκάρι μπορεί να έχει γωνίωση

Bailout maneuvers for Bx stents Επιχειρήστε να τραβήξετε το γωνιωμένο τμήμα του θηκαριού σε μια θέση όπου η αρτηρία είναι πιο ευθειασμένη και προσπαθήστε ξανά να περάσετε τον αεροθάλαμο. Τραβήξτε τον αεροθάλαμο και τον νάρθηκα μαζί με το θηκάρι αφήνοντας το οδηγό σύρμα στη θέση του. Επανατοποθετείστε νέο μικρότερο θηκάρι Προδιαστέλετε τη βλάβη. Χρησιμοποιείστε μεγαλύτερο θηκάρι και πιο σκληρό σύρμα Σκεφτείτε την εφαρμογή self-expanding stent για αρτηρίες με μεγάλες ελικώσεις

Bailout maneuvers for balloon-expandable stents

Bailout maneuvers for balloon-expandable stents Εάν το stent δεν μπορεί να επανατοποθετηθεί στο θηκάρι, δεσμέυστε το πίσω μέρος του stent και οδηγείστε το σε μια ουδέτερη θέση

Bailout maneuvers for balloon-expandable stents Τοποθετείστε το σε ουδέτερη θέση

Bailout maneuvers for balloon-expandable stents Εφαρμόστε χειροκίνητα υψηλή πίεση στον αεροθάλαμο με διάλυμα φυσιολογικού ορού με σκοπό να υπερκαλυφθεί η οπή του Προωθείστε το θηκάρι για να «καρφιτσώσετε» το stent ώστε να μην παρασυρθεί κατά την απόσυρση του αεροθαλάμου Με περιστροφικές κινήσεις τραβήξτε τον αεροθάλαμο Προωθείστε καινούργιο αεροθάλαμο και εκπτύξτε

Bailout maneuvers for balloon-expandable stents 2.Σε αυτή την περίπτωση τα self- expanding stents συνιστούν καλύτερη λύση 3.Τοποθετείστε δεύτερο stent για τον ευθειασμό της γωνίωσης.

Bailout maneuvers for self-expanding stents Το τελικό άκρο δεν έχει πλήρως εκπτυχθεί Η δύναμη τάσης του stent μπορεί να μην επαρκεί για τη διάταση της βλάβης Σε αυτή την περίπτωση εκπτύξτε το σώμα του stent ώστε να εμφυτευθεί επαρκώς και εν συνεχεία τα άκρα του

Bailout maneuvers for self-expanding stents Εφάρμόστε διάταση στο stent ωστε να μειωθεί το μήκος του. Η τεχνική αυτή λειτουργεί πολύ καλά με το Wallstent. Ορισμένοι τύποι self-expanding stents μπορούν να μετακινηθούν λίγο εκπτύσσοντας ένα αεροθάλαμο και τραβώντας το stent με προσοχή ελαφρά προς τα πίσω.

Bailout maneuvers for self-expanding stents

Bailout maneuvers for Sx stents Εάν το άκρο του θηκαριού δε διαθέτει κάποια ακτινοσκιερή σήμανση είναι δύσκολο να εντοπισθεί. Τραβήξτε με προσοχή το θηκάρι ενώ έχετε σταθερό τον καθετήρα μεταφοράς του stent

Bailout maneuvers for self-expanding stents Επαναλάβετε την αγγειοπλάστική Εάν αποτύχει Balloon-expandable stent μέσα από το self-expanding stent