ΠΡΟΛΗΨΗ ΚΑΙ ΕΓΚΑΙΡΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗ ΚΑΡΚΙΝΟΥ ΤΟΥ ΜΑΣΤΟΥ Δρ. Ειρήνη Θ. Καρυδά M.D., Ph.D Χειρουργός Διευθύντρια Κέντρου Μαστού Νοσ/μειο «ΥΓΕΙΑ» Μάρτιος 2018

ΕΠΙΔΗΜΙΟΛΟΓΙΑ Ο καρκίνος μαστού (ΚΜ) έχει τεράστια επίπτωση στην υγεία των γυναικών παγκοσμίως. Αποτελεί το συχνότερο κακόηθες νεόπλασμα των γυναικών (26%) και τη δεύτερη αιτία θανάτου από καρκίνο, μετά τον καρκίνο του πνεύμονα. Κάθε χρόνο 45.000 γυναίκες πεθαίνουν από καρκίνο μαστού. Είναι η δεύτερη αιτία θανάτου μετά τον καρκίνο του πνεύμονα στις γυναίκες στις ΗΠΑ και η πρώτη αιτία θανάτου στις γυναίκες ηλικίας 40 με 55 ετών. Περίπου >200,000 περιπτώσεις/έτος (USA).

Cancer occurence in Women (USA)

Cancer mortality in Women (USA) 2 1

ΕΠΙΔΗΜΙΟΛΟΓΙΑ Στην Ελλάδα η συχνότητα έχει αυξηθεί σημαντικά υπολογίζεται σε 4.500 νέες περιπτώσεις ετησίως. κάθε 2,5 ώρες γίνεται μια νέα διάγνωση, ενώ κάθε 6 ώρες μια γυναίκα πεθαίνει από καρκίνο του μαστού. περίπου 1.500 Ελληνίδες πεθαίνουν ετησίως από τη νόσο. ΕΧΕΜ

ΣΥΧΝΟΤΗΤΑ ΕΜΦΑΝΙΣΗΣ Από την δεκαετία 1980s, η αυξημένη συχνότητα ΚΜ οφείλεται σχεδόν αποκλειστικά σε αυξημένη ανίχνευση εντοπισμένης νόσου και μικρού μεγέθους όγκων ( ≤ 2 εκ. διάμετρος). Η συχνοτητα εμφάνισης ΚΜ ≥ 2 εκ σε διάμετρο παρέμεινε σταθερή. Συμπερασματικά αυτή η αύξηση στην συχνότητα εμφάνισης ΚΜ αποδίδεται στα προγράμματα προληπτικής μαστογραφίας (πρώϊμη διάγνωση).

Παράγοντες κινδύνου για καρκίνο μαστού Έχουν ενοχοποιηθεί περισσότεροι των 30 παραγόντων. Μόνο στο 30% των περιπτώσεων ΚΜ υπάρχει γνωστός αιτιολογικός παράγοντας. Δεν έχει επαρκώς διευκρινισθεί ο τρόπος δράσης όλων των παραγόντων αυτών και δεν έχουν ακόμη απόλυτα τεκμηριωθεί.

Παράγοντες κινδύνου εμφάνισης ΚΜ Αμετάβλητοι Παράγοντες οι οποίοι δεν επιδέχονται μεταβολή Μεταβλητοί Παράγοντες οι οποίοι εξαρτώνται από επιλογή τρόπου ζωής και αν τροποποιηθούν μπορεί να μετατραπούν σε προστατευτικούς

Αμετάβλητοι Παράγοντες κινδύνου Ηλικία Οικογενειακό ιστορικό καρκίνου μαστού/ωοθηκών Γενετικοί/κληρονομικός Ατομικό ιστορικό παθήσεων στους μαστούς (βιοψίες) /καρκίνου στον ένα μαστό/καρκίνου ωοθηκών Μαστογραφικός τύπος μαζικού παρεγχύματος (πυκνοί μαστοί) Φυλή Ηλικία εμμηναρχής <12 (πρώΐμη) Καθυστερημένη εμμηνόπαυση >55 Γυναικείο φύλο (x100 γυναίκες) Ορμονοεξαρτώμενοι

Μεταβλητοί Παράγοντες κινδύνου Κυήσεις/Ηλικία πρώτου τοκετού/Άτοκος ή τεκνοποίηση σε ηλικία >30 Αντισύλληψη Ορμονική υποκατάσταση Παχυσαρκία Έλλειψη σωματικής άσκησης Απουσία θηλασμού Κατανάλωση αλκοόλ Κάπνισμα Έκθεση σε ιονίζουσα ακτινοβολία Ορμονοεξαρτώμενοι

Παράγοντες υπό διερεύνηση Αποβολές και εκτρώσεις Θεραπεία στειρότητας Ηλεκτρομαγνητικά πεδία Διαιτητικοί παράγοντες Ορμόνες/εξωσωματική γονιμοποίηση (IVF)

Σποραδικός ΚΜ Υπολογίζεται ότι κατά την διάρκεια ζωής μιας γυναίκας η πιθανότητα εμφάνισης ΚΜ φτάνει το 12-13% Δηλαδή περίπου 1/8-9 γυναίκες κάποια στιγμή της ζωής τους θα προσβληθούν από ΚΜ. Αυτό το Ποσοστό αναφέρεται στις γυναίκες μέσου κινδύνου, που αποτελούν και την πλειονότητα των περιπτώσεων ΚΜ, τον λεγόμενο σποραδικό ΚΜ.

Ποσοστό ΚΜ που είναι κληρονομούμενος 15%-20% 5%–10% ΚΑΡΚΙΝΟΣ ΜΑΣΤΟΥ ΣΠΟΡΑΔΙΚΟΣ ΟΙΚΟΓΕΝΗΣ ΚΛΗΡΟΝΟΜΙΚΟΣ

ΥΨΗΛΟΥ ΚΙΝΔΥΝΟΥ-ΚΜ Υπάρχουν όμως και άλλες πληθυσμιακές ομάδες, οι λεγόμενες υψηλού κινδύνου στις οποίες η η πιθανότητα εμφάνισης ΚΜ είναι αισθητά υψηλότερη και συνεπώς χρήζουν διαφορετικής και εξατομικευμένης προσέγγισης τόσο στο επίπεδο της πρόληψης όσο και σε αυτό της θεραπείας

BRCA1/2 > 50% κληρονομικού ΚΜ Σε σχέση με το γενικό πληθυσμό x 7 καρκίνο μαστού X 25 καρκίνο ωοθηκών Επιπολασμός – ανάλογα με τον πληθυσμό (Ashkenazi) BRCA1 1 στα 300 BRCA2 1 στα 800 2000 διαφορετικές μεταλάξεις (founder mutations) Πιθανότητα εμφάνισης καρκίνου μαστού/ωοθηκών κατά τη διάρκεια ζωής (lifetime risk) μέχρι την ηλικία 80 ετών 83% BRCA1 76% BRCA2

Οικογενής/κληρονομικός ΚΜ Μόλις το 5%-10% των καρκίνων του μαστού Περίπου 50% BRCA1 και BRCA2 50% των περιπτώσεων των γυναικών με κληρονομούμενο καρκίνο μαστού αφορούν μη ταυτοποιημένα γονίδια (έως σήμερα).

Οικογενής/κληρονομικός ΚΜ ΠΡΟΣΟΧΗ: (+) οικογενειακό ιστορικό/κληρονομική προδιάθεση δεν σημαίνει αυτόματα σύσταση για γονιδιακό έλεγχο (γενετικό σύνδρομο) Πρέπει να πληρούνται συγκεκριμένα κριτήρια ΚΜ ΠΙΟ ΣΥΧΝΟΣ ΚΑΡΚΙΝΟΣ ΤΙΣ ΓΥΝΑΙΚΕΣ Ο κίνδυνος εμφάνισης ΚΜ εξαρτάται από: Βαθμό συγγένειας Αριθμό συγγενών με ΚΜ Ηλικία εμφάνισης ΚΜ Αμφοτερόπλευρος ΚΜ  Άρρεν ΚΜ Καρκίνος ωοθηκών

ΠΛΗΘΥΣΜΙΑΚΕΣ ΟΜΑΔΕΣ ΥΨΗΛΟΥ ΚΙΝΔΥΝΟΥ ΑΝΑΠΤΥΞΗΣ ΚΜ Ατομικό ιστορικό LCIS, άτυπης υπερπλασίας ή καρκίνου μαστού Ηλικία ≥35 έτη και 5ετής πιθανότητα εμφάνισης ΚΜ με Gail model risk ≥ 1.7% Πιθανότητα εμφάνισης ΚΜ κατά την διάρκεια της ζωής της ασθενούςμε Gail model risk > 20% Εξαιρετικά πυκνoί μαστοί σε μαστογραφικό έλεγχο Άτομα με γνωστή μετάλλαξη στα γονίδια BRCA1/BRCA2 Ά βαθμού συγγενή (γονιός, παιδί, αδελφή, αδελφός) με μετάλλαξη BRCA1/BRCA2

ΠΛΗΘΥΣΜΙΑΚΕΣ ΟΜΑΔΕΣ ΥΨΗΛΟΥ ΚΙΝΔΥΝΟΥ ΑΝΑΠΤΥΞΗΣ ΚΜ Οικογενή σύνδρομα: Li-Fraumeni syndrome, Cowden’s syndrome, Bannayan-Riley-Ruvalcaba syndrome, οικογενής γαστρικός καρκίνος διάχυτου τύπου (ή άτομα με Ά βαθμού συγγενή με τα ανωτέρω σύνδρομα) Ατομικό ιστορικό προηγειθήσας ακτινοβολίας θώρακα μεταξύ των ηλικιών 10-30 έτη Θεραπεία λεμφώματος Hodgkin’s ή αλλογενής μεταμόσχευση αιμοποιητικών βλαστοκυττάρων

Breast Cancer Risk Assessment Tool (Gail model) Ηλικία Φυλή/εθνικότητα Ηλικία εμμηναρχής Ηλικία πρώτου τοκετού Αριθμός βιοψιών μαστού Ιστορικό άτυπης υπερπλασίας σε βιοψία μαστού Καρκίνος μαστού σε συγγενείς Α΄βαθμού (αριθμός συγγενών) υπολογίζει πιθανότητα διηθητικού και in situ ΚΜ 5ετης κινδυνος ≥1,7% (υψηλός κίνδυνος σε σχέση με γυναίκα ίδιας ηλικίας, φυλής και μέσου κινδύνου)

ΣΤΡΑΤΗΓΙΚΕΣ ΜΕΙΩΣΗΣ ΚΙΝΔΥΝΟΥ ΚΑΡΚΙΝΟΥ ΜΑΣΤΟΥ ΣΤΡΑΤΗΓΙΚΕΣ ΜΕΙΩΣΗΣ ΚΙΝΔΥΝΟΥ ΚΑΡΚΙΝΟΥ ΜΑΣΤΟΥ Προληπτικός έλεγχος Αλλαγή τρόπου ζωής Χημειοπροφύλαξη (υψηλού κινδύνου) Προφυλακτική μαστεκτομή (υψηλού κινδύνου)

Εξετάσεις μαστού Φυσική εξέταση Κλινική εξέταση Αυτοεξέταση Οι γυναίκες θα πρέπει να γνωρίζουν τη φυσιολογική δομή των μαστών τους και να αναφέρουν άμεσα στο γιατρό τους οποιαδήποτε αλλαγή Υπερηχογράφημα (πυκνοί μαστοί) Ψηφιακή μαστογραφία Μαγνητική μαστογραφία (MRI)

Πρόληψη καρκίνου του μαστού Απομάκρυνση των παραγόντων που προκαλούν τον καρκίνο του μαστού (πρωτοβάθμια) Δυσχερής Αποφυγή λήψης αλκοόλ/καπνίσματος Έλεγχος BMI-άσκηση Ανίχνευση καρκίνου σε αρχικό στάδιο δηλαδή έγκαιρη διάγνωση (δευτεροβάθμια) Ανάγκη εντατικοποίησης Ψηφιακή μαστογραφία U/S MRI Τριτοβάθμια πρόληψη θεραπεία (τοπικοπεριοχική/συστηματική) για ελαχιστοποίηση πιθανότητας υποτροπών μετά από διάγνωση ΚΜ

ΠΡΟΛΗΠΤΙΚΟΣ ΕΛΕΓΧΟΣ ΜΕΣΟΥ ΚΙΝΔΥΝΟΥ Ετήσιος έλεγχος με μαστογραφία από την ηλικία των 40. Η κλινική εξέταση του μαστού πρέπει να αποτελεί μέρος του προληπτικού ελέγχου και να γίνεται κάθε 3 χρόνια περίπου για γυναίκες ηλικίας μεταξύ 20 και 30, και κάθε χρόνο για γυναίκες ηλικίας 40 ετών και άνω.

ΠΡΟΛΗΠΤΙΚΟΣ ΕΛΕΓΧΟΣ ΜΕΣΟΥ ΚΙΝΔΥΝΟΥ AMERICAN CANCER SOCIETY 2017 Έναρξη 45-54 ετήσια μαστογραφία (40-44? +/-) μετά κάθε 2ετία μέχρι... Προσδόκιμο επιβίωσης ≥10 έτη US Preventive Services Task Force 2016 Έναρξη 50 έτων 40-49 εξατομίκευση Κάθε 2ετία Μέχρι 75 ετών

ΠΡΟΛΗΠΤΙΚΟΣ ΕΛΕΓΧΟΣ ΕΠΙΠΤΩΣΕΙΣ 2017 ΥΠΕΡΔΙΑΓΝΩΣΗ ΣΕ 15-39% ΓΥΝΑΙΚΩΝ ΜΕ ΔΙΗΘΗΤΙΚΟ ΚΜ ΗΛΙΚΙΑΣ 50-69 ΕΤΩΝ ΓΙΑ ΚΑΘΕ ΜΙΑ ΓΥΝΑΙΚΑ ΠΟΥ ΕΠΙΒΙΩΝΕΙ ΑΠΟ ΚΜ 2-3 ΥΠΟΒΑΛΛΟΝΤΑΙ ΣΕ ΥΠΕΡΘΕΡΑΠΕΙΑ (ΑΞΙΖΕΙ?) ΥΠΕΡΔΙΑΓΝΩΣΗ (DCIS) ΣΥΧΝΟΤΕΡΗ ΣΕ ΠΡΟΧΩΡΗΜΕΝΗ ΗΛΙΚΙΑ ΚΑΙ ΣΕ ΠΡΟΛΗΠΤΙΚΟ ΕΛΕΓΧΟ ΜΕΓΑΛΗΣ ΣΥΧΝΟΤΗΤΑΣ (ΕΤΗΣΙΟ) Jørgensen KJ, Gøtzsche PC, Kalager M, Zahl PH. Breast cancer screening in Denmark: a cohort study of tumor size and overdiagnosis. Ann Intern Med 2017; 166:313–323. Brawley O. Accepting the existence of breast cancer overdiagnosis. Ann Intern Med 2017; 166:364–365. Siu AL; US Preventive Services Task Force. Screening for breast cancer: US Preventive Services Task Force recommendation statement. Ann Intern Med 2016; 164:279–296. Erratum in: Breast cancer recommendation statement from the US Preventive Services Task Force. Ann Intern Med 2016.

ΠΡΟΛΗΠΤΙΚΟΣ ΕΛΕΓΧΟΣ ΩΦΕΛΗ 20% μέιωση θνητότητας από ΚΜ Ώφελος μεταβάλλεται ανάλογα με ηλικία 39-49 μείωση θνητότητας κατά 12%, 50-59 14% 60-69 33% 70-74 20% Myers ER, Moorman P, Gierisch JM, et al. Benefits and harms of breast cancer screening: a systematic review. JAMA 2015; 314:1615–1634. Siu AL; US Preventive Services Task Force. Screening for breast cancer: US Preventive Services Task Force recommendation statement. Ann Intern Med 2016; 164:279–296. Erratum in: Breast cancer recommendation statement from the US Preventive Services Task Force. Ann Intern Med 2016

ΠΡΟΛΗΠΤΙΚΟΣ ΕΛΕΓΧΟΣ ΥΨΗΛΟΥ ΚΙΝΔΥΝΟΥ Κλινική εξέταση κάθε 6-12 μήνες από την ηλικία των 25 ετών ή 10 χρόνια πριν την ηλικία εμφάνισης ΚΜ στο νεότερο σε ηλικία συγγενικό πρόσωπο Ετήσιος έλεγχος με MRI από 25 έτη και προσθήκη ετήσιας μαστογραφίας από τα 30 Υπερηχογράφημα μαστών επι αδυναμία διενέργειας MRI και ως συμπληρωματική εξέταση της μαστογραφίας (πυκνοί μαστοί)

ΡΟΛΟΣ ΤΟΜΟΣΥΝΘΕΣΗΣ 3D ΜΑΣΤΟΓΡΑΦΙΑ Αυξημένη ευαισθήσια/ειδικότητα σε σχέση με κλασική μαστογραφία Μειώνει τα ψευδώς θετικά αποτελέσματα σε σχέση με υπερήχους ΠΥΚΝΟΙ ΜΑΣΤΟΙ/ΝΕΑΡΗ ΗΛΙΚΙΑ Αυξημένη δόση ακτινοβολίας

ΑΛΛΑΓΗ ΤΡΟΠΟΥ ΖΩΗΣ

Χημειοπροφύλαξη (οιστρογονικός αποκλεισμός) σε ποιές γυναίκες: ~50%  κίνδυνος διηθητικού ER+ BC Ηλικία > 60 ετών Ηλικία > 35 ετών με ιστορικό LCIS,DCIS ή άτυπη ενδοπορική ή λοβιακή υπερπλασία Ηλικία 35-59 ετών με Gail model risk ≥1.66% στην 5ετία (τελευταίες μελέτες δείχνουν ότι το θεραπευτικό όφελος ίσως είναι πιο σημαντικό αν 5-year risk ≥3%-υψηλότερου κινδύνου ασθενείς). Γνωστή μετάλλαξη BRCA1 ή BRCA2 που δεν υποβάλλονται σε προφυλακτική άμφω μαστεκτομή

Χημειοπροφύλαξη (οιστρογονικός αποκλεισμός) ποιο φάρμακο: Περίπου τα 2/3 ΚΜ/επιθηλιακή ατυπία στις γυναίκες εκφράζουν ER και/ή PR υποδοχείς. SERMs: εκλεκτικός αποκλεισμός ER στο μαστό Ταμοξιφαίνη Ραλοξιφαίνη Νεότερα SERMs (Lasoxifene) Αναστολείς αρωματάσης: αναστολή σύνθεσης οιστρογόνων στους περιφερικούς ιστούς (αρωματοποίησης)

Χημειοπροφύλαξη (οιστρογονικός αποκλεισμός) ποιο φάρμακο: Εξαρτάται από Προ-μετεμμηνοπαυσιακή Ύπαρξη μήτρας Προφίλ παρενεργειών/ιστορικό ασθενούς (ΕΒΦΘ/ΠΕ, κύηση, οστική πυκνότητα, κτλ) Οι 3ης γενιάς AIs (anastrozole,letrozole, and exemestane) υπερέχουν έναντι της Ταμοξιφαίνη στις μετεμμηνοπαυσιακές ασθενείς ως προς την αποτελεσματικότητα & το προφίλ ανεπιθ.ενεργειών. Παρά το όφελος λίγες γυναίκες λαμβάνουν χημειοπροφύλαξη (απροθυμία λόγω παρενεργειών, δεν δίνονται ως σύσταση από τους θεράποντες ιατρούς)

Προφυλακτική μαστεκτομή Σε ποιές γυναίκες? Προφυλακτική μαστεκτομή Σε ποιές γυναίκες? Γενετικη προδιάθεση (BRCA+) Πιθανώς ( όχι ως ρουτίνα) μετά από προηγηθείσα ΑΚΘ ≤ 30 έτη? LCIS ? AH ? Ύπαρξη επιπρόσθετων παραγόντων κινδύνου ενισχείει την έδειξη Δεν αποδεικνύεται ξεκάθαρα από τυχαιοπημένες μελέτες όφελος breast cancer specific survival, όμως μειώνεται η έμφάνιση ΚΜ (90-95%) και η νοσηρότητα

ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑ Α - Γνώση ομάδων αυξημένου κινδύνου. Β – Αυτοεξέταση. Έγκαιρη διάγνωση Α - Γνώση ομάδων αυξημένου κινδύνου. BRCA/κληρονομικός ΚΜ 5ετή αναμενόμενο κίνδυνο 1.66% (Gail model) Ιστορικό LCIS/ΑΗ ΑΚΘ θωρακικού τοιχώματος Β – Αυτοεξέταση. Γ – Έλεγχος πληθυσμού.

ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑ Οι γυναίκες υψηλού κινδύνου για ανάπτυξη καρκίνου του μαστού (όπως οικογενειακό ιστορικό, γενετική προδιάθεση, ιστορικό καρκίνου μαστού) θα πρέπει να συζητούν με τον γιατρό τους για τα οφέλη και τους περιορισμούς της πρωϊμότερης έναρξης του ελέγχου με μαστογραφία, της ανάγκης εφαρμογής επιπλέον εξετάσεων (π.χ. υπερηχογράφημα μαστών και μαγνητική τομογραφία) ή και αύξηση της συχνότητας των εξετάσεων

Αντιμετώπιση γυναικών υψηλού κινδύνου Παρακολούθηση Προφυλακτική μαστεκτομή Χημειοπροφύλαξη

ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑ ΚΑΡΚΙΝΟΣ ΜΑΣΤΟΥ Αν και κακοήθεια παρουσιάζει σχετικά καλή πρόγνωση Ιάσιμη νόσος στα πρώϊμα στάδια Έγκαιρη διάγνωση του καρκίνου μαστού, δηλαδή η ανεύρεση καρκίνου σε αρχικό στάδιο ↑ πιθανότητα ίασης ↑ πιθανότητα διατήρησης μαστού

Η έγκαιρη διάγνωση του καρκίνου μαστού, δηλαδή η ανεύρεση καρκίνου σε αρχικό στάδιο, οδηγεί στην ίαση.

ΕΥΧΑΡΙΣΤΩ