CURS Reabilitare medicala Conf. Dr. Sorin-Ioan Stratulat CURS Reabilitare medicala Terapia durerii reumatologie osteoporoza Medic Rezident Dr. Cristina Udrea

Durerea - Generalitati Reprezinta o experienta senzoriala si emotionala neplacuta asociata cu leziuni tisulare potentiale sau actuale Este intotdeauna subiectiva Durerea este cel mai frecvent motiv pentru prezentarea la medic in majoritatea tarilor avansate

Sindromul dureros regional complex I versus II (CRPS) Fiziopatologie necunoscuta CRPS I (distrofie neurovasculara reflexa sau algoneurodistrofie) Nu se asociaza cu leziuni nervoase Marea majoritate a pacientilor CRPS II (cauzalgie) Se asociaza invariabil cu leziuni nervoase Mai dureros si dificil de controlat

Sindromul dureros regional complex - Cauze Traumatisme Imobilizari gipsate Interventii chirurgicale Afectiuni neurologice (AVC) Afectiuni musculo-scheletale Neoplazii

Sindromul dureros regional complex - Semne clinice Durere si tumefactie la nivelul unei extremitati - durere severa, initial localizata, se extinde la nivelul extremitatii afectate fara a respecta dermatoamele Modificari vasculare (vasodilatatie cu tegumente locale calde - faza timpurie si vasoconstrictie in faza tardiva) Alterarea functiei motorii: limitarea mobilitatii articulare, slabiciune musculara, tremor, spasm muscular si distonia membrelor afectate Alterarea functiei senzoriale: hipo/hiperestezie, alodinie Pilozitate accentuata Atrofie tegumentara Modificari unghiale

Sindromul dureros regional complex 1. Stadiul I (acut) : 3-6 luni 2. Stadiul II (distrofic): 3-12 luni Durere in zonele distale ale membrului afectat, agravata de miscare Persistenta durerii Tegumente reci, indurate Debutul atrofiei musculare Tumefactie Osteoporoza difuza progresiva Contractura musculara Limitarea mobilitatii articulare 3. Stadiul III (atrofic): 9-18 luni Tegumente locale calde Durere constanta Modificari de culoare Atrofie tegumentara Contracturi in flexie

Sindrom dureros regional complex – Explorari paraclinice Nu exista o investigatie speciala Modificari radiologice: osteoporoza Termografie cutanata – diferente de temperatura intre membre Electromiografie: normal Laser Doppler

Sindromul dureros regional complex – Obiectivele tratamentului Combaterea durerii şi edemelor Incetinirea evolutiei bolii Prevenirea complicatiilor tardive Imbunatatirea calitatii vietii

Sindrom dureros regional complex Tratament profilactic Prevenirea dezvoltarii acestui sindrom - mobilizari precoce in cazul leziunilor traumatice, neurologice, postoperator Tratament medicamentos Simpatectomie – interventional (radiofrecventa sau crioablatie) sau chirurgical Blocarea simpatica

Sindrom dureros regional complex Tratament de recuperare – stadiul I Masaj – drenaj venos si limfatic – manevre usoare Hidrotermoterapie Crioterapie Bai alternante Electroterapie – scop antalgic Kinetoterapie Mobilizari precoce Contractii izometrice Hidrokinetoterapie

Sindrom dureros regional complex Tratament de recuperare – stadiul II Hidrotermoterapie Termoterapie – daca s-a remis procesul inflamator Electroterapie – scop antalgic Kinetoterapie Mobilizari pasivo-active Contractii izotonice Mecanoterapie Reeducarea mersului, cu incarcare progresiva Reeducarea prehensiunii Reeducarea coordonarii Hidrokinetoterapie a

Sindrom dureros regional complex Tratament de recuperare – stadiul III Individualizat in functie de simptomatologia si toleranta pacientului Program de exercitii aerobe cu impact scazut Inot

Durere lombara joasa sau cervicala Durerea radiculara este provocata, in general, de compresia unei radacini, a unui nerv rahidian, consecutiva unei afectiuni degenerative sau neoplazice Cea mai frecventa localizare: L5 – S1, C6 - C7 Tratament fizical - kinetic si medicamentos: scoala spatelui, AINS Terapia injectabila in manegementul durerii: blocanti selectivi ai radacinii nervoase, infiltratii la nivelul artic sacro-iliace etc.

Osteoartrita Este determinata de intreruperea procesului de sinteza si degradare a cartilajului articular si a osului subcondral Factori de risc: varsta, obezitatea si sexul feminin Afectarea articulara – asimetrica Artralgii (mana, sold, genunchi), tumefiere articulara si lipsa factorilor inflamatori (VSH<20mm/h, redoare matinala <30 min, tegumente locale reci) Radiologic: ingustarea spatiului articular si formarea de osteofite

Manegement terapeutic Exercitii aerobice- reduc durerea, dizabilitatea si imbunatatesc calitatea vietii Tratament medicamentos: Acetaminofen → forma usoara - moderata AINS, inhibitori COX-2, steriozi intrarticular, Tramadol → forma moderata – severa Analgezice topice (metilsalicilat, capsaicina) Acupunctura Condroprotectori articulari, vit D, A, C, E si coenzima Q10

Artrita idiopatica juvenila - definitie Cea mai frecventa boala reumatica a copilului sub 16 ani 7 subtipuri: sistemica, poliarticulara cu FR pozitiv, poliarticulara cu FR negativ, oligoarticulara, artrita psoriazica, artrita asociata entezitei si forma nediferentiata (clasificarea ILAR SI AIJ) Raport F/B: 2-3/1 Diagnostic: artrita persistenta la una sau mai multe articulatii (>=6 saptamani), exceptand alte artrite ale copilariei

Tratament AINS, DMARD, corticosteriozi sistemici - control simptomatic Corticoizii intrarticular pot fi utilizati in controlul durerii Ciclosporina – forme sistemice rezistente la tratamentul cu MTX Tratamentul fizical - pastrarea integritatii osteo-articulare Inotul, ciclismul si exercitiile izometrice – indicate Ortezele, incaltamintea ortopedica - obligatorii (alterarea mersului) Terapia ocupationala

Poliartrita reumatoida - Definitie Poliartrita reumatoida – boala cronica inflamatorie sistemica, cu etiologie necunoscuta si patologie autoimuna, caracterizata printr-o artropatie cu evolutie deformanta si distructiva, dar si manifestari sistemice multiple Afecteaza femeile > barbatii

Tablou clinic Afectare articulara de tip inflamator: Durere si redoare matinala (45 min) Tumefactie si caldura locala Lezare functionala - treptat Articulatiile afectate: Mana ( MCF, IFP - 90% - deget in gat de lebada, RCC si carpiene - 78%) articulatii mari (genunchi - chist Baker, coate - bursita olecraniena, umeri) - afectare tardiva

Tablou clinic Afectare extraarticulara: Noduli reumatoizi Vasculita Afectare pulmonara-pleurezie, fibroza pulmonara interstitiala etc Afectare cardiaca- pericardita, miocardita (insuficienta aortica), vasculita coronara Afectare renala (amiloidoza secundara) Sindrom Felty (splenomegalie, neutropenia+/-anemie, trombopenie, hepatomegalie, adenopatie) Afectare osoasa (osteoporoza generalizata-risc crescut de fracturi)

Explorari paraclinice-modificari radiologice Tumefierea partilor moi periarticulare – precoce Ingustarea spatiilor articulare Osteroporoza subcondrala Eroziuni marginale – geode Deformare articulara<- subluxatii, luxatii<-distructii cartilaje Anchiloze

Diagnostic pozitiv - clasificarea ACR/EULAR (2010)

Clasificarea clinico - functionala Clasa I: activitate fizica normala, capacitate nealterata de efectuare a tuturor activitatilor zilnice Clasa II: activitatile zilnice pot fi efectuate, dar cu durere si cu reducerea mobilitatii articulare Clasa III: capacitate de autoingrijire Clasa IV: imobilizare la pat sau in scaun cu rotile, incapacitate de autoingrijire.

Managementul in poliartrita reumatoida Scop: Indepartarea durerii Reducerea inflamatiei Protejarea structurilor articulare Mentinerea functionalitatii Controlul implicatiilor sistemice. Stategii terapeutice Non-farmacologice Farmacologice Chirurgicale

Strategii terapeutice non-farmacologice Repaus – reduce inflamatia si durerea articulara Kinetoterapie – exercitii pentru mentinerea fortei musculare si a mobilitatii articulare, fara exacerbarea inflamatiei Managementul durerii – masaj, stimulare electrica transcutana, acupunctura, etc Imobilizare articulara - pentru a evita miscarile nedorite ale articulatiilor inflamate si eventuale deformari Orteze si mecanisme adaptative Educarea pacientului si a familiei acestuia Modificarea stilului de viata

Tratament medicamentos AINS neselective + inhibitori de pompa protoni inhibitori de COX-2 – Celebrex, Rofecoxib, Nimesulid, Meloxicam, Antalgice opioide Tramadol, Codeina Terapia de fond Metotrexat, Azathioprina Sulfasalazina Saruri de aur Antalgice clasice Ketoprofen Terapii biologice – DMARD’s anti-TNF- antagonistii receptorului IL-1, CD 20, Ly T Co-antalgice miorelaxante cu actiune complexa

Terapie chirurgicala Sinovectomie Artroplastie Tenoplastie Protezare articulara

Spondilita anchilozanta-Definitie Boala inflamatorie cronica care afecteaza predominant coloana vertebrala, dar si articulatiile periferice, caracteristica majora fiind afectarea precoce a articulatiilor sacro-iliace Prevalenta - de 3 ori mai frecventa la barbati (tineri 20 - 40 ani) Factor de risc pentru boala - antecedentele familiale de SA Factori genetici: HLA B27-> 90-95 % pacienti incidenta HLA - B27 in populatia generala - 8 % Factori de mediu - infectia enterala cu Klebsiella Pneumoniae

Manifestari clinice Simptomatologia initiala: durere lombara sau fesiera cu caracter inflamator, insotita de redoare matinala prelungita Afectarea articulatiilor centurilor caracterizeaza debutul precoce Progresia rigiditatii coloanei vertebrale trebuie urmarita prin Indicele Schober Manifestarile extrarticulare includ: uveita acuta anterioara, insuficienta aortica, fibroza pulmonara, glomerulonefrita mezangiala cu depuneri de Ig A, sindromul de ”coada de cal”

Explorari paraclinice Sindrom inflamator (VSH, PCR) Anemie normocroma normocitara -15% pacienti HLA B27- pozitiv >90% pacienti Explorari imagistice : Radiografie de bazin Radiografie cervico-dorso-lombara - >coloana de ” bambus” (tardiv) RMN CT Scintigrafia Tc 99 (specificitate scazuta)

Diagnostic pozitiv Durere lombo - sacrata persistenta cu caracter inflamator Limitarea mobilitatii coloanei lombare Limitarea expansiunii cutiei toracice Modificari radiologice/tomografice de sacroileita bilateral Teren HLA B27 Specificitate ridicata Sensibilitate scazuta

Management terapeutic: tratament medicamentos AINS - (Naproxen si Indometacina) diminua inflamatia, amelioreaza durerea si mobilitatea articulara. Tratamentul trebuie continuat chiar in lipsa simptomatologiei clinice Glucocorticoizii pot fi utilizati in administrare locala intraarticular: artrite periferice, intralezional in entezite sau in caz de irita acuta Sulfasalazina si-a dovedit eficienta in cazurile de artrita periferica Eficienta metrotrexatului este inca discutabila

Manegement terapeutic - Tratament medicamentos Terapia anti TNF-α este eficienta atat in formele axiale cat si in cele periferice de spondilita anchilozanta In formele invalidante se recomanda tratament ortopedic, chirurgical (artroplastii) Tratamentul patologiilor asociate: osteoporoza, uveita acuta anterioara

Evolutie si prognostic Evolutie indelungata cu exacerbari si remisiuni Evolutie grava si progresiva spre anchiloza Factorii de prognostic negativ: Afectare coxofemurala Irita Cresterea VSH Limitarea mobilitatii articulare Raspunsul slab la AINS Debutul juvenil al bolii

Fibromialgia-Definitie Fibromialgia este o afectiune caracterizata prin dureri cronice musculo-scheletale generalizate insoțite de oboseala, tulburari de somn, tulburari de memorie si stari depresive. Spre deosebire de artrite, fibromialgia nu determina dureri si tumefactii articulare, ci dureri in partile moi periarticulare. Prevalenta: 1-4 % Este incomplet elucidata 75-80 % afecteaza femeile, varful de aparitie 30-50 de ani

Diagnostic Criterii de diagnostic: Istoric de durere cronica generalizata >3 luni, asociind durere axiala scheletala Durerea – caracter de intepatura sau arsura, insotita frecvent de spasm muscular, intensitate variabila, fiind mai intensa in zonele anatomice mai solicitate (gat, umeri, picioare). Oboseala –intensitate variabila (senzatie de epuizare->stare de tip gripal)

Diagnostic 2. Durere :11/18 puncte trigger Occipital Cervical inferior Trapez Supraspinos Coasta a II-a Epicondil lateral Gluteal Marele trohanter Genunchi

Simptome/sindroame asociate cu fibromialgia Redoare matinala difuza Cefalee sau durerea faciala - caracter migrenos, 70% din pacienti Tulburari gastro-intestinale: dureri abdominale, balonare, tulburari de tranzit, sdr de intestin iritabil - 50% pacienti Parestezii ”Sindromul picioarelor nelinistite” – >30% pacienti Tulburari de somn Modificari cognitive - dificultati de concentrare, tulburari de memorie Depresie si anxietate

Diagnostic diferential Boli endocrine (hipotiroidia) Scaderea dozelor de preparate cortizonice Polimialgia reumatica Lupus eritematos sistemic/Poliartrita reumatoida (debut) Infectii virale (VHC) Boala Lyme Consumul de medicamente hipolipemiante si antivirale Neoplazii

Tratament Educatie Exercitii aerobice Optiuni farmaceutice: antidepresive triciclice ↓, antialgice, relaxante musculare, tramadol, pregabalin Alte optiuni terapeutice: acupunctura, TENS, masaj si terapia de relaxare. Terapie psihologica

Osteoporoza - Definitie Afectiune sistemica scheletala caracterizata prin reducerea masei osoase, datorata dezechilibrul dintre resorbtia si formarea osoasa si deteriorarea microarhitecturala a tesutului osos, cu o crestere consecventa a fragilitatii osoase WHO: scor T ≥ 2.5 DMS Osteopenia: scor T: -1 ÷ -2.5 DMS

Osteoporoza - Factori de risc Ereditate/Istorie familiala Etnicitate/rasa alba Factori de mediu Sexul feminin Varsta >45 ani Talia mica/IMC scazut Hipertiroidismul/hiperparatiroidismul Menarha tardiva/menopauza precoce Poliartrita reumatoida

Osteoporoza - Generalitati Complicatia majora - fractura de fragilitate Riscul de fractura osteoporotica la femei: F - 20% vertebrala, 16% pentru sold B - 6% vertebrala, 5% pentru sold Fractura vertebrala este asimptomatica - 30%, fracturile de sold - simptomatice in totalitatea cazurilor Clasificarea etiologica : Generalizata: Idiopatica - nu recunoaste o cauzaa definita Comuna tip I - post menopauza si tip II – senila, de involutie Localizata: poliartrita reumatoida, mielom multiplu, boala Paget

Evalurea probabilitatii de risc pentru fractura osteoporotica Calculeaza riscul de fractura de sold/alte fracturi Recomandat de OMS WWW.SHEF.AC.UK/FRAX in Romania >1 milion de femei sufera de osteoporoza Subdiagnosticata şi frecvent lasata netratata

Osteoporoza Problema majora de sanatate publica Costuri ridicate, terapie de lunga durata Alegerea agentului antiosteoporotic: Comorbiditati Raport cost/eficienta Varsta, sex Gradul de severitate al osteoporozei etc

Osteoporoza - Optiuni terapeutice Obiectivele tratamentului: Prevenirea fracturilor Cresterea masei osoase Ameliorarea simptomatologiei fracturilor si deformarilor scheletale Imbunatatirea functiei fizice Clasificarea agentilor antiosteoporotici: Agenti inhibitori ai resorbtiei osoase: Calciu, vit D, estrogeni, bifosfonati, calcitonina Agenti stimulatori ai formarii osoase: PTH (Teriparatida), steroizi anabolizanti, fluorura de sodiu Agenti inhibitori ai resorbtiei osoase si formatori de os: Ranelatul de strontium (Osseor)

Osteoporoza - Optiuni terapeutice Ca: ≥1200mg/zi, vit D: 400-800 UI/zi Indicatii de tratament -femei (perioada postmenopauza) si barbati>50 ani: Scor T ≤ -2.5 la nivelul capului femural/vertebral Fractura de sold/vertebrala Scor T intre -1si -2.5 la nivelul capului femural sau vertebral, FRAX fractura de sold ≥3% sau FRAX fractura majora osteoporotica ≥20%

Osteoporoza - Optiuni terapeutice S-a dovedit ca bisfosfonatii, analogi de pirofosfat, scad nu numai riscul de fracturi vertebrale, ci si riscul de fractura de sold (col femural) Efectul terapiei cu bisfosfonati consta intr-o crestere a densitatii minerale osoase si a rezistentei osoase, cu diminuarea riscului de fractura la nivel vertebral si femural, chiar daca au existat fracturi preexistente. Se citeaza si un efect antalgic, in urma vindecarii fracturilor vertebrale preexistente, mai ales la nivel vertebral <70 ani, predomina riscul de fracturi vertebrale – raloxifen sau bifosfonat sau ranelat de strontium >70 ani, riscul de fractura de sold este dominant, optiunea terapeutica fiind bifosfonatul sau ranelatul de strontium

Abordari non - farmacologice privind preventia osteoporozei Schimbarea stilului de viata Activitate fizica regulata: 45-60 min/zi → 4x/saptamana Renuntarea la fumat si alcool Preventia caderilor Mentinerea unei greutati corporale normale

Va multumesc!