Faringitis i Tonzilofaringitis (Angina faucium) Doc.dr.sc.Ivo Ivić ANGINE Faringitis i Tonzilofaringitis (Angina faucium)

Faringelna tonzila (adeonid) Waldeyerov limfni prsten Faringelna tonzila (adeonid) Tubalna tonzila Tonzila palatina Lingvalna tonzila

Etiologija Virusi- najčešći uzročnici Rhino i Coronavirusi Adenovirusi EBV Coxackie A HSV-1 Parainfluenza i Influenza virus

Bakterije- relativno rijetko Streptococcus pyogenes (βHSgr.A) djeca: 15-30% odrasli: 5-10%

Epidemiologija Izvor infekcije: bolesnik Put širenja: kapljični Sezona: zimska Dob: djeca

Patološke promjene Kataralna upala Eksudativna (gnojna) upala crvenilo i edem sluznice proziran sluzavi eksudat Eksudativna (gnojna) upala bijeli do sivožuti eksudat na tonzilama Vezikulozna (aftozna) najprije mjehurići na crvenoj sluznici brzo pucanje plitke sluzničke ulceracije (afte)

Kataralna (virusi, ali i bakterije) Blaga Jaka

Eksudativna (gnojna: fibrin, neutrofili, detritus): uglavnom bakterije, ponekad virusi Lakunarna Pseudomembranozna

Vezikulozna Aftozna ■ uvijek virusne

Klinička slika angina Opći simptomi infekcije Grlobolja Fizikalni nalaz Crvenilo ždrijela i tonzila (+ eksudat ) Limfadenitis na vratu Povećani i bolni Zadah iz usta

Virusne angine

Posebni oblici (rjeđe) Najčešće katralne Od blagih do jakih s visokom temperturom Posebni oblici (rjeđe) Faringokonjuktivalna groznica Herpangina Angina herpetica

Faringokonjuktivalna groznica (adenovirusi) Kataralni faringitis (angina) + konjunktivitis

Herpangina (Coxackie A) Naglo, visoka temperatura dvadesetak vezikula na nepčanim lukovima brzo pucaju u plitke ulkuse promjera 1-2 mm crvenilo ždrijela nema promjena u ustima

Gingivostomatitis aftosa herpetika (HSV-1) (Angina herpetika) kataralni tonzilofaringitis (bez vezikula) brojne vezikule/afte na bukalnoj sluznici i jeziku promjer do 5 mm otečene desni- lako krvare

Bakterijske angine

Streptokokna: najčešća i najvažnija Ostale- rijetke Plaut-Vincentova Stafilokokna U agranulocitozi

Streptokokna angina (βHSgr.A) Od blage kataralne teško razlikovati od virusne preko teže katralne ili eksudativne uobičajena srednje teška slika do flegmonozne (peritonzilitis) i apscendirajuće (peritonzilarni apsces)

Srednje teška stretokokna angina nagli početak jaka grlobolja, ali i bol u trbuhu angularni limfadenitis >1 cm, jako bolan žarko crveno ždrijelo, kataralično bijeli do žuti eksudat na tonzilama početak u lakunama može pokriti cijelu površinu tonzile

Komplikacije streptokokne angine Septične (širenje infekcije): Peritonzilarni apsces Limfadenitis, otitis med., sinusitis Pneumonija, sepsa, meningitis Imunološke: Reumatska groznica (RG ) Postreptokokni glomerulonefritis (PSGN)

Dijagnoza Liječenje Kl. slika + kultura brisa ždrijela Penicilin 10 dana (na usta ili parenteralno)

Plaut -Vincentova angina (fuzospirohetozna) Vrlo rijetka: iscrpljene i zapuštene osobe Klinika Opsežna eksudativna angina Blag limfadenitis na vratu Blagi opći simptomi infekcije

Stafilokokne angine - rijetke Lakunarne i fibrinozne Angina u agranulocitozi Invazija normalne flore Edem i nekroza tonzila i drugi djelovi pobavnog trakta Moguća sepsa

Mikotične angine (soor) Candida albicans Uzimanje antibiotika HIV Žarko crvena sluznica osjećaj žarenja Bijele naslage lako se skidaju Th: antimikotici (lokalno ili per os)

STREPTOKOKNE INFEKCIJE

Gram-pozitivni koki (okrugli ili ovalni) u parovima i lancima

Klasifikacija α-hemolitički -hemolitički -hemolitički 1. Prema razlici hemolize na krvnom agaru α-hemolitički djelomična hemoliza -hemolitički potpuna hemoliza Alfa- zelenkasta zona na krvnom agaru oko kolonije (mikroskopski: unutarnja zona s hemolizom i vanjska bez hemolize) -hemolitički bez hemolize Viridans streptokoki

2. Prema razlici polisaharidnih Ag : A-H i K-V skupine infekcije ljudi :A,B,C,D i G 3. Prema razlici ribosomske RNK: Str.pyogenes Str.pneumoniae Str.agalactiae

Streptococcus pyogenes β-hemolitički streptokok grupe A

M protein najvažniji površinski antigen virulencije uloge: adherencija : koči opsonizaciju : autoimunski procesi (PGN i RG) sojevi streptokoka bez M proteina su nepatogeni

SPE (streptokokni pirogeni egzotoksini) izravna i masivna stimulacija T ly masivno oslobađanje citokina

INFEKCIJE ŽDRIJELA (Angine) Najčešća bolest koju uzokuje

ŠARLAH (scarlatina) Etiologija Epidemiologija Sojevi koji luči SPE (ili eritrogeni toksin) Epidemiologija zimska sezona predškolska i školska djeca Inkubacija: 3-5 dana (1-8)

naglo, jaki opći simtpomi infekcije Klinička slika naglo, jaki opći simtpomi infekcije angina + osip Angina: kataralna ili pseudomembranozna limfadenitis na vratu malinast jezik (bijela pa crvena malina) Extrafaucijalni šarlah lokalizacija infekcije izvan ždrijela, npr. celulitis

Bijelo malinast jezik (prva 2-3 dana) Crveno malinast jezik

Osip: 2. dan bolesti gust, sitno točkast vrat, trup i ekstremiteti Lice- crveno ali bez osipa Filatovljev trokut (perioralno bljedilo)

Ljuštenje kože s povlačenjem osipa- u 2.tj. bolesti

Imunološke (poststreptokokne) Komplikacije Toksične artritis, miokraditis, heaptitis Imunološke (poststreptokokne) Reumatska groznica (RG) reumatska bolest srca Postreptokoni glomerulonefritis (PGN)

Danas uglavnom blaga bolest Prognoza Danas uglavnom blaga bolest blaža i od opisane scarlatine simplex Imunost Toksin (SPE) specifična moguće 4 puta oboliti od šarlaha M-protein specifična

Klinička slika: angina i osip + Krvna slika: Dijagnoza Klinička slika: angina i osip + Krvna slika: leukocitoza, neutrofilija Dokaz St.pyogenesa bris ždrijela ili drugog mjesta infekcije

Liječenje Penicilin 10 dana Alergični: azitromicin (ili eritromicin) Klindamicin

ERIZIPEL (crveni vjetar)

streptokokna upala gornjih slojeva kože ERIZIPEL Fascia

Etiologija Epidemiologija brojni sojevi Str.pyogenes Izvor infekcije: bolesnik s anginom Put prijenosa: kapljični i kontakt Ulazna vrata: ozljede na koži Predispozicija (50%) varikoziteti, limfostaza gljivične bolesti nogu dijabetes, alkoholizam

Klinička slika Inkubacija: 1-7 dana nagli početak, visoka temperatura crvenilo i otok kože regionalni limfadenitis

bol i žarenje a nakon par sati crvenilo i otok kože

Tijek bolesti Komplikacije traje 8-10 dana dobra prognoza celulitis flegmona oštećenje limfne cirkulacije- recidivi

Dijagnoza klinička slika izolacija Str.pyogenes rijetko uspije

Liječenje Penicilin po. ili paretneralno + Oblozi 2-3% Acid.borici Prevencija Liječenje predispozicijskih čimbenika

nekrotizrajući fasciitis i Streptokokni toksični šok sindrom

NEKROTIZIRAJUĆI FASCITIS ERIZIPEL Celulitis Potkožna mast Nekrotizirajući fasciitis Fascia

Jaka toksemija (teško opće stanje, šok) Visoka smrtnost Upala kože i fascije Brzo razaranje tkiva Ponekad i mišića (flesh-eating disease) Jaka toksemija (teško opće stanje, šok) Visoka smrtnost

Često prethode lokalne ozljede Epidemiologija Sve veća učestalosti Često prethode lokalne ozljede ponekad minorne Patogeneza: Direktna inokulacija Str.pyogens Hematogeno iz ždrijela

U početku neznatna promjena na koži Brzo povećanje 24-48 sati Klinička slika U početku neznatna promjena na koži Brzo povećanje 24-48 sati Crvenilo i otok Izrazita bolnost Potom nekroza sa ljubičastim bulama Toksemija i šokno stanje Streptokokni tosični šok sindrom

STREPTOKOKNI TOKSIČNI ŠOK SINDROM (STŠS) Multisistema bolest Sojevi Str.pyogenes koji luče SSA (Streptokokni Super Antigen) U 50% bakterijemija Smrtnost oko 30%

Sa ili bez nekrotizirajućeg fascitisa Klinička slika Vrućica, hipotenzija Akutno zatajenje bubrega ARDS, DIK Poremećaji svijesti Ponekad skaraltiniformni osip eritem kože poput brusnog papira kasnije ljuštenje kože Sa ili bez nekrotizirajućeg fascitisa

Kiruški zahvat – nužan: Dijagnoza Klinička slika Laboratorij: Leukocitoza, neutrofilija Kreatin fosfokinaza i kreatinin povišeni Kiruški zahvat – nužan: Dijagnostički Terapijski

Liječenje (u JIL-u) Kirurški odstrani nekrotično tkivo + Visoke doze antibiotika Suzbijanje šoka