Asistenţa vitală avansată pediatrică U.M.F. Cluj – Napoca Catedra: Medicină de Urgenţă Asist. Univ. Dr. Cristian Fedorczuk Medic Primar Pediatrie Release by MedTorrents.com

Asistenţa vitală avansată definiţie: Tehnici de management definitive ale stopului cardiac cu intubaţie orotraheală, intervenţie farmacologică şi defibrilare

Asistenţa vitală avansată Obiective: Restabilirea activităţii cardiace de pompă a inimii prin mijloace farmacologice şi fizice. Trebuie iniţiată cât mai rapid ( ideal în primele 8 min. de la oprirea cordului ).

Managementul definitiv al căilor aeriene Intubaţia orotraheală

Consideraţii anatomice Laringe de adult Diametru cartilaginos uniform Cel mai îngust punct la nivelul corzilor vocale

Consideraţii anatomice Laringele pediatric Începe să se îngusteze cu cartilajul tiroidian Cel mai îngust punct la nivelul cartilajului cricoid

Resuscitare pediatrică ( sugar, copil ) Intubaţia endotraheală ( managementul definitiv al căilor aeriene ). - Anatomia căilor aeriene superioare la copil ( până la 6 – 8 ani, fără balonaş ) - Mărimea sondei endotraheale: - Sonda endotraheală = vârsta ( ani ) / 4 + 4 ( la copii peste 2 ani ) - Diametrul extern al sondei să corespundă cu diametrul degetului mic al copilului. - Necesitatea mandrenului - Adâncimea introducerii: mărimea tubului X 3. - Lama - Miller ( dreaptă ) pt. sugar / copil mic - Macintosh ( curbă ) pt. copil mare / adult

Lama Miller Dreaptă Vârful atinge epiglota şi o ridică Mai bună în cazul sugarilor şi a copiilor mici

Lama Macintosh Curbă Se amplasează în vallecula ridicând baza limbii care la rândul ei ridică epiglota Se utilizează mai frecvent în cazul copiilor mai mari şi a adulţilor

Laringoscopia directă

Anatomia laringelui

Pregătirea pentru intubaţie Alegerea echipamentului potrivit Preoxigenare cu oxigen 100% Presiunea cricoidiană ( manevra Sellick ) Inducţia rapidă: Atropină: 0,02 mg/Kg, minim 0,1 mg - pretratament: - scade reacţia vagală - reduce secreţiile bronşice Xilina: 1 mg/Kg IV, previne HIC - sedarea: - diazepam: 0,1 – 1 mg/Kg/doză IV - midazolam: 0,1 – 0,2 mg/Kg IV - thiopental: 4 – 6 mg/Kg IV bolus, apoi PEV 1 – 2 mg/Kg/min, poate cauza hipotensiune, scade HIC. - Ketamina: 2 mg/Kg IV, preferată în astm, creşte tensiunea intracraniană. - propofol

Pregătirea pentru intubaţie Pentru a reuşii intubaţia, pacientul trebuie să fie relaxat complet. Uneori este necesară curarizare - Succinilcolina: 1 – 2 mg/Kg IV - Vecuronium: 0,2 – 0,3 mg/Kg IV - Rocuronium: 0,6 – 1,2 mg/Kg IV

Confirmarea intubaţiei Confirmare clinică: - vizualizarea corzilor vocale, - MV egal, simetric, - condens pe pereţii interiori ai sondei de intubaţie. Rx. Torace Saturaţia oxigenului Detectarea CO2 ( detector caloric / capnometru ) Nici o metodă nu este 100% sigură.

Probleme la pacientul intubat Deplasarea tubului - bronşia dreaptă - esofag Obstrucţia tubului DOPE - dop de mucus în tub - tub îndoit Pneumotorace Echipament defect

Complicaţiile intubaţiei orotraheale Intubaţia esofagului nerecunoscută la timp duce la deces Intubaţia unei bronşii atelectazia plămânului contralateral Deplasarea unei leziuni cervicale Fracturi dentare aspirarea fragmentelor hemoragie Leziuni ale corzilor vocale Hemoragi orofaringiene Accentuarea obstrucţiei ( edem ) / bronhospasm Vărsături Bradicardie / stop cardiac ( mediate vagal )

Comparaţie între intubaţia traheală pe cale orală şi nazală Caracteristici Intubaţia orală Intubaţia nazală Uşurinţa manoperei   pensa Magill Sângerare nazală imposibilă posibilă Sinuzită Muşcarea sondei Confortul bolnavului Mai mic mai mare Igiena orală dificilă uşoară Extubare accidentală probabilă mai puţin probabilă Dimensiunea tubului scurt şi larg lung şi îngust Aspiraţia pe tub Contraindicaţii coagulopatii fracturi ale oaselor nasului, fracturi medio – faciale fractura de bază de craniu Recomandări pe perioada transportului interclinic

Intubaţia dificilă Poate fi anticipată Poate necesita tehnici alternative

Masca laringiană Permite ventilaţia Nu previne aspiraţia Important pentru salvarea vieţii Contraindicată la pacienţii conştienţi cu reflex glotic prezent Poate opune rezistenţă la introducere

Masca laringiană

Resuscitare pediatrică ( sugar, copil ) Accesul vascular: - Unul din cei mai importanţi paşi în resuscitarea pediatrică avansată. - Preferat abordul venos sau intraosos faţă de calea endotraheală pentru administrarea substanţelor active. - Acces vascular: periferic / central ( v. femurală ) - Canularea intraosoasă: - acces bun pentru fluide, sânge, droguri. - alternativă sigură în cazurile de şoc sau stop cardio-respirator ( acces la plexurile venoase ale medularei – necolababile ). - contraindicaţii: - fracturile de pelvis, - fractura de tibie / membru proximal de tibie - Venele scalpului ( mici şi superficiale ) - rar folosite în resuscitare, pot fi utile în stabilizarea postresuscitare. - Venele ombilicale – la nn.

Canularea IO 1940 Antero-medial: tibia 2 cm sub tuberozitatea tibială Anterior: femur distal Complicaţii: - extravazarea fluidelor în spaţiul subcutan - fluide în spaţiu subperiostal - abces subcutan - osteomielită www.nyerrn.com/2/p/fr.htm PALS 2002, p. 159

Abordul venos central Femural Accesibil Se evită întreruperea RCP Se evită pneumotoracele Risc infecţios http://images.google.com/imgres?imgurl=http://www.zdmu.ac.ir/surgery/html/Medical%2520student/bedside%2520prosedure/venous%2520access/femoral%2520%2520vein%2520acsess%25201.JPG&imgrefurl=http://www.zdmu.ac.ir/surgery/html/Medical%2520student/bedside%2520prosedure/venous%2520access/page_01.htm&h=520&w=400&sz=36&tbnid=mlIcB933bAYJ:&tbnh=127&tbnw=98&start=1&prev=/images%3Fq%3Dfemoral%2Bvein%26hl%3Den%26lr%3D

Situsuri Speciale Nou-născut Reţeaua venoasă epicraniană Nu pentru resuscitare Utilă pentru stabilizarea postresuscitare http://www.healthcentral.com/mhc/fullsize/2956.jpg

Situsuri Speciale Nou-născut Încanularea venei ombilicale http://medlib.med.utah.edu/nmw/mod2/Tutorial2/pics/vessels.jpg

Sistemul venos – de elecţie Medicaţia resuscitării Reguli generale de administrare a medicamentelor Sistemul venos – de elecţie Alternative : - IO - ET

Administrarea endotraheală Medicaţia resuscitării Reguli generale de administrare a medicamentelor Administrarea endotraheală - adrenalina, atropina, lidocaina, naloxon ( droguri liposolubile ) - doza optimă nu este clar stabilită - recomandat:adrenalina 0,1mg/Kg; xilina 2-3 mg/Kg; atropina 0,03mg/Kg; naloxona nu se cunoaşte. - medicaţia se diluează în 3 - 5 ml SF. - după instilarea în sonda endotraheală, urmează un flush ( spălare ) cu 3 – 5 ml SF. - după flush obligatoriu 5 ventilaţii cu presiune pozitivă Abord venos central vs venos periferic – neclar Abord venos periferic - administrarea drogului urmată obligator de flush cu SF de cel puţin 5 ml ( vehicularea drogului din circ. perif. în circ. centr. ).

Administrarea intraosoasă - echivalentă administrării IV central, Medicaţia resuscitării Reguli generale de administrare a medicamentelor Administrarea intraosoasă - echivalentă administrării IV central, - preferabilă administrării endotraheale a drogurilor în timpul resuscitării copiilor, mai ales sub 6 ani. Administrarea intracardiacă - de evitat - nr. mare de complicaţii: lezarea arterelor coronare, tamponadă cardiacă, aritmii. - necesită întreruperea MCE.

Medicaţia resuscitării Reguli generale de administrare a medicamentelor Catecolaminele ( adrenalina, dopamina, dobutamina, isoproterenol ), pot fi diluate în mai mulţi solvenţi pt administrarea iv: glucoză 5%, SF 9 ‰, ringer lactat. Anterior de iniţierea perfuziei medicamentoase, tubulatura iv este umplută cu soluţia de catecolamine până la punctul în care tubulatura iv face joncţiunea cu caterul venos. Iniţial folosim un ritm rapid al perfuziei ( ex. 20 ml/h ), până cînd AV creşte, semn că drogul a ajuns în circulaţie, după care reducem ritmul perfuziei şi titrăm doza în funcţie de efectul dorit.

Medicaţia resuscitării Oxigenul Corectează hipoxia pentru a menţine metabolismul celular aerob. Indicaţie universală în stop şi stabilizarea postresuscitare

Medicaţia resuscitării Adrenalina ( epinefrina ) Efecte: α adrenergic - vasoconstricţie TA β adrenergic - contractilitatea miocardică - AV - relaxează muşchiul neted din patul vascular, muşchilor scheletici şi bronhiilor. Indicaţii: - toate ritmurile stopului cardiac ( asistolă, DEM, FV, TV ) - în FV şi TV fără puls, susceptibilitatea miocardului de a răspunde la defibrilare. - bradicardia simptomatică rebelă la manevrele de ventilaţie şi administrare de oxigen. - şoc anafilactic.

Medicaţia resuscitării Adrenalina ( epinefrina ) Precauţii la administrare: - acidoza diminuă efectul catecolaminelor, - bicarbonatul de sodiu inactivează catecolaminele – NU se administrează pe aceeaşi linie venoasă. Doze: - IV / IO - 0,01 mg / Kg (repetat la 3-5 min). - ET – 0,1mg / Kg sau 0,1ml / Kg din diluţia 1:1000, diluat în 3 – 5 ml SF, urmat de flush de 3 – 5 ml SF şi5ventilaţie cu presiune pozitivă

Medicaţia resuscitării Adrenalina ( epinefrina ) Administrarea în perfuzie continuă: - indicată în – stabilizarea postresuscitare, - bradicardia simptomatică rebelă la administrarea de oxigen şi atropină. - doza: 0,1 – 1 μg / Kg / min, doze mai mari tahiaritmii. - preparare: G (Kg) X 0,6 reprezintă mg de adrenalină, pe care apoi le transformăm în ml ( 1 mg din sol. 1‰ = 1ml ). La volumul de adrenalină astfel obţinut adăugăm SF 9‰ până la un volum total de 100 ml. Infuzia acestei soluţii cu o rată de 1 ml / h, va asigura 0,1 μg / Kg / min de adrenalină. - extravazarea adrenalinei din PEV poate provoca ischemie şi necroză totală.

Medicaţia resuscitării Atropina Efect: parasimpaticolitic - stimulează NSA - creşte conducerea atrioventriculară Indicaţii: - asistolă – doză unică? ( studiile clinice infirmă efectul ) - bradicardia simptomaică, după oxigenare şi venilaţie. - bradicardia mediată vagal la manevra de IOT. Doza: - suficientă pentru a produce efecte vagolitice şi a evita bradicardia paradoxală. - 0,02 mg / Kg;minim 0,1 mg / doză, maxim 0,5 mg / doză (copil),1mg / doză (adolesc.). - în bradicardie doza se poate repeta după 3 – 5 min până la maxim 1 mg ( copil ) şi 2 mg ( adolescent ).

Medicaţia resuscitării Amiodarona Indicaţii: - profilaxia, tratamentul tahiaritmiilor ventriculare - stabile hemodinamic - instabile hemodinamic, refractare la şoc electric ( bolus ). Doza: - 5 mg / Kg, diluat în 20 ml gluc. 5% - bolus / microPEV în 5 – 60 min, funcţie de efectul dorit, apoi 5 – 15 μgr/Kg/min. - efectul se instalează în 20 – 40 minute.

Medicaţia resuscitării Lidocaina ( xilina ) Indicaţii: - aritmii ventriculare - stabile hemodinamic - instabile hemodinamic, cele refractare la şoc elecric. - HIC cu iminenţă de angajare. Doza: - 1 mg / Kg IV bolus, apoi - PEV cu 20 – 50 μg/Kg/min ( G ( KG ) X 60 = mg xilină) Precauţii la administrare: - Concentraţii plasmatice mari produc - depresie circulatorie şi miocardică - SNC: convulsii - metabolizată hepatic.

Medicaţia resuscitării Dopamina Indicaţii: - hipotensiune la copii cu volum intravascular adecvat şi ritm cardiac stabil. Doze: - 2 – 5 μg / Kg / min, flux sang splanhnic şi renal - 5 – 10 μ Kg / min, efect β adrenergic - > 20 μg / Kg / min predominant vasoconstrictor, fără efecte inotrope adiţionale. Preparare: G ( Kg ) X 6 reprezintă mg de dopamină, pe care le transformăm în ml ( sol. 0,5% 5 mg / ml ), adăugăm SF până la un volum total de 100 ml. Infuzarea cu ritm de 1 ml / h a acestei soluţii asigură un ritm de dopamină de 1μg / Kg / min.

Medicaţia resuscitării Dobutamina Catecolamină sintetică cu acţiune relativ selectivă pe receptorii β-adrenergici. De elecţie în şocul cardiogen ( inotropul cu cea mai mică creştere a consumului de oxigen la nivelul miocardului. Doze: 2 – 20 μg / Kg / min. Regula lui 6 pentru prepararea soluţiei.

Doze Concentraţie 2 ml/kg G33% 5 – 10 ml/kg G10% 10 – 20 ml/kg G5% Glucoza Doze Concentraţie 2 ml/kg G33% 5 – 10 ml/kg G10% 10 – 20 ml/kg G5%

Glucoza Efecte adverse Hipertonă - efect sclerozant venos Căi de administrare = IV / IO Doză = 0,5 – 1 g/kg

Medicaţia resuscitării Naloxone Antagonist al opiaceelor ( contracarează efecul acesora: depresie respiratorie, sedare, hipotensiune şi hipoperfuzie ). Acţiune rapidă – debut în mai puţin de 2 min. - dozele iniţiale pot fi repetate la 2 min. până la obţinerea gradului dorit de antagonizare. - durata medie de acţiune 45 min. Doze(iv): - 0,1 mg / Kg ( până la 20 Kg greutate ) - 2 mg ( copii cu peste 20 Kg greutate ) Nu se cunoaşte doza pentru administrarea IT Durata scurtă de acţiune duce la reapariţia efectelor.

Medicaţia resuscitării Bicarbonatul de Sodiu Nu s-a demonstrat că administrarea de bicarbonat în timpul resuscitării creşte şansele de supravieţuire. Dacă stopul cardiac este însoţit de acidoză severă, trat. iniţial trebuie să cuprindă asigurarea căii aeriene, hiperventilaţie, MCE şi adrenalină. Bicarbonatul de sodiu trebuie luat în considerare dacă: - acidoză severă dovedită ( în cursul unui stop cardiac prelungit sau status hemodinamic instabil ). - hiperpotasemie - supradoză de antidepresive triciclice. Doza: - prima doză: 1 mEq / Kg lent ( 1 – 2 min ) IV / IO nu ET. - următoarele doze: după ASTRUP sau 0,5 mEq / Kg repetat la 10 min

Defibrilarea - Externă - Internă

Defibrilare Definiţie: Tehnica de administrare a unui curent electric de scurtă durată ( aprox. 5 ms ) prin torace, pentru a permite depolarizarea asincronă a unei mase critice de miocard, urmată apoi de o repolarizare uniformă ce permite ca un focar dominant ( de obicei nodul sinusal ) să stimuleze cordul în mod normal, restabilind ritmul organizat de bază. Dacă depolarizarea normală nu se reia, - Fi.V. continuă, - se obţine linie izoelectrică.

Indicaţiile defibrilării: - FV. - prioritate absolută ( singura în măsură să restabilească activitatea cardiacă normală ). - succesul depinde de precocitatea aplicării şocurilor ( maxim în primele 90 sec.; foarte mici după 10 min. ). - TV fără puls, - Torsada vârfurilor, - asistolia ( dacă nu se poate face diferenţiere de FV cu unde foarte fine ).

Defibrilatoarele Componente: - Sursa de energie Modele: - Manual - Condensator - Electrozi ( padele ). Modele: - Manual - Semiautomate - Automat - Undă monofazică sau bifazică - mai puţină energie pt defibrilare, (< 200J ) - rata succesului mai mare - mai uşoare.

Factorii care influenţează defibrilarea Impedanţa transtoracică - Dimensiunea padelelor - Poziţia padelelor - Contactul padele – tegument, - Presiunea exercitată asupra padelelor, - Faza respiraţiei când se aplică şocul. Durata FV. Starea miocardului

Impedanţa transtoracică Dimensiunea padelelor - Suprafaţa mare a padelelor - mai eficientă - mai puţine leziuni la niv. miocardului - Optim < 10 Kg – 4,5 cm diametru > 10 Kg – 8 – 12 cm, ca la adult

Impedanţa transtoracică Poziţia padelelor: - Ambele padele pe suprafaţa anterioară a toracelui - pe marginea dreaptă a sternului sub claviculă, - pe linia axilară anterioară, în dreptul apexului cardiac. - Variantă: padelele plasate antero – posterior ( pt. padele prea mari ) - anterior – mediosternal, - posterior – paravertebral stâng - Unele defibrilatoare au marcat pe: - electrodul + ,, stern ,, inversarea poziţiei - electrodul - ,, apex ,, padelelor nu influenţează succesul defibrilării, doar aspectul ECG

Impedanţa transtoracică Poziţia padelelor Antero-posterioară Parasternal stâng Spate Anterioară Parasternal drept sub claviculă Linia axilară anetrioară stângă http://www.grundkurs-ekg.de/defi/defibrillation.jpg

Impedanţa transtoracică Contactul padele - tegument - conductivitatea mediului dintre suprafaţa padelelor şi piele este importantă pentru scăderea rezistenţei transtoracice. - materiale utilizate: - gel - pastă electroconductoare - comprese cu ser. - evitaţi formarea unei pelicule de gel la suprafaţa toracelui între cei doi electrozi ( scurt – circuit la suprafaţa toracelui ). - NU gel pt ECHO

Impedanţa transtoracică Presiunea exercitată asupra padelelor - apăsarea fermă a padelelor pe suprafaţa toracelui scade la maxim rezistenţa toracelui. - există defibrilatoare echipate cu marcaj luminos de la roşu la verde. Dacă nu apăsăm corect sau nu folosim gel conductor, aparatul ne semnalizează acest lucru. - a se evita tendinţa de a ne lăsa cu toată greutatea pe padele.

Impedanţa transtoracică Faza respiratorie - rezistenţa transtoracică este cea mai mare când plămânul este plin cu aer în timpul inspirului. este benefică descărcarea de energie odată cu apăsarea fermă a padelelor în timpul expirului

Durata Fi. V. Defibrilarea precoce asigură cel mai bine oprirea Fi. V. Iniţierea CPR în mai puţin de 4 min de la debutul FV şi defibrilarea în mai puţin de 8 min. asigură o creştere semnificativă a succesului.

Starea miocardului Acidoza Hipoxia Dezechilibre electrolitice Hipotermia Toxicitate prin droguri FV secundară unei patologii preexistente ( IVS, hipovolemia ) este mai greu de corectat decât FV primară.

Energia 4 J / Kg, repetat tot la 2 min

Tehnica defibrilării Poziţionarea bolnavului în decubit dorsal Se aplică gel bun conducător pe suprafaţa pad. Se porneşte def., selectăm energia pt. primul şoc ( 4 J / Kg ). Se încarcă defibrilatorul şi se aşteaptă până la încărcarea completă a condensatorului ( semnal luminos / acustic ). Electrozii se aplică ferm pe torace Persoana care aplică şocurile anunţă cu voce tare efectuarea manevrei şi evită orice contact cu bolnavul sau cu patul. Se întrerupe RCP.

(vezi protocolul FV/TVfp) Tehnica defibrilării Dacă după primul şoc FV continuă se face RCP 2 min, după care se verifică ritmul pe monitor, Dacă persistă FV/TV fără puls se aplică al doilea şoc, tot de 4 j/Kg. (vezi protocolul FV/TVfp)

Pacienţii purtători de stimulator electric permanent pot fi defibrilaţi, dar se recomandă plasarea padelelor la o distanţă de minim 12,5 cm de generator

Administrarea de adrenalină şi combaterea acidozei facilitează defibrilarea

Contraindicaţiile defibrilării: Boală incurabilă în stadiul terminal la care nu se practică resuscitare cardiopulmonară. Aritmiile cardiace cu puls palpabil ( inclusiv TV cu puls ). Aplicarea unui şoc electric nesincronizat în aceste situaţii poate declanşa FV.

Complicaţiile defibrilării - leziune miocardică directă la def. repetate - arsuri ale teg. - electrocutarea celui care aplică şocul

Cardioversia sincronizată

Definiţie - Aplicarea curentului electric pe cord evitând perioada vulnerabilă, când se poate induce fibrilaţie ventriculară. - Descărcarea curentului electric are loc la 10 ms după unda ,, R ,, Defibrilatoarele moderne recunosc automat prin padelele aplicate pe torace o activitate electrică ce necesită electroversie sincronă şi activează modul sincron de defibrilare. La defibrilatoarele mai vechi trebuie să activăm manual circuitul sincron. În modul sincron , defibrilatorul nu eliberează imediat energia, la apăsarea butoanelor de defibrilare, deoarece este necesar un interval de timp pentru sincronizarea cu ritmul cardiac. Se ţin padelele apăsate ferm pe torace, cu butoanele de defibrilare apăsate, până când aparatul descarcă energia.

Indicaţii: - Tahiaritmii (QRS larg / îngust ) cu puls central prezent dar cu status hemodinamic alterat. - Tahiaritmii cu QRS îngust şi fără puls central - Dacă dorim să oprim o aritmie care nu răspunde la tratamentul medicamentos ( ex. FiA ).

Energia ( funcţie de ritmul cardiac şi răspunsul organismului Sedarea: - Pacienţii conştienţi necesită sedare şi analgezie anterior de electroversia sincronă. - propofol 1,5 mg / Kg apnee. - ketamină 2 mg / Kg - thiopental 3 – 5 mg / Kg - diazepam 10 mg hipnoză superficială, - midazolam 5 mg analgezie slabă. Energia ( funcţie de ritmul cardiac şi răspunsul organismului 0,5 J / Kg – 1 J / Kg – 2 J / Kg

Defibrilare vs Cardioversie Nesincronizată Sincronizată Ritmuri fără puls Puls prezent 4 J/kg 0,5-1 J/kg 2 J/kg PALS 2002, p. 193

Pacingul extern Pacing transcutanat Indicaţii Bradicardia din BAV grad 3 sau disfuncţii de nod sinusal Contraindicaţii Pacemaker implantat

Pacingul extern Beneficii nedovedite Stop cardiac neasistat în prespital Bradicardia datorată hipoxiei/leziunilor ischemice sau insuficienţei respiratorii apărute postresuscitare

Dimensiunile electrozilor de pacing De uz pediatric (mici sau medii) <15 kg Pentru adult >15 kg

Poziţionarea electrozilor Electrodul negativ – în vecinătatea apexului Deasupra inimii - în poziţionarea antero-posterioară Pe linia axilară anterioară stângă – în poziţionarea anterioară

Folosirea defibrilatorului în condiţii de siguranţă - Nu ţineţi niciodată ambele padele în aceeaşi mână - Se încarcă padelele numai după aplicarea lor pe toracele victimei. - Ştergeţi toate urmele de lichide de pe toracele pacientului - Îndepărtaţi sursele de oxigen din zona defibrilării ( atenţie la rezervorul cu oxigen al balonului de ventilaţie ).

Interpretare ritmului cardiac pe monitor Există activitate electrică ? Cum este alura ventriculară ( QRS ) ? Ritmul QRS este regulat sau neregulat ? Complexul QRS este normal sau lărgit? Există activitate atrială ? Care este raportul acesteia cu activitatea ventriculară?

Ritmurile stopului cardiorespirator Definiţia stopului cardiorespirator: absenţa pulsurilor centrale ( prin palpare ), asociată cu apnee. Ritmurile cardiace asociate cu absenţa pulsului central: - Asistola - DEM - FV - TV fără puls

Ritmurile stopului cardiorespirator Atitudinea practică în faţa unui copil cu stop cardio-respirator: - BLS – calea aeriană - permeabilizare - ventilaţie, oxigenare, - MCE - monitorizare cardiacă ( pentru a identifica ritmul cardiac asociat cu absenţa pulsului central ) - asistolă - DEM - FV / TV fără puls - abord venos / IO / ET - iniţiem protocolul de resuscitare corespunzător ritmului cardiac identificat

Cauze reversibile de stop cardiorespirator Hipoxia Hipovolemia Hiper / Hipokaliemia Hipotermia Pneumotorace sufocant Tamponada cardiacă Dezechilibre hidroelectrolitice / intoxicaţii Tromboză pulmonară / coronară

Ritmurile stopului cardiorespirator 1. Asistola Def. : absenţa oricărei forme de activitate a cordului. Obligatorie confirmarea clinică - falsa asistolă prin desprinderea unui electrod. ECG: - linie izoelectrică ( ondulată ) - ocazional pot apare unde ,, P ,, - obs.: la adult se consideră asistolă, aspectul de linie izoelectrică ce apare pe monitor după un alt ritm sau linie izoelectrică care prezintă din loc în loc unde ,, P ,,

Ritmurile stopului cardiorespirator Asistola Protocol de resuscitare absenţa pulsului central + identificarea şi înlăturarea cauzelor reversibile ale RCP + monitorizare stopului cardiac ASISTOLĂ - continui RCP - asigur calea aeriană ( IOT / INT ) - ventilaţie cu oxigen 100% RCP 2min - abord venos / intraosos Adrenalină ( 0,01 mg/Kg/doză, repetat la 3 – 5 min.) - doză unică de Atropină? - resuscitare prelungită bicarbonat de sodiu

Ritmurile stopului cardiorespirator Asistola Rolul defibrilării în protocolul de resuscitare pentru asistolă Asistolă – FV cu unde fine

Ritmurile stopului cardiorespirator Asistola

Ritmurile stopului cardiorespirator Activitatea electrică fără puls ( DEM ) Def. : activitate electrocardiografică organizată, la un copil cu DC scăzut şi puls central absent. Etiologie: - hipoxemia - pneumotorace cu - acidoza severă supapă - hipovolemia - tamponada cardiacă alte cauze: - hiperkaliemia - hipotermia - supradozaj medicamentos antidepresive triciclice β blocante blocanţi ai canalelor de calciu Prognostic: rezervat fără identificarea şi tratarea cauzei

Ritmurile stopului cardiorespirator 2 Ritmurile stopului cardiorespirator 2. Activitatea electrică fără puls ( DEM ) Protocol de resuscitare: absenţa pulsului central DEM RCP + monitorizare ( ECG organizat) hipoxia - continui RCP acidoza - asigur cale aer RCP 2 min hipovolemia - ventilaţie cu pneumotorace oxig 100% tamponadă - acces IV / IO hipotermie ADRENALINĂ

Ritmurile stopului cardiorespirator Activitatea electrică fără puls ( DEM ) IDENTIFICAREA & TRATAREA CAUZEI

Ritmurile stopului cardiorespirator 3-4. FV / TV fără puls FV ( def. ): serie de depolarizări haotice, total dezorganizate, care apar la nivelul unui miocard care are mişcări fine vermiculare, în absenţa unei activităţi contractile organizate. sistola ventriculară nu se produce absenţa pulsului central Raritate în patologia pediatrică - obiectivată la aproximativ 10 % din copii cu ritmuri terminale. Rezultatul resuscitării este mai bun la copii cu FV prin comparaţie cu cei cu DEM / asistolă la internare.

Ritmurile stopului cardiorespirator FV / TV fără puls Atenţie ! - în faţa unui copil fără puls central, primele măsuri terapeutice sunt: 1. asigurarea unei căi aeriene stabile 2. ventilaţie cu oxigen 100 % 3. MCE - defibrilarea trebuie încercată doar dacă traseul ECG documentează FV / TV ( fără puls ). ECG: - nu pot fi identificate unde P, QRS, sau T. - undele de fibrilaţie sunt haotice şi pot fi împărţite în fine / ample ( tratam. identic ).

Ritmurile stopului cardiorespirator FV / TV fără puls Protocol de resuscitare: absenţa pulsului central RCP + monitorizare FV / TV fără puls - continui RCP - asigur cale aeriană - ventilaţie cu oxigen 100% - acces IV / IO I DEFIBRILARE rapid ( 4 j/Kg ) RCP 2 min. monitorizare ( FV / TVfp.) II DEFIBRILARE rapid ( 4 j/Kg ) Adrenalină ( 0,01mg/Kg ) + III DEFIBRILARE rapid ( 4 j/Kg ) RCP 2 min Amiodaronă ( 5 mg/Kg ) + IV DEFIBRILARE rapid ( 4 j/Kg ) Adrenalină ( 0,01 mg/Kg) +Şoc ( 4 j/Kg ) monitorizare ( FV / TVfp.)

Ritmurile stopului cardiorespirator FV / TV fără puls Defibrilarea ideal să înceapă în maxim 2 – 4 min în spital 5 min de la primirea apelului în prespital. Supravieţuirea după stop cardiac prin FV scade cu 7 – 10% cu fiecare minut care trece fără defibrilare. Defibrilări: 4J/Kg imediat după medicaţie, urmat rapid de RCP 2 min. Adrenalina se administrează tot la 3 - 5minute. Xilină 1mg/Kg în bolus iv sau io Amiodarona 5mg/Kg bolus în 5 – 60 min, apoi 5 – 15 μgr/Kg/min. Bretylium 5mg/Kg Idoză, apoi 10 mg/Kg a II-a doză ( rămâne în uz, dar nu mai este recomandat în protocoale – nu se găseşte ).

Ritmurile stopului cardiorespirator FV / TV fără puls

Ritmurile stopului cardiorespirator Adrenalina este utilizată universal în resuscitare ( în toate cele patru ritmuri fără puls ), deşi nu există dovezi clare că ar înbunătăţi prognosticul stopului cardiorespirator

Situaţii speciale în resuscitare Hipotermia Imersia şi submersia Intoxicaţii Electrocutare Anafilaxia Trauma Sarcina

Situaţii speciale în resuscitare Hipotermia Def.: temperatura centrală sub 35ºC ( termometru cu valori scăzute de citire a temperaturii ). Clasificare: - uşoară 32 – 35 ºC - medie 30 – 32 ºC - severă < 30 ºC Risc crescut dacă se asociază: - imersia - vârstele extreme - leziuni / boli - medicamente / alcool

Situaţii speciale în resuscitare Hipotermia Caracteristicile clinice ale hipotermiei: - puls: lent, neregulat, filiform - TA: sub limita pentru vârstă / nemăsurabilă - pupile: dilatate - status neurologic: alterat comă ATENŢIE ! Caracteristicile clinice ale hipotermiei pot mima moartea Hipotermia efect de protecţie cerebrală

Situaţii speciale în resuscitare Hipotermia ,, Pacientul nu este mort decât dacă este cald şi mort ,, Excepţii: Există asociate leziuni letale evidente Corpul este atât de îngheţat că resuscitarea este imposibilă Pacient internat ( la latitudinea medicului )

Situaţii speciale în resuscitare Hipotermia Caracteristicile resuscitării: - oxigen în concentraţie mare, umidificat şi încălzit - intubaţia conform protocolului, dar risc mare de aritmii - rigiditate toracică crescută - eficacitatea medicamentelor scăzută la temperaturi < 30 ºC - eficacitatea defibrilării scăzută la temperaturi < 30 ºC - se scoate pacientul din mediul rece; îndepărtarea hainelor reci / ude. - mobilizarea poate precipita apariţia aritmiilor - preveniţi pierderea ulterioară de căldură - transport rapid la spital - încălzire lentă, cu aproximativ 1ºC / oră - resuscitarea continuă până când victima este adusă la temperatura de 35ºC

Situaţii speciale în resuscitare Hipotermia Aritmii asociate cu hipotermia - bradicardia sinusală - Fi A temperaturii - Fi V - Asistolia

Situaţii speciale în resuscitare Hipotermia Încălzirea pacientului: - pasivă: cameră specială, încălzită, cu o singură intrare. - activă: - externă - pături - dispozitive cu aer cald / surse de căldură - internă – ventilaţie cu oxigen umidificat şi încălzit - fluide calde iv ( 40 ºC ) - lavaj gastric, al vezicii urinare, peritoneal, cu lichide calde - circulaţie extracorporeală - hemofiltrare continuă veno – venoasă.

Situaţii speciale în resuscitare Imersia şi submersia Imersia - capul deasupra apei - asociază - hipotermie - instabilitate hemodinamică Submersia – capul sub apă - asociază - asfixie - hipoxie stop cardiac secundar Înecul – decesul în decurs de 24 ore de la submersie

Situaţii speciale în resuscitare Imersia şi submersia Decizia de resuscitare: - revenirea completă este posibilă chiar şi după o imersie prelungită - risc crescut de hipotermie dacă Tº apei este < 25 ºC. - submersia datorată unei crize epileptice / consumului de alcool Salvarea din apă: - minimalizarea riscului salvatorului - suspicionaţi lezarea coloanei vertebrale - menţinerea pacientului în poziţie orizontală - nu începeţi resuscitarea în apă decât dacă sunteţi instruiţi pentru aceasta. NU are importanţă dacă fenomenul s-a petrecut în apă dulce sau sărată

Situaţii speciale în resuscitare Imersia şi submersia Criterii de externare din spital: Dacă pacientul nu a suferit un stop cardiac, puteţi externa pacientul după 6 ore de monitorizare în spital , doar dacă: - este asimptomatic - PaO2 este normală respirând aer atmosferic - Rx. Torace: normal

Situaţii speciale în resuscitare Intoxicaţiile Evitaţi respiraţia gură-la-gură în cazul intoxicaţiilor cu: - cianuri - hidrogen sulfurat - substanţe corozive - organofosforice Antidoturi specifice: - paracetamol N-acetilcisteină - organofosforice atropina - cianuri nitrit de sodiu / tiosulfat de sodiu / cobalt EDTA - digoxin anticorpi Fab - opioide naloxonă

Situaţii speciale în resuscitare Electrocutarea Tip de curent - alternativ - casnic - industrial - continuu - fulgerare Factorii care influenţează severitatea: - tipul de curent şi traseul acestuia prin corp: - alternativ – mai frecvent FV - continuu – mai frecvent asistolă - tensiunea curentului - intensitatea curentului eliberat - rezistenţa la curentul electric - zona şi durata contactului

Situaţii speciale în resuscitare Electrocutarea Fulgerare depolarizarea miocardului - asistolie / FV paralizia muşchilor respiratori ( 30 min ) stop respirator leziuni neurologice extinse Criterii de internare: - stop cardiac - pierderea stării de conştienţă - modificări ECG - arsuri şi leziuni ale ţesuturilor moi Resuscitarea: - BLS şi ALS precoce - intubaţie precoce dacă gâtul / faţa prezintă arsuri - paralizia musculară poate persista 30 min după curent cu voltaj ridicat

Situaţii speciale în resuscitare Anafilaxia Îndepărtarea agentului alergen Oxigen cu flux mare Adrenalină Fluide Antihistaminice Hidrocortizon ß mimetice inhalatorii

Situaţii speciale în resuscitare Sarcina Cauzele stopului cardiac la gravide ( adolescente ): - hemoragie - intoxicaţie medicamentoasă - embolie pulmonară - embolie cu lichid amniotic - desprindere de placentă - eclampsie Resuscitarea: - necesare două persoane - implicarea precoce a unui obstretician şi neonatolog - căile aeriene: - risc crescut de regurgitare presiune cricoideană - intubaţie traheală dificilă ( îngroşarea gâtului, edem glotic ) - semidecubit lateral stâng.

Situaţii speciale în resuscitare Trauma Cauze ale stopului cardiac asociat traumei: - leziuni cerebrale grave - hipovolemie, hipoxie - leziuni ale organelor vitale - pneumotorax sufocant - tamponadă cardiacă Resuscitare: - protejarea coloanei vertebrale cervicale - identificarea şi tratarea leziunilor rapid letale în cadrul evaluării primare a politraumatizatului.

Asistenţa vitală avansată Criterii pentru a opri resuscitarea În spital decizia aparţine medicului Factorii care influenţează decizia: - starea anterioară a pacientului - circumstanţele de apariţie a stopului - prognosticul postresuscitare - intervalul de timp scurs până la începerea resuscitării - durata resuscitării ( cel mai important factor asociat cu evoluţia nefavorabilă ) - unanim acceptat că RCP-ul poate fi întrerupt după 30 min. la sugar, copil, adolescent, adult şi după 15 min. la nou-născut.

Suportul vital prelungit ( stabilizarea postresuscitare )

Suportul vital prelungit După restabilirea activităţii cardiace ( AVAP ), resuscitarea vizează: 1. Menţinerea activităţii cordului şi respiraţiei 2. Refacerea integrală a funcţiilor neuronale ( recuperarea pacientului ) Mijloace utilizate farmacologice Internare în secţie de TI pediatrică - acces vascular / IO respiratorie ( FR, SatO2, efort respirator ) - sursă de oxigen cardiac ( AV, TA, ECG DII, puls periferic, TRC) - monitorizare temperatura centrală - recoltare de probe sanguine pt.: - status acidobazic - status electrolitic - statusul gazelor sanguine - Rx. Torace ( ideal ) - monitorizarea funcţiei renale hepatice

Suportul vital prelungit Protecţia cerebrală presupune: 1. Ameliorarea fluxului sanguin cerebral 2. Reducerea metabolismului cerebral 3. Prevenirea autolizei postischemice

Suportul vital prelungit Menţinerea unei presiuni de perfuzie cerebrală adecvate ( normală / uşor  ) este esenţială pentru recuperearea supravieţuitorilor unui stop cardiorespirator

Suportul vital prelungit 1. Ameliorarea fluxului sanguin cerebral Creşterea pentru o perioadă scurtă de timp a TA utilizând ca substanţă presoare dopamina Reducerea HIC prin combaterea edemului cerebral - diuretice osmotice ( manitol ) - diuretice de ansă ( furosemid ) - corticoizi ( dexametazonă, metilprednisolon ) Ameliorarea reologiei sângelui prin hemodiluţie - dextran 40 până la un hematocrit de 35% - antiagregante plachetare

Suportul vital prelungit 2. Reducerea metabolismului cerebral Controlul temperaturii corpului - hipotermie moderată ( 30° - 32°C ) pt. o perioadă scurtă de timp - anticonvulsivante pt. prevenirea / combaterea convulsiilor - difenilhidantoin ( fenitoin ) - barbiturice ( thiopental )

Suportul vital prelungit 3. Prevenirea autolizei postischemice Îndepărtarea radicalilor liberi de oxigen prin administrarea unor substanţe ca: - vit. E - manitol 20% - dexametazona

Suportul vital prelungit, alte măsuri aplicate Obiective: optimizarea funcţiilor - respiratorii - cardiovasculare - metabolică - hepatică - renală Presupune: - oxigenoterapie ( de regulă ventilaţie artificială ) - menţinerea + optimizarea TA ( adrenalină / dopamină în PEV ) - tratamentul aritmiilor - combaterea acidozei metabolice - reechilibrare hidroelectrolitică - nutriţia pacientului - menţinerea normotermiei cu evitarea hipertermiei

Rezumat Resuscitare cardio - respiratorie – cerebrală Începeţi cât mai repede asistenţa vitală de bază - permeabilizarea CRS - ventilaţie cu oxigen 100% ( ideal ) - MCE ( 15 : 2 / 30 : 2 ) Acces rapid la asistenţa vitală avansată - monitorizare cardiacă pt. identificarea ritmului de stop - management definitiv al CRS – intubaţie traheală - acces vascular / IO - adrenalină 0,01 mg/Kg/doză repetat la 3 – 5 min. - defibrilare: 1 şoc cu energie de 4 J/Kg, repetat la nevoie După ce a-ţi pornit cordul, NU vă odihniţi, greul abia acum începe, fiţi alături de micuţul pacient al cărui creier are nevoie de îngrijirile tale.

Întrebări ?