LUPUSUL ERITEMATOS SISTEMIC

Definiţie LES este o boală autoimună cu manifestări multisistemice, mediate de anticopri antitisulari şi de complexe imune.

Epidemiologie incidenţa bolii = 4-250 / 100.000 raport femei: bărbaţi= 8/1 - 13/1 grupa de vârstă cea mai afectată = decada II-IV de viaţă

Etiologie Necunoscută! 1. Predispoziţie genetică - agregarea familială - gemeni monozigoţi - asocierea cu HLA-DR2, DR3, A1, B8 2. Factori hormonali - niveluri mai crescute ale metaboliţilor estrogenilor - agravare după administrare de contraceptive

Etiologie 3. Factori de mediu - agenţi infecţioşi (virali, microbieni) superantigenele microbiene: grup de toxine microbiene ce acţionează fără intermediul celulelor prezentatoare de antigeni, induc activarea LiT, stimularea LiB, eliberarea de limfokine - radiaţii UV - medicamente: hidralazină, procainamidă, izoniazidă, clorpromazină, alfa-metildopa, fenitoin

Patogenie 1. Autoanticorpi - antinucleari (95%); specifici: AAN ce reacţionează cu ADN dublu catenar - împotriva unor anitgene nucleare extractibile (anti-RNP, anti-Sm) - atc anti SS-A (anti-Ro), anti SS-B (anti-La) - anticelule sanguine circulante - antiproteine solubile (anticardiolipină, anticoagulanţi circulanţi, antireceptor de insulină)

Patogenie 2. Leziuni imune - Produse de autoatc specifici determină liză celulară (celule circulante, renale, nervoase) - Produse de complexe imune - acestea se depun în diverse ţesuturi, este afectată epurarea lor - apare activarea complementului care devine citotoxic şi duce la leziunile inflamatorii caracteristice

Morfopatologie Procesele imune perturbate determină o inflamaţie cronică, localizată în diverse organe şi ţesuturi: - rinichi: glomerulonefrită mezangială, proliferativă, membranoasă şi sclerozantă - vase sanguine - articulaţii - seroase - sistem nervos: microinfarcte, hemoragii - cord: miocardită, endocardită, pericardită, coronarită - tegumente

Morfopatologie Leziunile histologice caracteristice: - corpi hematoxilinici: resturi nucleare ce provin din necroze celulare, cu aspectul unor mase rotunde omogene colorate în roşu cu hematoxilină, trăsătura histologică specifică a LES - necroza fibrinoidă şi fibrinoidul: un material amorf eozinofil, localizat pe vasele sanguine, de-a lungul fibrelor de colagen, pe suprafaţa seroaselor, în compoziţia sa intrând fibrină, imunoglobuline, complement şi corpi hematoxilinici

Tablou clinic 1. Debut - acut (mai frecvent) sau insidios - după expunere la soare, infecţii, vaccinări, sarcină, - apar - febră/subfebrilităţi, astenie, scădere ponderală, anorexie - artralgii, artrite, leziuni cutanate

Tablou clinic Perioada de stare 1. Sindromul febril (constant): - subfebrilitate sau febră până la 39-40 grade Celsius - orice tip de curbă posibil

Tablou clinic Perioada de stare 2. Manifestări cutaneo-mucoase (80%) - manifestări acute: eritem „în fluture” la eminenţele malare şi piramida nazală, respectând şanţul nazo-labial, fotosensibilitate - leziuni subacute: iniţial eritematoase, apoi papuloscuamoase - leziuni cronice discoide: eritem, urmat de hipercheratoză şi atrofie, zonele afectate rămân hipopigmentate - leziuni vasculitice: purpură palpabilă, eritem periunghial, ulceraţii pe suprafeţele de extensie ale antebraţului, la pulpa degetelor, erupţii urticariene; - fenomen Raynaud şi livedo reticularis (30% dintre pacienţi); - alopecie: în formele active, frecvent reversibilă, poate fi şi permanentă, când însoţeşte leziunile discoide; - păr uscat, lipsit de luciu, friabil; - leziuni ale mucoaselor: peteşii, ulceraţii la nivelul palatului dur şi moale, uneori, la nivelul septului nazal, frecvent nedureroase

eritem in fluture (“vespertilio”)

Lupus discoid

Tablou clinic Perioada de stare 3. Manifestări osteo-articulare şi musculare artrită şi atralgii (95% dintre pacienţi): - artrită frecvent simetrică, afectând mai ales articulaţiile mici (interfalangiene proximale, metacarpofalangiene, pumni), dar şi coatele sau genunchii - posibil caracter migrator - adesea reversibilă - redoare matinală de scurtă durată (minute)

Tablou clinic Perioada de stare 4. Poliserozită - pleurezie (1/3 dintre bolnavi), deseori bilaterală, cu exsudatul pleural în cantitate mică, biopsia pleurală: corpi hematoxilinici -pericardită frecvent nediagnosticată, ducând rar la tamponadă -peritonită (5-10% dintre pacienţii cu pleuropericardită au concomitent şi peritonită): dureri abdominale, anorexie, varsături, ascită (rar)

Tablou clinic Perioada de stare 5. Semne renale (50% dintre pacienţi) - depind de forma morfologică - cele mai frecvente: - proteinurie - hematurie - insuficienţă renală

Tablou clinic Perioada de stare 6. Manifestări cardiovasculare -pericardită: în cadrul poliserozitei -miocardită: tahicardie neexplicată de febră sau anemie -endocardită verucoasă Libman-Sacks: în special la valva mitrală -afectarea coronarelor: mai des cauzată de ateroscleroză decât de vasculită -vasculită: ulceraţii la nivelul tegumentului, purpură palpabilă, afectarea vasa nervorum cu manifestări de tip nevritic etc. -tromboze arteriale: la arterele cerebrale şi, rar, la marile trunchiuri arteriale -tromboze venoase: venele profunde ale membrelor inferioare

Tablou clinic Perioada de stare 7. Simptome pulmonare -pneumonia acută lupică: febră, dispnee, tuse, hemoptizii radiologic: infiltrate bazale sau zone de atelectazie -pneumopatia cronică lupică (prin afectarea difuză a interstiţiului pulmonar) de regulă, asimptomatică clinic şi, mai rar, cu dispnee de efort, tuse neproductivă, cianoză, raluri subcrepitante radiologic: uneori infiltrate difuze la nivelul bazelor pulmonare

Tablou clinic Perioada de stare 8. Manifestări nervoase (30% dintre pacienţi) -tulburări neurologice: convulsii localizate sau generalizate, cefalee severă, neuropatii periferice, afectarea nervilor cranieni, accidente vasculare cerebrale, meningită aseptică limfocitară -tulburări psihice: psihoze, sindrom organic cerebral (tulburări de funcţie intelectuală, orientare, percepţie, memorie)

Tablou clinic Perioada de stare 9. Manifestări oculare -corpii citoizi reflectă vasculita capilarelor retiniene şi microinfarctele localizate; se întâlnesc în formele active de boală cu afectarea sistemului nervos central; -keratoconjunctivita sicca (uscată) (10% dintre bolnavi).

Tablou clinic Perioada de stare 10. Simptome digestive - interesarea peritoneului, a arterei mezenterice, uneori pancreatită -se exprimă prin anorexie, greaţă, vărsături, dureri abdominale -hepatomegalie: 30% dintre pacienţi, biopsia hepatică poate fi normală sau poate evidenţia încărcare grasă şi fibroză -splenomegalie: prin leziuni arteriolare sau infarcte splenice

Tablou clinic Perioada de stare 11. Adenopatii -prezente, uneori, în asociere cu splenomegalia, în forme active 12. Menstruaţie şi sarcină - menstruaţie abundentă - după menopauză, LES îşi reduce activitatea - avort spontan (25-30% dintre sarcini) - naştere prematură

Explorări paraclinice Investigaţii imunologice - anticorpii antinucleari (AAN) (>95%) - celula LE = PMN neutrofil cu nucleul împins la periferie de o masă mare omogenă (colorată în roşu cu eozină), ce reprezintă nucleul denaturat al altor leucocite. Nucleul celulei agresate îşi pierde structura cromatinei, devine inert şi se transformă în corpuscul omogen sau corp hematoxilinic. Acesta este apoi fagocitat de PMN intacte care devin celule LE; - alţi atc: atc împotriva determinanţilor antigenici de suprafaţă ai celulelor hematopoetice, atc antifosfolipide (30%), responsabili de apariţia fenomenelor trombotice. Anticorpii din LES sunt, în special, de tip IgG; - gamaglobulinele: crescute la majoritatea bolnavilor; - CI circulante şi crioglobulinele: cresc în special în perioadele active de boală; - complementul şi fracţiile sale (mai ales C3): scăzute, reflectând activarea şi fixarea lor de către CI; - teste fals pozitive pentru sifilis (25%), ce pot apărea cu ani înainte de semnele clinice ale LES.

Celula lupică

Explorări paraclinice Teste hematologice - anemia: urmarea hemolizei autoimune (test Coombs pozitiv), a unor infecţii şi/sau a insuficienţei renale cronice; -leucopenia (<4.000 elemente/mm3): însoţită de limfopenie, urmarea acţiunii anticorpilor limfocitotoxici, poate lipsi sau, uneori, există leucocitoză; - trombocitopenia (<100.000/mm3): produsă prin mecanism autoimun; - anomaliile coagulării: urmarea anticoagulanţilor circulanţi (atc. antifosfolipide). Prezenţa acestora se asociază cu prelungirea APTT, cu detectarea atc. anticardiolipină, cu reacţie VDRL fals pozitivă pentru lues, iar clinic, cu tromboze arteriale şi venoase Teste inflamatorii - VSH, fibrinogenul, α2 globulinele: frecvent crescute în fazele acute de boală - Proteina C reactivă: valori normale chiar în fazele cele mai active

Diagnostic pozitiv – criteriile ACR, 1982 Criteriu Definirea criteriului 1. Rash malar Eritem facial fix, plat sau în relief pe suprafeţele malare, respectând şanţul nazo-labial 2. Lupus discoid Plăci eritematoase cu cruste cheratozice aderente, cu astuparea foliculilor, uneori atrofie cicatriceală pe leziuni vechi 3. Fotosensibilitate Rash cutanat după expunere la soare, observat de medic/pacient 4. Ulceraţii orale Ulceraţii orale sau nazofaringiene, de obicei nedureroase, observate de medic 5. Artrită Artrită neerozivă, afectând două sau mai multe articulaţii periferice, caracterizată prin durere, tumefacţie sau exsudat 6. Serozită a) Pleurită, istoric de durere pleurală sau frecătură pleurală ascultată de medic sau revărsat pleural sau b) Pericardită, afirmată pe ECG, prin frecătură pericardică sau prin identificarea lichidului pericardic 7. Afectare renală a) Proteinurie persistentă peste 0,5 g/24 de ore sau peste 3+ dacă nu se poate determina cantitativ b) Cilindri celulari (hematici, granuloşi, tubulari, micşti)

Diagnostic pozitiv – criteriile ACR, 1982 Criteriu Definirea criteriului 8. Afectare a) Convulsii, în absenţa medicaţiei responsabile sau a unor neurologică cauze metabolice (uremie, cetoacidoză, diselectrolitemii) sau b) Psihoză, în absenţa medicaţiei responsabile sau a unor cauze metabolice (uremie, cetoacidoză, diselectrolitemii) 9. Afectare a) Anemie hemolitică cu reticulocitoză sau hematologică b) Leucopenie (<4.000/mm3), la 2 sau mai multe determinări sau c) Limfopenie (<1.500/mm3), la 2 sau mai multe determinări sau d) Trombocitopenie (<100.000/mm3), necauzată de medicaţie 10. Anomalii a) Celule LE prezente sau imunologice b) titru anormal de anticorpi anti ADNds, nativ sau c) prezenţa de anticorpi anti-Sm sau d) teste serologice fals pozitive pentru lues de cel puţin 6 luni 11. Anticorpi Titru anormal de AAN determinaţi prin imunofluorescenţă sau altă antinucleari tehnică, în absenţa medicamentelor ce pot induce lupus

Diagnostic pozitiv Pentru diagnosticul de LES trebuie să fie prezente simultan sau succesiv cel puţin 4 dintre cele 11 criterii.

Diagnostic diferenţial -Boli reumatismale inflamatorii: poliartrită reumatoidă (sinovită proliferativă, cu apariţia eroziunilor osoase, complement seric normal, AAN prezenţi doar la 10% dintre pacienţi), sindrom Felty (apare, de regulă, în cazuri de poliatrită reumatoidă cu evoluţie prelungită, când diagnosticul este cert), sclerodermie, reumatism articular acut, polimiozită, vasculite sistemice; Boli metabolice: porfirie (fotosensibilitate, manifestări neurologice, hepatice etc.); Afecţiuni infecţioase: endocardită bacteriană, artrite virale (parvovirus B19, hepatita B, HIV-1), pneumopatii diverse, tuberculoză; Altele: boli dermatologice (lichen plan, eritem multiform, psoriazis), boli neuropsihice (epilepsie, psihoze), nefropatii diverse, tiroidită autoimună, neoplazii (leucemia), sindroame paraneoplazice

Evoluţie şi prognostic - acutizări şi remisiuni - severitatea bolii depinde de: leziuni renale, neurologice şi cardiace - complicaţii tardive: insuficienţă renală, embolie pulmonară, tromboze, osteonecroză, tulburări neuropsihice, insuficienţă respiratorie - deces prin: insuficienţă renală, complicaţii vasculare sau infecţii

Tratament Obiectiv terapeutic: menţinerea funcţionalităţii şi prevenirea alterării organice Măsuri generale - interzicerea expunerii la soare sau alte radiaţii ultraviolete - evitarea infecţiilor - evitarea unor medicamente (sulfonamide, penicilină, contraceptive orale, tetracicline) - sarcina este permisă după o perioadă de inactivitate a bolii de trei ani şi când nu există afectările severe renale, nervoase sau cardiace (care o contraindică)

Tratament Strategia terapeutică - reguli generale: -anomaliile biologice fără manifestări clinice nu se tratează - formele de boală cu manifestări articulare moderat active pot beneficia de AINS sau antimalarice - formele clinice cu atingere viscerală necesită corticoterapie - imunosupresoarele sunt indicate numai în formele severe cu afectare renală şi neurologică

Tratament Terapie medicamentoasă Medicamentele folosite (AINS, antimalarice, corticoizi, imunosupresoare) intervin, probabil, pe căile inflamaţiei şi interferează cu mecanismele imunologice. AINS: - indicate în formele uşoare, doar cu febră şi manifestări articulare Antimalaricele de sinteză: - efect favorabil asupra manifestărilor articulare şi cutanate - hidroxiclorochina, 400-600 mg/24 de ore, tratament de lungă durată, cu supraveghere oftalmologică la fiecare 6 luni, deoarece medicamentul poate produce leziuni retiniene ireversibile

Tratament Corticoterapia: - folosită frecvent datorită proprietăţilor antiinflamatoare şi imunosupresive - se utilizează preparate orale cu durată de acţiune medie (prednison, metilprednisolon, triamcinolon), ele fiind indicate în cazurile febrile cu interesări viscerale multiple şi când nu s-a obţinut ameliorarea simptomatologiei cu AINS sau cu antimalarice - doze: 0,5-2 mg/kg/24 de ore, după ameliorarea simptomelor, dozele se reduc treptat - se poate întrerupe la 6-12 luni după dispariţia simptomelor - efectele adverse: frecvente, pentru prevenirea lor este necesar regimul hiposodat, hipoglucidic, aport suplimentar de potasiu, administrarea de calciu şi alfa D3

Tratament Imunosupresoarele: - ciclofosfamida şi azatioprina, administrându-se în situaţiile de rezistenţă la corticoterapie, în afectările renale severe sau nervoase şi la pacienţii corticodependenţi - ciclofosfamida: cea mai eficientă, dar şi cea mai toxică. În formele grave, se face pulsterapie, 1 g/lună, i.v., timp de 6-12 luni. Medicamentul se poate administra şi oral, 1,5-2,5 mg/kg/24 de ore. Efectele adverse sunt: cistita hemoragice, intoleranţa digestivă, alopecia, fibroza pulmonară. - azatioprina: 1-2,5 mg/kg/24 de ore - metotrexat: 10-25 mg, 1 dată/săptămână, util în special în cazul afectării cutanate şi articulare Imunoglobulinele i.v.: - 400 mg/kg/24 de ore, 5 zile consecutiv - indicate pentru tratamentul manifestărilor clinice severe, în special pentru trombopenia refractară la tratament Androgenii (Danazol) se folosesc în caz de hiperestrogenism

Tratament Alte modalităţi terapeutice Plasmafereza: utilă la titruri serice ridicate de CI, AAN, crioglobuline Iradierea limfatică totală: o terapie de excepţie, determină limfopenie marcată cu depleţia LTh (CD4+) care poate persista câţiva ani. Riscul complicaţiilor infecţioase, al leucemiei acute şi al tumorilor solide este crescut. Anticorpi monoclonali anti CD4, care, prin depleţia LTh, determină scăderea producţiei de autoanticorpi

Tratament Tratamentul complicaţiilor Infecţiile: trebuie tratate cu promptitudine, macrolidele fiind antibioticele de elecţie pentru infecţiile respiratorii banale sau pentru cele din sfera ORL Trombozele: necesită administrarea de heparină, asociată corticoterapiei, urmată ulterior de administrarea de anticoagulante orale şi antiagregante Hipertensiunea arterială răspunde la tratamentul cu inhibitori ai canalelor de calciu Insuficienţa renală cronică severă impune hemodializă şi transplant renal

Sclerodermia

Definiţie Este o afecţiune cronică a ţesutului conjunctiv, caracterizată prin obliterarea arterelor mici şi a capilarelor, cu fibroză şi leziuni degenerative, care interesează tegumentul şi unele viscere.

Epidemiologie Incidenţa anuală: 2/100.000 locuitori Incidenţa creşte cu vârsta (maxim: 20-40 de ani) Prevalenţa: 19-75/100.000 locuitori F/B: >3:1

Etiopatogenie I. Etiologie 1. Imunologici - AAN, Ac anticentromer şi anti-Scl-70, creşte activitatea LTh (CD4+), scade activitatea LTs (CD8+), creşte IL-2 2. Stres nervos 3. Toxici - expunere la praf de siliciu, policlorură de vinil, hidrocarburi aromatice, uleiuri toxice, medicamente (bleomicină, pentazocin) 4. Genetici: - anomalii cromozomiale, anumite antigene HLA (HLA B8)

Etiopatogenie II. Patogenie Anomalii imune Alterări vasculare Fibroză Supraproducţia şi acumularea de colagen

Morfopatologie Tegumente: la debut- aspect edemaţiat, apoi indurat, infiltrat 2. Tub digestiv: toate straturile (esofag în 2/3 inferioare, stomac, duoden, intestin subţire şi colon): subţierea mucoasei, atofierea musculaturii netede, creşterea cantităţii de colagen în submucoasă şi seroasă 3. Plămân: fibroză interstiţială difuză, îngroşarea membranei alveolare, fibroză peribronşică

Morfopatologie 4. Rinichi: 5. Cord: 6. Sistem osteoarticular: hiperplazie intimală a arterelor interlobulare, necroză fibrinoidă a arteriolelor aferente, îngroşarea membranei bazale glomerulare 5. Cord: degenerarea fibrelor miocardice, arii neregulate de fibroză interstiţială, fibroză a ţesutului de conducere, interesarea pericardului 6. Sistem osteoarticular: sinovită, colagenizare, osteoliză 7. Sistem muscular: infiltrate limfocitare perivasculare, interstiţiale, degenerarea fibrelor musculare netede, fibroză interstiţială

Tablou clinic Debut: necaracteristic Perioada de stare: 1. Sindrom Raynaud (95%) - faza sincopală  asfixică  reacţia hiperemică 2. Manifestări tegumentare - iniţial edem al degetelor şi mâinilor, apoi îndurarea şi infiltrarea tegumentului, apariţia de ulceraţii şi cicatrici - mâini în “gheară de pasăre” - faţă de “icoană bizantină” - tegument fără păr, sebum şi glande sudoripare, uscat

Tablou clinic 3. Manifestări osteoarticulare - dureri, edeme şi redoare la nivelul degetelor - sindrom de tunel carpian - artrite ale articulaţiilor mici ale mâinii NEEROZIVE! 4. Manifestări musculare: rare (miozită) 5. Manifestări digestive - plenitudine gastrică, disfagie, arsură retrosternală, regurgitaţii - dilatare gastrică - hipomotilitatea intestinului subţire, sindrom de malabsorbţie ra

Tablou clinic - dispnee de efort, tuse seacă 6. Manifestări pulmonare - dispnee de efort, tuse seacă - pneumonie de aspiraţie - în final: cord pulmonar 7. Manifestări renale - hipertensiune arterială, uneori malignă - insuficienţă renală - hematurie, proteinurie 8. Manifestări cardiace - pericardită, insuficienţă cardiacă, bloc atrioventricular, aritmii, angină pectorală 9. Alte: - uscăciunea ochiului şi/sau a mucoasei bucale - nevralgia de trigemen, de nerv median

Sindrom Raynaud

Mână în gheară

Mână cu ulceraţie

Faţă de icoană bizantină

Explorări paraclinice 1. Teste de inflamaţie 2. Examen radiologic: pasaj baritat, radiografie pulmonară 3. Anomalii imune -  gamaglobuline,  IgG,  crioglobuline - AAN prezenţi (95%), atc antitopoizomerază (Scl 70) 4. Biopsie cutanată: - proliferări endoteliale intimale, subţierea mediei, depunere de colagen în derm, infilitrat inflamator perivascular 5. Anomalii hematologice: anemie multifactorială 6. Anomalii vasculare - arteriografie, capilaroscopie, biopsia pulpei degetului 7. Alte explorări: tub digestiv, plămân, cord

Esofag de sticlă

Diagnostic pozitiv Sindrom Raynaud Esofag de sticlă Sindrom de malabsorţie Serologie imună Biopsie cutanată Capilaroscopia patului unghial

Diagnostic diferenţial Poliartită reumatoidă Lupus eritematos sistemic Polimiozită Boală mixtă a ţesutului conjunctiv

Forme clinice Sclerodermia cutanată difuză Sclerodermia cutanată limitată (extremităţi, faţă) Sindromul CREST Calcinoză subcutană, fenomen Raynaud, disfuncţie Esofagiană, Sclerodactilie, Telangiectazii 4. Fibroza pulmonară idiopatică

Sindrom CREST

Tratament 1. Sindrom Raynaud - măsuri generale, blocante de calciu, unguente cu nitroglicerină, antagonişti de ketanserin, prostaciclină 2. Modificările cutanate - D-penicilamină, vitamina E, colchicină 3. Afectarea esofagiană - antisecretorii, prokinetice 4. Sindromul de malabsorbţie - tetraciclină 2 g/zi 5. Afectarea pulmonară - corticoterapie, vaccinări 6. HTA - IECA 7. Afectarea cardiacă - tratamentul insuficienţei cardiace, al afectării corornariene, al tulburărilor de ritm şi de conducere

POLIMIOZITA/ DERMATOMIOZITA

Definiţie Polimiozita (PM) şi dermatomiozita (DM) sunt miopatii inflamatorii, în general idiopatice, caracterizate prin inflamaţia difuză, nesupurativă a muşchiului striat, exprimată clinic prin astenie musculară cu localizare proximală, nedureroasă (în PM), asociată cu rash cutanat (în DM).

Clasificare Tipul I - PM idiopatică a adultului Tipul II - DM idiopatică a adultului Tipul III - DM/PM asociată cu neoplazie Tipul IV - DM/PM copilului asociată cu vasculită Tipul V - PM/DM asociată cu alte boli ale ţesutului vasculo-conjunctiv Tipul VI - Miozita cu corpi de incluziune Tipul VII - Miozita eozinofilică, miozita cu celule gigante, miozita osifiantă

Epidemiologie Incidenţă 1/100.000 F:B = 2:1 Vârfuri de incidenţă 5-15 ani 40-60 ani

Etiopatogenie 1. Terenul genetic - HLA DR3, HLA B8, HLA DR52 2. Factorii de mediu - retrovirusuri, Coxsackie B, Epstein-Barr 3. Mecanismul patogenic - imunologic (umoral – DM, celular – PM) - atg: necunoscute (musculare, microvasculare) - atc: - anticitoplasmatici: anti-ARN t sintetaze (atc anti Jo-1, anti PL-7, PL-12, anti OJ, anti EJ), Anti SRP - antinucleari: anti Mi-2 - întâlniţi şi în ate boli de ţesut conjunctiv

Morfopatologie Biopsia musculară - atrofie epidermică Biopsia de piele - inflamaţia – trăsătura histologică PM: infiltrate cu LiT localizate endomisial, determinând fagocitoză şi necroză DM: inflamaţie perimisială, necroză, degenerare, fagocitoză, ducând la atrofie perifasciculară Biopsia de piele - atrofie epidermică - vacuolizarea celulelor bazale - dilataţie vasculară în derm - infiltrat limfocitar

Tablou clinic Manifestări musculare: - astenia musculară însoţită de scăderea forţei musculare, de regulă nedureroasă, este trăsătura cardinală; ea se instalează lent (saptămâni, luni, ani), poate afecta orice muşchi şi este simetrică, apărând iniţial la segmentele proximale - localizare: centura pelvină: frecvent interesată (peste 90%), duce la imposibilitatea flexiei coapsei pe abdomen şi dificultăţi la urcatul şi coborâtul treptelor centura scapulară (peste 85% dintre bolnavi) face dificilă ridicarea braţelor, pieptănatul etc. muşchii flexori ai cefei: ridicarea capului de pe pernă şi menţinerea poziţiei ortostatice sunt dificile Examenul neurologic este normal.

Manifestări tegumentare prezente la aproximativ 40% dintre pacienţi, în cadrul DM, şi se exprimă prin: - rash heliotrop (după expunere la soare), localizat la nivelul feţei (erupţie roşie sau violaceu-liliachie periorbitară, cu edem al pleoapelor), gâtului (eritem în „V”) şi pe umeri (eritem sub formă de „şal”). - semnul Gottron: erupţii eritemato-maculo-papuloase, formate din pete proeminente de culoare roşie-violet, scuamoase, localizate pe faţa dorsală a articulaţiilor mâinilor, metacarpofalangiene şi interfalangiene proximale, coatelor, genunchilor şi maleolei externe; - pat unghial hiperemic, cu teleangiectazii periunghiale, prin dilatarea anselor capilare - calcificări în ţesuturile moi (tegument, ţesut subcutanat, fascii); -„mâini de mecanic”: tegumente neregulate, îngroşate, cu fisuri, linii orizontale „murdare”

Manifestări articulare Manifestări generale - febră, stare generală alterată, scădere ponderală, sindrom Raynaud, atralgii Manifestări articulare - artralgii, fixitate articulară, artrite NEEROZIVE ! Manifestări viscerale: - gastro-intestinale: disfagie, ulceraţii - pulmonare: afectarea mm. intercostali, a diafragmului, a interstiţiului pulmonar - cardiace: miocardită, tulburări de ritm şi de conducere, HTA, insuficienţă cardiacă - neoplazii: ovarian, mamar, pulmonar, colonic, melanom

Rash cutanat

Erupţii eritemo-maculo-papuloase

Papule Gottron

Eritem în “V” la decolteu

Modificări palpebrale - DM

Explorări paraclinice Creşterea enzimelor musculare (CPK, ALAT, ASAT, aldolaza) Creşterea excreţiei urinare de creatină Creşte mioglobina serică  mioglobinuria Teste inflamatorii: VSH, alfa2-globuline, PCR, fibrinogen Anomalii imunologice - atc anti Jo-1, în PM cu afectare pulmonară - atc Anti Mi-2, în DM cu manifestări cutanate - atc comuni cu alte boli ale ţesutului vasculo-conjunctiv - FR - CIC

Explorări paraclinice EMG - miopatie inflamatorie (fibrilaţii spontane, potenţiale de amplitudine şi durată scurtă, descărcări pseudomiotonice bizare) Biopsie musculară Biopsie tegumentară

EMG Normal Polimiozită Neuropatii

Diagnostic pozitiv CRITERIILE BOHAN & PETER – 1975 1. Disfuncţie musculară cu slăbiciune musculară simetrică a musculaturii centurilor, extremităţiilor, gâtului, progresivă în săptămâni, luni, cu sau fără disfagie sau afectarea muşchilor respiratori 2. Creşterea enzimelor serice de origine musculară: CPK-MM, LDH, GOT, GPT, aldolază 3. Anomalii electromiografice cu potenţiale de scurtă durată şi amplitudine mică, fibrilaţii spontane de repaus 4. Biopsie musculară: necroza fibrelor musculare, regenerare cu bazofilie, atrofie perifasciculară, exsudat inflamator Diagnosticul este: cert: 4 criterii probabil: 3 criterii posibil: 2 criterii

Diagnostic diferenţial - Afecţiuni neurologice: scleroză laterală amiotrofică, neuropatii proximale (porfirie acută intermitentă, neuropatie diabetică) - Afecţiuni neuromusculare: miastenia gravis - Afecţiuni musculare: distrofii musculare genetice, distrofia miotonică; boli de stocaj (glicogen, lipide), miopatii endocrine (hipo- şi hipertiroidism), toxice (etilism), medicamentoase (fibraţi, statine), rabdomioliză acută, infecţioase (virale: virus gripal, HIV, bacteriene: streptococ, clostridium, parazitare: trichinella, toxoplasma) - Polimialgie reumatică

Tratament Obiectiv: Igieno-dietetic - suprimarea cât mai precoce a procesului inflamator în vederea reducerii distrucţiilor musculare extensive - depinde de forma clinică de boală Igieno-dietetic - repaus la pat în perioadele de activitate

Tratament medicamentos 1. Corticoterapie - Prednison: 1-2 mg/kg corp/24 de ore, cu reducerea treptată a dozelor 2. Imunosupresoare (necesare în 75% dintre cazuri) - AZT, MTX, CFA, ciclosporină, clorambucil 3. Imunoglobuline i.v. 4. Hidroxiclorochină - pentru manifestările cutanate, 400-600mg/24 de ore (cu supraveghere oftalmologică)

Tratament medicamentos Trepte - treapta 1: prednison în doză mare - treapta 2: azatioprină sau metotrexat - treapta 3: imunoglobuline i.v. - treapta 4: ciclosporină, clorambucil, ciclofosfamidă, micofenolat